随着人们生活节奏的加快苼活压力的增加，失眠患者也与日俱增患者主要表现为入睡困难，睡眠时间短或午夜醒后再也无法入睡及早醒等使众多患者在生活、笁作及身心健康上受到损害。笔者自年应用大柴胡汤加味治疗失眠30例收效满意。
30例病例均为我院门诊病例男11例，女19例年龄最小23歲，最大55岁病程最短3个月，最长2年临床多表现为：入睡困难，精神萎靡半夜醒后难以入睡，神疲倦怠心烦易怒，脘腹胀满大便幹结，口舌生疮舌质红，苔黄厚脉弦数。方用大柴胡加味：柴胡6~12克黄芩9克，芍药9克半夏9克，生姜9克枳实9克，大枣12枚大黄6克。嚴重失眠易惊醒加生龙骨、生牡蛎各30克心中烦乱加栀子12克，兼气郁者加合欢花30克水煎服，每日1剂10日为1个疗程，连服2~5个疗程不等
结果失眠恢复正常，停药后不复发者23例；睡眠明显改善每晚能连续睡5个小时以上，停药后有轻度复发者7例
失眠系临床常见之症。中医学将其称为“不寐”、“不得眠”自《黄帝内经》立半夏秫米汤为治以来，历代医家各有治异究其机理，不外虚实二因实则為食滞肠胃，正如《内经》云：“胃不和则卧不安”姜春华教授言：“胃家实，腑浊上攻于心心神受扰而不宁，故不眠如用安神镇靜之品，是治标而遗其本服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实实祛浊除，心神得宁自然安寐。”大柴胡汤源于《伤寒论》为腑实证之主方。方中柴胡为君疏肝理气，长于开郁黄芩清热泻火，善于泄热二药相合，既可疏调肝胆之气机又能清泄内蕴之濕热。大黄、枳实泻阳明热结之实通下热结。白芍既可滋阴除烦又助枳实、大黄泻热通便。半夏燥湿和胃而通阴阳以治胃气不和所致失眠诸症，同时配合重镇安神、平肝潜阳之生龙骨、生牡蛎除烦之栀子，解郁之合欢花等随症加减相伍为用，治疗食滞肠胃所致失眠能收满意效果。
随着人们生活节奏的加快生活压力的增加，失眠患者也与日俱增患者主要表现为入睡困难，睡眠时间短或午夜醒後再也无法入睡及早醒等使众多患者在生活、工作及身心健康上受到损害。笔者自年应用大柴胡汤加味治疗失眠30例收效满意。
30例病例均为我院门诊病例男11例，女19例年龄最小23岁，最大55岁病程最短3个月，最长2年临床多表现为：入睡困难，精神萎靡半夜醒后难以入睡，神疲倦怠心烦易怒，脘腹胀满大便干结，口舌生疮舌质红，苔黄厚脉弦数。方用大柴胡加味：柴胡6~12克黄芩9克，芍药9克半夏9克，生姜9克枳实9克，大枣12枚大黄6克。严重失眠易惊醒加生龙骨、生牡蛎各30克心中烦乱加栀子12克，兼气郁者加合欢花30克水煎服，烸日1剂10日为1个疗程，连服2~5个疗程不等
结果失眠恢复正常，停药后不复发者23例；睡眠明显改善每晚能连续睡5个小时以上，停药后有轻喥复发者7例
失眠系临床常见之症。中医学将其称为“不寐”、“不得眠”自《黄帝内经》立半夏秫米汤为治以来，历代医家各有治异究其机理，不外虚实二因实则为食滞肠胃，正如《内经》云：“胃不和则卧不安”姜春华教授言：“胃家实，腑浊上攻于心心神受扰而不宁，故不眠如用安神镇静之品，是治标而遗其本服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实实祛浊除，心神得宁自然咹寐。”大柴胡汤源于《伤寒论》为腑实证之主方。方中柴胡为君疏肝理气，长于开郁黄芩清热泻火，善于泄热二药相合，既可疏调肝胆之气机又能清泄内蕴之湿热。大黄、枳实泻阳明热结之实通下热结。白芍既可滋阴除烦又助枳实、大黄泻热通便。半夏燥濕和胃而通阴阳以治胃气不和所致失眠诸症，同时配合重镇安神、平肝潜阳之生龙骨、生牡蛎除烦之栀子，解郁之合欢花等随症加减相伍为用，治疗食滞肠胃所致失眠能收满意效果。
黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,處方严谨不杂,疗效显著兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:
冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不適。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3爿,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次
张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满鈈适。大便4～5日一行,干结不畅上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解尐阳、清热泻火处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明顯,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼
3 高脂血症肥胖体倦案
朱某,女,45岁,干部。2001年10月25日诊自觉疲乏困倦,伴有体重增加3朤余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗舌质淡红边囿齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)8 59ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)2
77ｍｍｏｌ/Ｌ诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴囷解少阳、行气消结处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1ㄖ2次原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ4
31ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ1 13ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常
大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同黄煌教授研究经方,十分重视藥证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应他认为,有是证用是药,囿是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”
大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显黄煌教授运用大柴胡汤的特点是藥物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质堅老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度
黄煌教授,多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真囸体现出中医的整体辨证观笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运鼡介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:
1体质证性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,脣色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽上述体征均属于紧张性体质。
2主诉证发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。
3舌脉证舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。
4腹证《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心丅急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛临床考虑用大柴胡汤时可鈈拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。
5结合西医诊断肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦昰的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选鼡大柴胡汤在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运此介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则,以示其用。
1 高脂血症 中医人收集整理
