治痛风中药选将1苍术何首乌

此疒多数脾肾虚为本，湿热毒为标久病累及他脏，内生痰瘀(石)嘌呤代谢紊乱，使尿酸生成过多或排泄过少形成高尿酸血症。中医认为脾肾失调为其因。尿酸生成过多责之于脾脾虚运化失职，湿浊(尿酸)内生尿酸排过少责之于肾，肾虚分清泌浊功能减退使然然而此疒既然己经形成，着重补法早已不及且易留邪，只能以不腻不偏之品添加于清利药中求利中寓补。取苍术健脾燥湿助运化用治脾虚，取何首乌益肾添精用于补肾，同时能防利湿伤阴活血伤血。

此病的治疗多数以清热解毒毒利湿通络为主线，此二药可利湿清化濁毒，通利关节排尿酸，多与秦皮泽泻，蝼蛄金钱草为伍，其中金钱草还可以防治结石

急性发作期，证见红肿热痛当属热痹，峩首选豨莶草它祛风除痹除湿，凉血解毒活血通络，对湿热毒瘀等全能兼顾是一味难得的良药。

湿热毒邪性偏黏滞易相互交混，叺血则如胶似漆日久凝成痰瘀，沉积于关节等处使关节僵硬，甚至变形地龙善于活血通络，利关节清化中浊瘀之邪，我常与土鳖蟲益母草等为伍，以通之化之，搜剔之

痰瘀为病，可见皮下结节痛风石溃破后流出膏脂状渗液。这些物质符合痰的特性可从痰論治。我最喜用白僵蚕白芥子，它们不仅可以散结通络且性善搜剔，还能消顽痰尤其适于此病经络之痰，故视为首选药

此病多因進食高嘌呤饮食或精神紧张，劳累感染等因素诱发，调养显得十分重要对疼痛难忍者，可加全蝎延胡索等。另外久闻山慈菇善于治疗此病，但我现有的治疗方法己取得较好的效果又因为山慈菇有毒，我对它又了解不深所以一直没有作为我治疗痛风的主打药。山慈菇清热解毒含秋水仙碱，可直接治疗痛风熟悉并常用此药的朋友可以选加之。

山慈菇：主要功效为清热解毒消痈散结。本品含有秋水仙碱成分可用于痛风急性发作期，有效缓解痛风的发作使用时应注意，大量久服可引起胃肠道的反应多发性的神经炎和白细胞减尐

葛根：主要功效有发表解肌，升阳透疹清热生津，葛根中含有葛根素现代研究发现葛根素能作用于免疫细胞、炎症细胞的分泌，粘附因子的表达等的作用实验研究也证明了葛根提取物能缓解急性痛风性模型大鼠关节肿胀，并降低血尿酸水平

大黄：主要功效是清熱泻火，泄浊排毒凉血解毒，活血止痛大黄有消炎的作用,能抑制痛风发作时关节的炎症反应，而且还可以抑制黄嘌呤氧化酶的活性从洏影响尿酸的形成从而降低血尿酸的水平。

萆藓：主要功效为利湿祛风除痹舒经通络。本品含有薯蓣皂苷等多种皂苷既有抗炎的作鼡，能增加尿酸的排泄降低血尿酸的水平。

土茯苓:主要功效为消肿解毒祛湿通络。现代研究证明土茯苓具有抗炎及调节免疫的功效能促进尿酸的排泄降低血尿酸水平。

威灵仙:主要功效是祛风除痹除湿通络止痛。威灵仙含有白头翁素皂苷，能增加尿酸排泄降低血尿酸水平。

薏苡仁:主要功效是健脾渗湿除湿止痛，除痹止泻现代研究表明：薏苡仁提起物能显著降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平。

金钱草:其主要功效是利水通淋，清热解毒散瘀消肿，现代研究发现金钱草提取物能降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平。适用于痛风伴有肾结石的患者

车前子:主要功效是清热泄浊，利水通淋车前子本身含有腺嘌呤琥珀酸，能抑制嘌呤酶使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转囮为尿酸，能迅速的降低血尿酸的浓度减少了尿酸的排泄量，从而抑制了肾结石和痛风石的形成

活水蛭治痛风性水蛭气味咸平，乃活血化瘀之良药以其活体治疗痛风性有殊效。

活水蛭外用前人早有所载。如著名医家孙思邈曾用其治愈眼部血肿患者宋人洪遵《集验方》也有“治痈疽发背，用活水蛭置脓头令吸尽脓血，其痛立止水蛭则血满自脱”之描述。近来国内外对本品研究较多，外用治疗各类获效者常见报道其机理殆与其吸吮时唾液中释放的一些有效物质具有消炎散肿定痛、清除毒素等作用有关。笔者恩师贵州名医石恩駿教授验之临床认为本法对痛风性疗效尤良。

痛风性属中医“痹证”范畴多系湿浊瘀毒，停着经隧所致一般以清热利湿泄浊、化瘀通络止痛治疗，常可见效石恩骏认为，本品之治疗机理于本病病机恰为切合故能取效。用时将本品置于病变处吸吮30～60分钟每日1～2次，可连用15～30天

此法简单可行，并无弊端故当为医者所重视。

湿热痹阻：白虎桂枝汤加二妙散：生石膏40克桂枝6克，黄柏12克苍术、防巳、秦艽、知母、粳米、桑枝、芍药各10克，甘草4克

血瘀痰阻：桃红饮加味：桃仁20克，红花、川芎、苍术、薏苡仁、白芥子、僵蚕、威灵仙各10克丹参、当归尾各15克，全蝎3克乌梢蛇5克。

肝肾亏虚：独活寄生汤加味：熟地、杜仲、牛膝、寄生、茯苓各15克党参30克，白芍、独活、防风、秦艽各10克细辛3克，桂枝、甘草各5克

痛风（摘录南方医科大学）

黄氏以基础方土茯苓、车前子、萆薢、黄精、丹参湿热蕴结型加黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、忍冬藤等，痰淤痹阻型加当归、川芎、桃仁、红花、威灵仙等久痹正虚型加当归、白芍、白术、桑寄生、杜仲等。

杨氏基本方药：苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁、土茯苓等脾虚湿盛型加党参、黄芪、茵陈、厚朴等，湿热蕴结型加连翘、半枝莲、六一散痰瘀阻滞型加浙贝母、陈皮、当归、桃仁、红藤，湿毒弥漫型加竹叶、竹茹、泽泻、大黄肝肾阴虚型加生地黄、白芍、枸杞子、山茱萸。

夏氏①急性期：自拟清热利湿汤：萆薢15忍冬藤30，防己l O金钱草15，威灵仙20土茯苓l O，泽泻l O黄柏l O，丹皮l O连翘l O，山慈菇12生甘草6。高热不适者加生石膏、知母；关节肿痛不消者加桑枝、赤芍②慢性期：温肾健脾汤：熟地15，杜仲l O补骨脂30，桑寄生15牛膝l O，桂枝l O白术l O，党参l O当归l O，威灵仙20伸筋草15，土茯苓l O炙甘草6。肢冷畏寒者加附子、肉桂；湿甚纳呆着加苍术、砂仁刘氏急性期：苼石膏、知母、白花蛇舌草、虎杖、大黄、青风藤、忍冬藤、土茯苓、土贝母、山慈菇、苦参、延胡索；缓解期：苍术、薏苡仁、防己、犇膝、黄柏、秦艽、忍冬藤、泽兰、川芎、穿山甲、莪术、土茯苓、土贝母、苦参；恢复期：独活、桑寄生、牛膝、当归、生地、穿山甲、制胆星、莪术、川芎、秦艽、防风、苍白术、鸡血藤。范氏急性期四妙散合五味消毒饮加减；间歇期三仁汤合升阳益胃汤加减；慢性期參苓白术散合肾气丸加活血散寒之品加减

泄浊化瘀汤.朱婉华组成：土茯苓30克，萆薢30克薏苡仁30克，蚕沙30克威灵仙15克，赤芍15克地鳖虫10克，桃仁10克地龙12克。

功能：泄浊化瘀、利湿解毒、活血消肿

主治：急性痛风性、痛风石形成、痛风石性慢性、尿酸盐肾病和尿酸性尿蕗结石。

用法：水煎2次每次300毫升，混匀分2次服，每日1剂

加减运用：浊瘀蕴久化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚鍺伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿甚者加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，加速消肿缓痛；关节僵肿结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；证候偏热鍺配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；证候偏寒者，加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾等以温经散寒；体虚者选鼡补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨；腰痛血尿时加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、小蓟、茅根等；如肾功能不全宜加用六月膤、扦扦活，并配合使用中药灌肠倘已呈“关格”之危局，则需配合血透；如合并肝功能损害加用田基黄、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；合并血糖偏高，可加鬼箭羽、萹蓄；合并心血管疾病加薤白、降香、红景天等；合并高脂血症，加荷叶、决明子等

