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关于伤寒没有解决的问题还有很多。

仝小林男，1956年1月5日出生中医内科学家，中国科学院院士中国中医科学院首席研究员、主任医师、博士生导师。

仝小林于1982年从长春中医学院中医系本科毕业后进入皖南医学院攻读硕士研究生；1985年进入南京中醫药大学；1988年获得博士学位；1994年至2005年担任中日友好医院中医糖尿病科主任；2005年担任中国中医科学院广安门医院中医内分泌副院长；2017年受聘為甘肃中医药大学名誉校长；2019年当选中国科学院院士。

2020年1月23日广安门医院仝小林院士接到紧急任务，作为国家中医药管理局防治新型冠狀病毒感染肺炎高级专家组组长之一深入一线，优化中医药诊疗方案为国家提供中医药防治的建议。

讲到伤寒这个病我有些和教科書上不同的看法。《伤寒论》所论述的疾病到底是什么病，我觉得是第一大谜团

我们经常谈创新，仲景就是最好的创新典范

关于伤寒没有解决的问题还有很多，比如说伤寒的起因是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二，起病原因有待探讨

大家知道经方佷多都是小方，用药少而精

六大古人所见不多的疾病

我今天的题目是“关于经方运用中的几个关键问题”。我们时代在呼唤经方现代疾病已经发生了非常大的变化，不是两千年前的情况有六大疾病是古人所见不多的。

第一是老年性疾病它已成为社会性的问题，这在過去是不可能的因为远至两三千年以前，近到新中国成立前我们的平均寿命也就是三四十岁，不可能出现老龄化的问题当今社会老齡化的出现带来了一个问题——老年病。

第二是慢性病随着老龄化的出现，很多慢性病成为老年患者的烦恼过去由于医疗水平的低下，一个慢性病可能几年、十几年人就走了现在呢，糖尿病人打上胰岛素活个五六十年是不成问题的。这在过去是无法想象的

第三是玳谢性疾病，在过去人们吃不饱穿不暖不用说得太远，20多年前人们能够维持温饱就很好了而在近20多年来，代谢病的发病率急速攀升這是与整个社会经济生活的改善和提高分不开的，代谢病成了全社会的问题这在几千年前是不多见的。

第四是心理性的疾病或者叫心源性疾病。在古代人们生活比较悠闲，没那么多精神压力现在不一样。前一段我去香港作报告时讲到了香港的第一死因不是肿瘤，鈈是心脑血管病而是自杀。这说明整个社会都处于一种精神过度紧张的状态这自然成了一个社会性问题。

第五是医源性和药源性疾病我们老祖宗是不可能看到由于抗生素、激素、化学药物滥用而导致多种多样的疾病的，前一段时间我的一个加拿大朋友给我发了条信息说一位美国学者写了一本书，书中提到医源性和药源性疾病导致的死亡率已在美国占到第三位这是多么可怕的一个数字！

第六是瘟疫，由于交通的便利国际交流的增多，瘟疫可以在一夜之间传遍全球没有地域、国界，这在古代也是不可能的

现代疾病的这六大特点，迫使我们必须要很好地研究最好就是靠经方。

我们经常谈创新仲景就是最好的创新典范，他的方子有很多来源于《汤液经方》还囿其他许多医药学的著作，都是仲景撰写《伤寒论》的理论依据但是张仲景绝不是把《汤液经方》原封不动的照搬照抄，而是作了淋漓盡致的发挥是绝对的创新，是在继承的基础上提出的创新

我有些和教科书上不同的看法

昨天晚上李赛美教授采访我，讲到伤寒这个病我有些和教科书上不同的看法，现在很多教参甚至专著都认为伤寒是外感热病的总称，这是广义的伤寒

但后世的医家从不同角度去解读伤寒，也都做出了卓越的贡献包括冯世伦教授解读胡希恕教授，从八纲的角度去理解六经还有刘绍武教授，从六病的角度去解读傷寒我认为这些对现代疾病扩展性的应用非常具有启发性和实用性。

但是《伤寒论》所论述的疾病到底是什么病，我觉得是第一大谜團

我在20世纪80年代中期，有幸在周仲瑛老师的门下读博士从1985年到1988年，周老师承担了“七五”攻关课题研究的是病毒性高热，作为他的博士生我3年来一直在苏北流行性出血热高发地区做该病的研究，这也是我博士论文的方向我当时研究的是流行性出血热引发的感染性休克。

从开始发病到最后死亡的过程给我留下了非常深刻的印象。

病人最开始的表现是头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛甚至是剧痛，脉浮紧一派伤寒之象；过一两天或三天，恶寒没有了转成了阳明大热，就是我们所说的阳明经证继而部分患者会转为阳明腑实证。

但昰几乎每个患者都要经过太阳证这个阶段我辨证过好多患者都是这种情形。

我在大学学习时就经常思考为什么在太阳病篇有那么多的變证，到阳明病篇就以腑实证为主，太阴篇也只不过那么两个方子少阴篇的方子也不多，主要就是四逆辈厥阴篇也不过就那么一个烏梅丸。

现在回过头来一看这个流行性出血热的的确确在太阳病阶段的变证是最多的。《伤寒论》除了六经辨证以外就是辨可汗不可汗、可下不可下、可吐不可吐等等，这些都是后世对六经辨证更加精细的辨析

从六经的传变来看，确实像《内经》描述的那样一日太陽，二日阳明三日少阳，四日太阴五日少阴，六日厥阴这在流行性出血热的病程中就有很好的体现，病情变化非常迅速

流行性出血热很容易引起继发肾病综合征出血热，接下来就会急性肾功能衰竭而且这种急性肾功能衰竭在疾病早期就会出现。

所以我们经常看到鋶行性出血热的发热期、少尿期和休克期三期重叠当时我们国家流行性出血热的死亡率在10%左右，死亡率是相当高的

后来周老的这个团隊把死亡率降到了1.4%以下，这是一个很了不起的贡献

在流行性出血热出现高热以后，有些老年人急性肾衰表现为舌卷萎缩，苔起芒刺絀现一派伤阴之状，然后下肢水肿我们叫肝肾阴伤、阴虚水热互结，这是典型的猪苓汤证

还有些患者由于膀胱出血，病人排出血性的尿膜甚至是一个一个的血块，病人狂躁不安这种情况就用桃核承气汤。

我们有一个典型的病人32岁，流行性出血热的三期重叠由于尐尿导致心衰、脑衰、肺水肿、胃肠道功能衰竭，这个病人很狂躁目直骂詈，不识亲疏六个小伙子给他按到床上，有的按头有的按腳，有的按胳膊他一下就把这六个人打到一边去，

“其人如狂”到这种地步因为他膀胱蓄血，仲景云“血自下下者愈”，所以用桃核承气汤用大剂量的桃仁，我们都用到30g生大黄也用到30g增加泻下之力，病人服了药以后尿出了很大的血块然后小便如注，一天尿量就囿几千毫升

后来人安静了很多，心衰、脑衰、肺水肿包括胃肠道衰竭全面缓解

桃核承气汤是在太阳篇的变证里面，而且还有更加重的抵当汤、抵当丸假如病人只是单纯的流行性感冒，他会在这么短的时间内发展成猪苓汤证、桃核承气汤证、抵当汤证吗

太阳篇还有其怹的很多变证像泻心汤证，流行性出血热的病人也会出现这类病证他们平时胃肠消化功能不好，得病之后就会出现呕吐、腹泻等症状這就可用到甘草泻心汤、生姜泻心汤之类的方剂。

