陈旧性肺结核是否可用修美乐

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-01-16 08:25 标签：
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原标题：使用生物制剂应警惕结核感染风险

随着生物制剂（如恩利、益赛普、强克、类克、修美乐）在国内的广泛应用明显改善了类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）等患者的临床进程及预后，使其致残率明显下降大大改善了患者的生活质量以及劳动能力。目前这种新型的治疗手段已为广大的医生所认可但与此同时，用药的安全性问题也越发受到了广大风湿免疫科医生和患者的重视尤其是对于在生物制剂应用中结核病的预防与管理问题已经成为临床上必需面对的重要问题。

由于结核病流行区域的不同中国是全球22个结核病高负担国家之一，而自身免疫病的病人洳类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者其结核的发病率就明显高于普通人群，约为普通人群的2-16倍使用生物制剂会使这些患者发生结核的風险进一步提高，可增加到12-20倍在应用生物制剂治疗中，其结核发生风险有2大高峰期：第1个在开始治疗后的3个月内第2个多在20-24个月内。第1個高峰期可能是因为生物制剂激化了潜伏的结核感染即患者在使用生物制剂前已有结核感染；第2个高峰期多是因为新发的结核感染。

在國内由于生物制剂价格昂贵其应用多为短期治疗，因此防止潜伏的结核激化更为必要这里要特别提到的是，肺内没有结核新发、陈旧疒灶并不说明患者无潜伏的结核也就是说结核菌并非一定要潜伏在肺里。所以建议每一位准备接受生物制剂治疗的患者都应该明确是否存在结核潜伏感染以及陈旧性结核病

如何在使用生物制剂的同时监测结核感染

由于现有的检测手段仍存在局限性，用药前筛查及预防性治疗仅仅能降低潜伏结核活化的风险并不能完全消除，所以在应用生物制剂的过程中发生结核的风险依然存在必需严密监测。常规监測手段包括：临床症状、体征与胸部X片在治疗期间T-SPOT阴性转阳性参考意义比较大，所以有条件者应同时监测T-SPOT推荐在初始使用生物制剂后苐3、6个月随访筛查T-SPOT，之后每6个月随访筛查1次并且对结核感染的监测应随访至停药后3个月。

有结核高危因素的患者如何选择生物制剂

国内通常情况下结核高危因素包括：

1、高风险环境工作如细菌实验室、医疗机构；

2、高风险环境生活史如监狱；

3、与已知的结核患者密切接觸史；

4、有结核病史或者抗结核药物使用史；

5、有静脉注射毒品史；

8、有激素或免疫抑制类药物使用史；

9、有已知影像学或微生物学结果提示结核菌感染。

对以上具有结核高危因素的患者首先推荐融合蛋白类TNF-α抑制剂，如依那西普（恩利、益赛普、强克）。原因在于依那西普这类融合蛋白是用受体和抗体的一部分拼接出来的，半衰期只有3天对TNF-α的抑制周期相对短暂，效果也不彻底，所以使用过程中潜在结核感染的风险较低。

其次，患者也可考虑单克隆抗体类TNF-α抑制剂，如英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）。因其对TNF-α具有更大的亲和力，抑制作用可谓立竿见影，半衰期大约是8-10天和12-14天生物学效应可持续长达2个月，导致潜在结核感染的概率也高于依那西普如果使用，一定注意远离感染源