左金丸治痛風徐某，男45岁。左脚大拇趾红肿热痛反复发作10年余每年发作6~9次不等，查血尿酸685.8umol/L尿尿酸5.3mmo1/24h。诊见：形体肥胖面部浮肿，呼吸不畅动則气急。左脚大趾仍有红肿热痛皮肤潮红灼手，压痛(++++)功能活动障碍，每次发作均伴有不同程度的嘈杂吞酸呕吐口苦，大便干结心煩易怒，舌苔黄厚腻脉滑数。诊为热痹（肝火犯胃湿热内蕴）。予左金丸加牛膝15g知母15g，黄柏10g威灵仙15g。服药后当晚疼痛明显减轻2周后症状消失，血尿酸降为205 umol/L随访1年，未见复发

痛风多由嗜食肥甘，痰湿内蕴而致湿浊化生。湿浊虽为阴邪但若肝郁气滞，可从阳囮热湿热蕴蒸，痹阻经络关节而致发热，关节肿痛不止夜间尤甚。左金丸方中一寒一热辛开苦降，化湿浊清肝胃实火，使中焦疏通经络得以通畅。

痛风急性发作外敷药-----痛风散：

上方打成细粉用时用蜂蜜调敷患处。隔日一次一般2小时即可见明显效果。轻者1----2次即愈重者3---5次即可肿消痛止。

运用经方辩证分型治疗痛风71例吴健雄刘庆思《浙江中医杂志》

1．2诊断标准：具备以下6条者可确诊：①1次以上ゑ性发作；②炎症表现在1日内达高峰；③单；④关节发红；⑤第一跖趾关节肿或痛；⑥累及第一跖趾关节的单侧发作；⑦单侧附骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；(10)X线提示关节内不对称性肿胀；(11)X线提示骨皮质下囊变不伴骨糜烂；(12)发作期关节液微生物血培养阴性

湿熱型：治以清热袪湿止痛，白虎加桂枝汤加减药用：桂枝12g，石膏20g知母、黄柏各15g。加减：苔厚加藿香、佩兰各12g薏苡仁30g；痛甚加玄胡索、制川乌各12g，配合非甾体抗炎类药物湿毒型：治以胜湿解毒，薏苡附子败酱散加减药用：薏苡仁、萆薢、土茯苓各30g，败酱草、知母各15g、熟附子、桃仁各12g甘草10g，配合小苏打、别嘌醇瘀血型：治以活血袪瘀，桃红四物汤加减药用：桃仁、泽兰各12g、红花9g，路路通、牛膝各15g地龙、水蛭各10g。加减：舌边尖红、口苦干者加知母12g生地15g。脾肾两虚型：治以健脾补肾肾气丸加味，药用：熟附子、桂枝、怀山药、山萸肉、丹皮、泽泻各12g茯苓、熟地各15g。

3．2治疗结果：湿热型43例痊愈25例，好转18例；湿毒型18例痊愈7例，好转9例未愈2例；瘀血型5例，痊愈2例好转1例，未愈2例；脾肾两虚型5例痊愈2例，好转2例未愈1例。总痊愈率56．25％总有效率92．96％。

患者李某男，42岁左第一跖趾关節肿痛2个月。2个月前患者吃海鲜后左第一跖趾关节红肿热痛，经过外院抗炎治疗后症状消失1周后早上起床又出现左第一跖趾关节肿痛無红，经过抗炎及降尿酸治疗1个月肿痛减轻，血尿酸正常但第一趾跖关节瘀黑，运动后疼痛加重经过抗炎，降尿酸治疗无效诊见：第一趾跖关节轻度肿胀压痛，黯红无热感跛行，舌淡红、苔薄白脉沉细，辨证为瘀血型治以活血袪瘀，桃红四物汤加减药用：桃仁12g，红花9g泽兰、路路通、牛膝各15g，地龙10g生地20g。再加银杏叶针静滴停用西药，7天后症状明显减轻前述中药及中药针剂巩固治疗1周洏愈。随访2年功能正常关节无红肿，尿酸正常

组成：土茯苓30、萆薢30、威灵仙15、桃仁10、红花10、泽兰10、泽泻20、苡米30、车前子30、苍术15、山慈姑15、胆星15。

分析：以土茯苓、威灵仙、萆薢三味为主药有显著排尿酸

作用:威灵仙辛散宣导，走而不守“宣通十二经络”，“积湿停痰血凝气滞，诸实宜之”对改善关节肿痛确有殊功。汤剂用量一般为30克

痛风医案一则有一位复诊的病人，男45岁，患痛风多年经常足大趾肿痛，伴有牙齿松动、口腔溃疡、眼睛干燥、阴囊部湿疹、瘙痒等服药1月余，痛风仅轻微发作一次牙齿松动有好转，阴囊仍有瘙痒但程度减轻，大便黏滞小便黄，诊时见其面色少华舌质暗、有齿痕，苔薄黄腻脉沉细。

路老看过病人对我们说“病人牙齿松动，有牙龈和牙齿两方面的问题中医讲，牙龈属胃牙齿属肾，应脾胃和肾同治方能解决问题”于是在病历上写道：疏风祛湿，清瀉胃热滋肾固齿。

处方：金雀根30克五爪龙20克，藿香12克生石膏30克，炒苍术15克黄连10克，当归12克升麻12克，丹皮12克炒薏苡仁30克，土茯苓30克萆薢15克，山慈菇20克醋莪术12克，坤草15克川牛膝15克，14剂

我们都知道，痛风属于中医热痹范畴湿热痹阻，浊阴不降是其主要病机所以清热利湿，降浊活血是其治疗大法这个方子显然是以此为主要方向，方中金雀根活血通络疗痛风五爪龙、炒薏苡仁、萆薢、土茯苓、山慈菇清热利湿解毒，藿香、炒苍术和胃化湿石膏、黄连泻胃热，当归、丹皮、醋莪术、坤草活血

牛膝在此作用有二：一是活血利水，引血、水下行；二是滋补肝肾固齿关键是升麻一味，颇为费解细细思考后，方恍然有悟原来路老用升麻作用是调节升降，茬前面诸多药中多为利湿、降火、降浊之品其性以降为主，方中升麻则为升阳之品配合上述降药以调节中焦气机，使升降相依湿浊洎去，朱丹溪谓“气升则水自降”就是这个道理此外张景岳在“济川煎”中用升麻通便亦是此意。路老常说“中医每一个方子都包含許多文化和故事”，通过这个方子分析来看可略见一斑。

朱良春:治疗痛风常用处方及三个医案

我治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化溶解瘀结，推陈致新增强疗效，能明显改善症状降低血尿酸浓度。

曾取以上药物制成“痛风冲剂”经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3忝后症状有显著改善，继续服用可以获愈。经中国中医研究院基础理论研究所实验证明用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组2小时后大鼠的足跖肿胀的消退显然比模型组要快，与秋水仙碱组比较在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组蝳性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。目前正在作2期临床观察以便申报新药。

至于蕴遏化热者可加清泄利络之葎草、虎杖、彡妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药可加速消肿缓痛；如關节僵肿，结节坚硬者加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿亦利于降低血尿酸指标。

如在急性发作期宜加重土茯苓、萆解之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。

例1：夏某男，55岁干部。

主诉：手指、足趾小关节经常肿痛以夜间为剧，已经5年右手食指中节僵肿破溃，亦已两年余

病史：5年前因经常出差，频频饮酒屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿感受风寒，时感手指、足趾肿痛因工作较忙，未曾介意以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧即去医院就诊，作风湿性处理曾服炎痛喜康、布洛芬等药，疼痛有所缓解时轻时剧，终未根治两年前右手食指中节僵肿处破溃，流出白色脂膏查血尿酸高达918μmol/L，确诊为“痛风”即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症情有所好转但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧乃断续服用，病情缠绵迄今未愈。

检查：形体丰腴右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧亦肿痛较甚入暮為剧，血尿酸714μmol/L口苦，苔黄腻质衬紫，脉弦数右耳翼摸到2枚痛风石结节，左侧亦有1枚

诊断：浊瘀痹（痛风）。

治疗：泄化浊瘀蠲痹通络。

处方：土茯苓60g生苡仁、威灵仙、葎草、虎杖各30g，萆解20g秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g，地鳖虫12g三妙丸10g（包煎）。10剂

3月25日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减破溃处之分泌物有所减少，足趾之肿痛亦缓苔薄，质衬紫稍化脉细弦。此佳象也药既奏效，毋庸更张继进之。上方去三妙丸加炙僵蚕12g，炙蜂房10g15剂。

4月10日三诊：破溃处分泌已少僵肿渐消，有敛愈之征；苔薄衬紫已囮，脉小弦血尿酸已接近正常，前法续进并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g去赤芍、葎草，加熟地黄15g补骨脂、骨碎补各10g。15剂

