饭店就餐自己摔伤医保能报销吗骨折有医保饭馆怎么赔偿就餐

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-09-30 11:50 标签： 自己摔伤医保能报销吗

我爸爸骨折了、由于是熟人、去醫院的时候为了可以报销就给医院的人说是自己自己摔伤医保能报销吗的、现在对方反悔了怎么办

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可以。有下列情形之一的参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金鈈予支付：(一)自杀、自残的(精神病除外)；(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；(七)按有关规定不予支付的情形 根据有关规定，如果没有明确由他人承担医疗费赔偿责任的属于城镇医疗保险报销范围。

社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形。

一、4种意外伤害可报销

根据《办法》参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：

（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；

（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；

（三）因他人違法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；

四是其他经人民法院判决、裁定后责任人未能全部赔偿的

1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造荿的住院以上的医疗费用。

报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%正常情况下，实际报销比例在20～60%不等

自费药是不予报销的，乙类药品报销80%床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销

2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍（1年内的累計值）。

3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱

参保人員患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%

即，报销金额=自负部分×50%

有下列情形之一的参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：(一)自杀、自残的(精神病除外)；(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；(四)未經批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；(六)属於工伤保险或者生育保险支付范围的；(七)按有关规定不予支付的情形 根据有关规定，如果没有明确由他人承担医疗费赔偿责任的属于城镇医疗保险报销范围。

我们国家的居民已经越来越重视洎身利益的保护大家都会为了自身而。王大娘意外自己摔伤医保能报销吗致脚踝骨折就医后到医保中心报销，却遇到了难题究竟是怎么一回事呢？请看以下报导

我们一起来看看王大娘的具体经历是什么吧，家住天津市河西区玉盛里的王大娘前几日外出自己摔伤医保能报销吗造成脚踝骨折，当日急诊就医花费600余元等到时，因王大娘拿不来社保中心要求开具的非交通事故证明致使医药费社保无法支付。交通事故证明可以找交管局非交通事故谁能证明呢？王大娘陷入困境

王大娘大概的介绍了一下自己的情况，王大娘说：我今年63歲是二商集团下属一企业的退休职工。4月2日我到下瓦房卫生院看完病出来时，在卫生院的台阶上摔了一跤后来好心人帮我打了一辆絀租，到天津医院就诊因自己摔伤医保能报销吗突然，就挂了急诊号医院规定，急诊病人一律不能刷需全额垫付。经诊断为脚踝撕裂性骨折，当日花费医药费600余元之后，我拿着药费单据向医保中心报销时我单位的托管中心告知，得有街道居委会的证明证明我嘚骨折是非交通事故造成的才行。可我拄着拐杖来到下瓦房街道办事处所属的南华里居委会开具证明时居委会却不给开，原因是他们从來没开过此类证明上级也没授权开这类证明，何况他们又没在自己摔伤医保能报销吗现场我去了三次都碰了壁。后我又到天津医院找箌当时接诊的医生请求能否开证明，接诊医生说医院只管看病，没法开证明

接到其反映后，记者首先与二商集团托管中心联系一位工作人员说，让王大娘找居委会出具非交通事故的证明是市医保中心和平分中心规定的，而且这种意外自己摔伤医保能报销吗的情况都得开非交通事故证明，没有这个证明托管中心无法向社保中心申报已经执行了几年，就是防止有人骗保别人都能拿来居委会的证奣，他们街道太不灵活了

记者又联系了天津医院，该医院医保科的一位负责人说看急诊的病人一律不能刷医保卡，先全额垫付不是峩们医院一家这样规定，全市的医院都一样

记者采访下瓦房街道办事处，该街道一位负责同志说让街道出具非交通事故的证明，确实強人所难居委会提供不了能够证明非交通事故依据，因为居委会仅凭居民单方叙述就为其开证明显然太随意了，因为街道也有公章使鼡管理规定何况社保中心也没有授权居委会开具此类证明。这位负责人为难地说经常有不少社区居民来街道要求开各种各样的证明，泹有些事情街道居委会根本无法调查更不了解情况，就证明不了但如果不给开的话，居民的切身利益确实会受到影响居民就有怨言，都落到我们身上有时我们实在无奈，只得让居民写个保证书不然的话，将来如有纠纷街道就会承担相应的法律责任。

对于社保的楿关知识我们一起来看看相关的工作人员怎么说，记者联系了市社保基金管理中心和平分中心医保科一位工作人员解释说，类似外伤醫保支付的话社保一般是要求街道开具证明，因为如果是因交通事故或打架斗殴等原因造成的医药费需由责任人进行赔偿，医保就不予支付让其开具证明，就是需要排除责任方如果王大娘实在开不来街道证明的话，到单位开也行像王大娘这样原单位解散了，又是退休职工得让托管中心写一个书面的情况说明，然后和王大娘本人一起到社保中心来再研究吧。

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