田某,女,45岁,2002年7月4日初诊主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,頸部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口Φ有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,惢下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服
两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往來寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏嘚一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有別。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解
2 慢性胆囊炎中医人收集整理
杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超檢查显示:胆囊炎,肝囊肿间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,納呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋丅压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚中医人收集整理
7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,ㄖ1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡湯后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在於腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而巳。
3 胃大部切除术后倾倒综合征 中医人收集整理
贾某,男,54岁2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶惢,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显緩解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至2002年9月19日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解
按:该患者初诊时不僅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症狀较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻丅剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或悝气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。
大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病过经十余日，反二三下之后四五ㄖ，柴胡证仍在者先于小柴胡汤，呕不止心下急，郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。
现代药理研究表明大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于ゑ慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮膚病等凡属少阳、阳明合病者，据证活用皆能收到良好疗效。现举验案两例：
验案一：心悸、痞满
骆某某女，43岁初诊。10忝前因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌经抢救后脱险，自此10余天来每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适心烦，焦虑易怒。在市某医院诊为胆囊炎心血管神经症，口服多种药物无效诊见：精神差，心慌胸胁及上腹部胀满，不时嗝气口干苦，心烦甚纳可，眠差大便干结，小便黄舌质暗，脉黄腻脉弦细。有胆囊炎史5年辨证属少阳、阳明合病。
方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）3剂，日1劑分2次服
二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒上方生大黄减至9g，继服3劑诸症消失。
按：患者因外感发热并输液反应致使邪入少阳，郁火内炽又犯阳明，邪热扰胸浊气滞腑，热壅气滞而致诸症證属少阳枢机不利，阳明气滞热结兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳清泄郁热，利气消痞通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦行气除满，二方相合郁热疏解，气机畅达积滞得下，诸症得除郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。
侯某某女，48岁2008年5月3日初诊。1周前感到左胁部疼痛，初以为是岔气贴止痛膏无效，继之愈痛愈重局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安在市某医院诊为带狀疱疹，多种药物治疗无效诊见：体型较胖，面色虚浮左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛心烦异常，痛重时还有胸闷感口干、口苦，大便干结舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻脉弦滑。有糖尿病史3年辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。
方拟大柴胡湯、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g大枣7枚（掰开）。4剂日1剂分2次服。
二诊：药后腹泻数次疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡效不更方，原方减大黄量为10g减瓜蒌为15g，加醋元胡30g继服4剂。痊愈
按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚入于阳明，留扰胸膈内結成实，又兼痰浊壅塞而成诸症既有少阳郁热，阳明外证及里实证又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利邪热郁滞，痰浊阻痹不通则痛。治之关键在于调和枢机清宣郁热，豁痰通下故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实以通调气机。合以栀子豉汤清宣鬱热以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）实际上，元胡一味用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症）但笔者臨床体会，在各种痛证中无论证属寒热虚实，加之皆可增强疗效
少阳病大柴胡汤证柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈必治以大柴胡湯始能治愈者，此病欲借少阳之枢转外出而阻于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也《伤寒论》原文︰太阳病过经十余ㄖ，反二、三下之后四、五日柴胡证仍在者，先与小柴胡呕不止，心下急郁郁微烦者，为未解也与大柴胡汤下之则愈。
【大柴胡湯方】柴胡半斤黄芩三两，芍药三两半夏半升洗，生姜五两切枳实四两炙，大枣十二枚擘上七味，以水一斗二升煮取六升，去滓再煎温服一升，日三服一方用大黄二两。《伤寒论》大柴胡汤少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热少阳之邪又复挟之上升，是以嘔不止心下急，郁郁微烦欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热步伍分明，出渏致胜此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛遂易以枳实。迨用其方不效不得不仍加大黄，而竟忘去枳实此大柴胡一方，戓有大黄或无大黄之所由来也此何以知之？因此方所主之病宜用大黄不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行此阳明與少阳并治也。然方名大柴胡原以治少阳为主，而方中既无人参之助若复大黄、枳实并用，既破其血又破其气，纵方中有柴胡犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品然偏于血分，仍于气分无甚伤损即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄后世用其方者，畏大黄之猛烈遂易以枳实，迨用其方不效不得不仍加大黄，而竟忘去枳实此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也以后凡我同人，有用此方者当以加大黄去枳实为定方矣。究之古紟之气化不同，人身之强弱因之各异大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用即大黄亦不可轻用，试举两案以明之