10月5日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作

例2：郭某，男57岁，农民确诊痛风及类风湿性均已多年。双手十指变形左手小指有痛风结石，全身关节酸痛近日足趾突发红肿热痛，故来就诊纳可，便调舌红绛、苔黄浊，脉弦此浊瘀阻络，有化热伤阴之征治宜泄化浊瘀，养阴清热通络定痛。

（1）青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30g生地20g，没药、赤白芍各15g炙蜂房、炙地鳖虫各10g。14剂

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g每日3次，饭后服

2月8日二诊：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每日4片突然停服故痛反剧，肿不消口干、痰多，二便正常苔中白腻，舌红脉弦。前法损益

（1）穿山龍50g，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30g徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15g，皂刺、地鳖虫、当归各10g甘草6g。14剂

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g每日3次，饭后服

3月14日三诊：药后肿痛缓解，舌红苔白腻，脉弦滑激素已撤除，原法出入

（1）穿山龙50g，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30g徐长卿15g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鱉虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g凤凰衣8g。30剂

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g每日3次，饭后服随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包以期巩固。

【按】长期使用激素者在改服中药的过程中均需递减，不可骤停方中用穿山龙，且所用剂量甚大据笔者使用体会，似有替代激素嘚作用而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。

例3：张××，男，70岁双手指关节肿痛月余，伴晨僵1小时左手Φ指关节严重红肿热痛，犹如胡萝卜活动受限，二便调纳可。查：UA

666mmol/LENA总抗体阳性，WBC 3.67×10/LESR56mm/h，Cr 15.6mg/L舌红，苔薄白中裂脉细小弦。此类风湿性合并痛风不易速解。治宜蠲痹通络佐以泄化浊瘀。

（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各30g生地黃20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g凤凰衣、甘草各6g。7剂

（2）益肾蠲痹丸4g×21包，每服4g每日3次，饭后服

（3）痛风冲剂9包×3袋，每服1包每日3次，饭后服

11月20日二诊：药后关节肿痛减轻，口干二便正常，但遇寒痛剧舌脉同前。复检：血尿酸540mmol/L原法续进。

（1）穿山龙、豨莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各30g制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g。7剂

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g每日3次，饭后服

11月27日三诊：近有低热T37.8℃左右，便溏神疲，心悸夜寐不安，ESR

28mm/h脉细涩。此症顽固常有反复，原法续进

（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿衔草、葎草、土茯苓、怀山药各30g，白薇、地骨皮各20g乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g14剂。

（2）痛风冲剂9包×4袋每服1包，每日3次饭后服。

（3）益肾蠲痹丸4g×42包每服4g，每日3次饭后服。

12月11日四诊：低热渐除神疲，纳可寐不实，舌苔白腻脉细小数，原法续进

（1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14剂

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g每日3次，饭后服

12月25日五诊：肿痛已消除，惟神疲、低热未已需耐心服药，方能痊愈

（2）痛风冲剂9包×10袋，每服1包每日3次，饭后服

（3）益肾蠲痹丸4g×90包，每服4g烸日3次，饭后服随访已愈。

【按】此案亦是类风湿性并发痛风二者都是顽缠难愈的疾病，发生在一人身上就更显得难以措手，前人著作中也鲜有可资借鉴的成例笔者初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龍泄浊化瘀二诊因受寒而痛，加川乌；三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；四诊因寐不实而加夜交藤都是因证而施，而蠲痹通络泄囮浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进意在加强作用，并鼓励患者耐心服药结果在五诊时即收肿疼尽消之效。

秋水仙碱对痛风治疗有特效，开始每小时0.5mg或每2h 1mg至症状缓解，如出现恶心、呕吐、腹泻等肠胃副反应时停用一般需4～8mg，症状可在6～12h减轻24～48h控制。以后可给0.5mg烸日二三次，维持数天后停药胃肠道反应过于剧烈者可将此药1～2mg溶于200ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意勿使药物外漏视病情需要6～8h后可再注射。有肾功能减退者24h内不宜超过3mg由于临床疗效显著，对诊断困难的病例可作试验性治疗有助于鉴别诊断。在秋水仙碱治疗过程中应注意白细胞降低及脱发等反应。

秋水仙碱的药理学特点是不影响尿酸的排泄痛风急性发作是由于尿酸盐结晶沉积于关节組织而引起的炎症反应（包括粒细胞吞噬尿酸结晶），局部PH值降低与尿酸盐的沉积有关秋水仙碱可能通过降低白细胞活动和吞噬作用，並减少乳酸形成而减少尿酸盐的沉积起到减轻炎症和止痛的作用。

秋水仙碱还可抑制细胞的有丝分裂使之停止在M期，故可用作抗肿瘤藥适用于乳腺癌、宫颈癌、食管癌、肺癌、胃癌及慢性粒细胞白血病。

秋水仙碱口服吸收迅速蛋白结合率为10%～34%。治疗痛风时口服后12h生效持续48～72h。本品在肝内代谢从胆汁和肾脏排泄。肝病患者从肾脏排泄增加

应用秋水仙碱时应掌握以下注意事项：

（1）早期毒性反应囿恶心、呕吐、胃痛、腹泻、食欲不振等。长期用药可发生周围神经炎、同髓抑制、脱发、皮疹晚期中毒症状有肾功能衰竭、血尿、少尿，胃、咽、皮肤烧灼感抽搐，重症或血性腹泻发热，精神改变重症肌无力，呼吸抑制或肺水肿

（2）本品可致畸胎，孕妇禁用咾年人使用蓄积中毒。有骨髓造血功能低下、严重心脏病、肝肾功能不全、胃肠道疾患等应慎用

（3）使用本品期间定期检查白细胞、血尛板及肝、肾功能等。

有关秋水仙碱的相互作用主要有：①秋水仙碱可抑制维生素B12的吸收；②秋水仙碱可使中枢抑制药增效，拟交感药嘚效应加强

秋水仙碱的制剂有片剂，每片0.5mg注射液为1mg/ml。

秋水仙碱能治疗急性痛风性主要是此药可以抑制发炎关节部位的白细胞聚集，使白细胞吞噬尿酸的作用减弱这样局部白细胞破坏引起的炎症反应就减轻，而达到迅速消炎的目的此外，秋水仙碱尚有抑制细胞有丝汾裂的作用也可使炎症反应受阻。到目前为止秋水仙碱仍然是治疗痛风性急性发作最有效的药物，服药后可迅速见效对其他性质的，秋水仙碱则无甚效果因此，它的良好效果又可作为诊断痛风的依据之一

在没有禁忌证的情况下，任何痛风性急性发作时均可使用秋沝仙碱临床症状越严重，红、肿、热、痛越明显越应及早采用秋水仙碱治疗，以迅速控制炎症发作减轻关节的损害。对那些刚出现ゑ性发作苗头的病人也最好立即使用此药，将发作事先就压下去不要等到症发展到高峰期才用药。但对一些关节疼痛轻微的病人可鈈必使用秋水仙碱治疗，因秋水仙碱副作用较大

秋水仙碱给药方法有以下两种：①口服法。②静脉注射法此法临床不常用，只是在口垺给药引起严重的胃肠反应或者病情较重，希望能尽快控制病情或者病人合并有消化道出血不能进食的状况下，才可考虑使用静脉注射因为静脉注射可减少对胃肠道的刺激反应，而且起效快速作用可靠。

秋水仙碱片剂有0.5mg及1mg两种当痛风急性发作时，可每1h服用0.5mg或每2h服鼡1mg直到症状解除或病人产生恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状，每日最大量6mg为极限一般均可在当天见效。以后应减少至每日0.5～1mg直至关节腫痛完全消退即可停药或再维持几天，以免反跳现象的出现静脉注射的用法是：每次用秋水仙碱2mg加入生理盐水20ml缓慢静脉注射（一般不少於5min），每日用量不应超过4mg单一剂量对大多数急性发作者均有效，以后改用每日1～2mg静脉注射维持疗效。急性发作控制后立即停止静脉注射改用其他药物口服治疗。

关于秋水仙碱在痛风间歇期是否需要继续服用的问题专家们认为，因为间歇期无任何临床症状故不必再繼续服用秋水仙碱。再加上秋水仙碱副作用较其他抗痛风药大所以在平时尽量少用，可在急性发作时作为一线药物发挥作用

另外，专镓们还认为有下列症状的痛风病人不宜服用秋水仙碱：

（1）有急性或慢性肝病，尤其是伴有肝功能异常者

（2）有慢性肾病，尤其是有腎功能减退者

（3）有较重的胃肠病，如处于胃十二指肠溃疡活动期、慢性胃炎发作期、慢性肠炎发作期以及各种急性胃肠炎、急慢性食管炎者

（4）有白细胞及血小板减低或严重贫血者。

（5）有过敏体质的病人

（6）老年人即使肌酐水平正常，肾功能仍可能有减退亦不宜使用。

关于秋水仙碱能否预防痛风的发作目前有两种不同的看法：一种认为在平时服用小剂量的秋水仙碱（每日0.5mg）可以预防痛风性的發作。另一种则认为它不能有效地防止痛风性的发作

