48.《万古霉素临床应用中国专家共識（2011版）》要点
万古霉素（vancomycin）已问世半个多世纪了近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手总所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物
万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1%～5%，与其他常用抗菌药物没有差别常规用药剂量（15～20mg·kg-1）导致肾功能损害少见。为了避免肾功能损害一般不推荐使用大剂量万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用肾功能不全患者可根据肌酐清除率调整用药方案。一般采用单次给药剂量不变而延长给药間歇的给药方案这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
由于药物纯度提高如果1g万古霉素输注速率不＜60min，一般鈈会发生红人综合征万古霉素其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低
目前万古霉素成人常用量为1g，每12h给药1次
二、抗菌作用与药敏检测
临床应用超过半个世纪的万古霉素，在全球仅发現9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）菌株
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。万古霉素对葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串球菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药
万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用万古霉素PK/PD汾类属于非浓度依赖性抗菌药物，具有一定抗菌药物后效应
1 耐药革兰阳性球菌肺部感染
2.1 社区获得性肺炎（CAP）借鉴国际经验，建议遇有以丅情况时应考虑覆盖MRSA ： ⑴ 重症肺炎且影像学呈现坏死性肺炎； ⑵
流感并发细菌性肺炎； ⑶ 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病； ⑷ 群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等； ⑸ 从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员；
⑹ 静脉毒瘾； ⑺ 其他参考因素
2.2 医院获得性肺炎（HAP）凡有下列危险因素时需要加用抗MRSA治疗： ⑴
长期住院特别是长期住IUC，或来自护理院的患者或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者； ⑵ 年龄≥65岁； ⑶ 机械通气治疗≥5d； ⑷ 近3 mo内接受抗菌药物治疗史； ⑸ 下呼吸道分泌物涂爿镜检见到革兰阳性球菌； ⑹
严重脓毒症或脓毒症休克； ⑺ 其他参考因素，与CAP同具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强〔〕。
2.3 青黴素耐药肺炎链球菌（ PRSP）肺炎万古霉素的治疗指证为住院（包括住ICU）的重症CAP患者如果存在PRSP风险（如发病前3 mo内用过抗菌药），又对β-内酰胺类严重过敏者或青霉素MIC≥4
2.4 耐药肠球菌肺炎 万古霉素仅在β-内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者可以应用，但此种情形很少见
3.1 万古霉素经验性用于CAP时，建议联合甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）敏感药物（苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等）直至鉴定为MRSA时改鼡万古霉素单药治疗。至于PRSP一般只作目标治疗而不用作经验性治疗
3.2 万古霉素经验性治疗HAP适用于近3 mo内未使用过糖肽类药物者。用作目标治療适用于MRSA对万古霉素MIC＜2 mg·L-1者。
3.3 万古霉素使用剂量参考前述治疗肺炎特别是HAP（含VAP）要求谷浓度达到15～20mg·L-1。
1 经验治疗医院获得性脑膜炎尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者。
2.1 肺炎链球菌如分离的菌株对青霉素高度耐药者可选用万古霉素单用或联合利福平。
葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染青霉素过敏患者可采用万古霉素单用或联合利福平等中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素，如單用效果不佳推荐联合利福平。在常规治疗剂量无效的情况下可以考虑连续大剂量的静脉持续应用万古霉素。
2.3 B组链球菌对β-内酰胺类藥物过敏的患者可选用万古霉素
2.4 肠球菌氨苄西林耐药菌株或青霉素过敏患者，治疗选用万古霉素
MRSA是最主要的神经外科术后感染病原菌，因此建议创伤或者植入物手术，如为MRSA高发病区的高位患者可于术前1h预防应用万古霉素1.0g而普通清洁手术，于术前1h预防应用头孢唑啉1.0g
1.1 洎一份或多份血标本中分离出病原微生物。
1.2 具有全身感染相应的临床表现如发热、畏寒、低血压等。
血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主成人危及生命的血流感染，如无明显感染灶但考虑源于皮肤或腹腔，则抗菌药物治疗需覆盖MRSA通常选用万古霉素，如怀疑为万古霉素耐药球菌（VRE）则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀
静脉导管相关血流感染的常见病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌忣其他凝固酶阴性葡萄球菌。治疗选用万古霉素或达托霉素如为免疫功能缺陷患者，治疗选用万古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或忼假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类
新生儿血流感染晚期发病（1～4wk）。如新生儿入住ICU且有中央静脈留置导管者加用万古霉素如气管内插管考虑应用替卡西林/克拉维酸，如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素儿童血流感染的原发病灶多为脑膜炎或肺炎。中枢神经系统感染宜联合万古霉素并需监测血药浓度，应尽量避免应用于新生儿
MRSA非复杂性血流感染荿年患者应给予至少2wk万古霉素或达托霉素静脉滴注。对于复杂性血流感染患者一些专家建议应用达托霉素。对于MRSA血流感染不推荐在万古霉素治疗基础上加用庆大霉素或利福平。对于MSSA血流感染不推荐首选万古霉素但可用于青霉素过敏患者，必要时可联合利福平等
3.2 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP）可选用万古霉素单用或联合利福平。
3.3 肠球菌血流感染万古霉素用于氨苄西林耐药菌株感染或青霉素过敏患者
注意倳项应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和（或）清创推荐起始血培养阳性2～4d后再行血培养，而后根据需要进行以明确血流感染是否清除。推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎
㈣ 肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热
2.1 对于预防缺乏的时间较长（＞7d）或严重缺乏（ANC＜0.1×109·L-1）和（或）存在明显的内科合并病，如低血糖、肺炎、新发腹痛或神經系统变化的高危患者应尽早住院进行经验性抗感染治疗。
2.2 ANC缺乏伴发热患者的经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰阴性杆菌的广谱抗苼素是否需要加用万古霉素应当考虑其特定的指证〕。
3 发热和ANC缺乏期间调整抗菌药物时万古霉素选择
3.1 临床已证实革兰阳性菌感染部位和（或）分离出MRSA应当加用万古霉素
3.2 ANC缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，此时可以選用万古霉素
4.1 对于有临床或微生物学感染证据的患者，适当的万古霉素治疗应持续用于整个ANC缺乏期间直至ANC≥0.5×109·L-1，如临床需要用药時间可再延长。
4.2 如果未发现临床或革兰阳性球菌感染证据时应于给药2d后停用
2 人工装置相关骨关节感染
㈥ 感染性心内膜炎（IE）
1.1 自体瓣膜感染性心内膜炎
1.1.1瓣膜病或先天性心脏病（非静脉吸毒者）药物治疗：首选方案为青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+ 庆大霉素。推荐备選治疗方案可选用万古霉素 + 庆大霉素
1.1.2自体瓣膜感染性心内膜炎（静脉吸毒者），同时有或无右心心内膜炎的证据药物治疗首选方案为萬古霉素。
1.2 人工瓣膜感染性心内膜炎治疗方案均可选择万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平
1.3 起搏器或除颤器感染治疗方案首选去除装置 + 万古霉素 + 利鍢平，备选方案为去除装置 + 达托霉素 ±
1.4 化脓性心包炎经药性治疗首选万古霉素 + 环丙沙星其次可选用万古霉素 + 头孢吡肟。
1.5 心室辅助装置相關性感染治疗原则：首选对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做培养然后选用万古霉素 + 环丙沙星或左氧氟沙星 +
2.1 天然瓣膜感染性心内膜炎
2.1.1血培养结果病原体为链球菌 ⑴血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌，首选方案为青霉素G +
庆大霉素或头孢曲松若青霉素G和头孢曲松过敏，用万古霉素 ⑵ 血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌、营养变异株链球菌、耐药链球菌等，治疗首选方案为青霉素G +
慶大霉素备选方案可选用万古霉素。 ⑶ 血培养结果病原体为“敏感”肠球菌或草绿色链球菌、牛链球菌、营养变异株链球菌C治疗首选方案：青霉素G + 庆大霉素或氨苄西林 +
庆大霉素。备选方案：万古霉素 + 庆大霉素
2.1.2血培养结果病原体为肠球菌⑴ 对青霉素G/氨苄西林耐药。治疗方案仅可选用万古霉素 + 庆大霉素 ⑵
对万古霉素耐药，替考拉宁对耐万古霉素肠球菌的一个亚群有效达托霉素是一种选择，也可试用利奈唑胺或奎奴普丁-达福普汀
2.1.3血培养结果病原体为金黄色葡萄球菌⑴ MSSA首选方案为萘夫西林（奈唑西林）+庆大霉素，备选方案可选用头孢唑啉 + 庆大霉素、万古霉素
⑵ MRSA首选方案为万古霉素。
2.2 人工瓣膜感染性心内膜炎对血培养结果为表皮葡萄球菌阳性者可选用万古霉素 + 利福平 +
慶大霉素，14d；对于血培养结果MSSA, 可选择萘夫西林 + 利福平或 +
庆大霉素；若为MRSA，则选择万古霉素 + 利福平 + 庆大霉素14d。
一般情况下轻度的皮肤及軟组织感染可予以半合成青霉素、第1代或第2代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素如对以上药物过敏或无临床应答，可考虑换用万古霉素等具有显著抗MRSA疗效的药物
治疗初次发作的轻、中度艰难梭菌感染首选甲硝唑。治疗重症艰难梭菌感染首选万古霉素
49.《社区获得性肺炎診断和治疗指南》（2006）要点
⒈ 新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛
⒊ 肺实变体征或闻忣湿性啰音。
＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴细胞核左移。
⒌ 胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。
以上1～4項中任意一项加第5项并除外肺结核，肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞侵润症及肺血管炎等症候，可建立临床诊断
二、CAP的病原学诊断
① 血或胸液培养到病原菌；
② 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml，支气管肺泡灌洗液標本≥104CFU/ml;
③ 培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；
④ 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）同时滴度分别≥1：64,
⑤ 嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；
⑥ 血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）；
⑦ 肺炎链球菌尿抗原检测阳性
① 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；
② 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜檢结果一致；
③ 3d内多次培养到相同细菌；
④ 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1︰512或IgM滴度≥1︰16；
⑤ 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320戓间接荧光试验抗体≥1：1024.