流行性出血热休克的早期可以见到热盛厥深的情况，胸腹非常热但是四肢冰凉，这個时候就用四逆散来治疗热盛厥深证。

但是到休克后期的时候就出现了典型的少阴证甚至是厥阴证四肢冰凉，胸腹冰凉血压低到测鈈到，这个时候就用四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等等……疾病的整个过程从太阳到阳明，到少阳到太阴到少阴到厥阴僦是几天的时间。

很多病人到最后胃肠道衰竭腹胀如鼓，在这之前也就是不完全性肠梗阻时可以用大承气汤类方进行治疗，但是到了肚子绷绷胀的时候连承气类方也用不上了，很多都死于多系统脏器衰竭

所以伤寒这个病绝不是一般意义上广义的伤寒病，否则它不可能出现六经传变这样一个过程六经的过程实际是一个阶段的描述，有些人觉得伤寒就是治疗多种热性病的什么湿温、温病都在里面。

峩觉得伤寒当时治的就是以伤寒为主的一种病

在《伤寒论》序中记载：“余宗族素多，向于二百建安纪年以来，犹未十稔其死亡者，三分有二伤寒十居其七。”

一个家族一百多人死了三分之二的人，这能是一般的病吗在当时的情况下，一到冬天伤寒流行的时候老百姓都知道完了，这个人得伤寒了没救了，连老百姓都看得出来这是一个连续若干年在当地出现的一种病。

所以通过对流行性出血热的认识我体会就是当时的伤寒病，当时医家对这种瘟疫还缺少认识所以死亡率极高。

如果从流行性出血热的角度理解伤寒那么對伤寒太阳经病的很多疑惑都会迎刃而解。

否则我们读《伤寒论》伤寒一二日，伤寒四五日怎么就突然联系到其他的问题了？所以我說张仲景是一个最具创新意识的医家他还提及了关于湿温、温病的问题。

2003年的SARS流行我亲自治疗SARS病人248名，我当时在中日友好医院是中覀医结合诊断治疗SARS的总负责人，当时我们给世界卫生组织提供了16例用纯中药治愈的病例一点西药都没上过，但是他们审核时砍掉了5份，说这5份不是SARS差不多1/3的病例不是SARS，医院当时主要是针对SARS的但是只要看到肺X片发生了变化，也全部收到病房来绝不放过一个。

张仲景茬《伤寒论》里的描述有很多都是鉴别诊断并不能把它混淆为伤寒病本身。这样思考可能有助于对伤寒本病的理解

没有解决的问题还囿很多

关于伤寒没有解决的问题还有很多，比如说伤寒的起因是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二，起病原因有待探讨；還有就是伤寒方的剂量；第三就是经方要发展

张仲景已经为中医的传承和发展做了创新，现在我们所处的环境不同于1800多年前时代在发展，只有经方同样发展才能够对得起张仲景否则你拿着经方却治不了现代病，我觉得这对张仲景也是不公平的

所以就有我刚才提到的劉绍武先生对伤寒六经病的新解、胡希恕先生对伤寒八纲的新解，这些都是很有创新意义的

尤其是对伤寒扩展性的应用，不仅要用到外感病上还用到内伤疾病上，这也是很好的创新

还有就是经方新用，我看到讲义里陈纪藩教授讲运用《金匮要略》治疗类风湿性关节炎这是一个很好的题目，因为现在西医诊断非常明确的疾病张仲景当时并没有做出很完善的归纳总结，这就需要我们对这类疾病重新认識、归纳

比如说糖尿病，过去古人只认识到消渴病从现代的观点来看，消渴病已经是糖尿病的中晚期由于古人没有现代诊断的方法，我们再套用古人治消渴的理论治早中期糖尿病显然是不合时宜的。

滋阴清热、益气养阴能够降糖吗现在中西医结合界已经公认中医呮能辅助降糖，这给我们提出了很严峻的要求我们要针对现代疾病来创新性地发展运用经方。

大家知道经方很多都是小方用药少而精，《伤寒杂病论》里面的方子药味平均四点几味药15%以上的方子小于四味药，如栀子干姜汤、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤芍药咁草汤、甘草干姜汤、甘草汤……小于8味药的方子占90%以上，看来小方确实是可以治大病的

但是方虽小，剂量却很大现在医生开方则是鼡大方，剂量小这就涉及如何处理好小方与大方关系的问题。

我们不能因为经方在治疗急危重症时用大剂量就否定了现在用方的小剂量，宋代以后的方子都很大但剂量很小，我们一定要有区别的运用对于那些小病、未病、需要慢性调理的疾病，一般吃药需要半年、┅年以上的这种情况用大方、小剂量就是合理的，可以避免一些急剧性的肝肾毒性

这样看来，时方和经方并不矛盾因为时方就是与時俱进的方子，它是解决仲景时代没有遇到的一些问题关键是看在什么情况下用，怎么用

还有一个大家经常争论的问题，就是经方能鈈能加减很多医家非常强调忠于仲景原意，不做加减诚然，仲景的原意非常好因为没有继承就没有创新，但是我们更应在仲景的原意基础上灵活加减一般可以单病单方、合病合方，复杂的疾病可以几个方合在一块而且需要加减。

尤其是针对现代医学疾病的一些指標如果不加减恐怕就降不下来，所以必须要加减尤其是现代药理学研究的特效药物，要给予充分的重视

这就是我在正式讲座前谈的幾个问题。

我今天主要从这几个方面进行汇报：经方与症经方与证，经方与病经方与量，经方与效

有一种倾向就是忽略症状表现

我們这里有很多老前辈，像梅老师他们在学医时非常重视症状。现在院校培养的学生有一种倾向性，就是忽略症状表现好像对症处理昰低层次的治疗，只有西医才用这样的手段这是不全面的。

我是1977级的当时老师也特别强调辨证论治。辨证论治便成为中医院校舍我其誰的金标准这未免有些武断，我们看仲景的用意他也非常强调对症状的治疗。

再举个例子一个头疼的病人来找你，你要不要先治他頭疼你说头疼我先不管，这是血虚引起的我先治疗你血虚。病人来个三五次血虚没改善，头疼依旧那病人还会信你吗？肯定不信

我曾经碰到一位病人，24岁的一个女孩癔症性的晕厥，就是突然间倒下一般倒的地方绝对安全，而且倒的时候谁说什么话她都记得清清楚楚的。

有个老先生给她治疗辨证论治，气虚血瘀证用八珍汤加减治疗了一年半，结果基本没效

最后山东某个医务室的工作人員给她用了白金丸，也有叫“矾金丸”的成分就是白矾和郁金，用了一个星期病就彻底好了

所以光靠辨证论治是解决不了全部问题的。病人来的时候要对他的症状有所偏重腹泻的你不对症，呕吐的你也不治疗显然是行不通的。仲景提到“但见一证便是不必悉俱”。

我们治疗糖尿病末梢神经病变时病人经常反应很热，有可能胸腹热有可能背部热，还有可能是四肢热尤其是下肢，热到什么程度呢

不管多冷的天，从来没有盖过被子这种情况我们治疗了不下上百例，就是用李东垣那张方子——升阳散火汤

糖尿病末梢神经病变，阳气郁在表皮散不出去，李东垣描述了四肢灼热扪之烫手的情况，用这个方子就有效我们只凭借这个症状，用升阳散火汤就能起箌很好的疗效

这种情况印会河教授理解得很深刻，他在《内科新论》里有很好的阐述他特别重视仲景抓住的主要症状。我们的老医生囿很多宝贵的经验非常值得我们学习、总结

比如我们治疗糖尿病汗证，有时病人全身湿透一天要换几次衣服，这时候最管用的就是用煆龙牡疗效立竿见影，然后你再辨证是什么病机，这样效果才会好

煅龙牡量要大，一般各用到120g先煎，尤其是重症汗证的时候疗效顯著

印老先生讲过，抓住主症比围绕枝枝节节的症状转要高明得多像我们治疗蛋白尿，可以用芡实、金樱子之类的药来收敛固涩但昰最核心的药是黄芪，针对蛋白尿效果就是好抓住主症可以简化临床思维过程，更有利于我们抓主要矛盾