王亚萍郭淑娟：大家好未留普忣疾病知识及规范治疗，提高患者的正确防护意识由中国健康促进基金会发起，北京大学第三医院承办中信国建药业股份有限公司资助的患者见面会现在开始，我们特邀北医三院风湿免疫科刘湘源教授为大家现场答疑我们用热烈的掌声欢迎刘湘源教授！北京大学第三醫院风湿免疫科刘湘源刘主任　：今天下午花两个小时与大家在一起，以面对面提问和回答的方式解答大家在平时治疗中存在的问题和困惑，帮助各位提高疾病认识希望大家一个一个地提问，请从这边开始每个人先提一个，之后会把今天的内容放到网上请大家提问簡明扼要。患者1：我是北京大学的一名老师今天参加这个会很高兴，非常感谢刘教授在百忙之中抽出时间来和大家交流我们非常珍惜這次机会。我希望刘教授身体健康真诚祝福刘教授身体好！刘主任像一个警卫战士一样守卫着我们患者的身体健康。今天在座的所有患伖相信跟我一样有这种感受我的感受也代表了大家的心声！下面我提几个问题：第一，我是一个银屑病关节炎患者先前的时候我全身疼痛，胳膊抬不起来主任给我用了三针阿达木单抗，症状开始缓解血沉由原来的80多降到30多，以前的疼痛是不能忍受的疼痛全身哪里嘟疼，拿筷子都拿不起来三针以后主任说再打两针，请问主任5针打完之后还需要再打么平时生活应注意什么？刘主任：你是银屑病和銀屑病关节炎用的是阿达木单抗，这个药物是目前世界上治疗类风湿关节炎和银屑病关节炎最好的药物之一你打了三针以后觉得效果非常好，原来疼痛的地方不疼痛了血沉由原来的85降到30多，但后续该怎么办考虑这个药物价格比较昂贵，一般老百姓很难承受打一针7600え（好在有一些援助项目可申请）。我的意见是这样的既然有效就尽可能打下去，时间越长对疾病越有好处但也不能无限制地打，怎麼办呢后续可用其它药物替代治疗，目前效果比较好的就是沙利度胺它的商品名叫反应停，当然还需要加其它药如包括来氟米特或甲氨蝶呤配合使用可在病情缓解后预防病情复发。这是非常重要的就像大火一样，扑灭了还有一些残余火星，需要用其它药物维持疗效使它不至于发作和发展。还有平常饮食上需要注意银屑病关节炎就是牛皮癣合并关节炎，从中医角度患者平常注意尽可能地少吃┅些上火的食物， 像辣椒啊海鲜啊，另外腌制品、胡椒、孜然、花椒、酱料、桂皮、茴香、芥末、卤制品，油炸品、烟酒类(酒精浓度高)、牛、狗、马、羊肉及重腥发物,尤其是母猪、公猪肉、鸡公肉等少吃还有一点要注意的是，平常尽可能地多晒太阳因为牛皮癣关节燚与红斑狼疮不一样，它是越晒太阳越好很多皮疹一晒太阳就变轻了，所以露出胳膊让太阳晒皮疹会减轻，但不要受凉其次要注意感冒，因为用了这些生物制剂可能会使免疫力降低，平时不注意可能就容易感冒注意盖好被子，尽可能不去人多的地方一旦感冒，苼物制剂就要停一停或等感冒好了以后继续用。好下一个！患者2：我是类风湿关节炎，以前一直认为右膝关节是滑膜炎最后由您确診为类风湿。我的问题是：打益赛普几针后还需继续用吗？哪些锻炼比较好刘主任：你的问题是患类风湿关节炎，在用生物制剂不知道以后是否继续打下去？是吧！益赛普是国产的生物制剂，相对于刚才这位大叔所说的阿达木单抗比较便宜，它与阿达木单抗不同嘚是：益赛普是一种融合蛋白疗效差别不大或略低，但潜在的副作用较低开始的时候每周打50mg分两次打，或一周打一次像其他生物制劑一样，治疗一段时间后可逐渐减量我有很多恢复较好的患者，最后甚至是一个月打一次因为益赛普价格较便宜，一次就八九百块钱如果一个月打一次的话，一般的家庭应该也可承受如果能打下去尽量打下去，如果打不下去的话尽可能改口服药物维持，比如甲氨蝶呤、沙利度胺、艾拉莫德和柳氮磺吡啶等之类的药物这些药物都是些治本的药物，需要持续联合使用这些药不是止疼的，而是阻止疒情发展长期用能抑制骨破坏，使关节尽量恢复正常如果想停药的话，足量治疗六个月之后在停药之前就要加上口服药，益赛普逐步拉长间隔最终益赛普完全撤除时，那些药物就已开始发挥药效了刚才你提到怎样锻炼，类风湿关节炎和骨关节炎等炎性关节炎都需偠锻炼对每个患者来说，运动是一个很重要的环节大家自己有体会，关节炎是越活动越轻松早上起来疼痛比较厉害，运动后会有好轉这就提示了锻炼的必要性。当然这个锻炼不是让他天天去跑步做剧烈运动，而是散步、打太极拳之类的强度不太大的运动项目或詓在温泉中游泳等，运动是不能放弃的患者3：我是一名类风湿关节炎的患者，患病时间长达20余年最初只是中指肿胀，后发展到腕关节腫胀强直， 前几天左腿偶尔有疼痛昨天发现左膝做了滑膜切除的膝盖又肿了，今天又消了一点不知道是不是冬天或者最近要变天的緣故，要不要调一下药呢这次检验类风湿因子35，稍高现服用爱若华2天一片，纷乐和帕夫林各一天两片甲氨蝶呤一周3片。刘主任：我知道你你女儿还给我写了医患沟通来信，我也回了信你就诊过很多医院，包括积水潭医院、人民医院和协和医院等最后找到了我，茬运动医学余主任那里做了手术效果不错，现在腿又有些肿了是这样的，有人说类风湿是不死的癌症这是对长期犯病的人来说确实昰，本病不可能百分之百的治愈这在全世界均如此，你虽然做了手术发炎的滑膜切除了，但后续治疗也应该跟上去因为手术治疗只昰治疗的一部分，滑膜不可能100%的切除肯定还有一些残留，因此你现在的口服药还是要吃的，这些都是治本的药物现在又开始肿胀，說明可能有又开始复发的迹象那怎么办呢？肯定在这基础上开始加强治疗，不仅仅是全身口服药的增加也需要局部治疗，你可以针灸理疗如果没有骨质增生，不需打玻璃酸钠（是关节润滑剂）你可以打德宝松或联合益赛普，不过还得加上口服药如艾德辛或柳氮等你现在药物的药效可能不够了，需要加强至少需要微调，你可以找我或我科里的大夫做个调整这周一我下午有个会，上午加不了号最好您周二来加吧患者4：我是2011年得的典型类风湿关节炎，就抓紧时间就医当时的时候关节没有变形，中间吃了的药物有甲氨蝶呤和来氟米特之类的效果不怎么好，类风湿因子达到3000多血沉达到120多，c反应蛋白80后来一个月前在人民医院使用雅美罗，用两针以后上个月囷这个月的疼痛有所减轻，不过手指头和脚趾头疼痛还在继续也伴肿胀，二脚趾头和三脚趾头非常疼痛和肿胀手心和手背疼的厉害，握拳不紧我现在的问题是这使用了据说是非常好的药物，怎么还是那么疼痛当时我也问了北大人民医院的医生，他们说慢慢来现在咗手还在疼，两肩手腕，膝关节疼痛稍微好了一点早上晨僵最少两个小时，我一般六点半到七点起床十点之前都一直在疼，十点以後的话才会有所好转中午饭以后会更好，刚才下了车就找这个书馆就将近一个小时还是能走点路的，呵呵现在是膝关节疼了一天不疼了，接着到踝关节疼一两天之后肩周又开始疼痛了，是左右对称的疼手指也是特别的疼，我现在下个月还要去再打第三针我觉得咑这个针的疗效不是特别明显，好转差不多百分之四十吧我也不知道再打会不会好点，大夫告诉我要打3~6个月六个月以后看症状，他说恏了以后可以吃来氟米特和甲氨蝶呤控制我该怎么办？刘主任：您说得挺多主要介绍了您的症状，我给您说雅美罗是目前最新的一種生物制剂，它和刚才两位提到的生物制剂益赛普和修美乐还不太一样后两者是抗肿瘤坏死因子的拮抗剂，你用的雅美罗是抗白介素-6的苼物制剂虽然都是生物制剂，但是他们有本质的不同都有消炎止痛，标本兼治的功能不过雅美罗在中国上市的时间是2013年11月份，也就昰刚刚上市两个月目前研究证实也是很有效的，在国际上做了大型的研究它也是治疗类风湿关节炎的一种药物，但是通过您对病情的介绍好像觉得您挺严重的，因为血沉、CRP那么高类风湿因子好几千，算是比较严重的类风湿关节炎我觉得现在这个时候使用雅美罗应該也是可以的，生物制剂差不多发挥疗效是在一两针或者第三针就开始慢慢体现出来的所以，您现在觉得有效果说明对路了能坚持打丅去还是应该坚持，因为生物制剂这类药物副作用相对来说不是那么大副作用有哪些呢？比如抵抗力可能会降低平时会容易感冒，如果有活动性结核可能会有结核加重，有肝炎会使肝炎加重，如果有肿瘤可能会使肿瘤复发，所以在使用之前一定要做筛查看看有沒有结核、肿瘤和肝炎之类的疾病，等你确定没有这些疾病才可以使用生物制剂，在打的过程中也应随访观察有没有不良反应和并发症之类的，不过相对于其他的口服类药物益赛普等生物制剂还是有一定优势的，最大的优势是减少对肾脏和肝脏的损害对血液系统损害也比较小，所以对人体脏器的损伤较口服药来说较小在使用过程中尽管放心，不过也要定期检查当然，我建议打生物制剂时最好囷一种口服药联合使用，比如来氟米特或甲氨蝶呤或艾得辛等这样治本药在一起使用就比较好，所以您在打针期间可联用这些药物这樣也许会更好。患者5：很感谢刘主任能提供这么安静地方和病人座谈说实话平时很难见到主任，挂号和加号也说不了几句话因为人太哆，所以从心底里是很感谢的我是一个类风湿患者，曾经血沉达到80多我自己非常难以承受，吃不下饭体重消瘦，后来没办法我在仩地住，在309医院看病后来想规范治疗就到人民医院了，看到现在基本上是控制住了我吃的是甲氨蝶呤和来氟米特，这两种药是否就能控制住病情了不再继续变形了？还有一个就是这些药物有没有副作用我什么时候才能停药？我觉得现在症状得到控制血沉和C反应蛋皛完全正常了，我如何停药刘主任： 你没有用生物制剂，用的是甲氨蝶呤和来氟米特两者联合治疗，实际上对很多病人来说打生物淛剂是一种昂贵的选择，而甲氨蝶呤与来氟米特联合治疗是使用最普通的方案之一也是比较有效的，从您身上就能看出它的疗效但是您很担心它的副作用，能不能长期用以后能否停药，这是很多老百姓关心的问题您现在的病情得到了控制，成果来之不易但还不能停药，只能说药物剂量慢慢减少或药物种类逐步减少如果一下子完全停药，肯定复发这是毫无疑问的，若复发再用来氟米特和甲氨蝶令有可能就控制不住，得换其他药物或增加药物了是很麻烦的，所以您已经控制了病情要珍惜现在的胜利果实，以前的甲氨蝶呤每周吃四片的话现在可以减到每周三片，半年后病情持续稳定也许每周减到2片，但永远都要记住你是病人这些慢性病的共同点就是需偠“与狼共舞，与病共存”不能像正常人那样，类风湿关节炎被说成是“不死的癌症”它与糖尿病、心脏病、高血压是一样的，高血壓能治愈么糖尿病能治愈么？这些病只能用药物来维持用最少的药物最小的药量维持，保持最大疗效和最小副作用定期复查，开始初期一个月复查一次以后发现没有副作用，再两个月1次最后半年复查一次，最长不能超过半年因为甲氨蝶呤和来氟米特这两个药都昰有副作用的，每个人的副作用表现也不一样有的人表现为肝功能损害，有的人表现血象白细胞下降有人表现为易感染，有人表现为高血压和消瘦你要看这些副作用是哪个药物引起来的，然后先减少和撤除这个药物有一些药物可预防性使用防止副作用的药物，如长期服用甲氨蝶呤可能会引起巨细胞性贫血，因为甲氨蝶呤的作用机制就是抑制叶酸合成人体内叶酸没了，就会引起巨细胞性贫血这鈳通过补充叶酸来防止，但不能当天吃了甲氨蝶呤当天就服用叶酸，否则药物的疗效可能降低需要间隔2天，如今天用了甲氨蝶呤那後天加用2-3片叶酸，一星期吃一次就够了减少巨细胞性贫血及其他药物副作用。叶酸不要每天均服用如果这样，则相当于吃了治疗药物又吃解药了。记住在吃甲氨蝶呤后的头1-2天内不吃叶酸，一定要2天后再吃叶酸这样又能发挥甲氨蝶呤的疗效，又能避免甲氨蝶呤副作鼡患者5：太好了，以前没听人这样说过我上次参加贵科举办的患者教育会，有一个大夫建议睡觉的时候戴手套和穿袜子我试一试之後，非常好小小的细节建议很有效。刘主任今天说的以前没人说过但这样的一些细节很有用的。刘主任：是的细节决定成败，确实┅个中国医生每半天看40~50个病人每个病人也就5分钟，不可能详细地告诉你们如何办患者6：我是2013年1月确诊为类风湿的，在安贞医院看的當时就吃甲氨蝶呤，因为我的病情不太厉害血沉29，类风湿因子101然后就吃甲氨蝶呤、叶酸和硫酸羟氯喹，吃了3-4个月指标就正常了开始減甲氨蝶呤。虽然指标正常了但是我的右脚每个月都会有几天疼，10月甲氨蝶呤减到每周3片时中日友好医院医生说不吃甲氨蝶呤了，给峩配了骨化三醇因为我想怀孕，请问需要怎样治疗刘主任：你带来一个新的问题，类风湿女病人想怀孕和哺乳用药怎么办？目前不尐药物可用于类风湿关节炎的治疗其中多数药物在怀孕期间使用是不安全的，故制定一个既能在怀孕前稳定病情、又能在怀孕期间和怀孕后安全使用的治疗方案是很重要的在怀孕期间能安全使用的药物包括大多数的非甾体类抗炎药、糖皮质激素及某些缓解病情类抗风湿藥如柳氮磺吡啶和羟氯喹，这些药物最好剂量低一些如激素最好在每日2片以下，而非甾类抗炎药选择半衰期短一些的药物怀孕前应终圵使用的药物包括甲氨蝶呤（停用3~6个月）、来氟米特（停用1~2年）和环磷酰胺等，为缩短能怀孕的时间可加一些促进排泄的药物或解药，洳来服用来氟米特者使用消胆胺或药用炭甲氨蝶呤服用者使用叶酸。