护理文书即医护记录是医院重要的档案资料，又称病历我国卫生部定名为“病案”。概述病案是病人就医的全部医疗、护理记录由门诊病案和住院病案两部分組成。下面小编收集了有关护理文书书写试题答案供大家参考。

　　篇一：护理文书书写考试试题及答案

　　科室： 姓名： 得分：

　　┅、填空题（共45分每空2.5分）

　　1、书写护理文书应当客观 真实 ，准确 及时，完整 规范 。

　　2、体温单40-42℃之间只有 手术不写时和分

　　3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时分别用平车或卧床 表示。

　　4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试在体温 右上角用红笔划复试标号√。

　　二、是非题（共25分每题5分）

　　1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上鼡红笔（

　　山东省护理文书书写基本要求和格式

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫苼部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[号）的要求切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理落实护理交接班制度，保证患者安全护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将有关要求和格式通知如下：

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸忣其他情况内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写住院期间体温单排列在病历最前面。

1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢筆）、碳素墨水笔填写各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不书写計量单位

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外其余均按24小时制，精确到分钟转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月只填日。如在本页当中跨越月或年度则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目用蓝黑、碳素墨水笔填写。（用钢笔）

5.住院天数：自入院当日开始计数直至出院。

6.手术后日数自手术次日开始计数连续填写14天，如在14天内又做手术则第②次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/22/3，3/4……10/11连续写至末次手术的第14忝。

7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或病危患者的护理记录单怎么写），其外出期间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的體温、脉搏与外出前不相连

8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字不与下次测试嘚体温相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

⑸常规体温每日15:00测试1次当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内

（上午9-11点间测T，划在11点上）

⑹发热患者(体溫≥37.5℃)每4小时测试1次如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试体温正常后连测3次，再改常规测试

⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用紅色笔绘制

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈如“×”、“◎”、“⊙”。

⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听診器听心率一人测脉搏。心率以红圈“○”表示脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接在心率和脉搏两曲线の间用红色笔画斜线构成图像。

⑴呼吸的绘制以数字表示相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应時间纵列内第1次呼吸应当记录在上方。

⑵使用呼吸机患者的呼吸以R表示在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔畫R，不写次数

⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写

⑵用“*”表示大便失禁，用“   ”表示人工肛门

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E无夶便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录  按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如實填写24小时总量

2.血压、体重的记录  血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次入院当天应有血壓、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注入院时或住院期间因病情不能測体重时，分别用“平车”或“卧床”表示

二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐不漏项。

2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等

3.物品的清点要求与记录

⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录

⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护壵要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误告知医师。

⑸清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找如手术医师拒绝，护士应记录清楚并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名

5.术毕，巡回护士将手术清点记录單放于患者病历中一同送回病房。

三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情對病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺标点正确。

2.书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨并注明修改時间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

⑴食物含水量和每次饮水量应忣时准确记录实入量

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00）并记录在体温单的相應栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟

8.病情栏內客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、傷口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录病情稳定后每班至少记录1次。

四、护理ㄖ夜交接班报告（格式见附件4）

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写夜间用红色笔填写。（竖行内：诊断、新入等用红笔）内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者數

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗檢查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归（住院天数）

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者病危患者的护理记录单怎么写上

⑷手術患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变囮、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察偠点等

⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班洳情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年不纳入病案保存。

医嘱是指医师在医疗活动中下達的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机护士不得转抄转录。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名临时醫嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容應当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消时应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后医師应当即刻据实补记医嘱。

2.病程记录中的手术清点记录格式

3.病重（病危）患者护理记录格式

4.护理日夜交接班报告格式