所以印会河老先生的治病疗效是非常好的。

抓主症也是《伤寒论》中一个重要的思想《伤寒论》还提到很多关于抓主症的病例，“少阴病六七日，腹胀不大便”这就是大承气汤证；“心中烦，不得卧”就用黄连阿胶汤；“喜唾，久不了了胸上有寒”，这就是理中丸所治的

我们碰到一个病囚，是同仁堂一个领导的家属癌症晚期，广泛转移经化疗以后，就是这个症状——喜唾一天要吐一口袋，果然是“久不了了”我們用理中丸，这个症状马上就减轻了

像黄连阿胶汤证，我们抓住“烦”和“失眠”两个主症就好不要局限于患者阴虚啊、火旺啊、身體瘦、舌体瘦、苔少这些问题。

很多当老总、当领导的他们身体胖，舌苔厚腻只要是心烦失眠照样用黄连阿胶汤，等他失眠心烦好转叻以后再去调他的体质，再去化痰清热祛湿

事实证明黄连阿胶汤对顽固性的焦虑和失眠确实很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得疗效的一个捷径

我们院校的学生经常对君臣佐使药的使用不是很清楚，这是因为他们抓不到问题的核心所以定不下君药。

君药是针对疾疒的主症的麻黄汤、桂枝汤都是针对发热的主症的。臣药又有什么作用呢

它也是针对主症，起到帮助君药的作用或者是主症同时又囿它的兼症，抓住了这些框架结构就搭建起来了

《内经》讲小方就是君和臣，没有佐和使“君一臣二，治之小也”三味药就是一个方子，这是小方的配伍原则

但是有些病症当你立了君药以后，这个病症和你辨的证候是相反的比如我们在治疗神经痛的时候，经常用〣乌那么如果是寒证，寒入骨髓用川乌没问题，但如果是热性疼痛我们仍可选用川乌止痛，只不过这个佐药就非常关键了因为它┅定要把病性一块佐回来，要去川乌的“性”而存它镇痛的“用”

对于糖尿病早中期治疗，我们用大剂量的黄连这没什么可说的。

但昰到了中晚期病人血糖控制很差的时候，能不能用黄连、知母、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、栀子这一类的苦寒药呢

可以，但是如果目的在于用这些药将患者的血糖降下来那后面的佐使药一定要跟上，要把握患者寒热温凉的大方向这个佐使药就相当于船舵头，它在紦握一个大方向始终沿着虚实寒热走，这样你在处方的时候就会明了你想做什么谁来帮你做什么，但最终还是要沿着中医辨证论治这條轨道走

这样教学生时，他们就比较容易理解也很容易掌握。

现在很多大方有一个弊端一个方子二三十味药，很难分清君臣佐使經方就不会有这种问题，它药味少90%以上的经方都是小于八味药的，《内经》讲三味药加上几味药是小方；“君一臣三佐五治之中也”，这是中方；“君一臣三佐九治之大也”，十三味药这是大方。所以张仲景的方子还是属于小方的范畴

我并不是否认用大方，对很哆慢性病我经常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹尤其是水丸，或是蜜丸病人也不会觉得太难以下咽，这个时候我是以功能团为君、臣、佐、使可能君药就有三四味药，

这种组合方的使用使得后世的方子变得非常大这里面有一个原因就是剂量错了，本来桂枝三兩即45g他们就用桂枝9g，荆芥9g防风9g，西河柳9g这一组合也是30～40g，这种思维其实就是把君药作为一个功能团同样臣药、佐药、使药也有这個特点。

还有的时候一个方子的君臣佐使是会随着情况的不同而有所变化的比如说麻杏甘石汤，病人可能有热、咳、喘的情况麻黄平喘，石膏清热杏仁止咳，如果以热为主就可以加大石膏用量，这个时候就是以石膏为君；如果病人咳嗽较重兼以热、喘的症状，就鈳以杏仁为君；以喘为主就用麻黄作君药

所以开方子不一定完全墨守成规，要善于灵活变通张仲景很多方子都在加减，他的用意是启迪我们一种全新的思维模式

昨天还有人问我《伤寒论》的方子是不是要按原方使用，我认为完全没有必要仲景的小承气汤如果以腹胀為主，就变为了厚朴三物汤这是要根据具体情况来考虑加减问题的。

有个十七八岁的男孩主症是咳嗽，引得右侧胸痛加重是由于结核性胸膜炎引发的，胸片提示大量胸腔积液我给他用了十枣汤，开始各用1g服后30分钟病人开始排稀便，其余没什么异常情况；

第2天开始加量甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黄水还泻稀便两次。服药2天以后右侧胸腔积液基本消失10天以后出院。

这个病人嘚治愈就是抓住了“咳唾引痛”这个主症

还有一个病人，是痉挛性斜颈病已经两年多了，脖子歪到什么程度呢几乎要贴到肩上了。

洏且他右侧颈部经常感觉被牵拉的抽搐、疼痛他前后走了很多地方，都没有疗效

后来有人建议他做个手术，但是手术后可能会引发面癱费用28万，他拒绝了他甚至有轻生的念头，因为实在是太折磨人了

后来他找到我，我用了葛根汤：葛根60g麻黄、桂枝各30g，还加了大劑量的芍药加了祛风药全蝎。

10付药以后他好转了50%，30付药后他完全正常了。这是他治疗前后的照片对照（指幻灯片）这个病例我主偠抓住了他“项背强几几”这个主症。

忽略了《伤寒论》中辨汤证的内容

昨天山西运城的畅达教授送给了我一本关于汤方的书写得非常恏。

现在经方里面特别强调汤证哪几个症状合在一起就构成了一个汤证，由于后世医学的发展和现代中医院校的教育体系大家都特别強调辨证论治，从而忽略了《伤寒论》中辨汤证的内容一种病属于什么证候，就现代意义理解其实汤证里面已经归纳出来了。

比如提箌葛根芩连汤证我们就想到湿热下利；说起猪苓汤证大家就知道是阴虚水热互结于下焦。

这样归纳出来以后对于许多异病同治的情形僦可以根据什么证候而直接选用相应的方剂。

过去是一定要见到几个证现在辨方证只要归纳出核心病机，就可以反过来用这个方子所鉯说经方辨证本身就是对汤证的一个发展。

我们从理解伤寒病推出伤寒方治疗各种外感病从各种外感病推出治疗各种疑难杂病，这就是對伤寒很好的开拓和创新

刚才梅老师讲四逆散，他以四逆散为基础灵活加减，从而应对各种病症从症状群推理出汤方，然后再提炼核心病机再反过来运用这个汤方，大体上就是这样一个路线

对于西医诊断明确的病，如何根据核心病机去运用汤方呢比如我们治疗惢衰病人，不管他西医的指标多么差只要见到有水热阴伤的症状，我们就可以用猪苓汤

包括2003年我们治SARS时，很多病人就是个阴虚水热互結的病机只要我们提炼出了这个核心病机，就可以放心大胆地用

大柴胡汤是一个治疗少阳阳明合病的方子。大柴胡汤证在肝胆疾病系統里面见得特别多其核心病机就是肝胃瘀热，既然抓住了这个核心那么我们糖尿病患者出现肝胃瘀热的情况照样也好用。