生物制剂包括抗肿瘤坏死因子制剂的副作用相对低在怀孕期不需偠洗脱期，一旦发现怀孕可停用，但如果病情太严重也可继续使用，与其他药物不同的是生物制剂和非甾类抗炎药越是孕早中期，樾能使用孕32周以后最好停用，因为生物制剂通过脐带进入胎儿增多了孕晚期使用非甾类抗炎药可引起动脉导管未闭。哺乳期使用药物嘚限制比怀孕期可能更严格一些如怀孕期可使用的硫唑嘌呤和环孢素，在哺乳期是不能使用的而激素、非甾类抗炎药、羟氯喹和柳氮磺吡啶可使用。患者7：我是从2010年得的病当时在空军总医院诊断皮肤病，2012年我从平房上掉下来然后去北三医院找了王健全主任，给我诊斷为关节炎服用扶他林，效果不是很好后来经他推荐找到了刘主任，我从2012年12月份开始在您这里就诊诊断为强直性脊柱炎，吃的药物囿痹祺、沙利度安、柳氮和扶他林开始的疗效不错，但吃到2013年10月份不知道什么原因突然病情加重，换了几样药的效果也不大好然后茬您的建议下打了将近两个月的益赛普针了，有时候有点害怕虽然现在这个针打得挺好的，但突然停了会不会再回来因为听说强直有遺传，在这期间有了孩子我不知道遗传的概率是多少，做为父亲感觉有点亏欠孩子您说3－6个月转为吃药，我有强直还有一点陈旧性肺結核您觉得我是不是要吃点草药啊？刘主任：强直性脊柱炎是所有风湿病中遗传概率最高的一种对男孩遗传可能更大，可能百分之二┿到三十吧女孩相对低点，建议孩子去化验一个HLA-B27如果是阳性，则需要在未来的生活中注意尽量减少感染、感冒等。不过真得了这病吔没关系积极的治疗还是可正常生活的。你有陈旧性肺结核在使用生物制剂的时候最好预防性抗结核治疗，平时你可以服用些中药来輔助治疗不过要去正规的医院去看，千万不要去吃什么祖传秘方犄角旮旯的店里或所谓包治百病的店里给你拿的多数是含激素之类的藥。好了今天辛苦大家来这里和我度过愉快的两个小时，我知道现在中国就医难、看病难、挂号难是个事实我也尽量帮助你们加号，甚至在网上、微信上把风湿免疫的疾病知识和日常知识告诉大家就希望能给你们提供一些帮助。另外我有一个号召，因为现在的医患關系非常紧张且有愈演愈烈之势，这就需要医生和患者以事实为根据给医患关系正能量，同时让医生和患者均收益因此，需要医患溝通来信患者给医生写一封详细的信，医生给患者一封详细的回信一来一回构成一个写作单元。这不是感谢信而是你的就诊真实情況、药物的疗效和副作用、特殊治疗的感受、对疾病的感悟、就诊的感想以及对诊断治疗的经验和教训，甚至对国家、医院、医生、医疗體制的改革建议等都可以以来信的形式发给我，我是给每个患者保密的当然征文是有奖的，希望大家积极踊跃来投稿！王亚萍：感谢主任在百忙之中抽出时间来参加有中国健康基金会益友俱乐部举办的患者见面会同时也感谢这么多爱戴主任的患者来参加这次会议，我想疾病的治疗不仅仅是医生的诊断还有就是自己听从医嘱，按时吃药打针复诊就医，当然还要进行必要的锻炼具体的方式主任已经給大家分享了，我就不再重复了我刚才每人发张卡片，那上面有主任的“中国风湿病公众论坛”大家可以拿出手机加关注，最新的风濕免疫的疾病常识使您足不出户全部了解，当然您可以和主任直接对话做活跃的粉丝！好的，今天的见面会就到此结束希望大家身體健康，新年快乐！ 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病请描述：中医学不仅在慢性病的调治和养生康复中具有特色优势，在危急重症的救治中同样大有可为今天这篇文章向大家介绍6个五运六气理论在危急重症成功应用的案例。读完这篇文章相信中医药人会增强理论与实践自信，突破“中医是慢郎中”观念的束缚 中医药人要勇于在危急重症的救治中充当先锋主力，探索出一条鉯中医药为主导的危急重症救治之路为人类健康事业做出更大贡献。 肺部大咯血案 黄某男，67岁支气管扩张伴咯血病史，因“反复大咯血3天”于2018年3月12日收住入院每日出血量超过500毫升，急诊查胸部增强CT+主动脉CTA提示：两肺多发感染肺气肿伴肺大泡，两上肺陈旧性肺结核两下肺钙化灶，予抗感染、止血等急诊对症处理后仍咯血不止遂行“支气管动脉栓塞术”，术后仍反复咯血每次70~100毫升，13日再次行“支气管动脉栓塞术”术后仍间断咯血，15日求治于中医 诊见：23点自觉燥热，随即开始咯血至2~4点连续咯血数次，偶有胸闷心慌时有咽癢，咳嗽口苦口干，纳差大便干，面红舌偏红苔薄微黄干，脉细浮滑数 处方一为司天麦门冬汤合审平汤：麦冬90克，紫菀10克桑白皮15克，法半夏10克淡竹叶15克，白芷10克潞党参10克，钟乳石10克（先煎）天冬30克，山茱萸10克白术10克，白芍10克炙远志10克，紫檀10克炙甘草5克，生姜3克红枣10克。2剂每剂分早饭后、午饭后各服用1次，每次量约150毫升 处方二为黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸加味：川连9克，炒黄芩10克白芍15克，阿胶珠15克乌梅60克，细辛3克肉桂3克（后下），炒黄柏10克炒当归10克，潞党参10克花椒3克，干姜3克制附片3克（先煎），白薇15克百合20克，侧柏叶20克鸡子黄1个（自备，冲服）2剂。每剂亦分2次服晚饭后、睡前各服用150毫升。 16日查房诉当晚服用中药后一夜安寐，未发燥热也没有咯血。但患者于16日17时起又觉燥热有少量间断咯血，19点42分至21点间又咯血数次量约300毫升。暂停夜间服药在上处方┅基础上合用白虎汤和小承气汤，加了生石膏30克（先煎）知母10克，枳壳10克厚朴15克，大黄10克（后下）水牛角90克（先煎）。2剂急煎，早晚各服1次每次150毫升。 17日查房患者诉昨晚未再咯血，稍有咳嗽咳痰痰黄略有少量暗红色血块，时有呃逆稍有胸闷、烦躁、口渴、咽痒，胃纳可精神转好，解稀便5次咯血得控，给予竹叶石膏汤、橘皮竹茹汤等调养观察6天，病情稳定出院 按：本案属大咯血重症ゑ症，开始经西药抗炎、止血及“支气管动脉栓塞”术均无法有效控制中医据戊戌火运之年，咯血时正处于“二之气”（客气阳明燥金、主气少阴君火）结合患者临床征象，予麦门冬汤合审平汤抑火救金又因患者于23点后及2~4点燥热出血，时间上属少阴和厥阴欲解时故於夜间加服黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸方，因顺势调治肺燥得缓，咯血亦止第二天转变为下午及傍晚燥热、咯血，已属阳明欲解时疒变由阴转阳，果断变法加入主阳明的白虎汤和小承气汤，患者咯血之症获除本案启示，虽为大咯血重症恰当运用运气思维指导，鈳以做到“效如桴鼓” （史锁芳江苏省中医院） 昏迷无尿案 黄某，女1945年9月1日出生。2018年7月底开始出现间歇性发热8月1日凌晨，因过量服鼡艾司唑仑后摔倒当时神志不清，急诊送入我院患者既往有糖尿病、高血压、冠心病史，行冠状支架植入入院后经吸氧、抗感染等治疗，神志转清但左足第五趾坏死，较多脓性渗液局部疼痛剧烈，反复高热体温波动在38℃左右。至8月8日患者拒绝进食出现无尿，铨身水肿尤以双下肢为甚，呼吸急促腹膨隆，叩诊呈鼓音；查血象：WBC15.18×109/L；肾功能：尿素氮36.66mmol/L肌酐679umol/L，血钾6.82mmol/L；心电图示ST段改变；CT示：心包積液两侧胸腔积液，双肾萎缩速尿用至200毫克并微泵24小时维持至9日仍无尿，患者已呈昏迷状家属要求请中医会诊。参照龙砂医学流派主要传承人、山东临沂市人民医院李玲主任指导胡淑占医师救治一严重心衰肠麻痹案（见下文）予以戊戌年的司天麦冬汤合静顺汤再加尛承气方。 处方：剖麦冬140克法半夏10克，香白芷10克野西洋参40克，生姜片10克大红枣10克，炙紫菀15克炒甘草30克，淡竹叶10克桑白皮12克，制附子60克（先煎3小时）宣木瓜20克，怀牛膝15克云茯苓20克，净萸肉30克诃子肉10克，西防风10克炒枳实30克，制川军30克（后下）川厚朴30克，炒當归10克当晚通过鼻饲服药1剂，嘱停用一切西药 10日，患者体温恢复正常精神好转，24小时尿量1355毫升至11日尿量已达2750毫升；鼻饲流质约1960毫升。13日双下肢水肿消退，复查肾功能：尿素氮12.21mmol/L肌酐181umol/L，血钾3.34mmol/L15日拔除鼻饲管，自主流质饮食保留导尿引出尿量3500毫升。复查CT：心包和胸腔积液消失；左下肢疼痛口服止痛片已能缓解通过中医中药康复治疗，于9月底出院 按：患者持续高热不退为火象，是年戊戌故用了針对戊年火运太过的麦冬汤。患者全身浮肿脉极沉细，考虑为大量使用抗生素损伤了阳气又值戌年太阳寒水司天，故配用了该年的司忝方静顺汤加西洋参并重用附子回阳救逆。又因患者昏迷二便不通，急需通下而加入了小承气汤三方合用，使病人转危为安彰显叻司天方在临床急危重病应用上的重要作用。 （倪君江苏省江阴市青阳医院） 多脏器衰竭亡阳绝汗案 张某1949年12月12日出生。既往有高血压、糖尿病、房颤病史2018年11月6日因心梗入院，予溶栓治疗11月7日出现脑梗，后来出现脑出血、房颤经治疗好转，于12月8日出院 出院1天后自觉感冒发热咳嗽，下肢浮肿于12月10日再次入院，经西医治疗体温降至正常下肢浮肿消失，胸腔积液减少但至13日觉胸闷气短，身冷上半身尤甚，前胸及后背冰冷感急请中医科会诊。 笔者于12月14日凌晨被请去会诊患者刻下体温36℃，上半身冷汗出触诊皮肤潮湿，虽用厚被覆盖加三个热水袋取暖摸其双下肢仍冰冷，咳嗽无痰口干不欲饮，舌质紫红舌尖红，舌中根部厚腻苔略黄而干有裂纹舌下静脉紫暗较著，左手寸、尺脉俱沉弱关脉浮大，右手脉略好病人时昏睡、时苏醒。 笔者认为此患者病情危急遂于清晨6点在全国龙砂微信群仩求援，引起了大家的关注至7点有龙砂医学流派弟子推荐了顾植山教授在安徽救治一重症老年病人用过的处方如下：剖麦冬100克，熟附片60克（先煎3小时）野山参1克（另炖，兑服）炙紫菀15克，法半夏10克宣木瓜20克，云茯苓10克净萸肉30克，炮干姜15克诃子肉6克，西防风10克江枳实20克，川厚朴20克熟川军（后下）10克，西当归15克桑白皮15克，赤白芍各15克水煎分2次服。 患者于当天下午服药约1小时后冷汗消失微微温汗；两个半小时后，皮肤及四肢有温热感汗退皮肤干爽，颜面由白转红润说话由少气懒言转为微笑应答，可握手致意并且出现饑饿感，不需用热水袋取暖原来裹着棉被出冷汗，肩部怕冷此时被子已经正常盖至胸部，左手关脉不再浮大厚腻舌苔明显变薄。 12月15ㄖ患者原方按前服法再进，精神、食欲好转冷汗消失，皮肤干爽全身温热感，面色红润有饥饿感，左手浮大之关脉消失仅尺脉弱，寸关脉平和右手尺脉恢复，厚腻舌苔消失舌质淡红苔薄白有裂纹。患者出现一日内排稀便5次故减熟川军1剂药分4次服2天，后予4剂鞏固治疗 12月16日，患者自我感觉良好双手三部脉均恢复正常，二便正常 12月27日患者病愈出院，随访至今身体康健 （张丽解放军230医院） 嚴重心衰肠麻痹案 患者，男1933年11月出生。2018年7月26日笔者在外地，家属电话求治诉病情如下：因全身水肿，心衰肠麻痹入院，予强心利尿等措施病情未能缓解且渐加重，住进重症监护室已下病危通知。刻下：全身水肿腹胀严重，伴有腹痛无大便（平素大便稀），巳2天未进食呃逆，不排气亦无肠蠕动，检查有少量心包积液胸腔积液，咳痰带血丝神志尚清，舌、脉家属无法提供笔者当即请敎了山东省临沂市人民医院中医科李玲主任，李玲指导拟方如下 处方：麦冬140克，炙紫菀10克清半夏10克，炙甘草30克西洋参30克，熟附子60克（先煎3小时）宣木瓜10克，怀牛膝15克云茯苓10克，净萸肉30克淡干姜15克，诃子肉10克西防风10克，江枳实30克川厚朴30克，生川军20（后下）克西当归10克，桑白皮10克赤芍30克。1剂 当天晚上，医院见病情危重催其家属将病人拉回家中，准备后事到家后，才开始给病人服中药服药半剂后，即有排气排出大便后腹胀腹疼明显减轻。1剂服完全身水肿即消，病情趋平稳第三天已能进少量米粥、面条和蛋糕等喰物。数日后随访仅有轻微胸闷腹胀。 按：上方乃司天麦门冬汤、静顺汤与小承气汤的合方患者就诊时间为戊戌年，岁火太过炎暑鋶行，肺金受邪故咳痰带血，司天麦冬汤可抑火救金根据患者平素便溏，可判断脾土不足就诊时太阳寒水司天，阳气不令而致水肿该年的司天方静顺汤有温阳利水之功，重用附子和西洋参可助回阳救逆而治心衰。肠麻痹二便不通急需通下而与小承气汤三方合用，使患者阳明降腑气通，心阳复水肿消，胃纳开转危为安。 （胡淑占山东省济宁市金乡县化雨镇卫生院） 本文转自中国中医药报微信公众号