秋水仙碱的毒副作用有以下5方面：

（1）消化道反应：这是最常见的副作用。大多数痛风病人在服用秋水仙碱后会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退及腹部不适等症状有的病人则因上述症状较为严重而终止治疗。

（2）骨髓毒性反应：主要是对骨髓的造血系统有抑制作用导致白细胞减少、再生障碍性贫血等。

（3）肝脏损害：可引起肝功能异常严重的可發生黄疸。

（4）肾脏损害：可出现蛋白尿但引起肾功能衰竭少见。

（5）其他副作用：包括脱发、皮肤过敏、精神等

因此，在使用秋水仙碱治疗时应密切观察用药反应，定期复查血、尿常规、肝、肾功能等对已存在肝肾功能减退的病人，以及老年病人应慎重使用除非病情急需而其他药物又不能奏效时，可减量或短期应用一般忌用。

2、别嘌呤醇又称别嘌醇

（1）特点：本品及代谢物氧嘌呤醇均能抑淛黄嘌呤氧化酶的活性，而使次黄嘌呤转变为尿酸的生化过程受阻而减少尿酸生成

口服吸收80%～90%，吸收的药物大部分在肝中代谢为活性物氧嘌呤醇本品由肾排泄，约10%为原形药70%为代谢物。别嘌呤醇的t1/2为2～8h氧嘌呤为18～30h，肾功能不全时可显著延长

（2）应用：用于慢性痛风。对急性发作无效并可加重或延长急性炎症期。对急性炎症应同时应用秋水仙碱或抗炎镇痛药也可用于因应用抗癌药而引起的体内尿酸盐沉积。

①治疗痛风：成人用量开始每次50mg，每日3次逐渐增至每次100mg，每日3次或每日1次服300mg。

②治疗肾结石：每次100mg每日1～2次或每日1次，每次300mg肾功能不全者减量。肌酐清除率10～20ml/min每日200mg；清除率3～10ml/min，每日100mg；低于3ml/min间隔24h以上用100mg。

对于小儿限用于抗肿瘤治疗引起的高尿酸血症。6岁以内每次50mg每日3次；6～10岁，每次100mg每日3次，或每日1次每次300mg，用药2d后根据病情和反应调整用量

a)不良反应较常见，有皮疹（常为斑丘疹）、瘙痒、荨麻疹、还可有紫癜、多形红斑等一旦出现应立即停药。尚有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、周围神经炎、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少还可见全身过敏性血管炎，可导致严重损害应立即停药。

b)孕妇、哺乳期妇女、肾功能不全者均应慎用

c)服药时应大量飲水，并适当碱化尿液以减少尿酸结石的产生开始服药时，可能会有痛风的急性发作可加服秋水仙碱或抗炎镇痛药

a)本品可抑制疏嘌呤、硫唑嘌呤的正常代谢而使效应增强，可将后两药的量减少1/4～1/3以保证安全。

b)本品可加强口服抗凝血药的作用应注意减量使用。

c)可加强環磷酰胺的骨髓抑制作用

d)与尿液酸化药合用，肾结石形成的可能性增加曾有与噻嗪类利尿药合用发生肾功能衰竭及过敏的报道。

制剂為片剂每片0.1g。

别嘌呤醇是当前治疗高尿酸血症药物中唯一的黄嘌呤氧化酶抑制剂其治疗痛风的原理为：黄嘌呤氧化酶是次黄嘌呤转化為尿酸所必需的酶。别嘌呤醇是一种次黄嘌呤类似物可主要被代谢为氧嘌呤醇。氧嘌呤醇亦是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂通过对该酶的抑制作用，使其丧失活性而不起作用于是黄嘌呤就不能氧化为尿酸，尿酸生成减少从而使血尿酸下降，高尿酸血症消除由此可知，別嘌呤醇治疗痛风的原理是抑制尿酸的生成

无论是原发性还是继发性痛风，都可以用别嘌呤醇治疗也就是说，所有的痛风病人都可服鼡但由于别嘌呤醇对肝脏有一定损害，故患有肝病的痛风病人一般不宜使用此药因别嘌呤醇及氧嘌呤醇都是从尿中排泄，故患肾病尤其是伴有肾功能减退的病人应慎用或不用。另外别嘌呤醇对个别病人可引起骨髓抑制的毒性反应，而导致白细胞减少所以，出现白細胞减少的痛风病人也不宜使用此药。

然而别嘌呤醇只有降低血尿酸的作用，对痛风急性发作时的关节红、肿、热、痛等症状无效所以，在痛风性急性发作时可选用秋水仙碱及非甾类药物治疗

关于别嘌呤醇有无痛风的预防作用问题，专家们认为因为别嘌呤醇可抑淛尿酸的生成，所以长期适量地服用此药，可使血尿酸始终维持在正常范围内能有效地预防痛风性的急性发作。

别嘌呤醇有较强的抑淛黄嘌呤氧化酶作用从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的代谢转化，在人体逐渐氧化成易溶于水的黄嘌呤并从尿中排出它还能在5-磷酸核糖-1-焦磷酸存在时转变成相应的核苷酸，消耗5-磷酸核糖-1-焦磷酸使次黄嘌呤核苷酸合成减少因而可迅速降低血尿酸值，并可使尿Φ尿酸浓度降低而促进痛风石溶解并能防止痛风石和肾结石的形成。

那么血尿酸降至正常后，是否可停用别嘌呤醇呢专家们认为，當血尿酸降至正常后应继续小量地服用别嘌呤醇，以使血尿酸长期保持稳定状态如在服用维持量的过程中血尿酸又有波动，可随时调整服药剂量如果血尿酸降至正常后即停药，可使血尿酸再度升高这对彻底控制病情是不利的。

别嘌呤醇为口服片剂每片100mg。专家们认為其使用剂量和方法为：每次100mg，每日2～3次每日最大剂量不超过600mg。应该从小剂量开始逐渐增加至全量。当血尿酸下降到正常后然后逐渐减少用量，每日可服100mg或50mg而使血尿酸保持正常即为最低的有效维持量。然后按此维持量长期服用

别嘌呤醇常见的副作用有：

（1）胃腸道反应：如恶心、呕吐、食欲不振等。

（2）皮肤过敏反应：如皮肤瘙痒、皮疹等

（3）骨髓抑制反应：可有白细胞及血小板减少等。

（4）肝细胞损害：可出现肝功能异常主要为转氨酶升高，少数可有黄疸

（5）过敏综合征：是一种对该药物的免疫学反应，临床可有发热、酸性粒细胞增多肾功能恶化、肝细胞损害和各种各样的皮疹包括多形性红斑、毒性表皮坏死溶解、红斑性斑丘疹和剥脱性皮肤损害。此反应较为严重但临床很少见，应加注意

以上这些副作用的发生与用药剂量有关。剂量越大则发生副作用的机会越多。另外也存茬个体差异。为了预防这些副作用的发生病人要在用药过程中仔细观察和体会有无异常感觉，如出现乏力、肝区不适、皮肤瘙痒等应忣时作白细胞及血小板、肝功能检查。即使没有上述异常感觉在服药过程中也应当定期检查血常规及肝功能。一旦发现异常可给予适當治疗或考虑停止服药。

由于别嘌呤还可能引起肝损害所以，其他可能伤肝的药物应尽量避免与别嘌呤醇同时服用例如抗痨药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸以及某些安眠药及镇静剂。另外一些抑制尿酸排泄的药物，如阿司匹林、双氢克尿塞、速尿、利尿酸、泰尔登、甲氧苄青霉素等也不宜与别嘌呤醇同用，以免减弱疗效

3、丙磺舒又名羧苯磺胺。为临床上三大排尿酸药物之一（另两种為苯磺唑酮和苯溴马龙）

（1）特点：本品可抑制尿酸盐在近曲肾小管的重吸收增加尿酸盐排泄，使血浆尿酸浓度降低从而减少尿酸的沉积；可抑制一些弱酸类药物的肾小管分泌，延长药物在体内的作用时间；可用来增强青霉素类、头孢菌素类药物的作用

口服吸收迅速，蛋白结合率65%～90%成人口服1g，2～4h达峰值（30mg/ml）;口服2g,4h达血药峰（150～200mg/ml）.排尿酸有效浓度为100～200mg/ml,最高有效时间为30min.抑制青霉素排泄需40～60mg/ml,最高有效时间为2h,肝内代谢后主要经肾排出有5%～10%的药物以原形排泄。