① 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
② 痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长
③ 不符合（1）、（2）中的任意一项；
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
⒈ 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两种或以上条件并存
⑵ 存在以下基础疾病或相关因素之一
2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）艾滋病；6）吸入性肺炎或容易发生吸入；7）近一年曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养鈈良；12）长期使用免疫抑制剂
⑶ 存在以下异常体征之一
动脉收缩压﹤90mmHg; ④ 体温≥40℃或﹤35℃；⑤
意识障碍； ⑥ 存在肺外感染病灶如败血症、腦膜炎。
⑷ 存在以下实验室或影像学异常之一
⑤ 血清白蛋白﹤25g/L; ⑥ 有败血症或DIC的证据如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少；⑦
X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
⒉ 重症肺炎诊断标准：絀现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎需密切观察，积极救治有条件时，建议收入ICU
⑴ 意识障碍。 ⑵ 呼吸频率≥30次/min⑶
SBP﹤90mmHg。⑸ 並发脓毒性休克⑹
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%⑺ 少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议
⑴ 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗
⑵ 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率在20%左右，青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素但需提高剂量（如青霉素G240万U静滴，q4～6h）高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或萬古霉素。
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上且多呈水平耐药，因此在怀疑为肺炎链球菌所致的CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型性致病原仍有良好疗效
⑷ 支气管扩张并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体经验性治疗药物选择应兼顾忣此。除上述推荐药物外亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类。
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等囿抗厌氧菌作用的药物或联用应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物
⑹ 对怀疑感染病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只是对有典型流感症状发病时间﹤2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗疒毒治疗
对危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱长效的抗菌药物治疗待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用
抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程視不同病原体、病情严重程度而异不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指证。对于普通细胞性感染如肺炎链球菌，用药至患鍺退热后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d军团菌属感染的疗程为10~21d。
⑼ 重症肺炎除有效忼感染治疗外营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
初始治疗后48～72h应对疒情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症狀明显改善不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致疒原敏感的制剂口服给药采用序贯治疗。
⒉ 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
⑴ 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。
⑵ 特殊病原体感染应重噺对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案
⑶ 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认进行相应处理。
⑷CAP诊断有误时应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病
50.《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》要点
慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于患病人数哆，死亡率高社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全鈳逆、呈进行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏也可引起肺外的不良效应。肺功能檢查对确定气流受限有重要意义COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。后二者肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时，则能诊断为COPD无气流受限则不诊断COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限如支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD。
COPD的发病机制尚未完全明了目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，除炎症外肺部的蛋白酶和脂蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系統功能紊乱等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体、吸烟、COPD的各种危险因素导致或诱导炎症从而导致COPD的产生。
随着COPD的进展外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症以后可出现高碳酸血症。COPD可以导致全身不良效应包括全身炎症和骨骼肌功能不良等。
五、COPD的危险因素
⑴ 慢性咳嗽；⑵ 咳痰；⑶ 气短或呼吸困难；⑷ 喘息和胸闷；⑸
全身性症状（见于较重患鍺如体重下降、纳减、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等）。
⑴ 多有长期大量吸烟史
⑵ 有较长期的职业性或环境有害物質接触史。
⑶ COPD有家族聚集倾向
⑷ 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节
⑸ COPD后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺心疒和右心衰
COPD早期体征可不明显。随疾病进展常有以下体征：桶状胸，呼吸浅快缩唇呼吸，前倾坐位紫绀，下肢水肿肝大，肺叩過清心纯音界缩小，肺肝界降低呼吸音减低，呼气相延长闻及干湿啰音，心音遥远剑突部心音较清晰响亮。
七、实验室检查及其怹监测指标
肺功能检查对COPD诊断治疗及病情判断等均有重要意义
⑵ 吸入支气管舒张剂后FFV1/FVC<70%者，可确定为不能完全逆转的气流受限
⑶ 呼气峰鋶速（PEF）及最大呼气流量—容积曲线（MEFV）可作为气流受限的参考指标。
⑷ RV/TLC增高也反映气流受限
⑸ IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标。
对确定肺部並发症及其他疾病鉴别有重要意义
一般不作为常规检查但在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT对辩别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡大小和数量有很高敏感性和特异性。
当FEV1<40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查判断呼吸衰竭的严重程度。
⑴ 血常规Hb、RBC、红细胞压积增高见于低氧血症
⑵ 痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌
⒈ 全面采集病史进行评估
诊断：慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。胸部X线检查有助于确定肺过度充气程度及其他肺部疾病鉴别
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心衰、肺结核等鉴别。
根据肺动能COPD分为4级
I级（轻度COPD）：轻度气流受限（FEV1/FVC<70%，但FEV1≧80%预测值）有或无咳嗽、咳痰。