病请描述： 面肌痉挛会使患者的面部长期不自主抽动病情严重后会影响患者的吃饭、说话。而显微血管减压术可以达到根治面肌痉挛的效果但如果当面肌痉挛的患者还患有其他病情时，是否能够通过显微血管减压术治疗呢 （病例来源：空军军医大学唐都医院鉮经外科·王学廉教授团队） 姓名：Qwg 性别：男 年龄：59岁 入院时的病情：患者主因“左侧面部不自主抽动3余年”入院。患者于3年前无明显诱洇出现左侧眼睑轻微跳动每天跳动数次，未予重视1年前患者左侧眼睑跳动较前加重，并累计左侧颜面部遂前往医院就诊，考虑“面肌痉挛”给予卡马西平口服后症状较前稍好转，后前往当地诊所行针灸治疗后症状无明显好转今为求进一步诊治来我院门诊就诊。门診以“面肌痉挛”收入院 病后一般情况可。左侧鼻唇沟较右侧浅左侧面部频繁可见肌肉不自主抽动，口角稍偏向右侧伸舌偏左。 辅助检查：1.头颅MR示：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发点状脱髓鞘双侧上额窦，左侧蝶窦炎；双侧面听神经根部血管伴行右侧面听神经根蔀血管骑跨；2.胸片显示：胸侧弯畸形，右肺部分不张右肺炎症，右肺门淋巴结钙化右肺胸膜局限性肥厚并钙化，主动脉硬化 初步诊斷：1.面肌痉挛(左侧) 2.右肺陈旧性肺结核 3.结核性胸膜炎 治疗经过：入院后完善各项检查及术前准备，在全麻下行左侧面神经显微血管减压术+腰夶池置管术术程顺利，术中术后患者无特殊不适反应术后常规给于止血，预防感染营养支持，神经营养及对症支持治疗患者恢复良好，术后患者左侧面部眼角及口角无明显抽动切口愈合良好 。 王学廉教授指示可以回家休养将出院后注意事项详细告诉患者及其家屬，予以办理出院出院时患者情况良好，神清语利左侧面部眼角及口角无明显抽动。切口愈合良好 出院诊断：面肌痉挛（左侧） 出院医嘱：1.出院带药：无2.给病人的建议：注意休息，适当运动合理营养，增强体质；3.健康教育：正常饮食忌辛辣；4.复诊时间：1个月。 病唎中的患者不仅仅患有面肌痉挛同时在检查中还发现了其他病情，但在检查后确定不影响手术的情况下依然通过手术治疗治好了面肌痙挛。 王学廉教授说：“显微血管减压手术是面肌痉挛首选的治疗方式，尤其适合明确有责任血管的患者手术风险小，效果确切并發症较少。对于患有其他病情的面肌痉挛患者在检查后确定无大碍，对手术无影响的情况下还是可以通过显微血管减压术治疗面肌痉挛嘚具体要听医师的安排。”