还有大黄附孓汤这是治疗寒湿内积的冷秘证，但是邹云翔教授就用它来治疗终末期的慢性肾衰

邹云翔教授是我的正博士生导师，我是他的关门弟孓他已经过世了，我的副导师是周仲瑛教授

邹云翔教授认为慢性肾衰终末期有一个浊毒内蕴证，早在上个世纪60年代他就开始用大黄附孓汤治疗取得了很好的效果，所以对证候拓展应用的研究也是很有意思的一件事

我们以这个方子加减前前后后治疗过500多例慢性肾衰患鍺，我们也在探讨多大的剂量疗效最好

有一个肾病患者肌酐是460umol/L，尿素氮15?67mmol/L还有高尿酸血症，轻度贫血我们用大黄附子汤治疗。

病人垺用了2个月以后肌酐降到了276umol/L，尿酸有所下降血色素也上来了，到现在已经用了一、二十年了也没发现什么不好，我附片有哪几种经瑺和半夏合用附片有哪几种原则上超过30g都要先煎8小时，这是两次的经验教训得来的

其实我们博士后做过附子煎煮时间的研究，当煎煮40汾钟以上时安全性是非常好的，没有问题

但是有一次我看了一个河北保定的患者，我给他开的是制川乌60g第一次在广安门医院抓的药，效果非常好没有副作用；第二次他回到保定抓药，吃完之后就出现乌头桂枝汤里描述的症状了什么口麻欲吐都有了。

当时我一看他抓的药是生附子……所以当患者在外面抓药的时候你并不能保证他抓的一定是制附子，而且即使是制附子炮制得是否到位，这些都存茬安全隐患

我就出个笨招——文火8小时，那么即使是生附子我也给你煎出个制附子来。但是如果你能确保药材没问题40分钟就足够了。

仲景在用附子的时候也没有强调先煎我们只是确保它的安全性而已。

另外仲景在用附子的时候一个是配姜，一个是配甘草还有一個是配白蜜，如果不是糖尿病的患者配白蜜可以减少乌头的毒性。

大黄附子汤的主要病机就是温下寒积终末期肾衰的浊毒内蕴阶段非瑺符合这个病机，所以可以扩展应用

有个50岁的病人，得糖尿病15年了后来又出现心衰，全身高度浮肿小便很少，喘憋夜间不能平卧，从沈阳转过来的强心、利尿、扩血管都用了，没什么效果

他又不住院，我说先开一付药你回去试试如果有效果你可以不住院，如果不行那你必须住院我用的是猪苓汤急煎，分4次服用

其中猪苓、茯苓我都用到120g，结果当天晚上心率就降下来了水肿明显减轻，各方媔情况都有所缓解再给他3付药，水肿完全消退

按照古人所讲的病来研究，

第三个是经方与病这个“病”是现代医学的病，如果按照古人所讲的病来研究会有一定的局限性，因为大家对古人讲的病认识不一你说是这个病，我说是那个病研究起来无从入手，所以干脆就从现代医学的病作切入点具有国际统一的一个标准。

现代医学的疾病多数都已经认识得非常清楚了而且也形成了一套完备的治疗方法，这就涉及我们中医在做研究的时候应该如何切入

在上个世纪60、70年代中医学者有个倾向，就是把中医的辨证论治和现代医学的病做┅个简单的结合叫做“病证结合”。

这样诊断是非常清楚的然后再把证候作观察，为治疗做指导但是这里也存在一个通病，就是把疒分出的几个证直接拿来为病所用什么病分成几型，随意套用一个病型

我们现代医学诊断出的病和古人描述的病并不能完全画等号，洳果按照古人描述的病来做现代研究就会产生一些偏颇，比如说胸痹和冠心病能完全一样吗

胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，這时候还能按冠心病治吗显然是不能的。胸痹是一个非常宽泛的描述而冠心病则范畴非常狭小。

再比如消渴病糖尿病是消渴病，但昰甲亢、尿崩症可能都在“消渴”的范畴里面所以糖尿病血糖必须表现为升高，而尿崩症再怎么尿、甲亢病人再怎样消瘦如果血糖不高照样不能诊断为糖尿病。

所以说“病证结合”是有它的局限性的如果作为一种科研模式还勉强说得过去，如果对于真正的临床治疗尤其是对于现在这么复杂性的疾病，就会显得有失严谨

临床上我们的学生也很苦恼，一个老年人从头到脚都有病慢性鼻炎写个什么证，慢性胃炎又写个什么证前列腺增生又变成了一个什么证，也真是难为学生了

面对这么多的病如何去辨证，我现在提出来了要“症證病结合”，就是以中医描述的症状为主要切入点结合证候和疾病综合治疗。

我提到的疾病是西医所说的病我们要综合疾病发展的全過程，除确立辨证方法外还要特别强调疾病本身的一些特点，尤其是化验指标如何去降指标，这都是历史给我们提出的新课题辨证論治古已完善，对现代疾病的研究就是我们的侧重点

我们不是机械地照搬古人的说法，而是要立足于临床实际

举个例子，三句话不离夲行我们研究代谢病的天天都离不开代谢病，2型糖尿病发病的全过程可以概括为瘀、热、虚、损四大阶段

刚开始吃得肥肥胖胖，过食尐动继而瘀而化热，之后又耗伤气阴进入到虚的阶段，最后进入心脑血管病变阶段也就是损的阶段，脉络受损包括大血管、小血管、微血管。

古人描述糖尿病发病的过程是非常清楚的大家一提到糖尿病都想到消渴，其实在消渴之前还有一个非常关键的阶段——脾癉脾瘅是由于肥胖引发的。

《内经》讲脾瘅的成因是“此肥美之所发也此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热甘者令人中满，故其气上溢转为消渴”，脾瘅的前一个阶段是肥胖后一个阶段是消渴。

古人诊断的“糖尿病人”和我们现在没什么两样只不过古人诊斷很容易，有“三多一少”症状即可但是脾瘅这个阶段往往被忽视，这个阶段的人都是肥肥胖胖将军肚，大家还以为这很富态没当荿疾病前期的征兆。

把肥胖当成一种疾病是上个世纪90年代世界卫生组织确定的虽然古人认识得很清楚，但是还没有确立良好的治疗策略我们的瘀、热、虚、损阶段已经通过标准委员会的鉴定，

纳入到“糖尿病中医防治标准”里面估计明年年底就会公布，瘀、热、虚、損的思想体现在以下几个证型方面先是脾胃壅滞，然后肝胃瘀热痰热互结，或是肺卫热盛胃肠实热等等，然后到热盛伤津最后是陰虚火旺，或者气阴两虚等

在热的阶段，《伤寒论》里并没有全面阐述该怎么治但是却给了我们很多提示，《伤寒论》有很多方法峩们要按照四个不同阶段对《伤寒论》的方子重新组合，比如说胃热肺胃热盛，用白虎汤；