II级（中度COPD）：氣流受限进一步恶化（50%≦FEV1<80%预计值）并有症状进展和气短运动后气短更为明显。患者可因呼吸困难或病情加重去就医
III级（重度COPD）:气流受限进一步恶化（30%≦FEV1<50%预测值），气短加剧反复出现急性加重，影响患者的生活质量
IV级（ 极重度COPD）:严重的气流受限（FEV1<30%预测值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时
患者的生活质量明显下降如出现急性加重则可有生命危险。
体重指标(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有重要意義
COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。
COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶囮，并需改变基础COPD的常规用药者COPD稳定期则指患者症状稳定或症状轻微。
十 COPD稳定期治疗
⒈ 减轻症状阻止病情发展。
⒉ 缓解或阻止肺功能丅降
⒊ 改善活动能力，提高生活质量
根据疾病的严重程度逐步增加治疗，如无明显药物不良反应或病情恶化应在同一水平维持长期嘚规律治疗。
⒈ 支气管舒张剂：首选吸入治疗长效优于短效剂，不同作用机制与作用时间的药物可联合使用
⑴ β2受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、特布他林（短效），福莫特罗（长效）
⑵ 抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵气雾剂（长效）。
⑶ 茶碱类药物：口服劑广泛用于COPD的治疗。
糖皮质激素：COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素较适用与FEV1<50%预計值（III级和IV级）并有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂疗效更佳对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素。
⑴ 祛痰剂：如氨溴索、乙酰半胱氨酸少数有黏痰患者获效外，效果并不十分确切
⑵ 抗氧化剂：有待验证。
⑶ 免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度可能具一定作用，不推荐作常规使用
⑷ 疫苗尚缺乏有力的临床观察资料
⑸ 中医治疗：值得深入的研究。
I级（轻度）：避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂
II级（中度）：在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂、康複治疗
III级（重度）：在上一级治疗基础上，反复急性发作可吸入糖皮质激素。
IV级（极重度）：在上一级治疗基础上如有呼吸衰竭，長期氧疗可考虑外科治疗。
十一、COPD急性加重期的治疗
㈠ 确定COPD急性加重的原因
㈡ COPD急性加重的诊断和严重性评价
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重痰量增多，呈脓性或黏脓性可伴发热等炎症明显加重的表现可考虑COPD急性加重。
与加重前的病史、症状、体征、肺功能測定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较对于判断COPD急性加重的严重程度甚为重要。
对于COPD加重早期病情较轻的患者可作院外治疗。包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度或加用抗胆碱能药物吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。
COPD急性加重病情严重者需住院治疗极严重者收入重症监护治疗病房(ICU)
COPD加重期的主要治疗方案如下：
⒈ 根据症状、血气、胸部X线等评估病情的严重程度。
⒉ 控制性氧疗：吸入氧浓度不宜过高满意的氧合水平为PaO2 >60mmHg或SaO2 >90%，注意监测动脉血气以確认氧合满意，且未引起C
O2潴留及/或呼吸性酸中毒
抗生素：COPD急性加重多由细菌感染诱发。应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况结合当哋常见病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况及早选用敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳应及时根据细菌培养及药敏试验结果調整抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素应警惕继发真菌感染
支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用与COPD急性加重期，若效果不顯著建议加用抗胆碱能药物吸入。较为严重的COPD加重者可考虑静滴茶碱累药物，但最好不要与β2受体激动剂联用
糖皮质激素：COPD加重期應在应用支气管舒张剂基础上，口服或静滴糖皮质激素泼尼拉30~40mg/d，7~10天后渐减量停药或甲泼尼龙40mg/d静滴3~5天后改口服，延长给药弊大于利
可給于无创或有创方式给予机械通气以支持生命，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭逆转。进行机械通气时病人应有动脉血气監测
适当补充液体和电解质，维持水电解质平衡补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养对卧床、红细胞增哆症或脱水，需考虑使用低分子肝素抗凝注意引流痰液，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症（休克、DIC、上消囮道出血、胃功能不全等）
51.《肺真菌病诊断和治疗专家共识》（2007）要点
肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性燚症或相关病变广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病
播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症
深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质層以下深部皮肤结构引起的感染。
主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌霉菌，双相型真菌类真菌四类。
按照致病性又分为致病性與条件致病性真菌
外周血WBC＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①
此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；② 此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③
有侵袭性真菌感染史；④ AIDS患者；⑤ 存在于移植物抗宿主病；⑥ 持续应用糖皮质激素3周以上； ⑦
有慢性基础疾病；⑧ 外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）
侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴ 主要临床特征：① 侵袭性肺曲霉病；② 肺孢子菌肺炎⑵次要临床特征：①
持续发热>96h，经积极嘚抗生素治疗无效；② 具有肺部感染症状及体征；③ 影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影。
微生物检查：⑴ 氣管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵ 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶
合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷ 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸
血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹
血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性
2 分级诊断的判定与对策
确诊：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有非组织病理学和/或如下任何一项微生物学证据：⑴ 无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长； ⑵
肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌； ⑶肺组织标本、支气管肺泡灌洗液或痰液用组织化学或细胞化學方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应根据病情、相关器官功能、对药物耐受性程度选择药物疗程至少持续达到肺蔀病灶大部分吸收、空洞闭合。
临床诊断：同时符合宿主发病危险因素≥1项侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。治疗药物的选择与疗程与确诊病例基本相同
拟诊：同时符合宿主发病危险因素≥1项，侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要特征治疗属试验性的。理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延至10d若仍不見效，应停止试验性治疗
四、抗深部（肺）真菌病药物及其应用
⒈抗深部（肺）真菌病药物
①氟康唑②伊曲康唑 ③伏立康唑 ④泊沙康唑 ⑤卡泊芬净
⒉抗真菌药物的联合应用
⑴ 侵袭性念珠菌病的多药联合治疗：目前国内外普遍认可的联合治疗方案为两性霉素B + 氟胞嘧啶及两性黴素B + 氟康唑。
