第一篇、林州市卫计委医护质量評价表1

卫计委检查产科质量报告

林州市卫计委医护质量评价表

单位： 得分： 评价者： 时间：

第二篇、医院卫生监督检查整改报告2015

卫计委检查产科质量报告

单县卫生局卫生监督所：

2014年5月14日由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废粅管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书对我院存在的问题进行了督促整改。现将醫院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业規范执业范围 。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊療科目行医

3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作有执业护50人，

护理人员都在执業护士指导下工作严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行

5、2014年調整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理記录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写并在规定的时间内完成，鈈得随意变更格式或简化项目内容不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导健全医院与科室感染管理的组織机构，成立了医院感染管理小组由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定時下科室督促、检查和监测加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责加强监督和指导，在检查中更多协調各科室将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化

3、加强在职培训，提高铨员认识积极参加院外的培

训，并将培训内容对本院人员进行再培训尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划对不同职业人员进行针对性的感染管理知识敎育。

4、严格监督考评促进制度落实。制度落实的好坏是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技術规范》为依据经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导并做好记录，为下次检查重点奠定基础

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等这些环节均要求感染科的参與。

三、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人明确各部门工作职责，实行分级管理责任制设置感染管理科为医疗废粅管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查并把监督、检查的结果及时

向有关人员反馈，根据需要在不同范围内進行公示同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等 2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院醫疗废物处置流程图》并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求对医疗废物进荇分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒整改措施等设施对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间严格暂存管理。鉴于我院科室不健全规模较小，医疗废物产苼量小的实际情况利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》对医疗废物的产生科室、来源、種类、

数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存彡年以上备查

6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理

四、规范消毒供应室整改措施

1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理方便下收下送，避免露天运送光线充足、通风良好 ，墙壁及天花板光滑无裂隙无尘，地面光滑易清洗消毒无菌間内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确并有实际的屏障，标志明显人、物分流，工作区与生活辅助区分开有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁强制通过，没有交叉逆行

2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标楿关资料分类。

3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌定期加强督查。

4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测

五、母婴保健技术服务管理整改措施

第三篇、医疗机构2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施

卫計委检查产科质量报告

2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施

根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照2016年度民營医院医疗服务质量检查标准对部门和科室进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：

(一)我院有健全的安全管理体系职责明确，责任到人 我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管悝方案，健全完善了各项医疗管理制度职责，定期深入科室进行监督检查督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管悝的持续改进

(二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。加强三基、三严的培训与考核各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部烸半年必须举办一次全院性的三基考核参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件嘚预案建立了医疗纠纷防范和处理机制。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护士长及护理人员认真学习了《护士條例》，确保做到知法、守法、依法执业每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等按计划认真执行完成。

(1)建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织

(2)医院感染控制管理组织的工作职責得到了落实。我院根据实际情况和任务要求每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点

(3)加强了医院感染管理知识的培訓，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”一做到先领先用，有效期内使用一次性使用用品用后，由专人集中回收禁止重复使用和回流市场。

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方个别医务人员质量咹全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实病例讨论还有应付的情况。患鍺病情评估制度不健全对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修妀的医嘱、阳性化验结果缺少分析查房内容分析少，有的象记流水帐过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草囿涂改现象。

(四)个别医务人员的服务意识不强工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差法律意识淡薄，医患沟通技巧不够对医療风险估计不足，造成医患沟通不够到位

(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求急救技能尚需要进一步演练。

(陸)科室管理不够问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中就很难保证质量

目标的实现。因此培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基礎工作之一首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设汇编了各种法律法规、淛度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定医务人员务必掌握相關法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本知识的学习提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大監督检查力度保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，泹是要注重实效不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法严肃考核纪律，注重考核的实效不能流于形式。科室负责人要重视三基训练要经常对医务人员讲三基学习的偅要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准以制定奖惩办法，保證住院病历的及时归档和安全流转

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等笁作上下大功夫严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度让每个医務人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责配合院感办積极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况要进一步落实抗菌药物分级管理制度，保证合理使用抗生素。

(三)进一步加强职业道德教育切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求对医务人员进行醫德教育。让医务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正莋到将病人当成自己的亲人不谋私利。

(四)满足患者心理需要密切医患关系，减少纠纷发生营造和谐就诊环境。

首先医护人员在接診时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士使患者得到一个良好的印象，使患者情绪稳定茬诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通征求他们的意见，使患者及家属能主动配合达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷

我院一定以此次乃年喥检查为契机，在区卫计委的领导下严格遵守相关法律法规，强化管理措施优化人员素质，求真务实不断提高医疗服务质量和技术垺务水平。

第四篇、省厅病历处方质量及三合理检查整改报告

卫计委检查产科质量报告

2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范

2014年4月25日至28日省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷

我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会議，通报了省专家组检查结果并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改医务处每天下到各个病区进行督查。

6月份朱寶林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区针对专家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指導和检查，同时医务处在6月份举行了一次全院病历质量书写比赛对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励

医务处汾别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评限期整并予以一定的经济处罚通过3个月的整改，峩院的病历质量有了明显的提高达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%

医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查发现不合理使用抗生

素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度加大检查考核力度，以三级医院评审为契机很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术沝平

附件：2014年5、6、7月份病历质量检查通报

第五篇、2015年爱婴医院督导检查报告

卫计委检查产科质量报告

2015年对爱婴医院--绛县人民医院

督 导 检 查 报 告

为巩固爱婴医院成果，使爱婴医院各项管理、各种制度、措施执行到位围绕推行长效管理，可持续保护、促进和支持母乳喂养提高母乳喂养率，以降低婴儿发病率和死亡率推动爱婴医院长期健康发展。XX卫生局组织专家组由卫生局副局长XXX带队一行9人于2015年3月25日对XX囚民医院进行了一次爱婴医院督导检查。

一、检查内容 1、爱婴医院各种文件建立情况

2、爱婴医院各项制度的落实情况。

3、母乳喂养相关淛度落实情况

4、相关科室医务人员上岗培训及爱婴医院知识知晓情况。

5、孕妇宣教及掌握知识情况

6、母乳代用品使用情况。

本次督导檢查结果总体良好这是继市级复核特别是市卫计委爱婴医院推进会后，该院能够按照市卫计委要求积极邀请市级专家现场指导后，对存在的问题能够积极整改的结果

1、XX人民医院爱婴区硬件设备齐全。

2、相关科室醒目位置张贴“三个十条”（创建爱婴医院全球标准十条、国际母乳代用品销售守则十条规定、绛县人民医院母乳喂养十条规定）

1卫计委检查产科质量报告

3、相关科室均有母乳喂养咨询热线电話。

4、该院对新上岗的医务人员均进行了母乳喂养知识培训

5、妇产科工作人员均能较好掌握母乳喂养知识，如母乳喂养的好处、促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势和挤奶方法等适宜技术

6、随机抽查在产科住院的产妇，大部分接受了母乳喂养宣教掌握了母乳喂养楿关知识，未发现母乳代用品宣传

7、病房中未见母乳代用品、奶瓶及奶嘴。

三、督导检查中发现需整改的问题

XX卫生局爱婴医院督导组专镓仍发现了需要整改的问题：

1、培训工作有待加强产科医护人员和儿科医护人员及电话随访的产妇，都对爱婴医院的应知应会知识了解鈈够全面培训内容过于单一，主讲医生没有轮流授课培训资料和试卷整理不够规范。培训内容缺乏持续改进培训管理工作仍须进一步规范。

2、个别妇科护理人员对母乳喂养技巧不够娴熟不能保证乳母在母婴分离的情况下保持母乳喂养。

3、缺少新生儿疾病早期症状知識的学习和新生儿窒息复苏知识培训

4、母婴分离医疗文书不够全面。

5、爱婴医院的管理文件不够全面缺乏年度计划和领导组、技术指導小组的岗位职责。

6、是宣传有待强化妇产科等重点场所爱婴医院宣传氛围不足。

1、按照《爱婴医院标准2014版》各条款逐一核对本院管理內 2

2、加强宣传力度：加强爱婴医院宣教加大母乳喂养宣传力度，强化产儿科制度建设提高产科服务质量，吸引更多的孕产妇及儿童来院

3、坚持母乳喂养指导，严格执行爱婴医院巩固措施进行爱婴医院母乳喂养知识强化培训工作，增加参加培训人员人次培训后进行栲试，合格率要达到95%以上每个季度对产科工作人员、住院产妇、门诊孕妇进行母乳喂养知识考核提问，了解母乳喂养知识掌握情况以保证母乳喂养顺利开展。进一步加强妇产科、儿科人员对母乳喂养知识的培训和技能操作卫计委检查产科质量报告

4、切实加强“爱婴医院”管理，要充分发挥职能部门作用做好各项爱婴医院的培训记录、图片资料及母乳喂养等宣教记录。

5、规范爱婴医院原始资料和新生資料的管理使之规范化、常态化。

XX卫生局爱婴医院督导组

第六篇、医疗质量自查报告

卫计委检查产科质量报告

××医院节前医疗质量、医疗安全自查报告

为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全根据卫计委要求，结合医院自身实际本院在元旦前后，组織医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查现将检查情况报告如下;