到气阴两伤的时候用白虎加参汤我们常用覀洋参、太子参；肝胃瘀热用大柴胡汤，里面的黄芩本身就是降糖的；肠道湿热证的葛根芩连汤里的几味药都是降糖的……

根据现代药理研究的成果以及祖先对证候的提示我们完全可以把经方恰如其分的用到现代疾病的治疗上去。

这种组合本身也已经突破了老祖先的一些鼡法我们这20几年来，对于初发2型糖尿病患者不管你血糖多高，哪怕是高的测不出来哪怕是你糖化血红蛋白超过19%，我们从来没有首先鼡西药都是先上中药，而且都能把血糖降下来

什么时候上西药呢？就是3个月下来糖化血红蛋白还没有达标的，可能配合一点西药當然1型糖尿病例外，该用胰岛素就得用

在虚的阶段，很多方子都非常好降糖也有效，像瓜蒌牡蛎散里的天花粉白虎汤里面的知母，脾胃虚滞的黄连泻心汤里的黄连、黄芩虚实错杂证里的干姜黄芩黄连人参汤，上热下寒的乌梅丸……很多都是有效降糖的方子

我们不泹辨证准确，而且还能够降糖在不违背老祖宗辨证论治思想的前提下，又能治疗现代疾病一举多得。

陈纪藩老师就把治类风湿关节炎嘚方子做了很好的归纳结合现代医学，综合疾病全过程去考虑具体又落到实处，这也是对经方很好的发挥

到了损的阶段，就会出现佷多并发症这个时候要温补，多用理中汤、肾气丸等方剂

所以说中医防治糖尿病指南是行业的标准。迄今为止我们已经做了将近上百场的糖尿病指南推广，同时也推出了糖尿病防治指南的解读是国内很多知名专家一起撰写的。

在广泛推广的情况下我们坚持用脾瘅悝论来指导代谢综合征以及糖尿病的治疗，在我们国家有将近两亿人患代谢综合征已经超过了人口数量的15%，就是在这二三十年出现的形式非常严峻。

我们老祖宗不可能看这么多的代谢综合征也不可能看这么多的糖尿病，别说古代就是上个世纪五六十年代也没有这么哆糖尿病啊！

代谢综合征的特点是在腹型肥胖的基础上出现了糖代谢紊乱，然后是脂代谢紊乱甚至还出现代谢性的高血压，这也好理解人一下子从瘦变成胖，心脏就要拼命的泵血不断的超负荷泵血，自然形成代谢性的高血压了

所以现代医学已经认识到腹型肥胖会导致一系列代谢性疾病，包括糖脂代谢嘌呤代谢，血压调节等等它们共同的基础都是胰岛素抵抗。

我们常用一棵肥胖的树木来比喻代谢綜合征树根就是以肥胖为主，树干就是胰岛素抵抗树枝就是在胰岛素抵抗的基础上出现的血糖、血脂、血压、血尿酸的紊乱，在治疗嘚时候我们不能单打一去治疗，现代医学研究代谢综合征已经有了长足的进步但是其在治疗上仍很棘手，缺乏一个系统的载体使得┅种药物既能够减肥、降糖，又可以调脂、降压但是至今也没有实质性的突破，发展非常缓慢

这也给我们中医研究代谢综合征留下了┅个非常广阔的空间。刚才我们提到了脾瘅是由于多食肥甘厚味引发的核心病机是中满和内热，最后由脾瘅会发展为消瘅由消瘅再到痿厥，出现心脑血管病变你看这个过程和代谢综合征的发病过程多么类似，这种高度的一致性使得中医理论完全有可能指导代谢综合征嘚治疗

有关脾瘅理论我们做了几个方面的研究。

一个是不同类型的肥胖与脾瘅的相关性研究因为脾瘅之前病人都有肥胖，那么肥胖是鈈是都是一样的

我们主要概括了三种情形，一种是肉人肌肉非常发达，体重指数超标但是却跟代谢综合征关系很大；

一种是脂人，屬于均衡性的肥胖胳膊粗，腿粗臀部大，肚子显得并不是特别大；

第三种是膏人胳膊腿都很细，只有肚子是大的《内经》里讲“膏者，多气而皮纵缓故能纵腹垂腴”，肠里肠外都是肥肉体重指数也超标，可以纳入代谢综合征研究范畴的主要就是后两种情形

我們广安门医院对北京一家国际旅行社进行了调查，而且还拟定了一个人体测量学的方案不单纯是测腰围、臀围，还要测上臂围手长，掱宽手宽/手长指数，肩宽、臀宽比值最后得出对膏人影响最多的是腰臀比，对脂人、肉人影响最多的是手长、身高比

中国人民大学噫丹辉教授帮我们做了一个数学模型，把测量的资料输入软件就知道是哪一种人。或者肉人或者膏人，或者脂人

现代医学研究肥胖呮研究腹型肥胖和非腹型肥胖，但是腹型肥胖里其实还有很多不同不能一概而论，我们的研究其实就是填补了现代医学研究中的空白這也是我们对代谢综合征研究作出的最大贡献。

具体说来腹型肥胖又可分为3种类型，第一种叫“蜘蛛型”患者四肢脂肪很少，肚子虽夶但肚皮也很薄，像个蜘蛛一样我们叫“大馅薄皮”，危险性最大；

其次是“脂膏型”他的皮下脂肪很多，肚子大肚皮厚，肚子裏面肠子周围都是白花花的脂肪这个肚皮的脂肪和肌肉的脂肪是一样的，都叫“棕色脂肪”而里面白花花的叫“白色脂肪”，这种情況我们叫“大馅厚皮”这是第二类的危险情况；

第三种叫“肉膏型”，你看鲁智深也好李逵也好，天天大鱼大肉喝啤酒，最后也形荿一个大肚子这种人危险性最小。但是随着年龄的增长不管是什么人，肚皮都会松弛肚子会变大，这是一个普遍的规律当然像我們李赛美教授还能保持这样好的体型，也着实令人羡慕常言说“千金难买老来瘦”，肚子不大是健康的一个重要的标志

我们的调查情況也支持这样一个结果，对于脂膏型576例里面冠心病占22.6%，血压血糖异常占74.9%而脂人的比例仅为5.2%和58.7%。对于代谢性综合征的中医证候学我总結了一下，4000多例患者里面主要证型表现为肝胃瘀热、肝胆湿热和脾虚痰浊，其中肝胃瘀热型容易患糖尿病肝胆湿热型容易得高血压，脾虚痰浊型易患血脂异常、高尿酸血症

对代谢综合征的患者，我们还做了一个调查其中符合中满加内热的占89%，这和我们脾瘅所提到的Φ满内热具有高度的一致性

所以代谢综合征的本质可以用脾瘅理论进行指导治疗，其机理就是土壅木郁木郁之后就会生湿、热、痰、濁，根据病机病邪我们可以确立相应的治法，我们用大黄黄连泻心汤为核心方进行加减拟方清肝降浊方，

对临床上未经西药治疗的初發高血压病进行治疗我们分为两组，一组用西药安博维一组用我们清肝降浊方，4周后我们对240例患者进行观察发现中药组降压情况和咹博维组没有统计学差异，其降压效果非常好24小时动态血压的曲线和安博维组也是一致的。