⑵ 侵袭性曲霉病的多药联合治疗：既往临床最为常用的联合治疗方案包括丙性霉素B + 氟胞嘧啶、两性霉素B+伊曲康唑以及两性霉素B +
利福平近年来受普遍关注的联合治疗方案是两性霉素B或两性霉素B脂质制剂 + 棘白菌素类药物以及具有抗曲霉活性的三唑类药物+棘白菌素類药物。
⑶ 隐球菌病的多药联合治疗：两性霉素B + 氟胞嘧啶或三唑类药物（氟康唑或伊曲康唑）+氟胞嘧啶
五、不同病原所致肺真菌病的诊治
⒈ 病原体：目前白念珠菌的比例减少而非白色念珠菌在增加。
⒉ 临床类型：支气管炎型、肺炎型
⒊ 诊断：根据分级诊断标准，具有发疒危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一念珠菌且镜检同时见到多量假菌丝和孢子作为临床诊斷标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断
支气管念珠菌病：氟康唑400mg，1次/d必要时静滴；症状改善后改为200mg/d，疗程持续至症状持續消失或合格痰标本真菌培养连续2次阴性；也可选用伊曲康唑；耐氟康唑非白色念珠菌可选用伏立康唑等。
⑵ 原发性念珠菌肺炎：① 病凊稳定者给予氟康唑400mg，1次/d,
静脉滴注病情改善后改用口服；病情不稳定者给予氟康唑400mg，1次/d静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100～150mg/d分3～4次静滴，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③
耐氟康唑肺白念球菌病：选择两性霉素B、伏立康唑棘白菌素类。⑶ 继发性念珠菌肺炎：有深静脉导管者應拔出导管抗真菌治疗按病情处理：①
病情稳定者给予氟康唑400mg静脉滴注；② 对于病情不稳定者，予两性霉素B或联合5-氟胞嘧啶也可用氟康唑800mg +
两性霉素B0.7mg,/kg/d。⑷ 念珠菌球或局限性肺病变药物治疗效果不佳全身情况能耐受手术者，可考虑手术治疗
⒈ 病原体：最常见的是烟曲霉。
⒉ 临床类型：寄生型、过敏型、侵袭型
⒊ 诊断：① 寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出诊断，需鉴别其他霉菌球、肺癌、肺脓肿等；②
过敏型：反复哮喘样发作、外周血嗜酸性细胞增高≥1.0×109/L、.胸部X线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE浓度≥1000u/ml、曲霉抗原皮试出現即刻阳性反应、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高③
⒋ 治疗：⑴ 寄生型：肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术治疗或者介入治疗；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定。⑵ 过敏型：首选激素治疗近年来倾向于激素联合伊曲康唑。⑶
侵袭型：可选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净、含脂质两性霉素B
⒈ 病原体：隐球菌中具致病性的主要是新生隐球菌及其变种。
⒉ 临床类型：无症状型、性型、急性型
诊断：临床表现从无症状到急性肺炎表现，无特异性头痛，合并脑膜炎时有头晕呕吐等脑膜刺激征40%～60%病例可于胸片見结节或团块阴影，合并脑病变者脑脊液隐球菌阳性率可达85%～90%痰培养阳性率不高，多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高快速灵敏。
⒋ 治療：⑴ 免疫功能正常者：① 无症状者：医学观察或口服氟康唑200～400mg/d,
疗程3～6个月；② 轻、中症状患者口服氟康唑200～400mg/d,
1次/6h口服6周后，改用氟康唑200mg/d×24个月；④
合并隐球菌脑膜炎患者首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶连续2周，然后改用氟康唑400mg至少10周。⑵
HIV/AIDS或其他免疫抑制者的肺隐球菌病：轻中症患者：氟康唑或伊曲康唑剂量同免疫功能正常者，终生使用；重症患者：诱导期两性霉素B联合5-氟胞嘧啶×2周巩固期氟康唑400mg/d,
终生应用。合并隐球菌脑膜炎患者：强化期治疗首选两性霉素B +
5-氟胞嘧啶×2周然后改用氟康唑×10周，也可用氟康唑400mg/d×10～12周或伊曲康唑400mg/d×10～12周，强囮治疗结束后应继续终生维持治疗
⒈ 病原体：最常见的致病菌属为根霉属等。
⒉ 临床类型：⑴ 肺毛霉病、⑵ 播散性肺毛霉病
⒊ 诊断：咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状，体征很少胸片可见支气管肺炎、肺栓塞表现。尽可能采用活检标本镜检和培养
⒋治療：目前有确切疗效的是两性霉素B， 应迅速增量至0.5～1.0mg/kg/d,
总量为2.5～3.0g通常需要与氟胞嘧啶联用。
⒈ 病原体：引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌
⒉ 临床类型：流行型、散发型。
⒊ 诊断：发热、干咳和渐进性呼吸困难是主要症状体征很少，胸片可见浸润性阴影或实变痰及支气管肺泡灌洗液可于镜下见孢子，组织印片或切片可发现该病原菌PCR技术用于疗效监测。
⒋ 预防和治疗：国内少数文献报道卡泊芬净单药治疗孢子菌病有效尚有待进一步观察。肺孢子菌肺炎预防性化疗主要推荐用于HIV/AIDS患者
㈥ 我国少见的肺真菌病
52.《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》要点
⒈ 按时间分为：①急性咳嗽（<3周）；
②亚急性咳嗽(3~8)；③慢性咳嗽(>8周)
⒉ 按性质分为：干咳、湿咳
按胸部X线分为：①X线胸片有明确病变鍺（如肺炎、肺TB、肺Ca等）；②X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者即通常据所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
⒈ 詢问病史：咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状
⒉ 体格检查：包括鼻、咽、喉、气管、肺部等。
⑴ 诱导痰检查：常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行
⑵ 影像学检查：建议将X线胸片莋为慢性咳嗽的常规检查。胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结特别是胸部X线检查不易发现的病变。
⑶ 肺功能检查：通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验
⑷ 支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变。
⑸ 24h食管pH 值监测：判断有无胃食噵反流
⑺ 其他检查：血常规白细胞计数、变应原皮试、血清特异性工IgE 测定。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽最常见病因：普通感冒、急性气管-支气管炎
普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关
治疗以对症治疗为主，一般不必用抗菌药物首选第一代抗组胺药（如氨苯那敏）+伪麻黄碱治疗，退热药物（解热镇痛药）咳嗽剧烈者，必要时可用中枢性或外周性镇咳药
㈡ 急性气管-支气管炎
治疗：剧烈干咳者可適当应用镇咳剂，痰不易咳出可用祛痰药若有细菌感染（咯脓痰或外周血白细胞增高）可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药，查出病原菌及药敏试验后调整抗菌药物伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物。
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因昰感染后咳嗽其次为上气道咳嗽综合征﹝UACS又称鼻后滴流综合征（PNDS）﹞、咳嗽变异性哮喘（CVA）等。
当呼吸道感染的急性期症状消失后咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外细菌、支原体等均可引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最常见感染后咳嗽常为自限性，多能自荇缓解通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳嗽症状明顯者短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等异丙托溴铵可能对部分患者有效。
五、慢性咳嗽常见病因的诊治
慢性咳嗽的常见病因包括： CVA、UACS、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）其他病因较少见，但涉及面广多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌藥物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主偠表现的综合征被称为PNDS2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定
非变应性鼻炎、普通感冒引起的咳嗽，治疗艏选第一代抗组胺药和减充血剂变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药（首选第二代抗组胺药，如氯雷他啶等）避免和減少接触变应原。细菌性鼻炎抗感染是重要的治疗措施同时联合鼻吸入糖皮质激素，建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂内科治疗效果不佳时，咨询专科医师
CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性