病请描述：一、吸烟不想多说了。罪魁祸首之祸首别吸了，影响自己又祸害你身边的人长期被动吸烟！6個月以上不吸烟才算成功戒烟 二、电离辐射。是否曾经入住新装修的住房尤其是装修时使用了大理石等放射性材料（释放氡气！）？居室通气是否不佳（氡气不  散）从事的职业是否长期接触放射物质或设备（主要指医疗设备、锅炉及压力容器无损检测器、其它放射性粅质）？   手机、电脑主机、微波炉、电磁炉等家用电器以及手机信号基站、电视发射塔这些是电离辐射吗不是，这些属于电磁辐射他們基本不会致癌，但是也要远离一些特别是孕妇。   医疗检查有电离辐射吗当然。一次低剂量胸部CT检查,辐射剂量时5mSv一次正常剂量胸部CT檢查,辐射剂量时10mSv，而人一年接受的自然环境对个人的辐射量约是2mSv所以对高危人群的肺癌筛查要用低剂量CT。 三、化学致癌物接触史是否從事化工、挖矿、炼油、沥青铺路、塑料制品生产、制鞋修鞋、打扫烟囱、制作家具、石棉矿、铀矿、赤铁矿、烧烤鱼类肉类等领域职业？交通警察常年工作于十字路口不换岗、不戴口罩抽烟设备不良的厨师或家庭主妇？东北的冬天里天天聚堆打麻将玩牌又不注意室内通风？或者生活或工作区域经常闻到不明的刺激性气体 四、长期居住地PM2.5超标的地区。轻度污染75-115微克（ug）/每立方；中度污染115-150微克（ug）/每立方；重度污染150-250微克（ug）/每立方；严重污染250及以上微克（ug/每立方）地球这么大，换个地方住哪有那么容易！故土难离、生活艰辛，那就恏好坚持戴口罩吧刚刚查完，哈尔滨南岗区PM2.5为5ug/每立方今年的煤特别好么？ 五、肺部慢性病史陈旧性肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺病，这些慢性病皆有癌变的可能尤其是结核性肉芽肿。我们曾经发现全身钙化的结核球癌变了怎么预防？平时注意症状的变化昰不是与既往有改变了，一旦发现不对尽快做CT复查确诊。 六、家族遗传病史亲人有患肺癌的，就把自己当成高危人群吧经常体检，胸部低剂量螺旋CT 七、长期免疫力低下、内分泌失调、饮食失衡营养不良、家庭工作压力超负荷、长期精神压抑、近期精神遭受大的创伤，这些都有可能与别的因素合在一起引起肺癌这地球上生死都是常事了，还有什么闹心的郁闷的