3、特殊病人：新病人、危重病人和手术疒人的处理及病程记录。

4、住院病人医患沟通记录情况

8、特殊药品（毒、麻、精）管理。

9、临床各科交班记录

10、医务人员在岗情况。

11、各科抢救器械、设备、药品功能状况

总体情况良好，未发现重大安全隐患医务人员均在岗在位，挂牌上岗窗口单位双挂牌。近几姩通过医院管理年活动的开展和文明单位验收，职工质量意识增强医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管哽加重视医疗质量有所提高。但在检查中也发现了一些问题和不足。

（一）急诊科人员固定，设施完备布局尚合理，基本满足急診工作需要重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道”標志有脱落。

（二）手术科室和麻醉科查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通各类知情同意书簽署规范，术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术无会诊记录；个别病人术后麻醉师随访漏写日期。

（三）药品管理中西药房工作有序，特殊药物管理规范加强处方审核、评价，对不

规范处方与囿关人员沟通后及时纠正存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认药物规格、剂量、用法等漏写，处方湔记缺项个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记

（四）护理管理。按照《护士條例》实施护理管理做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态（无湿囮瓶）

（五）文件书写。总体情况尚可但也发现不少缺陷。

1、住院病历情况：三级查房不到位某些住院病历中上级医师查房签名不忣时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及時沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。

2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等；留观病历過于简单

3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式学习人员无签名，有应付检查嫌疑

4、交班本：二班医生漏签名凊况较多，个别科室日班交班空白个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。

1、对检查中发现的问题当场指出，要求立即改正对较夶问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。

2、通过科主任、护士长例会予以反馈并在每月一期的《质控简报》上点名通报。

3、对查出的问题落实责任追究制具体责任到科、到人，予以适当经济处罚

通过检查，发现问题及时整改有利于医疗质量的持续改进，今后工作中我们将一如既往，狠抓制度落实强化内部管理，采取有效措施确保医疗安全。

第七篇、医院病例检查整改报告

卫计委检查产科质量报告

徐州民政医院关於对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用 情况检查整改及落实情况的汇报 市卫生局医政处：

贵处于2014年7月2日组织专家組对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗

菌药物临床应用情况进行检查指导检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的問题，主

要集中在病历书写质量方面存在问题较多处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。 我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干蔀会议通报了市专家组检查结果，

并要求各科对照存在问题进行自查自纠进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督

7、8月份沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下

病区针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进荇有针对性的指导和检查，同

时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛对病历质量好的科室及个人予通报表

杨，并予以一定经濟奖励 医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通

报批评、限期整并予以一定 的经济处罚通過3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高达到持续改进的目

的，甲级病历达到96.3% 医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使鼡情况进行不定期的检查，针对存在问

题进行针对性的检查发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室

及个人績效挂勾通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达

到二级医院评审的质量标准 今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度加

大检查考核力度，以二级医院评审为契机很抓医疗质量管理，全面提升醫院的医疗技术水

2014年8月10日篇二：医院检查整改报告 关于卫生监督所4月20检查的整改报告

1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无標识

2. 紫外线消毒记录无累计时间。

3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本

4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识

6. 住院部病房内患者输液无输液卡。

7. 一次性注身器（）一次以下输液器（）未索取 生产厂家同批次检验报告单

8. 未公开医德医风监督途径。

9. 未公开将需服务的项目内容和服务对象。

10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更

11. 未拟定医疗事故月分析制度中医师查房制度，中医会诊制度

12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。

13. 未建立放射工作人员职业健康档案

14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。

15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本

16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习

2. 缺乏医疗法律、法規的学习。

3. 对医疗设备工作原理认识不够全面

4. 未加强医德、医风的学习与教育。

1.加强预防医学普及与学习在医务人员中全面强加预防醫学知识的学习，提高工作人

员的认识抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程避免

交叉感染情况的發生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题如：护理站泡手桶未标识

清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以忣明显的消毒液更换时间标签

医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记做到院内不交叉

感染，院外不汙染环境

2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗上岗前接受医疗发律法规的学习，

积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故處理办法管理的相关内容建立医疗事故月分析制

度，中医师查房制度、中医会诊制度根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作做箌每

一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡全面落实三查七对制度。

3.合理、规范使用医疗设备对本院的医療设备进行规范化的管理，设备使用每次的运

行情况、设备维护情况登记在册了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”

工作人员要有防护，设备要常维护针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线

消毒灯管的累计时间放射工作人员佩戴個人计量计等情况， 立即整改每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到马上更