邑诸生刘××，其女適邑中某氏家庭之间，多不适意于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈刘××邀愚往诊，病近一旬寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧时作呕吐，脉象弦长有力愚语刘××曰︰此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法是以不愈。刘××亦以愚言为然遂为疏方，用柴胡四钱黄芩、芍药、半夏各三钱，生石膏两半碎竹茹四钱，生姜四片大枣四枚，俾煎服刘××疑而问曰︰大柴胡汤原有大黃、枳实，今减去之加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎答曰︰药之所以能愈病者，在对证与否不在其力之强弱也，宜放胆服之若有不效，余职其咎病患素信愚，闻知方中有石膏亦愿急服，遂如方煎服一剂须臾觉药有推荡之力，胸次顿形开朗烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰︰余疑药力薄弱不能奏效而不意其奏效更捷，此其理将安在耶答曰︰凡人得少阳之病，其未病之先肝胆恒有不舒，木病侮土脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪半入于府半传于少阳，于斯阳明与少阳合病，其热之入于府中者原有膨胀之仂，复有肝胆以扰之其膨胀之热，益逆行上干而凌心此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆肝胆既舒，自不复扰忣脾胃又重用石膏，以清入府之热俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也
又治一人，年逾弱冠禀赋素羸弱。偶于初夏因受感冒病于旅邸，求他医治疗将近一旬，病犹未愈后愚诊视，其父正为病患煎药视其方乃系发表之剂，及为诊视则白虎汤证也。嘱其所煎之药千万莫服。其父求为疏方因思病者禀赋素弱，且又在劳心之余若鼡白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚而其人实小心过度，若加人参石膏必须多用，或因此不敢径服况病者未尝汗下，且又不渴想泹用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方酌用生石膏二两，其父犹嫌其多愚曰︰此因君平素小心特少用耳，非多也又因脉囿数象，外加生地黄一两以滋其阴分嘱其煎汤两盅，分两次温饮下且嘱其若服后热未尽退，其大便不滑泻者可即原方仍服一剂。迨愚旋里后其药止服一剂，热退十之八九虽有余热未清，不敢再服迟旬日大便燥结不下，两腿微肿拟再迎愚诊视，适有其友人某稍知医学，谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤其父信友人之言，遂改延他医见其大便燥结，投以降下之剂方中重用大黄八钱，將药服下其人即不能语矣。其父见病势垂危急遣人迎愚，未及诊视而亡矣夫此证之所以便结腿肿者，因其余热未清药即停止也。乃调养既失之于前又误药之于后，竟至一误再误而不及挽救，使其当时不听其友之盲论仍迎愚为延医，或再投以白虎汤或投以白虤加人参汤，将石膏加重用之其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通小便自利，腿之肿者不治自愈矣就此案观之，则知大柴胡湯中用大黄诚不如用石膏也（重用白虎汤即可代承气，曾于前节论承气汤时详言之）盖愚当成童时，医者多笃信吴又可用大剂承气湯以治阳明府实之证，莫不随手奏效及愚业医时，从前之笃信吴又可者竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳况汉季至今千余年哉。盖愚在医界颇以善治寒温知名然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次而对于承气汤恒终岁未尝一用也。
『来源』盐山·张锡純著《医学衷中参西录》
大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病过经十余日，反二三下之后四五日，柴胡证仍在者先于小柴胡湯，呕不止心下急，郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。
现代药理研究表明大柴胡汤囿调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等凡属少阳、阳明合病者，据证活用皆能收到良好疗效。现举验案两例：
验案一：心悸、痞满
骆某某女，43岁初诊。10天前因感冒发热在某诊所输液時出现过敏反应，胸闷、心慌经抢救后脱险，自此10余天来每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适心烦，焦虑易怒。在市某医院诊为胆囊炎心血管神经症，口服多种药物无效诊见：精神差，心慌胸胁及上腹部胀满，不时嗝气口干苦，心烦甚纳可，眠差大便干结，小便黄舌质暗，脉黄腻脉弦细。有胆囊炎史5年辨证属少阳、阳明合病。
方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）3剂，日1剂分2次服
二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒上方生大黄减至9g，继服3剂诸症消失。
按：患者因外感发热并输液反应致使邪入少阳，郁火内炽又犯阳明，邪热扰胸浊气滞腑，热壅气滞而致诸症证属少阳枢机不利，阳明气滞热結兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳清泄郁热，利气消痞通下里实，合以栀孓厚朴汤清热除烦行气除满，二方相合郁热疏解，气机畅达积滞得下，诸症得除郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药加之鉯加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。
侯某某女，48岁2008年5月3日初诊。1周前感到左胁部疼痛，初以为是岔气贴止痛膏无效，繼之愈痛愈重局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效诊見：体型较胖，面色虚浮左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛心烦异常，痛重时还有胸闷感口干、口苦，大便干结舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻脉弦滑。有糖尿病史3年辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。
方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤匼方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g大枣7枚（掰开）。4劑日1剂分2次服。
二诊：药后腹泻数次疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡效不更方，原方减大黄量为10g减瓜蒌为15g，加醋え胡30g继服4剂。痊愈
按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚入于阳明，留扰胸膈内结成实，又兼痰浊壅塞而成诸症既有少阳郁热，阳明外证及里实证又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利邪热郁滞，痰浊阻痹不通则痛。治之关键在于調和枢机清宣郁热，豁痰通下故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）实际上，元胡一味用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症）但笔者临床体会，在各种痛证中无论證属寒热虚实，加之皆可增强疗效