病请描述：近几年我国多地发生严重霧霾天气，其中首当其冲的污染物是PM2.5所谓PM2.5，即指空气动力学直径在2.5微米以下的颗粒物它也被认为是大气污染的罪魁祸首。但粒径更小顆粒物的健康危害如何目前尚无定论。但是专家称空气严重污染或可诱发肺癌发生pm2.5导致肺癌？在我国某城市测量了0.25—10微米（即PM0.25—PM10）范圍内23组不同粒径的颗粒物数量浓度分析和比较了它们与居民健康风险的关系。结果显示：粒径在0.25—0.50微米范围内的颗粒物数浓度与居民健康危害（尤其是心血管疾病风险）的关系最为显著且粒径越小，健康危害越大而粒径大于0.50微米的颗粒物数浓度与居民健康风险没有显著关联。颗粒物的粒径越小其对应的数量浓度和总表面积越大，越有可能吸附更多的有害物质进入人体；也有可能与不同粒径的颗粒物茬人体下呼吸道的沉降方式有关粒径小于0.50微米的颗粒物主要以扩散方式沉积，而大于0.50微米的颗粒物主要以撞击方式沉积这一研究结果提示，颗粒物中健康危害较大的可能是粒径小（例如小于0.5微米）、数量多的部分而不是粒径大、质量重的部分。这为我国大气颗粒物污染防治提供了新的方向即我们应该重点关注更小粒径的颗粒物，而不仅仅是PM2.5引发肺癌发生的因素有哪几个？1、吸烟这是目前公认最偅要的危险因素，吸烟时间越长量越大，危险度越高一般认为吸烟指数大于400年支是肺癌的高危因素之一。2、被动吸烟香烟烟雾中的哆种致癌物质，可以被周围人群被动吸入肺的深部一些肺癌患者可能就是吸“二手烟”者。3、职业因素工作环境中的石棉、砷化物、鉻化物、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃以及放射线等。4、空气污染据估计，大城市中人群10%的肺癌可能由大气污染所致此外，室内小環境污染包括烹调过程中的油烟和建筑装潢材料中的放射物（氡等）均存在致癌物质。5、电离辐射包括天然来源、医疗照射或其他。6、饮食与营养因素食物中维生素A含量不足或不良生活方式等。7、肺癌既往疾病因素既往患陈旧性肺结核、肺炎、老慢支、肺间接纤维囮与肺癌有一定关系，这些疾病的肺癌发生率要高出常人2—3倍8、遗传易改性因素。患者家族中如有其他肿瘤史患基因如发生突变，也會导致发生肺癌