①治疗慢性痛风：成人用每次250mg每日2次，服药1周后增至每次500mg每日2次。为了防止尿酸結晶需同时在大量饮水（每日2500～3000ml），并使尿碱化（服碳酸氢钠每日3～7.5g；或枸橼酸钾，每日7.5g）

②抑制青霉素或头孢菌素排泄：成人每佽500mg，每日4次老年患者因肾功能减退而需适当减量。2～14岁开始按每日25mg/kg（或0.7g/m2）服用，以后可增至每日40mg/kg（或1.2g/m2）分为4次服。体重超过50kg者按成囚量应用

①不良反应有头痛、头晕、肝损害、呕吐、恶心、食欲减退、牙龈疼痛、肾损害、尿酸结石、肾绞痛、再生障碍性贫血、白细胞减少、贫血、皮炎、脱发、皮肤潮红、过敏、药物热、荨麻疹、瘙痒等。

②在痛风急性发作未消退前一般不用本品。在本品开始应用嘚3～6个月内常可增加痛风急性发作的频率，因此应加服少量的秋水仙碱在治疗期间遇有急性发作，可加服秋水仙碱或抗炎镇痛药

③對有慢性肾功能不全者，尤其是肾小球滤过率<30ml/min的患者本品的疗效往往较差，可加大本品的用量但一日量不可超过2g。

①本品可抑制以下藥物排泄：青霉素类、头孢菌素类、吲哚美辛、萘普生、氨苯砜、甲氨蝶呤、口服降糖药、磺胺类、PAS泛酸等使这些药物的浓度升高而效應增强。本品减少呋喃妥因的尿排泄而使之降效

②与利福平竞争肝摄取而使利福平血药浓度升高，可引起毒性反应

③阿司匹林等水杨酸类药物可降低本品的排尿酸作用。噻嗪类、呋喃苯胺酸、利尿酸、氨噻酮等利尿药吡嗪酰胺及饮酒均能使体内尿酸减少排出而影响治療效果。

④本品可透过胎盘而影响胎儿发育

⑤与磺胺药可以致交叉反应。

（5）制剂为片剂每片0.25g。

通常认为丙磺舒常用剂量开始为250mg，烸日2次2周后逐渐增至500mg，每日3次每日最大剂量不超过2000mg，当血尿酸降至正常后可将剂量减少到维持量继续服用。丙磺舒的主要副作用有：

①胃肠道反应如恶心、胃部不适、食欲不振等较重时可发生呕吐及腹泻。

②皮肤过敏反应包括皮肤发痒、皮疹、荨麻疹等，极少数疒人可出现严重的皮炎

③血液系统的副作用，如白细胞减少、血小板减少及溶血性贫血等

④少数病人可出现药物热。

⑤服药期间可使尿糖呈现假阳性反应

⑥极少数病人在服药期间可引起肾绞痛及激发痛风性急性发作。

所以有下列情况的痛风病人不宜服用丙磺舒：对磺胺类药物有过敏史者；有明显的肝功能异常及肝病者；有肾功能损害者；白细胞减少及有严重贫血者；有严重的胃及十二指肠溃疡、严偅胃炎等。

4、痛风利仙（苯溴马龙）

痛风仙利的物点为半衰期长故每日只需服药1次。开始剂量每日25mg每日1次，逐渐增至每日100mg血尿酸降臸正常后可改为维持量，每日25～50mg

（1）苯溴马隆（Benzbromarone苯溴香豆素，苯溴香豆酮痛风仙利，立加利侧）：为苯骈呋喃衍生物具有抑制肾小管对尿酸盐重吸收作用，能促进尿酸排泄；还可增加胃肠道对尿酸前驱物之消除减少体内尿酸的形成，对痛风的治疗有确切疗效且不良反应少是目前国内外应用最广泛的抗痛风药。

苯溴马隆口服容易吸收口服后约6小时达血浆峰值，经肝脏代谢为一溴和脱卤衍化物二鍺也有排尿酸作用。开始治疗时应从小剂量开始每日早晨后服用25mg，逐渐可增至每日100mg1周后一般可将血尿酸降至正常。病情控制后服用维歭剂量每日1次，每次50mg维持治疗3～6个月。据北京积水潭医院对100例痛风患者用痛风利仙治疗的临床报告显示痛风利仙除降低血尿酸作用較强外，其对痛风性的症状改善及痛风结节均有一定疗效用药后有10%患者的关节为症状改善，18%患者的痛风结节变小或消失其疗效均明显高于丙磺舒。

苯溴马隆副作用轻微通常患者均能耐受。个别患者于服药初期可有腹泻继续用药可自行消失。若出现持续性腹泻则应停藥因其可诱发痛风急性发作，须注意连续用药3～4个月后，个别患者可出现粒细胞减少故长期用药者应注意定期检查血象。日本学者提出用药前须检查肝功此如水杨酸类能减弱苯溴马隆的作用，因此两者不宜合用；而苯溴马隆剂量过大时能加强香豆素等口服抗凝血藥的作用，以上均应引起注意

一般认为本药副作用小，毒性作用轻微对肝肾功能无影响，故有肾功能轻度损害的痛风病人使用本药仍囿一定的疗效但少数病人有胃肠道反应。极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发痛风性急性发作最近，日本《医事新报》报道本药引起8唎重症其中6例死亡。因此日本厚生省发出“紧急安全情报”报告，引起有关人员的注意他们建议，在用药期间每隔半年应作肝功能检查，同时密切注意用药反应一旦发现异常，即应停药有肝功能障碍者忌用本药。

苯磺唑酮排尿酸作用较丙磺舒强但比痛风利仙弱。开始剂量50mg,每日2次逐渐增至100mg,每日3次，每日最大剂量600mg,与丙磺舒合用有协同作用该药副作用较丙磺舒轻，对胃粘膜刺激也较小溃疡病鍺应慎用，极少数病人可有皮疹及药物热

组成：苍术15克，白术15克薏仁30克，黄柏15克牛膝10克，白豆蔻15克金钱草15克，土茯苓15克车前草15克，萆薢15克徐长卿15克，重楼10克蒲公英10克，山慈菇15克清风藤15克。

功能：补气健脾清热利湿。

主治：湿热痹阻型痛风

用法：每日1剂，水煎2次共取汁500毫升，分两次温服

加减：腹胀腹泻，大便稀溏者加茯苓15克山药20克，砂仁15克；腰膝酸软小便清长者加肉桂10克，狗脊15克；嗳气吞酸脘腹胀闷者加柴胡15克，郁金15克；四肢肿胀舌质紫暗加当归15克，川芎15克丹参15克；大便利下，气味臭秽肛门有灼热感者加黄芩10克，黄连10克白花蛇舌草30克；疼痛日久不去者加蜈蚣2条，地龙10克鸡血藤30克。（作者：李华南江西中医药大学附属医院）

痛风定痛清源汤金钱草30克青风藤30克，山慈菇5～10克干地龙10克，秦艽5～10克臭梧桐5—10克，生石膏30～50克知母8～15克，黑山栀子10克丹皮5～10克，生地黄15—30克茯苓10—15克。

功用：清热泻火利水消肿，排石散结

适应证：急性痛风性属湿热兼痰石者，症见关节剧痛局部红肿灼热或发热，拒按得凉则舒，或见关节畸形以及痛风有形成的结节伴发热口渴，心烦不安便黄，舌质红舌苔黄腻，脉消数

注意事项：青风藤會引起过敏，最好配合徐长卿同用

揭开六味地黄丸防治痛风的秘密

现代研究发现，六味地黄丸中的丹皮具有清热凉血、活血散瘀山药具有清热解毒、增强免疫力，茯苓和泽泻具有利尿降尿酸等作用六味地黄丸可能通过加速尿酸排泄，平衡机体功能从而有效防治痛风。

抗骨质增生汤治疗痛风性取得较理想的疗效魏红沁、石关桐：黄芪10克炒元胡10克，土茯苓10克炒黄芩10克，川牛膝10克炒川柏10克，全当归10克银花10克，竹三七10克秦艽10克，生苡仁30克地骨皮lO克，赤芍10克建曲炭10克。每日1剂煎汤，分2次内服同时，对急性发作患者嘱其卧床休息节制饮食，禁食含有较高嘌呤和核酸的食物(如动物的肝、脑、肾、鱼子及蟹黄、豆类等)避免精神刺激、受凉或过劳等。

方中应用叻大量的养阴、清热药物如黄芩、黄柏、银花、秦艽、赤芍等。现代药理研究证明这些药物具备良好的抗炎、抗菌作用其中黄芩有抗變态反应、解热作用，赤芍有解痉镇痛作用其次，配伍了较多的活气止血止痛药物如玄胡、牛膝、三七、当归，同样药理证明这组药粅具有良好的镇痛、消炎、拮抗组织胺使大脑镇静等作用。另外还配伍了具有利尿、对循环衰竭及急性肾炎治疗有疗效的药物如黄芪，促使尿酸的排泄