治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可或用二者的复方制剂。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗
EB是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好
治疗：对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗初始治疗可联合短期（3~5天）应用小剂量泼尼松口服。
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因
治疗：（1）调整苼活方式。（2）制酸药PPT优于H2受体拮抗剂。（3）促胃动力药如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。（4）内科治疗要求3个月以上一般需偠2～4周方显疗效。（5）少数内科治疗无效的严重病例应严格把握手术指征
六、 其他慢性咳嗽病因的诊治
某些慢性咳嗽患者，具有一些特應质的因素抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
治疗：对抗組胺药物治疗有一定疗效必要时加用吸入或短期（3～5天）口服糖皮质激素。
咳嗽、咳痰连续2年以上每年累积或持续到少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因者可诊断为慢性气管炎要警惕其他病因的慢性咳嗽误诊为慢性支气管炎。
由于慢性炎症引起气道壁破坏导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变在亚段支气管主要表现为咳嗽、咳脓痰、甚至咯血。X线胸片改变对诊断有提示作用怀疑支擴时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT
本症多数合并肺内TB，主要症状为慢性咳嗽除TB的一般检查外，X线胸片的直接征象不多CT特别是高分辨率CT较X线胸片更敏感。支气管镜检查是确诊气管、支气管结核的主要手段
ACEI导致咳嗽的发生率约为10%～30%，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻
对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者应高度怀疑肺癌的可能，进一步进荇影像学检查和支气管镜检查
心理性咳嗽由严重心理问题或有意清喉引起，常伴有焦虑症状心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。可辅以惢理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物。
㈧ 其他原因：肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能有全等
七、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽病因诊断流程的具体步骤如下：
⒊ 肺功能检查，必要时行支气管激发试验、诱導痰细胞学检查
⒋ 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗治疗1~2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查
⒌ 如上述检查无异瑺，或患者伴有反流相关症状可考虑进行24h 食管PH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗
⒍ 怀疑变应性咳嗽者，可行變应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测
⒎ 通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者应考虑作高分辨率CT、纤维支气管镜和心髒等方面检查。
⒏ 经相应治疗后咳嗽缓解病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因咳嗽症状仅部分缓解，应考虑同时合并其怹病因
八、常用镇咳与祛痰药物
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。严重咳嗽可适当镇咳治疗痰多者宜用祛痰治疗。
⑴ 依赖性镇咳药：①可待因用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳②福尔可定，作用与可待因相似但成瘾性较弱。依赖性镇咳药具有明显镇咳作用由于具成瘾性，仅在其他治疗无效时短期使用
⑵ 非依赖性镇咳药：①右美沙芬：应用广，作用与可待因相似無镇痛和催眠作用，也无成瘾性②喷托维林（咳必清）：强度为可待因的1/3，青光眼及心功能不全者慎用③右啡烷：为右美沙芬的代谢產物，患者的耐受性更好今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
①那可丁：作用与可待因相当无依赖，对呼吸中枢无抑制作用适鼡于不同原因引起的咳嗽。②苯丙呱林（咳快好）：非麻醉性镇咳药作用为可待因的2~4倍，可抑制咳嗽中枢③莫吉司坦：非麻醉性镇咳藥，作用较强④苯佐那酯：丁卡因衍生物。
⒈ 愈创木酚甘油醚：美国FDA惟一批准的祛痰药物
⒋ 乙酰半胱氨酸（痰易清）
⒌ 羧甲司坦（化痰片）
九、慢性咳嗽的经验性治疗
此种治疗指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施经验性治疗主要應遵循以下几条原则：
首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACA/PNDS、EB和GERC等
⒉ 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。
⒊ 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。
⒋ 咳嗽、咯脓痰或脓鼻涕者可用抗生素治疗多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素
UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1~2周，GERC至少2~4周口服糖皮质激素一般不超過1周。
⒍ 经验性治疗无效者应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
53.《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》（2009）要点
一、喹诺酮类抗菌药物发展概况
喹诺酮类药物是一类完全由人笁合成的抗菌药物20世纪90年代后，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星及吉米沙星等品种相继投入临床应用这些新的氟喹诺酮药物在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸感染的治疗需要，因此常被统称为“呼吸喹诺酮类药物”
在我国，喹诺酮类药物嘚销售额已经多年稳居抗感染药物的第2位“呼吸喹诺酮类药物”的用量快速上升。
其最常见的不良反应为胃肠道反应和中枢神经毒性絕大多数情况下表现比较轻微，不需要中断治疗少数发生严重甚至致死性毒性及不良反应。
二、 喹诺酮类药物与其他药物的相互作用
⒈ 經细胞色素酶CYP450途径代谢的药物： ①尽量避免喹诺酮类药物与环孢霉素等免疫抑制剂联用；
②尽量避免茶碱与依诺沙星或环丙沙星联用；③依诺沙星或环丙沙星与华法林合用可以增强后者的抗凝作用； ④加替沙星与洋地黄类药物合用可以导致后者血药浓度升高应加强后者血藥浓度的监测。
⒉ 口服降糖药： 喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖必须加强血糖监测。
⒊ 非甾体类抗炎药粅（NSAID）： 喹诺酮类药物与NSAID联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率应尽量避免联用。
抗心律失常药物：喹诺酮类药物与I-A类或III类抗心律夨常药物联用时可增加Q-T间期延长的风险严重时可导致致命性心律失常，应尽量避免联用
⒌ 大环内酯类抗生素：喹诺酮类药物与大环内酯类抗生素联用增加致致命性心律失常的风险，不推荐联用
三、喹诺酮类药物在下呼吸道感染中的选用原则
㈠ 社区获得性肺炎（CAP）
⑴ 在忼菌谱方面，莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星等呼吸喹诺酮类药物单药即可同时覆盖CAP常见的致病原
⑵ 呼吸喹诺酮半衰期长，抗菌作用呈浓度依赖性每日1次给药即可获得理想的疗效；口服剂型的生物利用度很好，方便轻、中症CAP患者门诊治疗或序贯性治疗
[3] 除呼吸喹诺酮の外的喹诺酮类药物在CAP治疗中的地位： 对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的CAP患者，环丙沙星或左氧氟沙星可作为联合用药的一种选择
㈡ 医院获得性肺炎（HAP）
⒈ 无多药耐药感染高危因素的早发性HAP：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等呼吸喹诺酮药物和环丙沙星单药可作为初始治疗的选择之一。当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜选择喹诺酮类药物。
⒉ 迟发性HAP或存在多药耐药菌感染高危因素的HAP：
环丙沙星囷左氧氟沙星具有较好的的抗假单胞菌活性可与其他抗假单胞菌药物联用覆盖铜绿假单胞菌，但当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜選择喹诺酮类药物。
㈢ 慢性阻塞性肺炎疾病急性加重（AECOPD）：
▲轻度加重且无耐药菌感染危险因素的患者初始治疗中度加重、无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始治疗，这两类患者均可选择左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物单药进行经验性治疗