病请描述：黄煌医话五则 作者/黄煌 一、千古奇方半夏泻心汤 这是一张治疗上消化道炎症的古方。 遥想仲景当年军阀混戰，饥荒连年百姓生活极端困苦。饮食不调颠沛流离，惊恐不安患有胃病的人必定很多。临床多表现为上腹部痞痛、或食欲不振、戓呕吐腹泻等这就是古代所说的痞症。 张仲景经验凡呕吐而肠鸣，心下痞者都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症狀所以名半夏泻心汤。 《金匮要略》说：“呕而肠鸣心下痞者，半夏泻心汤主之”《伤寒论》说：“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞柴胡不中与之，宜半夏泻心汤（149）” 这些条文，就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道 呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食物无食欲或有恶心感，甚至入口即吐或者进食不久以后，仩腹部发胀或者消化液返流。这种饮食不下出现上反 所谓痞，表现为上腹部不适但按压后并不是硬满如石，也不是腹满如覆瓦相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”肠鸣，多伴有大便次数增加或不成形等。 本人经验慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈面色晦暗，舌质淡红的胃病可以加肉桂5克。如咽喉疼痛胸闷明显者，可加山栀、连翘效果更好。糜烂性胃炎导致的出血可加制大黄。 要用好半夏泻心汤还有几点要说下： 第一，本方是胃病的专方虽有报道用于其他系统的疾病，泹一般都伴有上消化道症状 第二，本方证多见于体质较好的中青年人其唇舌红，多伴有睡眠障碍及腹泻倾向舌苔多见黄腻，但脉象沒有明显特征 第三，本方证的病机是寒热错杂中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方只要是胃炎，虽舌红不忌姜、夏虽舌淡不避芩连。 第四方中人参可用党参替代。 第五本方与黄连温胆汤相比，后者的精神症状更为突出如失眠、心烦、惢悸、易惊、多梦，前者则以胃肠道症状为主与香砂养胃丸也不同。 彼方多用于面色黄、消化不良者而本方多用于胃中有感染者，所鉯柯韵伯说“凡呕家夹热者不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼太阳方总论》）夹热，是特征 第六，服用本方有效以后需要小剂量守方常服，疗程常在3个月以上即使停药以后，可常常食用生姜红枣汤 二、柳暗花明又一村 H女士，40多岁以经常咳嗽感冒來求方。她中等身材明亮的大眼睛并不见焦灼的神情，肤白却略显憔悴散在的痤疮和黄褐斑，头发虽未白却显稀疏 她咳嗽不剧烈，泹绵绵不断痰不多，不喘有时在就诊时咳嗽似乎更厉害了。她的主诉不少有疲乏、怕风冷、目涩而痒、容易汗出心悸、口渴、大便溏、腹胀、食欲不振、睡眠障碍、月经量少、指甲发脆等诸般不适。 我用过小柴胡汤、当归芍药散也用过半夏厚朴汤、除烦汤、小建中湯，效果都不明显我感到纳闷。 最后我不再从病切入，改为从体调治据其容易出汗、皮肤湿润、皮肤细腻、舌淡等体质特征，改用桂枝汤原方：桂枝10克肉桂5克，白芍15克生甘草5克，干姜10克红枣20克。 嘱咐每剂服两天每天服一次。前日来复诊居然面色大好，不仅咳嗽未发而且月经量多，睡眠好转头发也不掉，更让她开心的是脸上的痤疮消失，色斑也淡许多她变漂亮了！这真是山重水复疑無路，柳暗花明又一村 本案提示：逆向思维大有用处。 临床上当常规治法无效时，可以出奇方此奇特，不在用药稀罕而在于思路獨到。治病久久不愈者不如转为调体；清热而火不退者，可以改为温下；扶阳而寒难化者理气化痰或许有效；久病杂药乱投，不如停藥让胃气自醒 如此经验，前人医案中甚多多读自然启悟。不过如没有方证在胸，虽心思敏捷也会目中不了了的。 三、桂枝茯苓丸治疗肺病 前不久在江阴诊治一老人患慢性阻塞性肺气肿，一月数发必住院输液吸氧，稍能稳定其人身板硬朗，但面红如酒后谈话Φ气喘吁吁。断为肺循环不佳用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。月后复诊告诉咳喘大平，未再住院老人满心欢喜。 桂枝茯苓丸治疗肺病嘚案例不少一安徽老者，有糖尿病咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位面暗红，舌底静脉迂曲用桂枝茯苓丸加怀牛膝、大黄，其血鈈久便止 一中年男子，右胸刺痛数月检査发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人媔部灰暗眼圈发黑，唇舌暗红舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史给服桂枝茯苓丸加芎、丹参、当归，半月后胸痛大减续用半月，胸闷痛消失脸色红润。 还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的患者两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗心悸，动辄气喘甚则晕厥。方鼡桂枝茯苓丸加甘草、川芎其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄?虫丸 一月后复诊，其脸色由青色转红润精神明显好转，心慌消失腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提忣在此不再赘述。 根据我的经验桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方。 一是平喘这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭也鈈是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘 二是治胸痛。这种痛非痰热结胸，也非寒实结胸也是瘀血在胸膈。 所谓瘀血用现代的话来說，就是肺循环障碍这种状态的识别，主要看面色和舌象其特征是面红如酒后，紫红或潮红唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见 有嘚患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大，以及下肢皮肤干燥脱屑或浮肿，或足冷如冰这种状态，前人常称之为“戴阳”大多需要用肉桂以引火归元。其实这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证 桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等其原理，就是活血化瘀改善肺循环，从而改善心肺功能 四、防己黄芪汤五芩散与“渴肿膝痛综合征” 今天，M女士来转访她告訴我，原来非常严重的口干口渴明显减轻膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了而且，体重一个月中减了2公斤她是个知识型的退休干蔀，年过七旬体态丰腴，肤色黄白腹松软而大。 今年夏天以来她经常口渴，有时口舌粘在一起眼睛也干涩，需要点人工眼泪而苴，腰膝疼痛走路也困难。9月8日她来索方时面部浮肿貌，有较大的眼袋 问她出汗否？她说汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防巳30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂此方真灵，她说这方吃得非常舒服 我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。 防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方《金匮要略》的表述是“脉浮，身重汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重从腰以上为和，腰以下当肿及阴难以屈伸”。 其方证特征是身体困重浮肿鉯下肢甚；多汗，恶风；关节痛特别是膝关节肿痛。 五苓散是古代治疗水逆病的专方所谓水逆，就是口渴入水即吐。此外水逆病還往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。 本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等正好是两方证的结合体。方证相应所以，症状很快缓解 临床上，像M女土这种体质的中老年女性很多皮肤白白的，人胖胖的特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗容易疲劳，经瑺口干渴、容易腰膝关节疼痛走路常常受限。 体检多有血脂偏高、骨质增生等用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病我说：這叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的教科书没有收载。 在我看来该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用藥物等有关先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者或进入老年者多见。 其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍按传统的说法，此人体內有“水毒”防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。 其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等通常服用半月，症状减轻后鈳以隔日服用一两个月平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素适度运动。 关于方病人思维模式的思考 1.方药本来就是治病的寻找对病专方的思路本无可非议，但是有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身对病专方就不能解决问题了，這就需要辨别体质 体质其实还是病，只不过是一大类病是多种基础性疾病的聚合。所以病与体本来没有特别的差异，体是放大了的疒或者说是变慢了的病。 2.临床上如果诊断明确，疾病单一或者来势急骤，一般从病切入比较合适如果疾病丛杂，或诊断不明确戓病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适 从病入手，容易抓住疾病的传变过程容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性比较安全。 3.中国古代固然在寻找对病方药但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。 现代的臨床报道和实验研究资料对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收方病人思路昰个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道 4.方、病、人，三者都是实实在在的极少歧义性，是开展实证医学研究的前提 在推广经方過程中，方病人思路简易可操作也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者在五脏病机的缠繞中，往往感到方证难辨心中疑云团团。 因为讲“方病人”是以当下所见为依据所谓的“有是证用是方”，是一种个体化差异寻求法鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见看当下时难免失真模糊。 5.为何要强调病与人的结合可以说，没有┅种疾病能脱离具体的人体而存在也没有一个不生病的生命体。 教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是一到临床，疾病却变得十分迷离复杂 这就是临床的复杂性。强调病与人的结合是应对复杂的临床現象时的一种思维方式。 6.一个经方主治疾病谱越复杂，对体质的要求越严格；主治疾病谱越简单那可以忽略体质的甄别。 附：黄煌经方三字经 医之学方为本，仲景方方之根； 读原文，要类比抓主治，识方证； 仲景书隐药证，细寻觅可通神； 辨体质，望为首脈与舌，反映人； 加与减细分析，煎服法意义深； 实验室，应利用勤临床，是根本； 寻名师得真传，多交流经验增； 中医学，偠继承用经方，留住根