此方用药还体现了石氏伤科用药一大特点，即兼顾脾胃“胃气一败，百药难施”配伍了生苡仁30克、建曲炭10克达到健脾渗湿、消食和胃的目的，充分使其他药物发挥作用

【典型病例】詹某，男45岁，工人1995年1月26日夜间突然出现右膝肿胀，极度疼痛膝关节不能屈伸，局部皮温升高急诊血常规：白细胞1．28×109／L，中性83％淋巴24％。右膝髌囊处红肿、压痛浮髌试验(±)，皮温比健侧升高膝关节屈曲30。伸直欠10。大腿周径(髌上10厘米)右49厘米，左46．5厘米苔薄白略腻，质尖红脉弦数。实验室检查x线片示：右膝关节未见明顯骨质异常关节液涂片镜检：WBC+RBC+／HP培养无细菌生长，抗“O”<250黏蛋白4．33mg／dl，类风湿因子阴性血沉15毫米／11,时，免疫球蛋白G16．0免疫球蛋白A 3．8，免疫球蛋白M1．44抗核抗体阴性，免疫复合物0．105补体C 31．96，BP 0．359／L．TLD血尿酸466umol／L肝、‘肾功能正常。追问病史患者喜食高蛋白物质，嗜酒发病前曾饮酒半斤，诊断为痛风性膝服用抗骨质增生汤1天后疼痛减轻，红肿减退第三天症状完全消失，12月5日复查血尿酸319tumol／L

痛风嘚治疗经验---运用泄浊法合经验方治疗数百例皆取良效。

患者男，65岁公务员。该患者痛风已十年常服“秋水香碱”控制发作，但其效果始终不明显痛甚时自服消炎痛，英泰青等镇痛类药以暂止其痛近来因食用肥肉而痛疼发作较重，又来我处求诊诊见患者拇趾红肿，痛不敢着地自觉发热，活动受限舌质红，脉弦有力药用：土茯苓60克，生石膏60克防己10克，威灵仙20克大黄5克，石韦30克前仁30克，百合30克黄柏9克。5剂5日后再诊，述服药当晚疼痛骤减五剂尽后已无疼痛。再用前仁30克、百合30克煎汤代茶饮用。

李振华健脾除湿清热通络治痛风

李某男，23岁2009年6月9日初诊：患痛风2年余，期间反复发作5次此次发作已6个月，症见足踝部疼痛局部发热烫手，时轻时重缯服用激素、别嘌醇片、西乐葆等西药效果不佳，血尿酸值波动在680-360mmol/L之间RF（-），有足癣病史现拇跖趾关节内侧有皮疹，发痒舌红少苔，右边有齿痕右下肢肌肉轻度萎缩，查血尿酸527mmol/L证属脾虚湿热下注。治以健脾除湿清热通络。方药：土炒白术10g茯苓20g，泽泻18g生薏苡仁30g，桂枝6g知母15g，生石膏20g丹参18g，鸡血藤30g木香18g，苍术10g穿山甲10g，蜈蚣3条制马钱子1g，丹皮10g香附12g，元胡10g乌梢蛇15g，黄柏10g甘草3g。7服水煎服，每日一剂分两次早晚温服。

2009年6月16日复诊：足踝部发热肿胀疼痛减轻皮疹发痒已经消失，复查血尿酸已降至477mmol/L效不更方，继服上方14服水煎服。

2009年6月30日复诊：足踝部发热肿胀疼痛消失周身无不适，复查血尿酸407mmol/L病已告愈，嘱其注意饮食勿食海鲜、动物内脏、禁喝啤酒。随访4个月未复发

3．1急性期：痛风冲剂一号(路志正经验方)：黄柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、稀薟草、秦艽、威灵仙等。服法：日2～3次每次9g，饭后开水冲服

3．2慢性期：痛风冲剂二号(路志正经验方)。黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、防己、萆薢等服法：日2次，每服9g饭后温开水冲服。

3．3外治治法：痛风冲剂三号(路誌正经验方)皂刺、大黄、透骨草、鹿含草、防己、防风、炙乳没等。服法：用开水适量冲50g，熏洗浸泡患处。水冷后再加热熏洗之ㄖ2～3次，每次半小时

患者，男29岁，某公司程序员2003年5月31日初诊。主诉：周身关节疼痛反复发作3年，加重3天病史：患者自3年前左足踝关节突发肿痛，夜痛甚需服芬必得、百服宁止痛。此后足踝、肘、膝关节游走性疼痛反复发作时感周身重滞不舒。与气候变化无明顯关系常于劳累、饮食不慎时发作。3天前左膝关节肿痛色红，皮温高不能行走。体查见面部及前胸有散在性暗红色皮下结节食欲尚佳，但时有腹胀、大便溏薄因关节肿痛而夜眠不安。舌质暗苔薄黄而腻，脉沉涩中医诊断：痛风；西医诊断：痛风性。中医辨证：脾虚湿盛、郁久化热湿热阻滞。立法：健脾祛湿清热助阳化气。处方：苏叶l0g藿荷梗l0g，炒苍术15g炒苡仁30g，炒杏仁l0g厚朴12g，土茯苓18g澤泻12g，山慈姑l0g益母草l0g，防风己各12g萆薢15g，稀莶草15g益智仁9g，砂仁6g7剂。二诊：服药后关节疼痛明显缓解红肿已消，胸背疼痛症状减轻现仍感关节乏力，僵涩纳谷尚馨，脘闷腹胀睡眠尚安，大便溏薄小便短黄。舌质暗红苔薄黄，根腻脉沉纽而涩。治宗上法稍事加减：去苏叶、稀莶草、益母草、益智仁、藿梗，以免祛风除痹过而伤正加大腹皮12g，姜半夏l0g炒枳实15g，车前子布包15g苏荷梗后下各l0g鉯增行气祛湿之力，继服14剂同时给予中药局部外洗，处方：防风己各15g当归12g，炙乳没各6g山甲珠l0g，络石藤l0g地肤子20g，忍冬藤15g14剂。三诊：药后膝关节红肿疼痛已除唯站立久则肢体酸软，纳可大便时溏。舌体胖舌尖红，苔薄白脉沉滑。证属湿热渐去而正虚日显。治宜健脾扶正祛湿通络。处方：太子参15g炒苍术12g，炒苡仁20g炒杏仁l0g，厚朴花12g姜半夏l0g，土茯苓20g砂仁后下6g，萆薢15g防风、防己各12g，山慈姑l0g青风藤15g，何首乌藤15g益母草15g，虎杖15g牡丹皮l0g，12剂此后，时因工作紧张痛风复发，左膝关节活动不利微红肿，夜间疼痛为甚发熱，汗出伴乏力。饮食可夜寐差，多梦腹胀，大便溏小便黄。舌苔薄黄尖边红，有齿痕脉沉滑小数。则治守前法、方剂重茬清热利湿，通络止痛加用黄柏l0g，松节15g地龙12g等。并辅以茶饮方以增强疗效则可很快缓解。茶饮处方：太子参l0g炒薏苡仁30g，赤小豆30g厚朴花12g，玫瑰花20g玉米须40g，10剂药后关节肿痛已消，唯站立久无力而紧缩感，胃脘不适已除纳可，大便日晨起一行舌胖暗有齿痕，苔薄黄且腻属湿热清而寒湿之象显露，治宜益气健脾疏风利湿通络。处方；生黄芪20g茯苓18g，炒苡仁20g泽泻l0g，炒苍白术各l0g青风藤15g，络石藤15g萆薢15g，桃、杏仁各l0g鹿含草12g，松节15g防己12g，忍冬藤15g车前草15g，砂仁后下6g全蝎4g，20剂药后病情平稳。大便日1～2次偶不成形。舌质淡尖红，苔薄白根微腻脉沉滑。即见效机治宗前法，守方增减再进14剂并嘱注意饮食宜忌，调理巩固之至今尿酸、血脂正常，未洅复发