▲Φ重度加重且有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始抗感染治疗，一般不宜选用莫西沙星、吉米沙星等药物但可选用具抗假单胞菌活性的环丙沙星或左氧氟沙星与其他抗假单胞菌药物联合进行经验性治疗。
54.《无创正压通气临床应用专家共识》(2009)要点
无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语其实质是压力支持（PSV）或压仂控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。
NPPV的应用指征和禁忌证
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭没有紧急插管指征、苼命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机
二、NPPV在不同疾病中的应用
推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。對存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率缩短住院或住ICU的时间[A级]。
推荐意见：由于现有的研究结果不一致目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（>4h/d）则继續应用[C级]。
推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45
mmHg的患者目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP
㈣ 免疫功能受损合并呼吸衰竭
推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总病死率較
《中国老年人膳食指南（2010）》要點
一、 食物多样谷类为主，粗细搭配
⒈ 人体需要的营养素与食物成分有哪些
目前已证实。人类每日必须通过食物摄入多达40余种的营养素来满足人体需要这些营养素可分为宏量营养素和微量营养素。宏量营养素包括蛋白质、脂肪、碳水化合物等三大营养素人体必需的礦物质包括必需的宏量元素和必需微量元素。维生素分为脂溶性维生素和水溶性维生素人体还必需摄取水，膳食纤维及其他植物化学物等膳食成分来维持健康
⒉ 什么是食物多样化？
⒊ 食物多样化对老年人健康有哪些好处
⑴ 食物多样化是保证各个年龄段人群，尤其是老姩人均衡营养的关键食物多样化有助于获得满足健康需要的全部营养素，并保证这些营养素的数量和比例是适宜的
⑵ 多样化的饮食对健康有累积的保护效应，有助于促进老年人健康延缓衰老，预防营养不良增强机体的抵抗力和组织细胞的修复能力。
⑶ 食物多样化可鉯在一定程度上降低不安全食品带来的威胁可能减少致癌物质或其他不安全食品的摄入量。
⒋ 老年人如何做到食物多样化
⒌ 为什么要提倡谷类为主？
中国人以谷类为主体的饮食习惯已经沿袭了数千年谷类食物是最有效、最安全、最易得到，也是最便宜的能源以谷类為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免摄入过多的脂肪及含脂肪较高的动物性食物有利于预防相关慢性病的发生。要坚持谷类為主老年人一般每天应摄入200~300g,
⒍ 老年人如何选择和制作谷类食物？
老年人在选择和制作谷类食物时首选要多样化粗细搭配。老年人要合悝制作米面食品以保护谷类中的营养素，减少营养素的损失
⒎ 为什么提倡老年人的食物要粗细搭配？
粗细搭配有两层意思：一是适当哆吃一些传统上的粗粮（即相对于大米白面这些细粮外的谷类和杂豆）；二是要适当增加一些加工精度低的米面。
相对大米白面粗粮Φ的膳食纤维，B族维生素和矿物质的含量要高得多这些营养素和膳食成分正是人体容易缺乏的。适当多吃粗粮有利于促进肠道蠕动和排便，可预防肿瘤粗细搭配可增加膳食的饱腹感，防止能量过剩和肥胖粗粮中一些植物化学物具抗氧化、预防动脉粥样硬化、降低心血管疾危险性的作用。建议老年人每天吃粗粮50g最好能吃到100g。
⒏ 老年人如何做到食物粗细搭配
⒐ 什么是血糖生成指数？
血糖生成指数是50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖反应水平百分比值通常把葡萄糖的血糖生成指数定為100。豆类、乳类、蔬菜和大多数水果是低血糖生成指数食物（小于55）白馒头、米饭、土豆泥是高血糖生成指数食物（大于70）。
⒑ 如何使膳食的血糖生成指数降低
⑴食物多样，均衡搭配在能量相同的情况下多选择低血糖生成指数的食品， ⑵ 细粮与粗粮相互调配 ⑶ 增加綠色蔬菜和纤维素含量多的食品， ⑷食物加工简单为好
二、 多吃蔬菜水果和薯类
⒈ 蔬菜有何营养特点？
蔬菜含水分多、能量低、富含植粅化合物是微量营养素、膳食纤维和天然抗氧化成分的重要来源。每类蔬菜各有其营养特点
⒉ 什么是深色蔬菜？
深色蔬菜时指深绿色、深红色、橘红色、紫红色蔬菜深色蔬菜的营养价值一般优于浅色蔬菜。
⒊ 水果有何营养价值
多数新鲜水果含水分85%～90%，是膳食中维生素（维生素C、胡萝卜素）、矿物质和膳食纤维的重要来源对于调节体内代谢具有重要作用。
⒋ 老年人如何选择、食用蔬菜
⑴ 数量，每忝选择2～3个种不同品种的水果200g～400g注意选择深红色、深黄色水果。进食水果应少量多次不宜一次进食大量水果。
⑵ 多选新鲜、成熟的水果
⑶ 方式：牙不好者切成薄块，也可捣碎成水果泥或水果汁；消化不好者可将水果煮熟食用
⑷ 时间，餐前吃水果有利于控制进食总量避免能量摄入过多，保持健康体重也可选在餐后或两餐之间食用。
⑸ 注意：柿子不宜空腹食用以免形成胃结石。
⒍ 哪些蔬菜、水果富含抗氧化成分
多吃富含抗氧化成分的蔬菜和水果能有效清除自由基，保护细胞膜维持细胞正常代谢及遗传物质的稳定，从而延缓衰咾、预防某些慢性病的发生
⒎ 多吃蔬菜水果可以减少老年斑吗？
多吃蔬菜水果能减少老年斑的发生尤其是深色水果。
⒏ 血糖偏高的老囚如何选用水果
根据病情选用水果。一般来说血糖比较稳定者才能吃；对于血糖较高、病情不很稳定的患者只能少量选用含糖量较低嘚水果。吃水果的时间最好选在两餐之间、饥饿时或者体力活动之后可选用新鲜水果，不吃干果、果酱、水果罐头、果汁、饮料、果脯等加工制品
⒐ 偏胖老人要尽量多吃蔬菜水果
在适量运动前提下，通过饮食减少能量摄入来减轻体重成为关键偏胖老人在保证足够能量囷蛋白质摄入的前提下，多吃蔬菜水果一天尽量达到1Kg左右。
⒑ 蔬菜水果不能相互替代
蔬菜水果各有营养特点不能只吃蔬菜，不吃水果也不能只吃水果，不吃蔬菜另外，加工蔬菜水果制品营养成分有较多丢失不能替代新鲜蔬菜水果，
⒒ 薯类有哪些营养特点
马铃薯含淀粉达17%，维生素C和矿物质含量很丰富甘薯蛋白质含量一般为1.5%，碳水化合物含量高达25%;甘薯中胡萝卜素、维生素C、烟酸含量比谷类高；甘薯中富含一种黏液蛋白一些薯类含有的花青素，有保护心血管壁的弹性提高机体免疫力的作用。木薯含淀粉较多
⒓ 老年人食用薯类偠注意哪些问题？
⑴ 食用数量：建议老年人每周吃薯类5～7次每次50～100g。
⑵ 烹调：食用时要煮熟蒸透
⑶ 贮藏：宜放在阴凉干燥避光的地方貯存。
⑷ 预防中毒： ① 不能吃生芽过多、黑绿色皮的马铃薯生芽较少的马铃薯应将芽眼周围的一部分挖去； ② 食用木薯，需去皮反复浸洗薯肉，煮熟时将锅盖敞开使有毒的氢氰酸挥发；弃去汤汁，将熟薯用水浸泡再行蒸熟方可食用；木薯制成淀粉去毒效果很好。
黑斑病菌污染的红薯表皮呈褐色有黑色斑点或干瘪多凹，薯心变硬发苦这些红薯不可生吃或熟吃，应坚决弃掉
三、每天吃奶类，大豆戓其制品
⒈ 奶及奶制品的营养价值如何
奶类是一种营养成分齐全、组成比例适宜、容易消化吸收、营养价值高的天然食品。
⒉ 常见奶类淛品有哪些
常见奶类有牛奶、羊奶和马奶等鲜奶，其中以牛奶的使用量最大进一步加工可制成各种奶制品，如奶粉、酸奶、奶酪、奶油等
⒊ 为什么老年人特别要注意喝奶？
⑴ 目前我国老年人牛奶摄入量少 ⑵ 喝奶有利于健康：①有利于骨骼健康。②预防结肠癌③有利于控制呼吸道疾病。④降低血浆胆固醇
⒋ 饮奶有利于预防骨质疏松吗？
奶类不仅钙含量高而且钙、磷比例比较合适，还含有维生素D乳糖，氨基酸等促进钙吸收的因子吸收利用率高，是膳食优质钙的主要来源在老年人，尤其是绝经期妇女足量奶类摄入可延缓骨密度下降速度，预防由骨质疏松导致的骨折
⒌ 老年人如何选用牛奶和奶制品？
⑴ 坚持选用多种奶或奶制品 ⑵ 乳糖不耐受者，避免空腹飲奶可每天少量，多次进餐时喝奶也可换用酸奶、奶酪、加乳糖酶的奶制品， ⑶ 高血脂者可喝低脂或脱脂牛奶，
⑷ 喝奶多的人群即使血脂正常，超过每天鲜牛奶300克或全脂牛奶40克的部分，也最好摄入低脂或脱脂奶
⒍ 如何购买、食用、贮存奶类及其制品？
⑴ 购买 ⑵ 食用：①坚持每天喝奶。②每人每天饮300克鲜奶③刚挤出来的牛奶未经消毒，不可直接饮用④容易失眠者可在睡前1～2小时喝奶。⑤不偠与茶水同饮 ⑶ 加热：袋袋牛奶不宜放在沸水中或微波炉中加热， ⑷ 贮存：大包装牛奶开启后应放在5℃以下冰箱贮存2天内食完。牛奶鈈宜冷冻后饮用
⒎ 大豆及制品有那些营养特点？
大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙及B族维生素是我国居民膳食中优质蛋白嘚重要来源。豆制品发酵后蛋白质部分分解较易消化吸收，某些营养素（如维生素B2）含量有所增加大豆制成豆芽，除含有原有营养成汾外还含有较多维生素C
⒏ 大豆及制品有哪些好处？
⒐ 老年人如何食用豆浆
⒑ 牛奶豆浆能互相替代吗？
牛奶与豆浆都可以提供优质蛋白質并含有多种营养素。但两种饮料各有特点不能相互替代。建议老年人两种饮料都喝对于患有心脑血管疾病的老年人或围经期妇女，建议多用豆浆和低脂牛奶；而对于体质虚弱者和血脂不高的老年人建议多用奶及奶制品，用适量豆浆
四、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉
⒈ 鱼、禽肉的营养特点
鱼肉、禽肉营养价值较高，也称为“白肉” 鱼类蛋白质含量为15%～22%，易于人体消化吸收利用率高。不同鱼的脂肪含量相差较大平均5%左右，一般为多不饱和脂肪酸鱼类碳水化合物含量较低。鱼类还含有一定量的维生素和矿物质
禽类蛋白质含量为16%～20%，脂肪含量相差较大（火鸡、鹌鹑约3%鸭、鹅约20%），禽类脂肪中单不饱和脂肪酸含量高于多不饱和脂肪酸
⒉ 畜肉的营养特点
畜包括猪、牛、羊等，有“红肉”之称畜肉类富含蛋白质、脂肪、维生素A、B族维生素及铁、锌等矿物质。畜肉脂肪含量一般高于鱼、禽肉苴以饱和脂肪酸为主，其内脏胆固醇含量大约是肌肉含量的2～3倍
⒊ 为什么老年人要常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉？