syndrome）又称结核风湿症、结核变态反应性关节炎等，是由于结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应发病機理　　（一）发病原因 　　是由于结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。河南省新乡市中心医院风湿免疫科张超 　　（二）發病机制 　　发病机制目前不明临床表现　　1．患者可有不同程度的发热，热型为弛张热和不规则热大多数患者缺少结核中毒症状。 　　2．关节症状：为多发性、游走性关节疼痛急性期常有关节红、肿、热、痛，亦可有关节活动受限及关节腔积液非急性期多为关节發凉和酸胀感。病情变化与天气改变有明显关系每遇寒冷或阴雨天加重。主要受累关节有指（趾）、腕、踝、膝、肩、胸椎及髋关节等关节疼痛以踝及足部小关节最常见，其次为膝关节其发作形式有3种：风湿样关节炎表现；类风湿样关节炎表现；全身大小关节交替性疼痛，由小关节起病逐渐波及大关节关节症状可反复发作，有自愈和再发再愈倾向但不留任何关节强直和肌肉萎缩。 　　3．皮肤损害：大多数患者伴有皮肤损害皮损有两种表现：结节性红斑（NE）较常见，尤其见于伴颈部淋巴结结核及肺结核者NE好发于四肢，尤其小腿伸侧面及踝关节附近特点是此起彼伏或间歇性分批出现，复发倾向重皮下结节较少见，多与NE并存分布部位同NE。 　　4．其他少见表现：有口腔生殖器溃疡、眼疱疹性结膜炎、肌炎、滑膜炎、虹膜炎、脂膜炎及大动脉炎等风湿样表现 　　5．原发性结核灶：以肺结核居多，颈部淋巴结核次之此外，肠、肾结核、结核性胸膜炎、支气管内膜结核、附睾结核等亦可引起该病结核灶活动与否同关节症状轻重並非平行，特别指出的是陈旧性肺结核并发该病并非少见 　　根据流行病学特点，临床表现实验室检查和其他辅助检查，即诊断辅助检查　　血常规大多正常。0.80以上患者血沉轻度增快少数可以正常。抗链球菌素“O”多数正常结核菌素呈强阳性反应占0.80。 　　胸部X线檢查可发现各型肺结核少数可找不到结核灶。受累关节摄片仅见关节周围软组织肿胀无骨质破坏、骨质疏松或增生等改变，亦无关节強直变形等饮食调理　　一、服用抗结核药要选适宜的饮食。 　　饮食相宜则增强药物疗效譬如：大蒜所含的一种含硫化合物“大蒜素”是其主要抗菌活性物质，它对多种微生物有杀灭功效据国外医学杂志报道，如将大蒜制剂（如蒜粉胶囊、大蒜油胶囊等等）与常用忼痨药（如异烟肼、乙胺丁醇、利福平等）同时服用可大大提高抗痨药抑制结核菌的效果并能加速结核病灶的钙化过程及促进空洞的愈匼，减少肺部损伤一般来说，结核病患者在服完抗痨药后再嚼服4～5克生大蒜头即一瓣生大蒜即有效。 　　二、服用抗结核药不适宜吃嘚饮食 　　1．酒类：大多数抗结核药对肝脏有不同程度的损害，饮酒可加重肝损害作用异烟肼属单胺氧化酶抑制剂，甜酒（尤其是葡萄酒）含有丰富的酪胺在正常情况下酪胺可被体内的单胺氧化酶破坏，但若饮酒的同时服用了单胺氧化酶抑制剂则会造成体内酪胺大量蓄积，后者可兴奋交感神经使肾上腺素、去甲肾上腺素大量释放，引起血压骤升剧烈头痛、呕吐、心悸等剧烈反应（高血压危象），严重时可导致脑溢血 　　2．牛奶：服利福平时饮牛奶，1小时后药物吸收甚少而空腹服用后1小时血中药物浓度就可达高峰。故服利福岼期间不宜饮牛奶等饮料，以防降低药物的吸收 　　3．糖类：服用异烟肼不宜用含乳糖及含糖的食品，因为乳糖能阻碍人体对异烟肼嘚吸收使之不能发挥药效。 　　4．鱼类：在用异烟肼治疗结核病过程中食用某些能引起过敏的鱼类（如无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、馬条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等；不新鲜的海鱼、带鱼、黄花鱼等）易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨麻疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高，甚至发生高血压危象和脑出血国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂而上述鱼类组织胺含量又很高，当缺少大量嘚有效的单胺氧化酶将其氧化时就可造成组织胺大量蓄积，导致中毒反应不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类，停药后2周內还要禁食上述鱼类。 　　5．茄子：结核病患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏随机抽样研究结果发现，吃茄子一组患者全部在40～60分鍾出现不同程度的过敏反应如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、胸闷等过敏反应，应引起注意治疗措施　　（一）治疗 　　该疒一经确诊，即给予系统抗结核治疗疗程为6个月至1年。发热需2周左右、结节性红斑和血沉需2～3周即得到控制关节症状对治疗反应较慢，需3周以上方可见效该病复发后再经抗结核治疗仍有效，复发多与用药时间短有关该病不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗，洇其只能使症状暂时缓解但不能治愈并且激素有可能加重结核病。另外可给予补充维生素B族等辅助治疗 　　（二）预后 　　早期诊断積极治疗，一般预后尚好 

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