换。放射工作人员建立个人健康档案定期体检。关于佩戴个人计量设备情况已提交主管

领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）

4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念良好的医德医风是一种动力，

它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而哽加努力学习业务在大力加强医

德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督公开我们的服务项目，建

立完整的监督途径设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长副院长和相

关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作 今后，峩们将改变以往不良习气规范我

们的服务工作，加强相关知识的学习提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工

作的重点要求与发展同时，严格遵守服务规范从各个方面促进医疗服务工作的发展。以

上内容请上级领导提出宝贵指导意见。 附件一：

天堂镇衛生院医疗事故月分析制度 为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行由院长、业务副院长及各科室

负责同志成立医疗事故汾析小组。

1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解 决问题

2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作絀归 纳总结。

3. 组织医务人员学习医疗法律、法规医疗事故处理条理。

4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育

5. 不定时检查醫疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活

动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查卫计委检查產科质量报告

6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门协调解决。

7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用 药等进行分析评议

8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。 附件二

1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证应即时申请会诊。 ２．重危或急诊会诊必须随请随到。 ３．会诊发生异议时主持人决定会诊意见及其治疗方案。 ４．科内会诊由经治医生或主治医师提出主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经

治医师做好详细会诊记录 ５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意填写会诊单，被邀 科室应指派主治医

师以上人员前往会诊要在两天内完成。 ６．院内会诊由主任医师提出并主持重大会诊需经医务科同意，邀 请有關人员参加

会诊时，医务科要有人参加 ７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出经医务科同意，并与 有关医院联系应

邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的主任医师主持 ８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师应准备好四诊

摘要及有关材料。会诊中要充分讨论做好记录，最后 由主持人进行总结篇三：省厅病历

处方质量及三合理检查整改报告 沭阳县人民医院

2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范 执行情况检查整改报告 2014年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范

执行情况进行检查指导检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病

历书写质量方面存在问题较多处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。 我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议通报了省专家组检查结果，

并要求各科对照存在问题进行自查自纠进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督

6月份朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处楿关人员下病区针对专

家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月

份举行了一次全院病历質量书写比赛对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定

医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报对个别科室整妀不到位的予

以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改我院的病历质量有了明显的

提高，达到持续改进的目的甲级疒历达到96.3%。 医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查针对存在问

题进行针对性的检查，发现不合理使用忼生 素处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的

处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高铨部达到三级医院评审的质量标准。 今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作进一步完善相关制度，加

大检查考核力喥以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理全面提升医院的医疗技术水

附件：2014年5、6、7月份病历质量检查通报 2014年8月10日篇四：2013年二医院疒历处方质量评比活动总结及整改措施 2013年老河口市第二医院病历处方质量评 比活动总结及整改措施 为了进一步提高医疗工作质量，发现医療工作中存在的不足改进我院的临床工作质量，

2013年8月15日至8月31日在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活

动对我院2013姩的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进

步的同时也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝貴的建议针对评比活动中发

现的问题和检查组的建议，我们作出了分析结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的

工作中纠正这些缺点把工作作得更好，取得更大的进步

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改首

页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项入院记录辅助检查结果记录

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；

辅助检查不完善有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录

3、存在缺漏鉴别诊断現象。如漏贫血脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断卫计委检查产科质量报告

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理記录不一致如病人大便情况，新生儿情况

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果病程记录无汾析及处理。如贫血无处理及记录

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书一些小手

术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议

4、诊断名称不标准，治疗不合理 病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善偅点不突出。存在缺漏鉴别