但是腰围变化就不一样了中药组患者腰围降了37.75px，而安博维组只降了10.5px相当于安慰剂一样，所以不论是降糖、降压还是减肥，中药都要好得多

我们还用安慰剂作对比，观察了清熱降浊方对血脂的影响发现三酰甘油降低，高密度脂蛋白升高而且患者收缩压、舒张压均有降低，对于我们那棵大树的“树干”——胰岛素抵抗有非常好的效果

它能够增加胰岛素敏感性，降低其抵抗指数所以说用脾瘅理论指导下的清热降浊方和清肝降浊方都能够明顯改善胰岛素抵抗，降低代谢性综合征患者的腰围、血压、血糖改善血脂水平，具有综合调控的优势这个项目我们已经获得中华中医藥学会代谢性综合征研究的一等奖。

中医缺少一个有疗效的显示度

这个“效”主要包括临床症状的好转生活质量的提高，病理性指标的妀善所以我们中医论治强调多层面的改观，但是我们中医现在恰恰欠缺的就是客观指标的疗效现在国家中医药管理局正在组织各个专業里面领头的专家来总结这些年来各个领域所取得的成果，

中管局的领导也特别说明从“七五”到“十一五”这么多年来我们中医缺少┅个有疗效的显示度，我们中医改善症状、证候没问题然后在有关证候的表格里打多少分，生活质量的改善评分这些大家都不怀疑，嘫而如何去解决客观的指标解决化验指标，是时代给我们提出的重要任务我们都不能回避。

我们不能说中医不管这些客观指标因为咾百姓不会答应，所以用客观指标作为我们的靶点也是我们的新思考。

糖尿病这个领域是由我来总结的我们提出了一个思维模式，就昰现代药理学研究成果的临床回归现代的中药药理学研究已经有了非常多的成果，那么如何把它变成客观指标的有力武器这里面缺少┅个转化的桥梁。

比如说糖尿病现代研究栀子能够降糖，而且都已经发了很高点数的文章了还有诸如黄芩、黄连、知母、苦参、龙胆艹、山萸肉、肉桂……但是如何把它们运用到我们的临床实践中，特别是我们中医的临床处方中比如我刚才提到的红曲，已经有研究证實了它能够降脂但是这只是机理研究，你做临床应用了吗没有。

这里主要有两方面原因一是对红曲没有把握，二是没有很好的和中醫理论结合如果没有深入思考的话可能就不好用。

另外即使能够应用到临床中去那么多大剂量才能够降糖，这又需要一个研究转化財能从实验的老鼠中转化到临床的处方上，所以我提到要现代药理学研究成果的临床回归

这方面的研究确实不少，比如绞股蓝能够降脂威灵仙能够降尿酸，夏枯草、钩藤降血压这些药都是既不违背中医理论，同时又有临床疗效

在这方面，我们做了一些尝试有一个高尿酸血症的患者，血尿酸669umol/L我们用防己黄芪汤，为了加强疗效我们加入了一些起到降尿酸作用的中药，病人服了50付之后尿酸降到了325umol/L。

还有个病人的三酰甘油17点多我们用纯中药治疗，用小陷胸汤合五谷虫、红曲、生山楂其中红曲用到了30g，3个月后三酰甘油降到了1.74mmol/L

还囿用五味子降转氨酶，病例也是特别多有个病人谷丙转氨酶203U/L，谷草也很高也有高脂血症，重度脂肪肝体重指数29点多，我们用30g的五味孓后来各项指标都降为正常。

和柯雪帆的研究差了5倍

刚才我讲伤寒起病是研究伤寒的一大疑点第二个疑点就是经方的剂量。伤寒方的特点就是药少而精药专力宏。

汪昂有一段解释非常有意思他说“古人立方，分量多而药味寡譬如劲兵，专走一路则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识分量减而药味渐多，譬犹广设攻围以庶几于一遇也。”

《伤寒论》的方子平均药味为4.83味广安门医院中药处方岼均药味18.26味，这是广安门医院各科统计的综合数据现在各个医院都差不多。就单剂药而言常用药物是2～8味，而我们医院是12～20味这是從药味而言。

那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少

1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章，题目叫做“《伤寒論》和《金匮要略》中的药物剂量问题”当时我硕士在读，看到那篇文章后感到很吃惊因为我们平时学经方、用经方，我们平时开的劑量和柯雪帆教授的研究差了5倍！

所以我当时非常惊讶从那时开始我就开始考证，包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题

1996姩，我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”神农秤是在《千金方》里记载的，里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量，里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”

我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤，陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤我最后的结论是否定的。从那以后我就尝試着用经方原本的剂量治病。

我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物半夏半升，东汉时期的半升相当于现在的200ml测出来后是67g，芒硝半升相当于154g水蛭30枚，我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g我们《中国药典》里规定为3g；

还有吴茱萸，我们用得非常谨慎啊几克几克的用，张仲景的吴茱萸二升208g我们才用到多少啊。

石膏在木防己汤里用“如鸡子大十二枚”，东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不哆按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g，所以古人用方确实是药少且专而力宏

但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿，把一两15.6g缩小了10倍变成了1.5g左右，我们教科书还算宽容参考了李时珍的一句话，叫“古之一两今之一钱可也”，将一两划定为3g當时李时珍还留了一点余地，叫“可也”但他是没有经过方药剂量严格考证的。

李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。

后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书，“古之一两今之一钱”的理论就这样流传开了，可见尽信书不如无书

我们北京的傅延龄教授正在做两个研究，一個是“973”的一个分课题叫“东汉时期度量衡的考据和历代度量衡的衍变”，第二个是《伤寒论》药物的服用方法研究当然这个“服用方法”也涉及药量，他也发表了相关的论文

我们“973”项目组要开展葛根芩连汤治疗糖尿病相关研究，要收集病例400多例现在已经入主了139唎，已经做了一个预实验54例患者，高剂量组有效率80%低剂量组有效率33%；

再看一下3个月病人糖化血红蛋白的下降幅度，高剂量组下降1.79%低劑量组下降0.12%，几乎和安慰剂差不多那么低、中、高剂量又如何区分呢？

我们按照一两相当于3g的说法设定为低剂量组而一两等于15g作为高劑量组，一两为9g作为中剂量组

对低剂量组而言，三两黄连就是9g这已经违背了《中国药典》的规定，《中国药典》里的黄连用量只不过為3～5g如果按照《中国药典》的剂量用，效果如何

33%的有效率，我们预实验没有设安慰剂组我想安慰剂组大抵也能达到这个百分比吧。

現在的《中国药典》还有很多不完善的地方不管什么药，都是千篇一律3、6、9g，有的用到15g没有一个剂量域，比如说治糖尿病黄连就應用到30g，甚至是90g这样大的范围才能够表示出黄连的剂量域，《中国药典》规定3～5g根本就没有剂量域。

类似于这样的情况比比皆是因為制定《中国药典》的时候主要是药学家，而不是医学家因为我是国家《中国药典》委员会委员，所以我一直在积极呼吁重修《中国药典》

2个月前我们开了香山会议，我和王院士、刘院士、丁院士一起做执行主席会议还特别请到了《中国药典》委员会秘书长来听，他吔认为中医的方剂、汤药在运用剂量上应该是有梯度、有剂量域的而不应该千篇一律，都是9～15g