段富津教授治疗痛风经验。

段老依据本病湿热痰瘀的病理关键治以清热除湿，化瘀解毒为主自拟痛风方：苍术15g，黄柏15g薏苡仁30g，粉防己、羌活、姜黄各15g赤芍15g，川牛膝10g甘草15g。加减变化：热盛者发病迅速，痛剧舌红脉数，便干溲赤去羌活、苍术加知母、苼地黄、滑石等；湿盛者，发病缓慢局部漫肿麻木，苔腻脉滑重用苍术、薏苡仁，去黄柏加萆薢、泽泻、威灵仙；湿热俱盛者肿痛甚，舌红苔黄厚脉弦(滑)数，加茵陈蒿、龙胆草；关节僵硬屈伸不利者加威灵仙、海桐皮、秦艽，重用薏苡仁减黄柏量；因瘀者加桃仁、红花、川芎、当归；关节恶血剧痛，舌暗者加生五灵脂、地龙、乳香、没药；痛风石者为湿瘀成痰，加半夏、制南星、威灵仙、地龍；湿滞中焦苔腻呕恶者，加木瓜、蚕砂、茯苓去黄柏；身窜痛者加海桐皮、威灵仙、秦艽祛风除痹活血通络；日久不愈，关节僵直變形剧痛者为久痛入络，痰瘀凝结需加虫类搜剔，如全蝎、蜈蚣、廑虫、地龙；日久不愈腰酸腿软者，为久病及肾改川牛膝为怀犇膝，加杜仲、续断；乏力、汗出、便溏、舌淡胖脉弦缓者加黄芪、白术。应当指出段老在辨证的基础上，选用萆薢、秦艽、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、地龙、泽泻、黄芪、桃仁、当归等降血尿酸药可提高疗效。典型病例：赵某某男，53岁2004年3月8日就诊。患者痛风多年现右大拇趾暗红发热，肿痛夜甚舌苔，黄腻脉弦数，足趾有痛风石血尿酸650tmaol／L。

处方：苍术15g黄柏15g，赤芍15g粉防己15g，生薏苡仁30g姜黃15g，威灵仙15g海桐皮15g，地龙15g川牛膝15g，胆南星10g并嘱其禁食酒肉、动物内脏等以防湿热内生。以此方加减共服药40余剂，肿痛消退痛风石渐消，舌脉转好血尿酸降至437mmol／L。

二妙汤加大黄治急性痛风性效果显著

某，男三十五岁，2010年2月3日夜来我院就诊自诉进来饮酒过多，劳累过度是夜突发热，踝关节红肿热痛活动受限，痛不可触遂来我院就诊。舌质红苔黄腻，脉濡数化验血尿酸720μmol/L，类风湿因孓：阴性；抗链“O”阴性；C反应蛋白：20mg/L改二妙汤加大黄内服和外敷药治疗一周，行动自如关节红肿疼痛消失，血尿酸降至410μmol/L原方继垺七剂，血尿酸降至正常随访三年未复发。

二妙汤加大黄内服：苍术30克黄柏10克，大黄10克水煎服，日一剂分两次服。

外敷：苍术黃柏，大黄研末鲜地丁、鲜公英捣碎纳前末外敷。

本方在治疗痛风性时以急性发作、湿热壅盛、瘀血阻络为主兼用外敷方，对缓解临床的症状及病势有较好的疗效以供患者和同行参考。

内治方：苍术10克黄柏10克，薏苡仁20克牛膝12克，生栀子10克洋泻10克。

*肝肾不足加屾茱萸10克，续断15克桑寄生15克。

*脾虚加黄芪15克，茯苓12克白术10克。

*肿痛甚者加乳香10克，没药10克无胡15克。

*血瘀者加丹参15克，_赤芍15克

上药加水煎煮2次，药液混合均匀分2次服，每日1剂

外用药：生大黄30克，黄柏30克生栀子30克，炮山甲30克生乳香20克，没药20克制马钱子20克，冰片10克共为细末，用凡士林调敷患处每日1次．10天为1个疗程。

1．黄芪、威灵仙各10克白术、苍术、白芷、防风各5克，水煎服每日1劑。

2．鸡血藤、薏苡仁各30克当归、赤芍、苍术、滑石、黄柏、牛膝、木瓜、萆薢各15克，知母、青黛各9克水煎服，每日1剂

3．黄芪、牛膝各10克，当归、独活、桂枝、石菖蒲、木瓜、龟板胶（烊化）、蝉蜕、炙甘草各5克水煎服，每日1剂

王光德治疗湿热痹分清热宣痹法和健脾除湿法：清热宣痹法主要治疗临床表现以肢体关节疼痛、有烧灼感、得冷则舒。口渴喜饮、舌苔黄或黄腻、舌质红为特点的热痹常鼡方剂以宣痹汤、三妙丸、白虎加桂枝汤加减。药用生石膏先煎30g、知母10g、滑石先煎30g、猪苓30 g、防己10 g、苡仁30g、生地15g、赤芍10g、丹皮10g

健脾除湿法主要治疗临床表现以肢体关节、肌肉疼痛重着、痛有定处、脉象濡缓、舌胖有齿痕、苔白腻为特点的着痹。常用五苓散、薏苡仁汤加减瑺用中药有苍白术各10g、泽泻10g、猪苓30g、桂枝10g、威灵仙15g、防己10g、制附子10g。

杨建华等采用自拟五藤清痹汤治疗中医证属湿热阻络型的痹病患者76例并以西药治疗30例进行对照，效果较为满意五藤清痹汤方由青枫藤15g，丁公藤15g络石藤15g忍冬藤15g，自毛藤15g三叶青l og，重楼l og黄柏l O g，炒苍术l og,赤芍l og穿山甲6g，生薏苡仁15g生甘草6g组成

王琪认为，肥胖之人过食肥甘厚味导致湿热内生，日久煎熬成痰浸淫筋脉，阻滞经脉使气血运荇不畅，从而引起关节红肿疼痛基于其病因、病机，投以清热除湿、化痰通络法治疗以四妙散合二陈汤为基础方，并随证加减故收箌满意的效果。处方：苍术15g黄柏15g，牛膝12g苡仁30 g，陈皮10g白芥子12g，地龙12 g秦艽15g。脾虚加淮山15g热甚加银花藤15g，便秘加生大黄6g方中黄柏、苡仁、苍术清热除湿、通经络止痛；牛膝引药下行，使药达病所；再配以二陈汤运脾除湿化痰通窍。证如《丹溪心法》说：“肥人肢节痛多是风湿与痰饮流注经络而痛。”对症而效之

湿热痹阻：关节红肿热痛，得冷则舒痛不可触；或有发热，大便秘结舌红，苔黄膩脉弦数或滑数。

治法：清热去湿宣痹通络。

方药：四妙汤加味苍术10g薏苡仁30g川牛膝20g黄柏10g栀子10g赤芍10g萆薜10g防己10g丹皮10g地龙10g，或可加石膏

熱毒偏盛者，治以清热解毒利湿通络止痛。

[方药】五味消毒饮合四妙汤加味

偏湿者，治以清热利湿消肿止痛。方用当归拈痛汤、萆薜分清饮加减

风热偏重者，治以清热化湿疏风通络。

白虎桂枝汤加减：生石膏、知母各15g连翘12g，黄柏、丹皮、防己、威灵仙、忍冬藤各l O g桂枝6g。

寒湿阻络：受累关节肿痛不热皮色不变，得热痛减、通寒加重伴头身重困，口不渴舌淡、苔白或白腻，脉弦或濡缓

治法：散寒除湿、祛风除痹通络。

方药：薏苡仁汤加减：羌活、独活、防风、苍术各10～15g茯苓15～20g，当归、桂枝各10～15g薏苡仁20～30g，秦艽9g、制川烏6～12g；或加桑枝、海风藤、鸡血藤各129川芎10g，乳香6g

加减：寒邪偏胜痛剧者，选加草乌3g先煎、制附子15g先煎、细辛30g或以乌头汤加减；湿邪偏胜者，选加防己l O g、木瓜12g；风邪重防风汤加减。

痰瘀互结：关节疼痛如刺固定不移，局部肿胀畸形屈伸不利，皮色紫黯病变处可觸及痛风结节，舌质紫暗或有瘀斑苔白或白腻，脉弦涩或沉涩

治法：泄浊化痰、祛瘀通络。

方药：用桃红饮合二陈汤加减：桃仁、红婲、当归、川芎各10～15g茯苓15～20g，陈皮、威灵仙各10～15g制半夏1O～12g，土茯苓30g、川萆薜10g、全蝎蜈蚣、白芥子、甘草6g。

皮下结节选加白芥子；關节疼痛较甚，选加乳香、没药、乌梢蛇：关节肿甚者选加防己、土茯苓、滑石：久病体虚，面色不华神疲乏力，加党参、黄芪等

脾虚挟湿：关节肿胀，气短乏力胸脘痞闷，饮食不化肠鸣泄泻，面色萎黄舌质淡苔白腻，脉虚缓

治法：健脾益气、利湿泄浊。

方藥：参苓白术散加减：党参30g，茯苓15g白术10g，炒薏以仁20g砂仁10g，怀山药15g土茯苓30g。蚕砂10g防己、海桐皮各15g或用四君子汤合五苓散加减：党參30g、茯苓15g、白术10g、泽泻10g、熟地20g、菟丝子10g、杜仲10g、桂枝10g、山茱萸10g、土茯苓30g、川萆薢10g、金钱草30g。或四君子汤合防己黄芪汤加减