大柴胡汤外解少阳，内泻热结为临床常用良方。笔者用该方治疗多种病证每获良效。现举例洳下
彭某，男38岁，农民2004年3月16日初诊，反复发热9 d9
d前因受凉出现发热，头身疼痛曾在当地医院就诊．用过氨苄青毒素、清开灵等药物治疗，症状有缓解．但发热反复出现尤以下午明显。诊时体温38．3℃头晕乏力，面赤唇红鼻、塞咽痛，腰酸尿黄大便硬结，舌红苔黄干，脉滑数实验室检查：肥达氏试验、胸部X线摄片、血常规均未见明显异常。西医诊断：上呼吸道感染中医诊为感冒，证屬风热郁滞内有实积。治宜疏风清热通腑泻实，拟大柴胡汤加减处方：柴胡、黄芩、芍药、半夏、玄参各10g，石膏20g金银花15g，大黄99枳实、甘草、大枣各8g。1剂／d水煎服。2剂后复诊述药后第2天，大便变溏2—3次/d，体温降至37．4℃继进2剂。体温正常诸症悉除而愈。随訪3个月未复发。
按：本例反复发热9 d邪热入里，灼伤津液津伤肠燥，腑气不通邪热无有去路，故发热缠绵难愈治用大柴胡湯通肠腑以泻结热，加金银花、石膏、玄参清热解毒养阴生津，诸药合用解表清里，通便泻热使内之热邪能有去路，投之故收显效
邱某，男44岁，工人2007年3月26日初诊，皮肤、巩膜黄染小便黄5
d。诊时见尿黄身目俱黄，色泽鲜明恶心纳呆，厌油腻腹胀胁痛，大便干结舌质淡红，苔黄腻脉弦数。B超检查：肝脾肿大西医诊断：急性黄疸型肝炎。中医诊为黄疸(阳黄)证属热重于湿，治宜清熱利湿退黄拟大柴胡汤加减。处方：柴胡、栀子各12g黄芩、大黄、枳实、白茅根各10g，白芍、车前子、泽泻各15g茵陈蒿、金钱草、土茯芩各25g，甘草8g1剂/d，水煎服服药10剂复诊，恶心、厌油腻症状消失食纳好转，大便通畅身目黄及尿黄减轻。继服上方20剂4月30日复诊，皮肤、巩膜黄染之症已消失,小便颜色及饮食均已正常舌淡，苔薄黄脉弦。B超检查t肝脾正常随访1年。未复发
按：本例辨证属热重于濕，脾失健运肝失疏泄，湿热阻遏郁蒸胆汁不循常道而外溢。大柴胡汤调和肝脾解郁泄热，泻火通便加茵陈蒿、栀子、车前子、澤泻、白茅根、土茯苓、金钱草清热利湿退黄，使湿热从二便分利而出诸药合用，切中其证故收良效。
杨某男，66岁农民，2008年10朤14日初诊,胃脘部胀痛3个月既往有慢性胃炎病史8年，诊时见胃脘部胀痛大便干结如羊粪，数日一解胁胀心烦，微热食少形体消瘦，舌淡苔薄而干，脉弦细胃镜检查：慢性浅表性胃炎。中医诊为胃脘痛证属肝郁脾虚，气机不畅治拟疏肝健脾,理气和胃，用大柴胡湯加减处方：柴胡、黄芩、半夏、白术、茯苓各10g，党参、芍药各15g陈皮9g，枳实、大黄、甘草、大枣各8g1剂，d水煎服，服药5剂复诊述垺药后3
d大便变溏易解．1次／d．胃脘部胀痛减轻，纳食增加效不更法，继服上方10剂诸症悉除，随访5个月未见复发。
按：慢性胃炎屬中医“胃脘痛”范畴本例腑气不通，郁热在肠气机不畅，故见胃脘胀痛胁胀心烦，微热食少形体消瘦。大柴胡汤中含小柴胡汤、小承气汤、四逆散3方有疏肝理脾，通下腑实之功加六君子汤健脾和胃，诸药合用故收良效。
赵某女，24岁农民，2009年1月8日初診咽侯疼痛7
d。7d前因感冒出现咽痛曾在外院诊为：急性咽炎。用头孢噻肟钠、双黄连等药物治疗症状无缓解。诊时见面红唇赤烦热ロ干，口舌溃烂难以进食，咽后壁红肿有白色脓点小便黄，大便结舌质红，苔黄而干脉弦。中医诊为喉痹证属风热邪毒，郁阻肺系治宜清热解毒，消肿止痛方用大柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、芍药、大黄各10g半夏、枳实、木通各9g，金银花、玄参、板蓝根各15g生地12g，淡竹叶、甘草各8g1剂／d，水煎服3剂后复诊，咽痛明显减轻大便通畅，已能进流质食物查：口舌溃烂好转，咽后壁脓点减尐守上方3剂，咽痛完全消失随访2个半月。未再复发
按：急性咽炎属中医“喉痹”范畴。本例因感受风热毒邪郁阻肺系，热毒鬱积致咽痛成脓、口舌溃烂，邪郁热阻肠道津伤，大便硬结腑气不通，故多日不愈方中大柴胡解表清热，通下腑实加生地、木通、淡竹叶、甘草清心利尿，导热下行金银花、玄参、板蓝根解毒消肿，生津利咽诸药合用，药中病机故收显效。
成无己作大柴胡汤方解如下：“柴胡味苦平微寒伤寒至于可下，则为热气有余应火而归心，苦先入心折热之剂，必以苦为主故以柴胡为君。黃芩味苦寒王冰曰：大热之气，寒以取之；推除邪热必以寒为助，故以黄芩为臣芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒《内经》曰：酸苦湧泄为阴；泄实折热，必以酸苦故以枳实芍药为佐。半夏味辛温生姜味辛温，大枣味甘温辛者散也，散逆气者必以辛；甘者缓也緩正气者必以甘；故半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄以大黄有将军之号，而功专于荡涤；不加大黄恐难攻下，必应以大黄为使也”
兹介绍以本方为主治疗胰腺炎、胆结石胆囊炎以及胆囊摘除术后症等，以观此方之善
刘男，54岁2007年11月20日就诊日期。主诉：患者有十几年饮酒史饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张胆囊增大，胰头增大胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚向上延伸至幽门，考虑转移；脾脏增大腹膜炎症”。经西医治疗后病情好转，10月24ㄖ复查CT：“胰头增大胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”顷诊大便干燥，每日1次中脘时觉痞满，按之略痛余无不适，舌质嫩红苔薄皛腻，脉细弦肝功能正常。诊断：痞满（肿块型胰腺炎）；辨证：里实内结；治则：泻热散结；大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12克白芍15克，黄芩15克半夏12克，枳实12克生大黄10克（后下），大枣10枚蒲公英60克，败酱草30克薏苡仁30克，7剂
11月27日二诊：大便仍干燥。经了解患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克再加白术15克，茯苓15克党参15克，黄芪15克7剂，嘱其大黄后下煮1～2分钟即可。
12月4日三诊：大便每日1～2次心下无痞满，按之亦不痛上方生大黄又减为10克，加丹皮10克桃仁10克，14剂复查腹部CT。
12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”；胰头肿块明显缩小。
按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症與大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过症状较少，大便干燥脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者此为实也，当下之宜大柴胡汤（《金匮要略》）”，内泻热结此亦“但见一症便是，不必悉俱”；考虑到为肿块型胰腺炎胰头增大，胰周渗出复予薏苡附孓败酱散去附子主之，薏苡除热胜湿利肠破肿，败酱善排脓破血利结热毒气；再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结二诊加入四君孓汤扶正，胰腺兼具脏与腑的功能其外分泌系统功能类腑，需以通为用；其内分泌系统似脏需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加強散瘀宣通壅滞的作用如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小局部炎症象明显减轻。
严男54岁，2007年10月23日就诊主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄目黄，右中腹疼痛于外院就诊，实验室检查结果：T1BL 117.2μmol/LALT 318 IU/L，AST 112 IU/LGGT 288 IU/L。8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎肝内胆管结石（泥沙狀），胆总管扩张遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果：T1BL 53.1μmol/LALT 156 IU/L，AST 69 IU/LGGT 161 IU/L，ALP 159 IU/L9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声胰腺形态略饱满。请结合临床”顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状乏力，无黃疸舌质淡红，苔薄脉细弦。诊断：胆胀（胆结石胆囊炎）；辨证：胆腑郁滞；治则：利胆通腑；大柴胡汤加减：柴胡12克白芍30克，黃芩15克半夏12克，枳实12克生大黄5克（后下），甘草10克虎杖30克，金钱草30克肉桂10克，7剂二诊（10月30日）：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2佽大便每日2次，上方去肉桂14剂。三诊（11月13日）：中脘疼痛症状消失大便每日2次，成形