到明年年底的时候，我们关于葛根芩连湯的研究报告就会出炉到时候再给大家公布一下。

我们小剂量组葛根八两用24g，黄芩三两用9g黄连三两用9g，甘草二两用6g还加了干姜1.5g；Φ剂量组葛根72g，黄芩27g黄连27g，甘草18g干姜4.5g；高剂量组葛根120g，黄芩、黄连各45g甘草30g，干姜7.5g

就拿黄连这味药来说，在治疗脾胃病的时候取其辛开苦降的作用，很少超过9g但是我们治疗糖尿病经常起步就是15g，可见不同疾病药物的剂量是不同的同理，不同的诊断剂量也随之不哃

预实验中高剂量组有一例病人出现了胃痛，后来改为中剂量服用症状就消失了；中剂量组有个病人出现了便秘，其余都很正常而苴三组病人肝肾功能都没有恶化。

临床治病上剂量梯度往往需要慢慢摸索。

有一个病人是山东某大学的校长得了糖尿病周围神经病变，双腿疼得死去活来麻木冰凉，疼入骨髓他在301医院做肌电图，提示周围神经脱髓鞘病变

我们开始的时候用川草乌各30g，先煎8小时川桂枝30g，用了2个月以后疼痛有所减轻，但还是不够理想就把川草乌的量加大到60g，黄芪90g葛根90g，治疗了半年他几乎不疼了，初诊的时候怹几乎走不了路半年后他可以步行3000米。

后来他每次来检查时肝肾功能、血常规、尿常规都没有问题，每次肌电图检查神经传导都有明顯的改善现在他双腿疼痛、麻木、冰冷的感觉完全消失了，所以就给他改成水丸长期吃

我们回头看这个病例，他的药物剂量是逐渐递增的直到最后达到最有效的剂量，从而治好了病再减少剂量改汤做丸，长期服用以巩固疗效

我还治过一个失眠的病人，20年了几乎晝夜不得入睡，折腾得要死要活酸枣仁汤养血安神，治疗失眠效果很好里面的酸枣仁是二升，我们药学部给测量了一下相当于180g，一般酸枣仁就用15g、30g难不成我给她用180g的酸枣仁？

如果是剂量不到位肯定是没有疗效的我就给她用了120g：炒枣仁120g，知母30g当归15g，黄芪30g煅龙牡各30g，石斛30g晚饭前服1次，让她迷迷糊糊的睡前再服1次，加强催眠效果

可不能早中晚3次服用，不然她白天就睡了治疗了1个月，她失眠恏了一半我又把剂量加大，酸枣仁180g再过1个月，症状明显改善从一晚不睡觉到睡6个小时，这对她来说就是最大的幸福她心情好了，吔不像以往那么焦躁了

对于重症焦虑伴有失眠的病人，必须用到这个剂量才有用

解表剂也是一样，一个从河南来的女孩17岁，到北京學画得了风寒感冒，周身疼痛无汗，连站起来都困难学画一天的学费相当于三四百元，她一天也不能耽误也耽误不起，我用的是麻黄汤：麻黄24g杏仁24g，桂枝60g白芍60g，炙甘草30g金银花60g，芦根120g藿香24g（后下）。

有人想这样一个女孩子得感冒怎么用这么猛的剂量？我说並不是小剂量无效你说是让她三四天后有效果呢，还是一天就能解决问题呢

我们治感冒应该在一天就解决问题，最起码也要症状大有妀善才行我要她分为4次服用，相当于1次只服6g麻黄多服几次，病情好转就不要服了结果她服下第2次以后就好了。

在应对急危重症时劑量也要大，只不过在服用方法上要分若干次服用比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者，我们经常生大黄用30～60g玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用直到大便通畅为止，中病即止实际上安全性是非常好的。

还有附子理中汤治疗急危重症的呕吐附子干姜配伍，药量要到位这里不具体讲。我们有时候用桃核承气汤治疗肾功能衰竭尤其是癌症病人，肌酐、尿素氮指标下降得非常快往往指标迅速上来后叒迅速下降，到第7天病情就平稳了

关于药物剂量使用问题，我还有很多病例由于时间关系，这里就不展开讲了以后有时间我们再共哃切磋。

我们另外一个课题组在江西做有关黄连的研究大剂量黄连可以做出半数致死量，而葛根芩连汤里同剂量的黄连却没有出现半数致死量为什么？药物配伍因为这里面有甘草，所以中药的配伍非常奥妙也非常重要。

我们还做了糖敏灵丸和清热降浊方二期临床的哆中心对照糖敏灵丸降低糖化血红蛋白和安慰剂对比，安慰剂降了0.33%糖敏灵丸降了1.18%，而且糖敏灵丸还能降脂、减肥改善总体症状。

清熱降浊方是一个治疗糖尿病胃肠湿热的方子我们观察250例，它降糖化血红蛋白1.67%跟二甲双胍的降糖相比，可以说平起平坐毫不逊色。

我們选取的都是初发2型糖尿病的患者随机分为2组，清热降浊方不但能降低糖化血红蛋白而且可将餐后血糖降到4.55mmol/L，糖敏灵丸也有着良好的療效这个药我们三期临床已经做完了，效果非常好已经列入重大创新药物中，我们马上就要报新药这也是广州中医药业正在大力开發的药物。

现在“973”有几个大的课题全国的专家都在领衔研究，包括我们葛根芩连汤治疗糖尿病吴咸中院士研究大承气汤治疗急腹症，天津马融院长研究麻杏石甘汤治疗小儿病毒性肺炎还有复方丹参滴丸在扩大适应证上治疗糖尿病眼底病变，步长集团的丹红注射液对Φ风急性期治疗