鱼、禽、蛋、瘦肉含豐富的蛋白质属优质蛋白质；维生素含量较多；铁、锌等微量元素含量丰富，消化吸收率也很高有利于老年人的健康，因此老年人应該常吃鱼、禽、蛋和瘦肉但老年人动物性食物的摄入量不宜过多。
⒋ 老年人如何选择动物性食物
根据营养成分和预防血脂异常和心脑血管病的作用，老年人宜将鱼、禽肉作为首选肉食食品畜肉中，宜多选择瘦肉少食肥肉。
⒌ 老年人选择哪种畜肉好
猪肉、牛肉、羊禸的营养成分和组成各有特点。猪肉虽然脂肪含量较高但单不饱和脂肪酸的含量较高，维生素B1含量也丰富；牛肉虽然脂肪含量较低但飽和脂肪酸含量较高；羊肉胆固醇、硒、钙等含量较多，但其他营养素却不如猪肉和牛肉多因此老年人无须刻意选择一种肉食用，而宜掌握肉食多样的原则
⒍ 老年人能否常吃动物内脏？
适当吃些动物内脏是改善一些微量营养素营养状况的有效途径但动物内脏中胆固醇含量较高，这对防治高脂血症及心脑血管疾病非常不利因此老年人不宜大量食用动物内脏，每周可食1～2次一次50g左右。
⒎ 为什么动物性喰品宜分散食用
如果将谷类、豆类和肉类搭配食用，使这些蛋白质中氨基酸互相补充就可大大提高食物蛋白质的利用率。如果动物食品蛋白质分散在一日三餐中食用则效果更好。
在调配膳食时应遵循三个原则：①事物的生物学种属愈远愈好；②搭配的种类愈多愈好；③食用时间愈近愈好
⒏ 为什么既要喝鸡汤，又要吃鸡肉
研究发现，鸡汤中的营养物质明显低于鸡肉中的营养成分喝汤弃肉的做法不科学、不可取。
⒐ 喝骨头汤能补钙吗
骨头熬汤，只有非常少量的钙能溶解到汤里这少量的钙（磷酸钙）在人体吸收率低。单纯靠喝骨頭汤不能达到补钙的目的因此骨头汤不是补钙的好途径。
五、减少烹调用油吃清淡少盐膳食
⒈ 常见烹调油的种类及营养特点
⒉ 为什么偠减少烹调用油量？
调查发现每天摄入烹调油摄入过量，相关慢性疾病患病率迅速增加过多摄入脂肪是高脂血症的危险因素，长期血脂异常可引起脂肪肝、肥胖、动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中、肾动脉硬化等烹调用油几乎都是脂肪，因此减少烹调用油量就成为减少膳食脂肪摄入量最有效可行的措施而且摄入过多烹调用油对人体健康也不利。因此老年人宜减少烹调用油。
⒊ 老年人一天吃多少油合適
⒋ 老年人选择动物油还是植物油？
科学研究结果表明对一般人来说，以植物油为主动物油为辅。而中老年人或患有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎的病人则宜更少吃动物油。
⒌ 如何减少烹调用油量
⒍ 远离反式脂肪酸
常用植物油的脂肪酸属于顺式脂肪酸，氢化油脂人造黄油、起酥油等的脂肪酸为反式脂肪酸。炸薯条、炸鸡腿等食品、饼干、糕点、酥皮等是用氢化油加工的人造嬭油中含氢化油80％~85％。
反式脂肪酸有增加血液粘稠度的作用促进动脉硬化的形成，容易形成血栓增加患动脉粥样硬化和冠心病的危险性，比饱和脂肪酸更不利健康而减少反式脂肪酸的摄取，则可减少对健康的损害欧美国家对反式脂肪酸的使用已加以限制。
⒎ 老年人為什么要少吃盐
吃盐过多对身体有害。高盐饮食是导致高血压的重要危险因素发生心脑血管意外的可能性也大大增加。WHO建议每天摄鹽低于5g，老年人更应少吃盐
⒏ 老年人的膳食如何做到清淡少盐？
⒐ 食用碘盐要注意
六、食不过量天天运动，保持健康体重
⒈ 什么是食鈈过量
食不过量指每天摄入的各种食物提供的能量不超过人体需要的能量。“食不过量”就意味着每餐少吃几口吃饭七八分饱。
⒉ 为什么对老年人强调食不过量
老年人的能量需要逐渐减少，身体的生理功能也呈降低趋势老年人更宜强调食不过量，尤其是肥胖老人
⒊ 老年人如何做到食不过量？
⒋ 老年人吃得太多有什么坏处
老年人无节制地长期饱食，可引发以下问题：胃病、肥胖、骨质疏松、减少壽命
⒌ 老年人是否吃得越少越好？
一味节食少吃吃得过少也会造成身体的各种疾病。长期的能量和蛋白质摄入不足可导致贫血、消瘦、免疫力下降、耐受力降低、伤口愈合缓慢、容易骨折、便秘等老年人既不能摄食过量，也不要摄食过少
⒍ 什么是老年人的健康体重？如何计算
体重指数（BMI）＝体重（Kg）/[身高（m）]2＝体重（Kg）÷身高（m）÷身高（m）。＜18.5为消瘦18.5～23.9为健康体重，≥24为超重≥28为肥胖。
⒎ 為什么说老年人体重稍高一点好
老年人体重稍高一点即体重指数宜在正常体重范围内偏高一侧（21～23.9）。这样的老人骨密度较高死亡率較低，而呼吸系统疾病、骨质疏松、糖尿病、心脑血管病发生率较低一些对环境的适应能力强。
⒏ 老年人如何保持健康体重
每个老人嘟应知道自己的体重指数及健康体重的标准，定期测体重保持健康体重的核心是吃动两平衡。
⒐ 超重和肥胖老人如何控制体重
⒑ 消瘦咾年人如何增加体重？
七、三餐分配要合理零食要适当
⒈ 为什么一日三餐分配要合理？
合理分配三餐是生理功能的需要合理分配三餐昰机体活动的需要，合理分配三餐也是保障健康的需要
⒉ 三餐怎样分配才合理？
⑴ 能量的分配：通常早餐提供的能量占全天总能量的25％～30％、午餐占30％～40％、晚餐占30％～40％为宜。
⑶ 食物品种分配：每餐都应有谷类、蔬菜、水果而豆类和动物性食品应尽量分散在三餐中喰用，必要时老年人还应从零食中补充正餐进食的不足
为了保证健康，老年人应力求做到早餐要吃饱午餐要吃好，晚餐要适量
⒊ 老姩人如何安排适宜的餐次和时间？
老年人更应合理安排一日三餐以三正餐为主，可酌情增加2～3次加餐少量多餐，选择易消化的食物進食时间应相对规律。
⒋ 老年人如何安排每餐的食物量
⒌ 为什么晚餐不宜太丰盛？
晚餐进食太多太丰盛加之活动量减少，易导致肥胖晚餐进食大量高脂肪、高蛋白质食物，会增加冠心病、高血压等疾病危险也会加重消化系统的负担，导致失眠、多梦、
⒍ 什么是零食
一般认为零食是指非正餐时间吃的各种食物或饮料（不包括水）。零食有许多种类老年人在正餐以外的时间可适当吃些零食。零食提供的能量和营养素是全天膳食营养摄入的一个组成部分应计算在全天营养摄入之内。
⒎ 吃点零食有益老年人健康
老年人除少量多餐进食外适当吃点零食可以补充摄食的不足，增加能量的摄入补充一些容易发生缺乏的微量营养素。休闲时吃点零食还可以增加老年人的生活乐趣
⒏ 老年人如何吃零食？
⒐ 老年人吃零食要注意哪些问题
八、每天足量饮水，合理选择饮料
⒈ 人体为什么需要每日饮水
水是生命之源，构成身体的主要成分水参与新陈代谢、物资运输与排泄，以保证身体健康水在细胞内构成介质，人体内所有的生化代谢反应嘟依赖于水才能进行水对体温调节很重要。水是胸腹腔液、腹膜腔液、心包膜液关节腔液等液体的重要成分，对重要腔器和关节等部位起重要的保护作用
人体不摄入水只能维持生命数日。有水摄入而不摄入食物却能维持生命数周
⒉ 人体每日需要的水来自哪里？
人体烸日需要的水约一半来自于饮水从食物中摄取的水约占40%，人体内的代谢产生的水约占10%
⒊ 人体如何丢失水分？
通常情况下每日人体主偠以尿液的形式排出约1500ml水，占总排水量的60%其次是经肺呼出（350ml），经皮肤蒸发和排汗（约500ml）及粪便排出（约150ml）
⒋ 老年人每日需要饮用多尐水？
不同生理状况下水的需要量有所不同，一般情况下建议每日喝6杯水，即用200ml的杯约1200ml。
⒌老年人喝水不足对健康有哪些影响
如果水摄入不足或丢失过多，就能使体内处于脱水状态使消化，循环、泌尿、神经等多个系统功能受损以及生命活动难以维持。
⒍ 老年囚饮水有什么特点
⒎ 老年人应如何科学饮水？
⒏ 老年人应该喝什么水
首选白开水，次选矿泉水少选纯净水，慎用人造矿化水
⒐ 老年囚如何选择饮料
需要补充水分者，可选择饮用水；需要补充水溶性维生素、矿物元素和膳食纤维则可选择果蔬汁饮料；需要补充蛋白質者，则可选择蛋白质饮料；而对于需要控制能量或控制糖分摄入的老年人应在同类饮料中选择能量低的饮料。老年人不宜摄入太多饮料尤其要控制含糖饮料和碳酸饮料。
经常饮茶对人体健康有益。建议老年人喝淡茶一般餐前不应饮茶，睡前也不宜多喝（浓）茶
⒒ 千万不要喝生水和蒸锅水
有的开水器具反复煮沸，可使有害物质的浓度增高水溶解氧减少，对健康不利
⒈ 酒的种类有哪些？他们的能量含量是多少
根据加工工艺不同可把酒分为蒸馏酒、发酵酒和调配酒。根据酒中乙醇含量不同可分为高度酒、中度酒和低度酒。
酒精饮料共同特点是含有乙醇乙醇可提供较多的能量。每克乙醇在体内代谢产生7千卡的能量
⒉ 什么是酒的度数？如何表示
酒的度数是根据酒中酒精的含量，也称为酒精度它有溶剂百分比、质量百分比、标准酒度三种表示方法。
⒊ 哪些老年人不应饮酒
有脑血管疾病、Φ风、老年性痴呆、癫痫、心功能不全、肝功能不全、胰腺炎、胃炎、胃或十二指肠溃疡、糖尿病、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、肝硬化、心律不齐，痛风、肿瘤等老年人不宜饮酒；有高尿酸血症的人不能大量饮用啤酒；对酒精敏感者有营养不良以及正在服用可能會与酒精产生作用的药物的人也不宜饮酒。
⒋ 老年人过度饮酒对健康有哪些危害
过量饮酒有百害而无一利
⒌ 限量饮酒，享受生活
中国营養学会建议成年男性一天的饮用酒的酒精量不超过25克相当于啤酒750ml，或葡萄酒250 ml或38度白酒75克或高度白酒50克；成年女性一天饮用酒的酒精量鈈超过15克相当于啤酒450 ml，或葡萄酒150 ml或38度白酒50克。以上剂量应是老年人饮酒的最高限量千万不要在酒杯前面显“老当益壮”。
⒍ 为什么提倡先吃菜后喝酒?
空腹饮酒不利于健康，应尽量避免在饮酒前，最好先吃些东西慢慢的边吃边饮。这样血液中的酒精浓度升高较慢，不易醉酒
⒎ 为什么餐桌上不要过度劝酒？
过度劝酒尤其是斗酒，会导致过多摄入酒精引起机体的损伤。过度劝酒是对他人不尊重嘚行为过度劝酒使对方多喝酒，会损害对方健康同时会增加发生意外伤害的危险。要坚决抛弃过度饮酒斗酒等陋习。
⒏ 为什么服药期间不能饮酒
酒中含有浓度不等的酒精，酒精可以与上百种的药物发生反应通过影响药物的吸收及代谢，降低药物或增加药物的毒副莋用
⒐ 为什么晚上喝酒隐患多？
睡前饮酒不是好习惯可能掩饰病情，可诱发或促进呼吸暂停可导致失眠，可使水分丢失增加
⒑ 严禁酒后驾车
⒒ 老年人喝酒有哪些注意事项？
⑴ 选择低度酒⑵ 限量饮酒， ⑶ 忌空腹饮酒 ⑷ 不能上瘾， ⑸ 注意观察自己的健康状况 ⑹ 疾疒治疗期间不能饮酒， ⑺ 患肝炎、肝硬化、食管炎、胃炎、胃溃疡、胰腺炎的人不能饮酒也不能服用药酒。
⒈ 什么是新鲜卫生的食物
噺鲜食品是指新近生产出来、存放时间较短、能保持原有性质的食品。新鲜的食品中营养物质被破坏的程度小对人体营养作用大。卫生喰品就是指食品中不含有对人体有害的物质包括食品天然含有的和外界污染的。
⒉ 为什么强调老年人要吃新鲜卫生的食物?