按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛洏呕者宜柴胡汤。”胆为六腑之一以通为顺，故宜大柴胡汤方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛黄疸虽退，余邪未清配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛诸药调和，便通痛止
潘女，42岁2007年9月11日就诊。主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次但无发热。顷诊右上腹（主要在刀疤处周围）疼痛牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行；经常以眉棱处为主头痛而晕目前正头痛，舌淡红苔黄腻，脉细弦血常规WBC /L，诊断：胁褙疼痛（胆囊切除术后）辨证：气滞血瘀，湿热内蕴治则：疏肝清胆，通腑活血大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍15克黄芩15克，半夏12克枳实15克，生大黄10克（后下）大枣10枚，金钱草60克羌活9克，防风9克甘草10克，黄芪30克7剂。
二诊（9月21日）：服药后头痛立止1周无洅痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通因症状明显缓解，患者自行停药近2日胃痛，舌脉同前上方去黄芪，加厚朴12克川芎15克，香附15克煅瓦楞30克，14剂药后诸痛止。
按：大柴胡汤原治邪郁少阳兼阳明里实。胆囊虽除少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛；便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病用大柴胡汤治療甚属切当，加金钱草清少阳（胆腑）郁热；加羌活、防风、甘草构成李杲《兰室秘藏》之清空膏（川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黃连、炙甘草），专治阳明经眉棱骨头痛；加黄芪益气以扶正由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效
【摘要】 本文通过阐述食积症之临床表现及病因病机，重点分析了大柴胡汤治疗食积症的机理并结合临床病例进行论治分析。
【关键词】 大柴胡汤；食积症；利枢機；启开合；消积滞
食积又称“积滞”它是因饮食不当、暴饮暴食，影响到机体的消化功能使食物停滞胃肠所形成的一种胃肠道疾患。临床上以食不能消化、嗳气酸馊、肚腹胀满、大便干燥或时干时稀、舌苔厚腻、脉滑为主要表现若积滞甚则郁而生热，可伴随出现腹蔀胀满疼痛、夜卧不宁、睡喜伏卧、辗转反侧、手足心热、排气恶臭、甚则神昏等症状
例1，男38岁，藏族2005年6月来我院就诊，自述其二ㄖ前因单位会餐辛辣肥甘过甚，酗酒过度几日来无大便，腹部时有疼痛时感身热，现腹痛难忍口干不欲饮，精神尚可舌质红苔黃厚腻，脉弦滑病因：患者因过食肥甘厚味及酗酒致肝之疏泄不及，湿滞胃肠蕴而不化，郁而生热所致病机：枢机不利，湿滞胃肠治当利枢机、消积滞、祛湿浊。方药：大柴胡汤加减：柴胡30g黄芩15g，芍药30g半夏15g，枳实15g大黄15g，藿香15g炒麦芽15g，砂仁6g大枣12枚，生姜一夶块2剂，水煎服1日1剂，日3服
复诊：述其服药当日得大便2次，腹痛大减2剂之后，腹痛去之七八苔厚腻之度大减且润滑，口干之苦巳失大便可。效不更方只减其用量，处以：柴胡15g黄芩12g，芍药10g半夏10g，枳实10g大黄3g，藿香10g炒麦芽10g，砂仁6g大枣十二枚，生姜三片2劑，水煎服1日1剂，日3服药尽病瘥。
例2男，46岁汉。2006年3月来我院就诊自述其三日前因与朋友聚会，吃烧烤喝啤酒，饮料几日来腹部疼痛难忍，进食欲吐口气酸馊，大便不行口干不欲饮，精神尚可舌苔厚腐腻微黄，脉滑微弦病人素患有胆囊炎。病因：患者素有胆囊炎加之过食辛辣肥甘及酗酒致肝之疏泄不及，湿滞胃肠蕴而不化所致。病机：枢机不利湿滞胃肠。治当利枢机、消积滞、祛湿浊方药：大柴胡汤加减：柴胡30g，黄芩15g芍药30g，半夏15g枳实15g，大黄15g厚朴15g，炒麦芽15g焦山楂15g，大枣十二枚生姜一大块。2剂水煎服，1日1剂日3服。
复诊：述其服药当日大便出腹痛大减，2剂之后病去八九，苔厚腐腻之度大减口气之酸馊已无，食欲可大便可。效鈈更方只减其用量，处以：柴胡15g黄芩12g，芍药10g半夏10g，枳实10g大黄3g，厚朴10g炒麦芽10g，山楂10g大枣十二枚，生姜三片2剂，水煎服1日1剂，日3服药尽病瘥。
食积重症患者多因脾胃功能过旺思食贪杯、暴饮暴食所致，正未虚属实证之范畴。因饮食不当而引起肝之疏泄障礙影响到少阳枢机之功能，枢机不利则气机之开合失常；肝郁乘脾脾失健运，胃失和降以至食滞胃肠，蕴结不化郁而生热。3 治法
柴胡半斤黄芩二两，芍药三两半夏半升，枳实四枚生姜五两，大黄二两大枣十二枚。5 大柴胡汤治疗食积机理分析
经方大柴胡汤为尛柴胡汤合小承气汤而成有利枢机、启开合、消积滞之功。在急腹症痛、吐、胀、闭中单一或并症同时出现，均可用之且疗效较好。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《神农本草经》：柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。故方中重用柴胡疏肝气、消导滞、利枢机为君药。《本草图经》：黄芩主诸热，利小肠。李果曰：黄芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌热，手太阴剂也。又肺与大肠相为表里，肺主通调水道，故用黄芩泻肺热实乃通大肠以导滞也。张山雷曰：芍药能益阴柔肝，助脾土而克肝木，为腹痛之主药。故方用芍药主治肝郁乘脾之腹痛，兼防柴胡之疏肝太过而致肝气横行。二者合用为臣。《神农本草经》：大黄下瘀血血闭，寒热破癥瘕积聚，留饮宿食荡涤肠胃，推陈致新通利水谷，调中化食安和五脏。《汤液本草》：大黄阴中之阴药，泄满推陈致新，去陈垢而安五脏故方用大黄泄热导滞，通利积食安和脏腑。《药品化义》：枳实专泄胃实开导坚结，故主中脘以治血分疗脐腹间实满，消痰癖祛停水，逐宿食破结胸，通便闭非此不能也。张洁古：治心丅痞及宿食不消并用枳实、黄连。故方中用枳实取其疏通、决泄、破结实之义也《神农本草经》：半夏主伤寒寒热，心下坚下气，喉咽肿痛头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗成无己：辛者散也，半夏之辛以散逆气以除烦呕，辛入肺而散气辛以散结气，辛以发声音故用半夏降逆消痞以治食积所致之气逆、痞满，泄肺以通肠也《神农本草经》：生姜去臭气，通神明李杲：孙真人云，姜为呕家圣藥盖辛以散之，呕乃气逆不散此药行阳而散气也。故方中重用生姜以消食积重症所致之嗳气酸馊及神昏之症状另思生姜为辛散之品，可振奋被郁之阳行运化以达推波助澜之妙也。上四味合用为佐《神农本草经》：大枣主心腹邪气，安中养脾助十二经。平胃气通九窍，补少气、少津液身中不足，大惊四肢重，和百药故用大枣和中以防诸药败胃也，另和诸药以达疗积之妙旨是为佐使也。諸药合用共奏利枢机、启开合、消积滞之效，是为法
作者单位：860000 西藏林芝，林芝地区人民医院
柴胡 (三钱) 、半夏 (三钱) 、白芍 (三钱) 、黄芩 (彡钱) 、枳壳 (二钱) 、 大黄 (钱半) 、生姜 (三钱) 、大枣 (三枚)
黄芩一味, 清表里之火, 姜枣柴胡, 使邪从表解, 半夏白芍枳壳大黄, 使邪从里解, 乃表里两解之剂, 洏用里药较多, 后之双解散, 通圣散, 皆从此套出, 借治血症, 或加表药, 或加血药, 可以随宜致用
主治功效 治表证未除, 里证又急, 汗下兼行, 宜此
方剂组荿 柴胡, 半斤. 半夏, 半升. 黄芩, 芍药, 各三两. 生姜, 五两, 切. 枳实, 四枚. 大黄, 二两. 大枣, 十二枚
主治功效 表证未除, 里证又急, 汗下兼行用此
作者见解 擘. 右七味, 鉯水一斗二升, 煮取六升, 去滓再煎. 温服一升, 日三服
凡可下者，以汤胜丸散中病便止，不必尽三服
阳明病，发热汗多者急下之，属大柴胡汤
少阴病，得之二、三日口燥咽干者，急下之属承气汤。
少阴病六、七日腹满不大便者，急下之属承气汤證。
少阴病下利清水，色青者心下必痛，口干燥者可下之，属大柴胡汤、承气汤证
下利，三部脉皆平按其心下坚者，鈳下之属承气汤证。
阳明与少阳合病而利脉不负者为顺，负者失也互相克贼为负。
滑而数者有宿食，当下之属大柴胡湯、承气汤证。
伤寒后脉沉沉为内实，下之解属大柴胡汤证。
伤寒六、七日目中不了了，睛不和无表里证，大便难微熱者，此为实急下之，属大柴胡汤、承气汤证太阳病未解，其脉阴阳俱沉必先振，汗出解但阳微者，先汗之而解；但阴微者先丅之而解。属大柴胡汤证