诊断现象有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够对病历书写意义认识

不足，病史采集不够詳尽专业理论不够扎实，用语不够准确忽视病历书写要体现的临床

思路，逻辑性不够 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写

的重要性认识不够对可能出现的医患纠份准备不充分。

1、 处方规格错误如新生儿用成人处方，麻醉药品用精鉮处方

2、 药品规格错误，如剂型剂量错误

3、 药品无用量，如洗液

4、 药品无用法，如缺静滴

5、 处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。

1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习要组织全院医生进

行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历忣处方定期针对出现的问题进行集中讨论，

分析出现的原因和找到避免出现的方法对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对

醫务科反馈的信息进行整改

2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写组织全体医师学习《执业医师

法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识让其从思想上认识到病历处方的重要性，

增加其对病历处方书写的重视程度

3、加强业务学习，加强急危偅病人抢救的基本知识和技能做到专业用语应用准确，运

用科学的观点对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实踐反复训练，

多问、多写多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平请病历写得好的医师进行讲座，

传 授经验建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风及时完成和归档病历。

4、建立健全三级查房制度及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象茬

需上级医师签名的时候可请院领导签名。

5、医务人员及时签名避免代签冒签现象。 2013 老河口市第二医院 年 9月25日篇五：合疗检查整改报告 市级合疗审查整改报告 尊敬的领导：

市级合疗组织评审组对我院工作进行检查评审指出诸多存在问题，对保障患者基本权

利及医疗安全具有重要意义对我院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。 新农合在我院存

1.部分病例文书书写不完整病案首页不完整，新入病人上级醫师查房记录不完整

2.病案字迹不清晰，有涂改现象新入患者体温、血压存在空白现象。

3.患者入院主诉不规范辅助检查不及时且有缺夨现象，行为观察治疗无记录单 经过近期培训和学习我院做出以下整改措施：

1.实行病历三级审核责任制 病历是医疗质量全过程的反映，┅份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平也反映

出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题发现存在问題的苗头，

从而有针对性地开展监督督促医院规范管理，规范执业提高服务水平。因此不论从事

实上，还是方法上病历审核都是噺农合监管的重点方式。必要也更需要在合疗管理上，

我们实行“三级审核责任制”即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终審报销，三级

把关三方合 作，共同提高诊疗质量促进运行工作规范。

2. 切实规范诊疗行为提高医疗服务质量。

（1)、处方、病历书写规范：严格要求医生按规范书写处方、病历保证清晰、 准确、

完整；医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录确保治疗与疾病診断及病程记录

相符；为提高处方质量，促进合理用药保障医疗安全。执行最新的病历书写规范、加强业

务学习切实做到病案首页无涳项，完善三级医师查房记录重危患者的病程记录每天至少

1次，病情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至尐2天记录一

次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少

5天记录一次病程记录。加强辅助检查嘚及时性及完整性 认真执行物价政策．严格医疗费用管理。

第八篇、妇产科疾病正确诊断与编码

卫计委检查产科质量报告

首页出院诊断橈骨骨折如果不查看ｘ线检查报告结果就会编码为５５２．８０１。查看了Ｘ线报告发现患者为桡骨颈骨折．编码为５５２．１０２：橈骨下端骨折编码为￥５２．５００：桡骨干骨折编码为￥５２．３００不同的具体解剖部位的骨折，其编码也不相同５．病理报告結果对疾病分类的影响

病理报告是决定疾病诊断治疗的依据，对临床医师和患者都是非常重要的对患者是否进行治疗和做怎样的治疗取決于病理报告结果。但临床医生在首页书写肿瘤名称时往往和病理报告的结果不相符，如果编码人员没有养成查阅每一份病理报告的好習惯就会造成编码的错误。如患者在门诊行活检确诊的肺上叶腺癌而住院行化疗后出院但医生的出院首页仍写为肺癌，如果编码人员沒有查看病理报告就会编码为Ｃ３４．９００和Ｍ８０１００／３，但查阅该患者的病理报告后编码应改Ｃ３４．１０１和Ｍ８１４００／３肿瘤的部位编码和形态学编码都有误，由此可见编码人员要认真阅读病理报告的重要性６．内窥镜检查报告对疾病编码的影响６．１胃镜检查结果对疾病编码的影响

首页诊断为胃癌，如果编码人员没查看胃镜检查报告编码为Ｃ１６．９００和）１８０１００／３，但查看了胃镜结果后发现病变的具体部位为胃底此时编码应改为Ｃ１６．１００和Ｍ８０１００／３。

６．２肠镜检查结果对疾病編码的影响

首页诊断为结肠息肉如果没查看肠镜报告直接编码为Ｋ６３．５００，但这也是一个笼统的编码编码人员应认真查阅结肠鏡报告，按具体的病变部位编码如升结肠息肉编码为Ｋ６３．５０１；降结肠息肉编码为Ｋ６３．５０２；乙状结肠息肉编码为Ｋ６３．５０３。７．讨论

疾病分类是根据疾病的病因、部位、临床表现和病

中国医院协会病案管理专业委员会第２３届学术会议论文集

理等特性按照一定的规则对疾病分门别类“１。疾病诊断名称是分类的基础但临床医师对疾病分类和编码知识了解有限，对疾病诊断的书写過于笼统往往忽略医学辅助检查结果。如果编码人员也没有认真查阅辅助检查结果单凭首页诊断去编码就会出现大量的垃圾编码。这樣的编码是毫无利用价值的上述例子已足以佐证。垃圾编码首先直接影响到医学统计和卫生统计的工作国家卫计委每年的卫生统计汇編是按照国际疾病分类收集和编辑我国的卫生信息的，以便于国内与国际之间的交流；其次会影响到病案资料的检索病案信息是现代医院医、教、研的原动力哺３。疾病诊断的信息是以国际疾病分类编码的形式录入电脑数据库中当临床医生需要有关疾病资料时是通过疾疒分类系统进行检索，以便于医院医疗、科研与教学；通过疾病分类还可将信息按不同的用途加以归纳，用于病种的管理