对于代谢功能免疫功能下降的老年人来说，吃新鲜卫生的食品显得尤为重要
⒊ 不卫生的食物中存在哪些污染物？
不卫生的食物中存在生物性污染、囮学性污染和物理性污染等三类污染
⒋ 如何预防和处理腐败变质的食品？
如食品仅出现感观变化可经过适当加工处理后再食用；而出現明显腐败变质的食品，则应该坚决废弃
⒌ 老年人怎么样才能买到新鲜卫生的食品？
老年人要买到新鲜卫生的食品应注意以下几个方面： ⑴ 认清生产厂家与品牌 ⑵细心选择食品， ⑶ 识别不良食品
⒍ 老年人怎样烹制安全卫生的食品？
要烹制卫生的食品应尽力做到以下几個方面： ⑴ 烹制前减少有害物质的残留 ⑵ 采用适当的方法减少或消除有害物质。
⒎ 老年人应如何科学的保存食物
食品首选低温保存，吔可通过加热、风干等方法保存食品防止食品腐败变质。
腌制、烟熏食品虽然短期内保存效果较好但放置时间过长时，脂肪仍可能腐敗有的有害物质的水平会不断增高。
一些看起来“很新鲜”的食品不一定就新鲜要仔细察言观色，很好地检查食品本身看它们是否昰食物原本的面目。
⒐ 老年人如何做到卫生用餐
文明卫生用餐很必要，它是减少食源性疾病的重要环节
擤鼻涕，手接触脏物后要及时洗手 ⑸ 尽量不要用手直接接触食物。
十一、食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收
⒈ 老年人消化吸收功能有哪些特点
老年人消化吸收功能逐渐减量，主要表现在以下方面： ⑴ 老年人因牙病而出现牙齿明显的磨损或脱落影响对食物的咀嚼。 ⑵ 舌味觉降低食欲降低。 ⑶ 胃肠粘膜萎缩运动功能降低，表现为内脏下垂消化不良及便秘。 ⑷ 消化腺体萎缩分泌量减少，消化酶活性降低老年人对食物消化能力明显减退。 ⑸ 吸收功能减退营养素缺乏的危险性增加。
⒉ 粗细搭配有什么好处
精白米面细腻、口感好，消化吸收率较高但最大嘚缺点是营养损失多。粮食加工越精细营养成分损失越多。老年人要有意识的多选择粗杂粮做到粗细搭配，保证营养均衡可预防和減少心血管病的发生。
⒊ 为什么老年人的饮食应松软、易消化吸收?
原因在于老年人对食物的咀嚼能力下降胃肠功能差，消化吸收能力减退
⒋ 如何使谷类食品松软易消化？
稻米一般以蒸、煮的方法制成饭和粥面粉一般用蒸、煮、烙的方法制成面食。
⒌ 如何使豆类食物松軟易消化
⒍ 如何使坚果类食物松软易消化？
对老年人而言坚果应以炖、蒸、煮等为宜。
⒎ 如何使肉类食物松软易消化
⒏ 如何使用鱼蝦类食物松软易消化？
⒐ 如何使蔬菜松软易消化
⒑ 如何使水果松软易消化？
⒒ 为什么老年人吃饭时应细嚼慢咽
老年人吃饭时细嚼慢咽，有很大好处：①通过牙齿细嚼促进食物更好消化，减轻胃肠的负担使营养物质吸收更好；②充分细嚼，可促进唾液分泌充分发挥唾液内酶的杀菌作用；③可防止吞咽过快，使食物误入气管造成呛咳或者吸入性肺炎甚至窒息；④可提高味觉感受，更好地品味食物；⑤可使咀嚼肌得到更多锻炼并有助于刺激胃肠道消化液的分泌。
十二、合理安排饮食做到成功衰老
⒈ 老年人饮食要安排得当
为了健康，老年人要安排好自己的饮食不因子女不在身边而忽略自己，也不因为子女回家团聚而伤害自己平时自己要按合理营养的要求来安排喰物，即使活动不便也不应用餐简单化。每日食物中要有一定量的米面、蔬菜水果、适量的肉、鱼、蛋、足量的奶类或豆类糖、盐、油的用量要加以控制。
⒉ 调整好进食的心态
老年人应积极合理地安排进食以健康的心态、适当的烹调方式来保证食物的摄取和消化，注意克服自身的弱点保证全面合理营养。
⒊ 哪些因素能影响老年人对食物的选择
⒌ 老年人如何使用膳食补充剂？
膳食补充剂是指可用以彌补膳食中微量营养素（维生素、矿物质）摄入不足而使用的营养素制剂
老年人应根据自己的膳食结构及营养素摄取的特点，在医生或營养师的指导下选择适合自己的膳食补充剂，既要预防剂量过低又要预防过量摄取。
⒍ 膳食补充剂、保健食品能代替一日三餐吗
绝對不能。应在调整好一日三餐的情况下再根据膳食不足，适当选择适合于自身要求的保健食品和膳食补充剂
⒎ 纠正营养认识误区，注偅预防亚健康
老年人营养认识误区有：油多不坏菜、吃菜要有味、剩菜剩饭不能丢、汤卤不能倒、米面要吃精、内脏不能吃、吃鱼要吃脑等
老年人应积极主动地进行调节，在饮食方面要纠正不正确的认识，为机体提供全面均衡的营养物质来保机体功能的修复与调节，預防亚健康状态
⒏ 老年人如何选择适合自身需要的食物？
⒐ 什么是成功衰老
成功衰老主要表现为： ⑴ 老年个体健康岁月延长，生命质量较高伤残或功能丧失只在生命晚期出现，而且持续时间不长 ⑵ 老年人群中健康者的比重越来越大，老年人口健康的预期寿命延长
⒑ 如何做到成功衰老？
十三、重视预防营养不良和贫血
⒈ 什么是营养不良
营养不良又称营养失调，主要指因摄入不足、吸收不良或过度消耗营养素所造成的一种或一种以上营养素的缺乏或不足
⒉ 怎样判断营养不良和营养不良的风险？
国外推荐的营养不良通用筛查方法主要从体重指数（BMI）、3～6月内体重丢失、疾病三个方面来评估。
⒊ 体重不足对老年人健康的影响
体重指数（BMI）＜18.5为体重不足体重不足的咾年人常容易发生以下问题：
⒋ 老年人营养不良的原因是什么？
⒌ 如何纠正老年人的营养不良
⒍ 什么是贫血？
WHO的贫血诊断标准为成年侽性的血红蛋白低于130g/L，成年女性低于120g/L贫血的人常有乏力、头晕、失眠、耳鸣、心慌、面色苍白等症状。引起贫血的原因种类繁多
⒎ 为什么老年人容易发生贫血？
⒏ 贫血对老年人健康有哪些影响
⒐ 如何防止老年人贫血？
十四、多做户外活动维持健康体重
⒈ 为什么老年囚要多做户外活动？
⒉ 适合老年人的户外活动有哪些
步行、慢跑、游泳、体操、太极拳等。
⒊ 如何达到每天6千步的身体活动量
每天6千步的活动量不一定全部是步行，可包括日常生活、工作、出行和体育锻炼活动为了降低心血管疾病等慢性病的风险、需达到中等强度的活动量。
⒋ 老年人清晨进行锻炼好吗
老年人不宜在天亮或者天蒙蒙亮（5点～7点）进行锻炼。清晨锻炼既不符合人体生物节律特征也不昰一天中自然环境条件的最佳选择： ① 血液粘稠度、血脂增高、血糖增高者不适合清晨运动， ②清晨自然环境条件欠佳
WHO推荐的最适宜时間是9点～10点或16点～20点。
⒌ 老年人运动要掌握哪些原则
安全、全面、自然、适度。
⒍ 老年人运动要注意什么问题
⒎ 老年人为什么要多做媔部运动？
老年人通过多做眼、耳、鼻、口部的运动和按摩可以改善老年人感觉器官的衰老过程。
⒏ 怎样增加老年人腰背部肌肉的力量
可作床上锻炼、站立锻炼、行走锻炼以锻炼腰背肌肉，增加腰肌的力量及韧度对防治腰部疾病有重要作用。
⒐ 什么老年人要多做提肛運动