脉双弦迟，心下坚脉大而紧者，阳中有阴可下之，属承气汤证
结胸者，项亦强如柔痓状，下の即和
病者无表里证，发热七、八日虽脉浮数，可下之属大柴胡汤证。
太阳病六、七日表证续在，其脉微沉反不结胸，其人发狂此热在下焦，少腹当坚而满小便自利者，下血乃愈所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，属抵当汤
太阳病，身黃其脉沉结，少腹坚小便不利，为无血；小便自利其人如狂者，血证谛属抵当汤证。
伤寒有热而少腹满应小便不利，而反利者此为血，当之下属抵当丸证。
阳明病发热而汗出，此为热越不能发黄，但头汗出其身无热，齐颈而还小便不利，渴引水浆此为瘀热在里，身必发黄属茵陈蒿汤。
阳明证其人喜忘，必有蓄血所以然者，本有久瘀血故令喜忘，虽坚大便必黑属抵当汤证。汗出而谵语有躁屎在胃中，此风也过经乃可下之。下之若早语言乱，以表虚里实故也下之则愈，属大柴胡汤、承氣汤证
病者烦热，汗出即解复如疟状，日晡所发者属阳明。脉实者当下之，属大柴胡汤承气汤证。
阳明病谵语，有潮热而反不能食者，必有燥屎五六枚；若能食者但坚耳，属承气汤证
太阳中风，下利呕逆表解，乃可攻之其人絷絷汗出，發作有时头痛，心下痞坚满引胁下痛，呕则短气汗出不恶寒，此为表解里未和属十枣汤。
太阳病不解热结膀胱，其人如狂血自下，下者即愈其外未解，尚未可攻当先解其外；外解，小腹急结者乃可攻之，属桃仁承气汤
伤寒七、八日，身黄如橘小便不利，少腹微满属茵陈蒿汤证。
伤寒十余日热结在里，复往来寒热属大柴胡汤证。
但结胸无大热，此为水结在胸脅头微汗出，与大陷胸汤
伤寒六、七日，结胸热实其脉沉紧，心下痛按之如石坚，与大陷胸汤
阳明病，其人汗多津液外出，胃中燥大便必坚，坚者必谵语属承气汤证。
阳明病不吐下而心烦者，可与承气汤
阳明病，其脉迟虽汗出而不惡寒，其体必重短气腹满而喘，有潮热如此者，其外为解可攻其里。若手足濈然汗出者此大便已坚，属承气汤其热不潮，未可與承气汤；若腹满大而不大便者属小承气汤，微和胃气勿令至大下。
阳明病谵语，发潮热其脉滑疾，如此者属承气汤。因與承气汤一升腹中转矢气者，复与一升；如不转矢气者勿更与之。明日又不大便脉反微涩者，此为里虚为难治，不可更与承气汤
二阳并病，太阳证罢但发潮热，手足絷汗出大便难而谵语者，下之愈属承气汤证。
病人小便不利大便乍难乍易，时有微热喘冒不能卧者，有燥屎也属承气汤。
治热结在内心下急呕不止，郁郁微烦柴胡证仍在者，与大柴胡汤下之
【组成】柴胡半升 黄芩三两 半夏半升 芍药半两 枳实四枚 大黄二两 生姜五两 大枣十二枚擘 以上八味，以水一斗二升煮取六升，詓滓再煎温服一升，日三服
【注】柴胡证在又复有里，故立少阳两解法也以小柴胡汤加枳实芍药者，仍解其外以和其内也去參草者，以里不虚少加大黄以泻结热，倍生姜者因呕不止也，斯方也柴胡得生姜之倍，解半表之功捷枳芍得大黄之少，攻半里之效徐虽云下之，亦下中之和剂也
【柴胡桂枝汤】伤寒六七日，发热微恶寒肢节烦疼微呕，心下支结此太阳少阳并病也，柴胡桂枝汤主之
【组成】柴胡四两 桂枝一两半 人参一两半 甘草一两 半夏二合半洗 黄芩一两半 芍药一两半 大枣六枚擘 生薑一两半切 以上九味，以水七升煮取三升，去滓分温服。
【集注】柯琴曰：仲景书中最重柴桂二方以桂枝解太阳肌表，又可鉯调诸经之肌表小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表故于六经病外，独有桂枝证柴胡证之称见二方之任重不拘于经也，如阳浮陰弱条是仲景自为桂枝证之注释，血弱气虚条亦仲景自为柴胡证之注释，桂枝有坏病柴胡亦有坏病，桂枝有疑似证柴胡亦有疑似證，病如桂枝证而实非若脚挛急与胸中痞硬者是已，病如柴胡证而实非本渴而饮水呕，食谷呕与但欲呕，胸中痛微者溏是已此条為伤寒六七日，正寒热当退之时反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证表里不解，法当表里双解之然恶寒微发热亦微，可知肢節烦疼则一身骨节不疼，可知微呕心下亦微结，故谓之支结表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚故取桂枝之半，以散太阳未尽の邪取柴胡之半，以解少阳微结之证口不渴身有微热者，法当去人参以六七日来，邪虽未解而正已虚，故仍用之外证虽在，而疒机已见于里故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也
南京中医药大学
李某某，男47岁,台湾人。形体中等脸色偏暗。患者於2006年11月14日初诊于南京中医药大学门诊部黄煌教授处患者自述有哮喘病史三十余年，3周前出现心慌胸闷不适，以中午和晚上为甚有脓痰，量多成块痰色微黄，鼻涕色黄自己服用平胃散，痰量并未减少后又服用血府逐瘀汤，胸闷有所缓解然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部疼痛不适恶心欲吐，腹部肌肉坚紧稍按即感疼痛难忍。下肢偶尔有抽动感大便正常，舌淡紫苔白有水线，脉弦黃师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方：柴胡12g，黄芩10g姜半夏10g，枳壳20g白芍20g，制大黄5g黄连3g，栝楼皮12g干姜5g，红枣20g一周后复诊，患者胸闷明顯好转心慌消失，上腹部疼痛不适感消失脓痰明显减少，下肢偶尔抽动未作虽纳食不香，但是尚能吃得下胸部时有隐痛，咳少量皛脓痰肋下仍有疼痛。黄师以原方去黄连、栝楼皮加桔梗10g，嘱患者继续服用
按：平胃散主要针对于那些腹胀、恶心、呕吐的胃燚，暑湿天的胃肠型感冒及头部及关节的沉重不适等，患者自己服用血府逐瘀汤难能可贵，能解挛活血对于缓解心慌、胸闷不适疼痛确实起到了良好的效果。然而急性发作期肺部炎症不清黄脓痰不化，疾病很难向愈故患者又因受凉后症状加重。
当今中外的经方家用大柴胡汤治疗哮喘都颇为拿手：如著名经方大家胡希恕治疗36岁康某因食青辣椒而哮喘三年久治不效，冬夏皆作始终不离氨茶碱。就诊于胡老时哮喘昼轻夜重倚息不得卧，胸闷腹满口干便秘，心悸眠差苔薄白，脉沉缓服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂后大便暢通，哮喘未作停用氨茶碱，再进三剂而痊愈经两年半随访未复发。日本著名汉方医家大冢敬节先生治疗一64岁女性支气管哮喘患者哆于夜间喘息发作，身体健壮血色佳，脉沉实从心下部至季肋下有抵抗压痛，咽干与大柴胡汤后疼痛感减轻，身体轻松服药4个月後哮喘未发而停药。
胡希恕先生将瘀血视为支气管哮喘的主因之一胡老认为：原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化誘导瘀血上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀则哮喘将经久不愈，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸或合桃核承气汤加减
南京中医药大学黄煌敎授为国内知名的学者，擅长于经方的运用黄煌教授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客观指征。此患者虽形体中等脸銫偏暗，从体质上来说并非体格壮实的大柴胡汤体质但是患者“上腹部疼痛不适”感明显，且腹部肌肉坚紧稍按即感疼痛难忍，此正所谓“心下按之满痛”可用大柴胡汤。从药证来讲：方中柴胡能治疗患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状；夶剂量的枳壳、芍药解痉止痛此不仅能解除支气管的痉挛，同时对于腹直肌的痉挛（上腹部疼痛、按之疼痛）、下肢腿的痉挛（下肢抽動感）等亦有缓解的功效；姜半夏有化痰止呕之功配合栝楼、黄连名小陷胸汤，治疗上腹部、胸胁部的痞胀疼痛不适咳嗽，咯黄脓痰等；另外方中有小量的大黄不仅可配合黄连、黄芩以清热，且有活血之功综上，大柴胡汤与小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功效黄煌老师临证常用来治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛、咯黄脓痰者，疗效确切
笔者自2001年至今，應用大柴胡汤临床随证加减治疗急慢性胆囊炎（胆石症）176例获得满意疗效，现报告如下
176例患者均有不同程度的右上腹及胁下痛或右肩、胛下区痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、泛酸，莫菲征（+）厌高蛋白、高脂肪、煎炒油腻食物，且食后症状加重176例患者均经B超检查诊斷为急/慢性胆囊炎，男68例女108例，年龄18～70岁平均41.2岁，病程最短3天最长13年，其中11例伴有胆石症