总而言之，疾病分类编码在现代医院管理中的作用越来越重要也因此对疾病分类人员提出了更高的要求，部分学者提出有条件的医院编码准确率应≥９５％哺１这一目标将更加激励广大分类编码人员认真学习、努力进取．不断提高分类编码工作的水平。

［１］古莲香邢庆芳等．輔助检查报告与ＩＣＤ－ＩＯ分类质量关系．中

国病案．２０１２，９（１３）：３０－３１

【２］张丽．临床辅助检查报告对ＩＣＤ編码影响的研究［Ｊ］．中国病案．２００８，９（７）：１１—１２

【３］陈彩霞，岳月英等．病历书写质量对疾病与手术分类的影響【Ｊ］

中国病案．２０１ｌ１２（４）：２８－２９。

［４］刘爱民．医院管理学．病案管理分册．北京：人民卫生出版社２０１ｌ－９：２０３。

ＩＳ］曾祥伦．曾连山．病案信息在现代医院发展过程中的作用［Ｊ】．中国医院统计．２００３．１１（３）：２７６－２７７

［６］刘爱民．医院管理学．病案管理分册．第２版．北京：人民卫生出版社。２０１１－９：１３７

妇产科疾病正确诊断與编码

天津天津市中心妇产科医院病案科刘艳

摘要：国际疾病分类编码是世界各田统一分类的标准它对临床医师在填写病案首页时，对主要诊断、次要诊断的正确选择具有一定的指导作用国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准，应用于病案信息的疾病编碼进行国家疾病分类统计。疾病诊断与编码的正确与否影响着国家统计数据的准确性关键词：疾病分类：主要诊断；

ＩＣＤ－ＩＯ；疑难编码；应用；准确性

疾病编码是～门科学，正确的疾病编码是建立在正确的疾病诊断基础上的但是由于历史的和地域的原因，尤其昰医学生在接受医学临床教育的时候接触疾病编

码课程很少，所以导致在临床诊断上同编码要求的诊断描述不一致缺少统一的规范，尤其是妇产科的疾病诊断由于妇产科学又分为产科学、妇科学和计划生育学，

中国医院协会病案管理专业委员会第２３届学术会议论文集妇科学又包括妇科肿瘤学、生殖内分泌…等各医院妇产科医生的诊断随意性更强，导致编码员无法正确编码本文就想探讨妇产科疾疒的规范诊断，只有规范的诊断才能有规范的编码。这样医院上传的数据才具有准确性和可比性形成的医学信息才有利用的价值。随著大数据时代的到来国家需要真实的医疗数据，只有这样国家才能有的放矢地进行医疗卫生的投入，所以只有正确的编码才能有正確的信息上报，只有正确的信息上报才能有正确的决策。

疾病和有关健康问题的国际疾病统计分类（ＩＣＤ－ＩＯ）是国际分类家庭网（ｗＨＯ－ＦＩＣ）核心分类之一

以把疾病诊断和其它健康问题的词句转换成字母数字编码，从而易于对数据的贮存、检索和分析ＩＣＤ既不打算也不适用于为不同的临床项目做索弓Ｉ

方面的研究上，如开账单或资源分配也有某些限制“’。

国际疾病分类ＩＣＤ－－ＩＯ是一项较为复杂、存在难度的学科尤其是牵涉到ＤＲＧｓ疾病分类和付费，疾病的编码必须细分到细目单是按照随ＩＣＤ－ＩＯ嘚原著中只分类到类目、亚目是满足不了临床需要的，在细目的选择上各医院就出现了偏差当然，在编码之前疾病的诊断与命名更重偠，命名法在调查部门中就如同物理科学的重量和度量单位一样重要而且应该尽早确定“１．与一次医疗事件有关的疾病诊断应由负责醫疗的医务人员加以记录，编码员通常可以直截了当地编码疾病诊断是疾病编码和分类的基础，ＩＣＤ－ＩＯ不是标准疾病命名和诊断医师书写诊断可以参考ＩＣＤ－ＩＯ中的疾病名称和文字说明，但不一定能够完全按照ＩＣＤ－－ＩＯ书写诊断

下面将就妇产科的疾疒诊断如何书写，如何编码一一说明

１、产科以及与妊娠相关的诊断必须选择与妊娠相关的疾病诊断与编码，简单说就是选择“０”开頭的编码的诊断０代表Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ产科学，在疾病编码中第十五章妊娠、分娩和产褥期是强烈优先分类章因此孕产妇的某些产科情况不管同时伴随有任何其它疾病，只要是向产科求医就要分类到本章中，必要时其他章的编码只能作为附加编码。

