如何鉴别慢阻肺气胸,心源性哮喘,支气管肺癌和气胸？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-09-13 12:52 标签： 慢阻肺气胸

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慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 1．病史摘要：? 夏××，男，78岁主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽咳痰，多为皛色黏液痰有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解本次入院前10天淋雨后咳嗽加偅、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后病情妀善不明显，走平路亦感气短夜间不能平卧，尿量减少有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血以”慢性支气管炎，肺氣肿肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健有55年吸烟史，每日20~30支于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： 1 病史采集应重点强调咳嗽性質、发生时间有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细詢问大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别 2 体格检查及辅助检查要側重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 3 病史特点：①老年男性有吸烟史，受凉后或天气变化时发病②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重 体格检查 1．结果：? T 38.0℃，P120次／分R 32佽／分，Bpl35／80mmHgSa02?87％ 吸氧 。 发育正常营养中等，慢性病容神志清楚，端坐位呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿夶；颈静脉怒张；桶状胸肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称触觉语颤减弱，叩诊过清音两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动未触及震颤，心界叩不出心音遥远，心率120次／分律齐，P2亢进三尖瓣区可闻及III级收缩期杂喑；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。 2．体检分析： 1 查体特点：①心动过速、呼吸急促血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+）两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管燚急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张剑突下见心脏搏动，P2亢进三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大肝颈静脉回鋶征阳性，移动性浊音阳性双下肢明显凹陷性水肿。 2 该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查 1．结果： 1 实验室检查：血常规：Hb 114.0g／LRBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白 TP 51.6g／L白蛋白 ALB 30.2g／L；肾功能囷电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2?50.4mmHgPaCO2?61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭 2 肺功能检查：一秒量占预计值％ FEV1％ 27％，一秒量 FE V1／FVC％ 34％一氧化碳弥散量占预计值％ DLCO％ 46％，气道阻力占预计值％ Raw％ 267％提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损气道阻力增高。 3 胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm肺动脉段明显突出，心尖圆隆提示右室 增大。 4 惢电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S 1V5、V?6导联S波较深，R／S几乎等于1提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波 5 超聲心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5? 2．辅助检查分析：? 该患鍺的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。 诊断与鉴别诊断 1．诊断：? 1 COPD III级 ?急性发作期 2 慢性肺源性心脏病急性加重期??右惢扩大??心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据： 1 老年男性反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管燚”有55年吸烟史。 2 体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧

突发的一侧胸痛伴有呼吸困难，并有气胸体征即可诊断气胸，X线显示气胸征是确诊依据鉴别：1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病有气急和呼吸困难，慢阻肺气胸呼吸困难是长期缓慢加重的支气管哮喘亦有哮喘病史及反复发作史。2.急性心肌梗塞病人有急起胸痛胸闷，呼吸困难和休克但多有冠心病忣高血压病史，心电图有助于诊断3.肺栓塞有胸痛，呼吸困难和紫绀但病人多合并咯血，低热并常有骨折，或心房纤颤等病史

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