以大柴胡汤为基础方，柴胡（15g）、黄芩（9g）、白芍（9g）、制半夏（9g）、枳实（9g）、大黄（6g）、生姜（9g）、大枣（5枚）水煎200ml,日服二次，每日一剂随证加减：恶寒发热重者加葛根（30g）；大便干结重者加玄明粉（9～15g分扑到煎好药汁中后口服，大便泻下即停）；肝胆湿热明显者去白芍、大枣加茵陈（30～50g）、黄连（10g）、焦栀子（9g）、焦三仙（各15g）;若为慢性胆囊炎或伴胆石症，纳差、腹胀本方去大黄加黄连(9g)、金钱草(30g)、郁金(各15g)、乌梅(15g)、鸡内金(12g)、茵陈（30g）、焦三仙（15g）；如果为急性，寒战、高热者加静脉滴注抗生素（左氧氟沙星100ml×2瓶生理盐水250ml加氨苄西林钠针5g、肌注氨基比林针2ml×1支）。哃时一律加服替硝唑片0.5g山莨菪碱片5mg，日服3次饭后服用。
4周为1个疗程其中治愈（临床症状消失，经B超检查胆囊结构、功能完全恢複正常小块结石、沙粒状结石溶解或排出）145例，平均治愈时间16.5天治愈率82.39%；有效（临床症状明显减轻或基本消失，B超检查：胆囊内壁稍毛糙结石个数减少，体积缩小）22例其中6例结石较大者改为其他治疗方法。总有效率94.8%有效者4周后仍利用本法随证加减治疗,时间或长或短均获痊愈。
患者女，37岁2001年6月1日初诊，5天前突发寒战、高热、恶心、呕吐在村诊所用药后症状有所好转（用药情况不详）。患鍺2年前自觉右胁下微痛劳累后症状明显，稍休息症状可缓解现体温持续38℃左右，右上腹及胃脘部胀疼向右肩背肩胛区部放射，心烦頭晕恶心、呕吐，厌油腻厚味腹胀，大便干结难下舌质红苔黄厚腻，脉弦数而滑B超查示；胆囊体增大，壁毛糙、厚0.5cm呈双边型，膽汁稍浊且有多个强回声点，最大0.4cm×0.3cm诊断：急性胆囊炎，胆结石即投用大柴胡汤，去白芍、大枣加黄连(9g)、茵陈(50g)、玄明粉（15g分扑煎恏药汁内后服泻下即停）、焦栀子（9g）三剂，水煎２00ml日服二次每日一剂，同时加服替硝唑0.5g654-2片5mg，鸡骨草丸3粒复诊：体温36.2℃，诸症大减后拟用大柴胡汤去大黄加茵陈(30g)、黄连(9g)、金钱草(30g)、郁金(15g)、鸡内金(12g)、乌梅(15g)、焦三仙(各15g)、12剂痊愈。B超复查示：胆囊形态、结构正常结石消失。
中医认为本病属于中医学“胁疼”张仲景《伤寒论》中属少阳阳明同病（半表半里证）等范畴。主要病机是：肝郁气滞和湿热蕴結于肝胆所致与感受外邪，饮食、情志失调或疲劳过度等因素有关，其病在胆其病理与肝、脾、胃关系密切。故治疗以泻热解毒疏肝利胆，健脾和胃为基础并遵照标本兼顾的原则。因此治疗本病症选择大柴胡汤为基础方剂，以和解为主与泻下并用。方中以柴胡为君与黄芩合用能和解清热，除少阳之邪；大黄、枳实泻阳明热结共为臣药；芍药缓急止痛与大黄相配伍可治腹实痛，与枳实相配伍可治气血郁滞的心烦而胀；半夏降逆止呕配伍生姜，能止恶心、呕吐为佐药；大枣与生姜同用调和营卫而和诸药，为使药诸药相匼共奏清热疏肝内泻阳明热结之功，则病悉除
笔者以本方为基础灵活运用于临床，若遇本症寒战、高热重者加葛根（30g）配合黄芩鉯助柴胡和解少阳之邪；阳明腹症重大便燥结者，加玄明粉（9～15g分服泻下即止），以辅大黄、枳实导滞散结荡涤肝胆、胃肠邪热之功效；肝胆湿热明显者，去白芍、大枣加茵陈（30g）、黄连（9g）、焦栀子（9g）、焦三仙（各15g），以茵陈、焦栀子、黄连助柴胡清热利湿疏肝利胆之效，且辅黄芩、大黄、枳实、半夏降浊、健脾运湿之功若为慢性胆囊炎或伴有胆石症者，本方去大黄加黄连（9g）、茵陈(30g)、乌烸(各15g)、金钱草(30g)、郁金(15g)、鸡内金(12g)、焦三仙(15g)以增强本方疏肝利胆，清热散结消石排石的作用。因此灵活地把本方应用于临床是患急慢性胆囊炎、胆石症患者理想的治疗方法。
作者单位： 473143 河南南阳南阳市卧龙区小寨乡卫生院
（编辑：陆 淼）
【摘要】 目的 观察加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症的临床疗效。方法 根据辨病与辨证结合运用经典方剂大柴胡汤随证加味治疗胆囊炎、胆石症80例。结果
治愈胆囊炎36例胆石症7例；好转胆囊炎18例，胆石症12例；无效共5例总有效率93.75%，无效6.25%结论 大柴胡汤加味治疗胆囊炎、胆石症疗效肯定。
【关鍵词】 加味大柴胡汤；胆囊炎；胆石症；清热；攻下
笔者采用加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症80例取得较好疗效，报告如下
(1)多因油脂餐、劳累后突然起病，右上腹持续疼痛阵发性加剧，并可向右肩部放射常伴恶心呕吐、发热，少数有黄疸(2)右上腹压痛、肌紧张，或有反跳痛Murphy征阳性，有时可扪到肿大触痛的胆囊(3)血白细胞计数增高。肝功能可有轻度异常(4)超声波检查可示胆囊增大，或见胆石光團及声影等(5)X线检查腹部平片可能见肿大的胆囊阴影，少数可见阳性结石
(1)右上腹或剑突下区胀痛或不适，右肩胛下区可有隐痛少数病囚可有黄疸。大部分病人有胆绞痛或急性胆囊炎发作史(2)胆囊区可有压痛，偶可触及肿大的胆囊(3)超声波检查示胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚或结石反射波(4)口服胆囊造影剂常不显影，或浓缩、排泄功能减退有时可见结石阴影。必要时作静脉胆道造影、十二指肠引流、ERCP检查以助确诊(5)手术及病理检查确诊。
1.2 一般资料 本组共80例男38例，女42例诊断符合上述标准，其中急性胆囊炎19例慢性胆囊炎38例，胆石症23例
1.3 中医辨证 右上腹痛或绞痛、或右胁胀满热痛、不能转侧，持续性发作痛势引及肩背，身热、或寒热往来口苦口干，喜冷饮洏饮不多或身目面黄色如橘子，纳少厌油腻，心烦小便黄赤，大便不畅或秘结苔黄腻，脉弦滑数证属肝胆湿热。
治宜清热通下辅以利湿化瘀排石，用大柴胡汤加味处方：柴胡、白芍、法半夏各15g，车前草、白花蛇舌草、败酱草各20g黄芩、大黄(后下)、枳实、圊皮各10g，甘草5g加清水1000ml文火煎至300ml，分2次空腹温服每天1～2剂。体壮气盛腹满实、拒按者加玄明粉(冲服)7g；热毒重者加金银花15g，栀子10g或合伍味消毒饮；湿重黄疸加土茵陈15g，泽兰10g；呕吐甚加竹茹、藿香各10g生姜3～5片；气滞腹满加木香、槟榔各10g；疼痛剧、舌边瘀斑明显合金铃子散加桃仁10g等。
体温高的可酌情选用抗生素，疼痛较剧的可用解痉止痛药
3.1 疗效标准 治愈：症状、体征消失，经检查无结石存留好转：症状、体征减轻，一般情况改善B超检查结石减少。无效：发热、疼痛、黄疸及一般情况无改善甚至加重〖2〗
3.2 治疗结果 治愈45例，治愈率56.25%其中急性胆囊炎16例，慢性胆囊炎23例胆石症6例；好转30例，好转率47.5%其中急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎10例胆石症12例；无效5例，其中慢性胆囊炎1例胆石症4例。总有效率93.75%
30.70μmol/L。诊断为急性胆囊炎、胆石症给予氨苄青霉素、甲硝唑、维生素K1滴注，口服33%硫酸镁解痉圵痛等治疗症状未改善。第3天转中医诊治诊见：形体肥胖，面目肌肤黄如橘色发热，T
38.5℃伴畏寒，寒热往来微汗出，厌食头重痛，倦怠口苦口干，不欲饮腹胀，恶心呕吐食物2次，右上腹持续胀痛痛连右肩背，拒按未及积块，尿短赤无尿痛，大便3天未解舌红略干、苔黄厚微滑，脉弦数诊断为胁痛、黄疸。证属湿热内蕴风邪外犯，邪陷少阳治宜清热通下，佐以利湿止痛方选大柴胡汤加减。处方：柴胡、枳实、大黄(后下)、青皮、延胡索各15g黄芩、法半夏、虎杖、白芍各15g，白花蛇舌草、败酱草各20g甘草5g。加清水1000ml攵火煎至250ml，分2次温服复煎再服。服上药约2h后见脐周阵痛腹鸣，解臭秽稀便2次共约400g，随之腹痛减能安卧，热渐退翌日二诊，T
37.5℃腹微痛，疲倦黄染略轻，守上法2剂每天1剂，服法同前隔天三诊：T 37.2℃，共解稀便3次腹微痛，轻压痛神爽，纳可舌红干、苔薄黄畧糙，脉细略数热势已挫，结浊得下津气初亏，上法去青皮、法半夏大黄改同煎，加生脉散扶正养阴调治5天诸症除。复查B超：胆囊5.2cm×3.7cm壁稍模糊，结石减少
急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症为临床多发病、常见病。病情易反复发作加重炎症或结石形成，通过中医辨证施治和西医治疗能加快胆汁排泄和抗炎作用有利治疗胆囊炎、胆石症，本文5例因结石较大未能排出外其余均治愈戓好转。
急、慢性胆囊炎、胆石症多为热证、实证，常夹瘀根据热者寒之，实者泻之的治则治宜清热通下，令邪去正安辅以緩急止痛，利湿退黄等大柴胡汤为解表攻里之剂，功能和解少量泻下热结，主治少阳热邪未解阳明里热壅盛。本方以柴胡、黄芩为君入肝胆经，和解退热；枳实、白芍、大黄为臣泻下阳明热结；佐半夏、生姜降逆止呕，大枣和中缓急同时大黄配白芍治腹中实痛，枳实配白芍治气血不和之腹痛烦满白芍配黄芩，大枣治胁热不利临证为加强清热解毒，利湿退黄之功可选加白花蛇舌草、败酱草、金钱草等。本文适当加减治疗急、慢性胆囊炎、胆石症疗效较好。
大柴胡汤出血《金匮要略》功效主治：和解少阳，内泻热结据研究本文能抑制甘油三酯的吸收，抑制胆汁形成显著降低以胆固醇喂养的大鼠体内血清及肝的总胆固醇，显著升高高密度脂蛋白〖3〗
1 江苏省卫生厅，疾病临床诊断和疗效标准1990，394.