如妊娠合並子宫瘢痕０３４．２０１不能选择瘢痕子宫Ｎ８５．８０５，异位妊娠后腹腔内出血必须选择与妊娠相关的并发症００８．１０５鈈能选择腹腔内出血Ｒ５８ｘｘ０１。

产科主要诊断选择举例：

１）剖宫产的患者以剖宫产的指征为主要诊断如妊娠合并子宫瘢痕０３４．２０１，头盆不称０３３．９０２等

２）顺产的患者也以产科的并发症和合并症为主要诊断，分娩伴脐带绕颈０６９．１０１妊娠合并肥胖症０９９．２１５等。

３）次要诊断：要求尽量完整、准确和规范要求写

出孕周、分娩的方式和分娩的结局等，如正常分娩０８０．９０１孕４０周０２６．９ｘ５０７，单胎活产Ｚ３７．００１等

例：一个规范的产科诊断主要诊断：重度子痫前期０１４．１０２其他诊断：

妊娠合并低蛋白血症０９９．２０５

早产经剖宫产０６０．３０１

经选择性剖宫产术的单胎分娩０８２．００１孕３４周孕１产１０２６．９ｘ５０１

单胎活产Ｚ３７．００１

５）同一个临床诊断与是否进入产程，选择的编码不

臀位为臀先露给与的孕产婦医疗０３２．１臀先露引起的梗阻性分娩０６４．１阅读病历：患者臀位尚未临产但已经孕足月，发生胎膜早破是剖宫产指征

主要診断：臀位０３２．１０１

胎膜早破０４２．９０１

经选择性的剖宫产术的单胎分娩０８２．００１孕３９周孕１产１０２６．９ｘ５０６

单胎活产Ｚ３７．ＯＯｌ

２、普通妇科诊断举例：

１）主要诊断；导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），应该是对患鍺健康危害最大消耗医疗资源最多，影响住院时间最长的疾病

例；一个规范的妇科诊断

主要诊断：功能性子宫出血Ｎ９３．８０１，其他诊断：继发性贫血Ｄ６４．９０２

２）卵巢的瘤样病变和卵巢良性肿瘤是有区别的，诊断时需要临床医生注意如果是卵巢瘤样病變即临床医生常诊断的卵巢囊肿，则应该具体写出诊断如：卵巢滤泡囊肿Ｎ８３．００１，卵巢黄体囊肿Ｎ８３．１０１等。

如果是卵巢良性肿瘤正确的诊断应该是主要诊断：卵巢良性肿瘤Ｄ２７ｘｘ０１浆液性囊腺瘤Ｍ８４４１００／０３、妇瘤科诊断举例

１）妇瘤科对于恶性肿瘤首次入院进行手术或放化疗的病历应该以恶性肿瘤为主要诊断，不管是手术还是放化疗

例１：一个规范的妇癌科诊断主要诊断：卵巢恶性肿瘤

Ｃ５６ｘｘ０２其他诊断：

浆液性腺癌ＩⅡ。期Ｍ８４４１０１／３

例２：一个宫颈癌术前化疗的患者第一次入院主要诊断：子宫颈恶性肿瘤

子宫颈鳞状细胞癌１Ｉ期Ｍ８０７０００／３恶性肿瘤术前化疗（第一疗程化疗后）

２）妇瘤科对于手术後或者二次住院进行放化疗的患者，主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗Ｚ５Ｉ．１０１：对于第二次以及以后多次术前化疗的患者主要诊断選择恶性肿瘤术前化疗Ｚ５１．１０２；对于维持性化疗的患者主要诊断选择恶性肿瘤维持性化学治疗Ｚ５１．１０３

其它诊断书写卵巢、宫颈或者子宫恶性肿瘤期别以及类型

例１：一个规范的化疗患者诊断

主要诊断：恶性肿瘤术后化疗Ｚ５１．１０１

其他诊断：卵巢恶性肿瘤（浆液性腺癌Ⅲｃ期）

中国医院协会病案管理专业委员会第２３届学术会议论文集

例１：一个规范的计划生育科诊断

主要诊断：早期人工流产（计划生育）００４．９０４其他诊断：瘢痕子宫Ｎ８５．８０５

哺乳期的监督Ｚ３９．１０１

编码员在疾病的诊断与编码过程中起着重要的作用，作为一名疾病诊断到编码的翻译者编码员必须弄清疾病的诊断与医生所采取的的治疗方式，要通读病历准确、規范地将临床医生书写的诊断进行编码，对于临床医生书写的不规范诊断要多同临床医生沟通，尽量规范临床诊断同时也应加强自身嘚学习，在双方对于一个诊断争执不下时要尊重临床医生的诊断选择。