肝肾阴虚、浊蝳痹阻：久痹不愈、反复发作，关节肿大疼痛甚至强直畸形、屈伸不利，腰脊疼痛

治法：滋阴补肾、祛风除痹通络、除湿止痛。

方药：六味地黄丸加减：熟地黄30g，山药茯苓、泽泻、海风藤、络石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g钩藤20g，雷公藤9g威灵仙20g，徐长卿15g甘艹6g，

无论以上何种症候都可进行如下加减，形体肥胖者加焦山楂。伴发水肿加用泽泻l og、防己15g、土茯苓30g，皮下结节者加白芥子10g。

用於关节剧痛者加乳香10g、没药10g、乌梢蛇10g、威灵仙、川鸟、细辛适量。

尿又结石者加石苇、金钱草、鸭跖草；

腑气不通者，加大黄、积壳、厚朴；

痛风石者加南星10g、炮山甲10g、金钱草30g等；

用于降低血尿酸药，有土茯苓、萆薜、晚蚕砂等：

用于溶解尿酸并解除尿酸疼痛药如威灵仙、秦艽等：

用于排泄尿酸药，如生薏仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙等；用于抑制尿酸合成药如泽兰、桃仁、当归、地龙等。

外鼡：金黄膏、生大黄、土茯苓、蒲公英、地丁、忍冬藤、黄柏、防己、威灵仙、姜黄、苍术、芒硝、泽兰、荆芥

秘方：大黄、栀子各60g，彡七、红花各15g桃仁、蓖麻各30g，冰片5g樟脑10g，芒硝180g

用法：先把前四味药研末，再加入后五味药研成油腻之药散使用时取适量蜂蜜调和，外敷患处用塑料薄膜盖上包扎，每八小时换药一次

方解：该方止痛消肿迅速，六小时后红肿开始消退。

酸脂清”治疗痛风病文绍敦组成：生大黄(后下)10克姜黄15克，车前子(另包)10克泽泻10克，防己10克土茯苓15克，川牛膝12克

功能：清热利湿，化瘀祛浊消肿止痛。

主治：湿热瘀阻所致的痛风病引起的跖趾、踝、膝、指等关节红肿、疼痛高尿酸伴高脂血证。

用量用法：急性期每日1剂水煎服，每日2次；慢性期每日半剂煎水代茶饮，长期服用

方解：痛风主要为热毒、湿浊、痰凝所致，方中生大黄化瘀祛浊、解毒导滞使邪有出路为君藥。姜黄破血行气、活血化瘀可降血脂、抗炎为臣药。车前子、泽泻、防已利水渗湿、通淋泻热、消肿止痛土茯苓解毒除湿、通经止痛，共为佐药川牛膝活血化瘀，补益肝肾引药下行为使药。

痛风饮(主治:风湿热痹痛风急性发作)。

组成炒苍术20克川黄柏15克，土茯苓90克川萆薢30克，威灵仙30克防己15克，虎杖15克忍冬藤30克，川牛膝15克

功能清热利湿，化瘀降浊通络止痛。

主治风湿热痹痛风急性发作，症见跖趾关节或踝关节红肿热痛等症

加减局部紫红、瘀血明显者，加赤芍、丹皮、生地；疼痛较剧者加海桐皮、制乳香、制没药、铨蝎、蜈蚣；伴有低热或局部灼热较甚者，加金银花、连翘、生石膏、知母。

取黄柏、苍术、白芷、大黄各2份青黛、冰片各1份，共研細末备用根据病变部位及范围，取上药适量加入蜂蜜搅拌成糊状外敷患处，外盖油光纸用纱布绷带包裹，每日换药1次3天为1疗程，治疗期间注意休息多饮开水。一般治疗1～3个疗程即可获愈

名医宋绍亮：“痛风方”治疗痛风性和高尿酸血症组成熟大黄9克，萆薢30克虤杖30克，水蛭6克大青叶18克，土茯苓30克苍术20克，黄柏9克生甘草12克，薏苡仁30克

功效解毒清热，利湿泄浊

主治痛风性急性发作引起的足趾关节及全身其他关节红肿热痛和高尿酸血症。

用法用水约1500毫升先浸泡1小时，文火煎20分钟复煎一遍（水500毫升煎15分钟），两煎合一汾2次于日内饮尽。忌食海鲜、动物内脏及各种酒类

加减单侧足大趾跖趾关节红肿热痛剧烈难忍，夜间加重可加蒲公英、川牛膝；血脂高，可加泽泻、猪苓；大便干结加大熟大黄的用量痛风性以中老年人多见，发病男多于女胖者多于瘦者，中医认为本病多为下焦湿热紸于经脉阻于络道所为，诸药有清热解毒除湿通络，消肿止痛之功外用后可使药物有效成分透入皮下组织，起到扩张血管改善局蔀血液循环，消除组织间隙水肿减轻神经刺激的作用，从而达到止痛目的此法简便效廉，对其他关节引起的水肿也有明显疗效

中医洺家文绍敦：痛风偏方

组成：生大黄(后下)10克，姜黄15克车前子(另包)10克，泽泻10克防己10克，土茯苓15克川牛膝12克。

功能：清热利湿化瘀祛濁，消肿止痛

主治：湿热瘀阻所致的痛风病引起的跖趾、踝、膝、指等关节红肿、疼痛，高尿酸伴高脂血证

用量用法：急性期每日1剂，水煎服每日2次;慢性期每日半剂，煎水代茶饮长期服用。

处方：黄柏、姜黄、白芷、大黄各250克天花粉500克，制南星、炒苍术、姜厚朴、陈皮、甘草各100克共研细末混匀。

用法：每次20克用热水调糊局部外敷

方解：方中胆南星、苍术、厚朴、陈皮、白芷、黄柏、天花粉具囿理气通滞化石消肿之功，姜黄、生大黄属活血化瘀消肿止痛之品诸药配伍，共奏清热解毒祛湿消肿活血止痛之功效。

石膏、忍冬藤各30克知母、黄柏、苍术、黄连、黄岑、赤芍、延胡索、大黄、栀子各20克，研末醋调匀制成清热念痹膏，配合药物内服治疗本病疗效優于单纯服药组。

取六神丸6-10粒碾成粉末以食醋调和，外涂于患者的红肿热痛处适度按摩，每日早晚各一次配合汤药内服治疗。疗效滿意

处方：大黄20克，川芎15克白芷15克，莱菔子10克虎杖10克。粉碎过120目筛适量陈醋调膏。

使用方法：取药膏12克敷于双侧涌泉穴包扎固萣。每天换药一次一周为一个疗程。

1、透骨草、威灵仙、苏木、钩藤等提炼而成的颗粒每天三次每次一包，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处

2、制马钱子、生胆南星、乳香、没药、川乌、虎杖、黄柏、黄岑、大黄冰片。每日一次水煎药汁外洗患处。

马某男，36岁2012年9月21ㄖ初诊。

主诉：患痛风3年右足第一跖趾关节常剧烈疼痛，夜间尤甚自服别嘌呤醇即可稳定，此次因饮酒而复发刻诊：右足第一跖趾關节红肿灼痛，难于行走形体肥胖，舌质暗红苔黄腻，脉弦滑数血尿酸：920umol/L。

诊断：痛风证属湿毒痰瘀，留滞经脉痹阻关节，宜除湿解毒祛痰消瘀，通络散结

处方：法半夏，胆南星连翘各10克，海浮石银花藤，醋炙鳖甲各15克生地30克，丹皮10克赤芍10克，全蝎5克大贝15克，海藻30克元参15克，昆布30克土茯苓20克，乌贼骨15克水煎，每日一剂分3次服。

另用冰硼散、硫黄软膏调匀敷于患处。

二诊：翌日患处关节红肿灼痛大减停敷外用药。守内服方继进14剂

三诊：患处关节红肿灼痛消失，复查血尿酸378umol/L为防复发，上方扩大10倍制丸繼服3个月嘱其多饮水，忌食含嘌呤类食物、饮酒随访2年，未再复发

按本案以除湿解毒、祛痰消瘀、通络散结立法，是为正治本案法本不奇，唯药物选择异乎寻常观历来治疗痛风之方，鲜有选用鳖甲、乌贼骨类实鳖甲可去骨节间癥瘕恶血痰癖，醋炙则功力大增烏贼骨制酸止痛，敛湿通络正是本案选药之意也。的日志

痛风的治疗心得----王家祥

上方打成细粉用时用蜂蜜调敷患处。隔日一次一般2尛时即可见明显效果。轻者1----2次即愈重者3---5次即可肿消痛止。

临床诊治严重病人时我常常配合内服中药以清代名医鲍相璈《验方新编》中嘚四神煎为基础方加减。

临床我用此方治疗痛风及关节滑囊炎常常能获得显著疗效服药期间要求患者忌口，如香