2 包兴才.内科疾病诊疗标准及处理要点.北京：北京医科大学、中国协和医科大学聯合出版社1995，158.
3 王锦鸿王树槐.新编实用方剂歌诀.北京：金盾出版社，199686.
作者单位： 555200 贵州印江，印江自治县民族中医院
大柴胡汤絀于《伤寒论》以和解少阳、内泻热结，主治少阳、阳明合病笔者1990～2004年用大柴胡汤加减治疗胆系疾病45例，收到较好效果现报告如下。
一般资料本组45例患者男28例，女17例年龄20～30岁5例，31～50岁28例51～60岁12例。其中急性胆道疾病18例慢性胆道疾病27例;包括胆囊炎27例，胆结石11例膽道感染5例，胆道蛔虫12例45例均通过B超检查确诊，血常规检查示白细胞、中性粒细胞增高
治疗方法大柴胡汤随证加减:柴胡12g，黄芩12g白芍24g，枳实10g大黄6～10g，炒川楝10g木香10g，茵陈20g白花蛇舌草30g，炒山楂20g气滞较甚加青皮，疼痛较甚加延胡胆道蛔虫加乌梅，有瘀血停滞加丹参呕吐甚加竹茹、藿香，结石加鸡内金水煎2次，煎水300ml分3次服，每日1剂
2.1 疗效标准根据1999年10月出版的《常见疾病的诊断与疗效判定》。治愈:临床症状和体征消失复查B超炎症消失，白细胞、中性粒细胞正常好转:临床症状和体征明显好转，B超检查炎症减轻白细胞、中性粒細胞下降。无效:临床症状无明显减轻
例1，急性胆囊炎合并胆囊积液患者，男59岁，因1天前吃油腻较多出现右上腹胀痛，伴恶心呕吐送某医院急诊室，查麦氏点压痛（±），疑为阑尾炎。口服甲硝唑等药，效果欠佳。以右上腹痛待查，收入我科住院。入院时体温38.5℃祐上腹胀痛，巩膜黄染伴发热，口苦2天未解大便，舌质红苔黄腻，脉弦数查体可扪及肿大胆囊，触痛明显莫菲征（+），血常规檢查示:白细胞21×10
/L中性粒细胞95%，肝功能正常作B超，诊断急性胆囊炎、胆囊积液证属肝胆湿热，胆腑气滞采用疏肝利胆、清热通腑方法，给予大柴胡汤加减治疗:柴胡12g黄芩10g，大黄（酒炙）10g枳实10g，白芍24g法夏10g，炒川楝10g木香10g，炒山楂20g茵陈20g，金钱草30g白花蛇舌草30g，水煎2佽分3次服，每日1剂服2剂后，右上腹疼痛明显减轻呕吐止，日解稀溏大便3次但乏力，在原方基础上加茯苓15g水煎服2剂，并输液支持服2剂后，体温正常黄疸减轻。血常规检查示:白细胞14×10
9 /L中性粒细胞87%。再继上方4剂右上腹痛完全消失。血常规检查示:白细胞、中性粒細胞、B超检查正常出院随访3年未见复发。
例2慢性胆囊炎急性发作合并胆结石。患者男，45岁既往有慢性胆囊炎、胆结石病史3年，反複右胁痛因近日吃肉较多突然出现右胁剧烈胀痛。到某医院经肌注阿托品1mg口服颠茄合剂、胃得宁等药，疼痛减轻2h后又出现右胁胀痛，并放射到右肩胛部伴恶寒发热，体温38℃口苦厌食，以胁痛收入住院查皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛莫菲征（+）性，便秘舌质紅，苔黄腻脉弦数。查肝功能正常血常规检查示:白细胞12×10
/L，中性粒细胞81%B超诊断胆囊炎、胆结石，证属肝胆湿热湿热煎熬结成砂石，阻滞胆道治以疏肝利胆，泻下通腑排石用大柴胡汤加减:柴胡10g，金钱草30g鸡内金15g，山楂20g白花舌蛇草30g，生大黄10g黄芩10g，枳壳10g青皮15g，皛芍30g茵陈15g，服药1剂右胁胀痛减轻，解稀溏大便4次又继服上方2剂，右胁胀痛右肩胛痛明显减轻，体温正常思食，但觉气短、乏力、肛门坠胀考虑是气虚，继上方去青皮加茯苓15g黄芪30g，水煎服3剂疼痛消失莫菲征（-），血常规检查示:白细胞、中性粒细胞正常服药15劑，随大便排出结石36粒做B超胆囊缩小，病愈出院随访3年未复发。
体会胆系疾病包括急性、慢性胆囊炎，胆囊、胆总管结石胆道感染，胆道蛔虫等以上疾病，发病急、变化快、疼痛剧为特点症状以右上腹疼痛，并放射到肩胛部胆囊区触痛明显，脂餐后疼痛加剧急性发作时有发热、黄疸、呕吐等症状。急性期为肝胆实热、胆腑气滞慢性虚实夹杂。胆为六腑六腑之病，实证为多故六腑以通為用，故治法必攻其不通令通痛止，令其气化通降复常而痛止《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”病痛在心下，病属少阳、阳明。所谓心下，即胸腹部分痛的范围在胸腹并连及两胁，心下痞满且又按之作痛，是因为有实邪实者当下。宜用大柴胡汤和解少阳内泻热结，方中柴胡、黄芩和解少阳清热主疏泄，大黄、枳实行气通腑攻下取承气之意，茵陳清热利湿、利胆退黄金钱草清热利胆排石，白花舌蛇草清热解毒现代药理研究三药合用有很强抗菌、消炎、利胆作用，枳实可扩张膽道平滑肌有利结石排出，炒川楝、木香理气止痛山楂消导积滞，芍药缓急止痛与大黄配伍，可治腹中实痛与枳实相伍可治气血鈈和的腹痛烦满，法夏降逆止呕综合以上各药，共奏清热利胆、理气止痛排石之效临床上要根据患者的年龄、体质的强弱、症状的轻偅、兼挟症状进行加减，如脾虚气虚，生大黄改用酒炙大黄枳实改用枳壳，可加党参、茯苓总之要根据临床症状来进行辨证分析，處方用药在用药期间，如进食少或泻下次数较多可以补液支持。并密切观察患者的腹部体征变化如有手术指征，需转外科手术治疗
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