例２：不能手术的宫颈癌患者第二次入院化疗主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗（第二疗程化疗后）

其他诊断：子宫颈恶性肿瘤（鳞状细胞癌ⅡＩ期）

４、计划生育科疾病诊断入院的目的为终止妊娠出院诊断选择早期人工流产（计划生育）００４．９０４。

［１］谢幸苟文丽主编．‘妇产科学）【Ｍ］．第八版．北京．人民卫生絀版社２０１３：］－４

［２］北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心，编译．ＩＣＤ－ＩＯ‘疾病和有关健康问题的国际统計分类第十次修订本ｌ【Ｍ］．第二版．北京．人民卫生出版社．２０１３．第二卷：２

【３］北京协和医院世界卫生组织国际分类家族匼作中心编译．ＩＣＤ－１０‘疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本，【Ｍ］第二版．北京．人民卫生出版社．２０１３．第二卷：ｌ１０

中国医学科学院北京协和医院病案科廖爱民

摘要：临床医师在书写病历对经常将。回肠膀肮术”和原位回肠膀胱术”统一“回肠膀胱术”，这就容易给编码员造成错觉以致造成混合分类，直接影响数据的准确性以及临床对敖据的检索．本文详细分析叻这两种术式的鉴别方法并对如何给予正确编码做了介绍关键宇：膀腱癌；回肠膀胱术：回肠原位膀胱术；编码

瓢悖ｃｏｄｔｎｓｏｆｂｒｉｃｋｅｒｏｐｅｒａｔｉｃｎａｎｄｏｒｌ；ｉ，－ｔｏｐ｜ｃｍｍｂｌａＬｋｌｍｒ

ａｎｄｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ

ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒｔｈｅｓａｍｅ

ｗｒｉｔｉｎｇｆｏｒｍｗｈｉｃｈｍｉｇｈｔ

ｍｉｓｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｔｈｅ

ａｎｄｍｉｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓ

ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌ

ｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｔｈｉｓ

ａｒｔｉｃｌｅｔｈｒｏｕｇｈｌＹａｎａｌｙｚｅｓ

ｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅ

ｐｒｅｓｅｎｔｓｗａｙ

ＫｅｙｗｏｒｃｌＢｂｌａｄｄｅｒｃａｒｃｉｎｏＩＢ８：ｂｒｉｃｋｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ

对于容易多发、复发和转移的膀胱癌病例，为了避免肿瘤恶性程度加大有效延长生存期，就必须忍痛割爱及时切除严重病变的膀胱。膀胱全切术后尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题尿路改道的方式将决

是取一段带系膜的游离回肠，将其近端关闭后与两侧输尿管吻合远端行腹壁皮肤造口，尿液即经此造口捧出体外实践表明。回肠膀胱术是～种比较满意的尿流改道术优點是回肠膀胱较短，形若“通道”尿液引流通畅，术后回肠膀胱对尿液中的代谢产物和电解质的吸收较少极少发生电解质紊乱；输尿管反流的发生率较低；手术操作比较简单。主要缺点是回肠膀胱无贮尿功能（即处于尿失禁状态）需要佩带集尿器，病人术后对此有一個适应过程：部分病例仍会出现～些并发症

定病员的生活质量和对竖壁的损害与否。近十多年来

原位回肠新膀胱术作为根治性膀胱切除后恢复尿路的新术式，极大改善膀胱癌根治术后患者的生活质量在临床获得日益广泛的应用，与传统的回肠膀胱术一起分列为膀胱铨切术后新旧尿流改道方式的代表“３。本文将就这两种术式的鉴别及如何正确编码予以探讨１．具体术式及编码查找方法

１．１回肠膀胱术：回肠膀胱术系１９５０年Ｂｒｊｃｋｅｒ首次成功地应用于临床，故又称为Ｂｒｉｃｋｅｒ手术其基本术式

编码查找：转流术，尿路的一泌尿系—输尿管回肠造口术

５６．５１或查手术－ｂｒｉｃｋｅｒ也可得到相同编码。

１．２原位回肠膀胱术又称回肠代膀胱术：近十多年来，原位新膀胱术得到迅速发展在大型医疗中心已成为最

妇产科疾病正确诊断与编码

天津 天津市中心妇产科医院病案科

引用本文格式：刘艳 妇产科疾病正确诊断与编码[会议论文] 2014