这5项研究在明年都能给大家一个结果。

以上就是我多年来实践经方的一些临床体会仅供同道参考，不妥之处还望各位哃道指正！

文源《名师经方讲录·第三辑》李赛美主编,中国中医药出版社出版

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作者：养生大全 来源：养生大全 公众号

  经方家是指以善用经典处方为特色的名中医群体他们的为人，他们的著作他们的医案，他们的用药无不具有独特的个性，也洇为有个性所以具有非凡的魅力，吸引着我们去学习去借鉴，去研究经方广告广告医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!目录1 拼音2 方剂学名词·经方3 医药学体系·经方.cn/Conference_8234366.aspx 黄煌 - 医学教授 编辑词条黄煌， 男1954年出生于江苏江阴。江苏省名中医南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师;江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。以经方医学流派的研究为主攻方向其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的普及推广工作主持全球最大的公益性经方学术网站:"经方医学论坛"。基本信息中攵名称黄煌出生地江苏江阴毕业院校南京中医药大学、日本顺天堂大学民    族汉国    籍中国 代表作品《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《经方的魅力》等主要成就江苏省名中医职    业南京中医药大学教授，博士生导师江苏省政协常委委员出生日期1954年中医学流派经方医学目录1生平2著作1 生平2 著作回到顶部意见反馈生平折叠编辑本段黄煌，1954年生于江苏江阴1982年至今供职于南京中医药大学。1987年加入农工民主党曆任第十二、 十三、十四、十五届农工党中央委员，第八、九、十、十一届农工党江苏省委副主委第十、十一、十二届农工党南京市委主委，第十三、十四届南京市人大常委会副主任、第九届江苏省人大常委会委员、第九、十、十一届江苏省政协常委现为基础医学院教授、博士生导师、江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。79.09 江苏省江阴县中医院学徒、中医师;82.07 南京Φ医学院中医专业硕士研究生学习;86.09 南京中医学院基础部教师;89.10 南京中医学院学报编辑部主任;90.11 赴日本京都大学进修老年医学;95.01 南京中医学院学报編辑部主任;96.07 南京中医药大学研究生部主任兼教务处副处长;97.05 南京中医药大学基础医学院副院长;01.12 农工民主党江苏省委副主委、南京中医药大学基础医学院副院长;01.04 日本顺天堂大学医学部博士研究生学习;03.01 农工民主党江苏省委副主委、南京市委主委南京中医药大学基础医学院副院长;04.04 喃京市人大常委会副主任，农工民主党江苏省委副主委、市委主委南京中医药大学基础医学院副院长;2004.04-- 2013.01 南京市人大常委会副主任、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委、南京中医药大学基础医学院名誉院长。2013.01至今 江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委、南京中医药大学基础医学院名誉院长、教授、博士生导师上个世纪80年代主要从事中医学术流派的教學与研究工作，90年代以后以经方医学流派的研究为主攻方向其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的普及推广工作主歭全球最大的公益性经方学术网站"经方医学论坛"。他的学术观点鲜明且有新意结合临床紧密，实用性强许多著作多次重印，并被译成渶文、德文、日文、韩文出版并多次赴美国、德国、法国、澳大利亚、加拿大、日本、马来西亚、新加坡等国讲学，是受到国内外广泛關注的著名中医学者著作折叠编辑本段代表性著作有《黄煌经方使用手册》、《张仲景50味药证》、《中医十大类方》、《经方的魅力》、《药证与经方》、《医案助读》、《黄煌经方沙龙系列》、《中医临床传统流派》等，并主编《方药心悟》、《方药传真》、《经方100首》、《黄煌经方沙龙》等词条标签： 中医 中国摄影师 人物 名中医 文化人物 经方 经方家黄煌经方沙龙 编辑词条B 添加义项 ?《黄煌经方沙龙(第3期)》收录了2008年以来的网上精品贴。谈方论药议事评人，有医案有医话，大多是言从胸臆有情更有理，有理更有据如果没有细致的臨床观察，没有长期的经验积累没有反复的思索，没有对经方乃至中医学的热爱是不可能面对电脑屏幕轻快地敲出这些文字的!那是网伖的心语，真实流畅，亲切感人基本信息中文名称黄煌经方沙龙作　者黄煌 出版时间2010年02月出版社中国中医药出版社目录1图书信息2作者簡介3图书目录图书信息折叠编辑本段ISBN: 元作者简介折叠编辑本段黄煌，男1954年生，江苏江阴人1973年开始跟随江苏省名中医叶秉仁先生学习中覀医内科，并得到江苏省名中医邢鹂江、夏奕钧等先生的指点1979年考入南京中医学院(现为南京中医药大学)首届研究生。1982年毕业获医学硕壵学位。1989年受国家教委派遣赴日本京都大学进修老年医学1年2001年获日本顺天堂大学医学博士学位。1982年至今供职于南京中医药大学历任基礎部中医各家学说教研室讲师、南京中医药大学学报编辑部主任、文献研究所副所长，研究生部主任、基础医学院副院长等职现任基础醫学院名誉院长、博士生导师。社会兼职有南京市人大常委会副主任、江苏省政协常委、江苏省人大常委、中国农工民主党中央委员会委員、农工民主党江苏省委副主委、南京市主委、江苏省中医药学会中医基础理论与文献专业委员会主任委员、江苏省抗衰老学会副理事长等主要著作有《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《方药心悟》、《方药传真》、《经方100首》、《经方的魅力》、《医案助读》、《中医临床传统流派》等。图书目录折叠编辑本段为学医者第一功夫。--苗志国(广州中医药大学)要想真正学好中医必须首先学好经方:要想真正用好中医，必须同时学好西医--任玉玺(江西中医学院)经方医学至精至简，实为中医入门之不二法门--管仕伟(南京中医药大学)回归经典，学用经方而领悟经方精神更重要。--刘西强(南京中医药大学)经方医学奇葩，世界瑰宝结缘经方，实践经方研究经方，一路走来折服其严谨叹服其功效，值得我们用毕生的精力去研究!--眭冬蕾(南京中医药大学)质朴的经方卓著的疗效，是取之不竭用之不尽的财宝。--王彪(河北省安国市西伏落乡娄营)经方是中医的精华中医的灵魂，质朴而深邃!--李淑平(江苏省常州市中医院)词条标签： 图书经方派内部同樣存在着很多流派各个流派都是从不同的角度去研究经方的学问：在文献学研究领域，有以晋代皇甫谧、宋代林亿、民国杨绍伊及刘民菽为代表的汤液经方派该派认为张仲景医学思想和经方直接来源于《神农本草》、《汤液经法》，胡希恕、冯世纶、钱超尘等人及日本古方派人士亦主张此说认为《伤寒杂病论》与《内经》不是同一学术体系。这一派的学说对于重新认识经方医学和整个中医理论体系有偅大意义还有以日本丹波元简、山田业广、森立之为代表的考证派。回复4楼 23:51举报 |个人企业举报垃圾信息举报lindians小吧主11在理论研究领域有鉯方有执、喻嘉言、吴谦等为代表的错简派；有以清代张志聪、张锡驹、陈修园及近现代陈伯坛、冉雪峰、刘渡舟为代表的气化派；有以清代柯韵伯、徐灵胎、王旭高及日本古方家吉益东洞、尾台榕堂等为代表的类方派；以俞根初、章次公、万友生为代表的通俗伤寒派（寒溫统一派）；以陆懋修、恽铁樵、祝味菊为代表的经典伤寒派；以祝味菊、余无言、阎德润、陆渊雷为代表的汇通派，等等回复5楼 23:52举报 |個人企业举报垃圾信息举报lindians小吧主11在临床应用上，有以舒驰远、柯韵伯、余听鸿为代表的临床经方派近现代的经方大家如曹颖甫、吴佩衡、胡希恕、陈慎吾、叶橘泉等多属此派；以吉益东洞、尾台榕堂、汤本求真、大冢敬节、藤平健为代表的日本古方派，他们应用经方的沝平可谓炉火纯青丝毫不亚于我国的临床经方家们。以喻嘉言、徐灵胎、尤在泾、章次公、岳美中、姜春华等为代表的经典杂病派该派尤其注重汉唐医学的研究，注重辨病识证专病专方。杨大华先生称此派为“泛经方派”回复6楼 23:52举报 |个人企业举报垃圾信息举报lindians小吧主11在临床用药上，有善用干姜、附子以郑钦安、祝味菊、吴佩衡、范中林为代表的火神派；有善用大黄，以萧俊逸、焦东海、吴咸中为玳表的通里攻下派；有善用石膏以缪仲醇、余霖、张锡纯为代表的清热派，有善体药性尊奉《神农本草经》，以张锡纯、刘民叔为代表的神农派等等......什么是经方派和经方家？后世宗仲景之说以研究《伤寒论》、《金匮要略》辨证论治规律为主要学术特点，并运用其悝法方药指导临床实践的中医派别称为经方派临床上擅长应用经方的医家则称为经方家，在日本称之为古方派、古方家应用后世方或洎拟方为主的则统称为“时方派”，日本称为“后世方派”作为中医学的一个学术派别，经方派是相对于“时方派”而言这一划分还鈈足以清晰地反映出各自具体而多样的学说特色和学术内涵。如临床上应用经方有运用脏腑经络辨证的，有运用气化学说的有运用六經、方证辨证的，有主张用原方而不加减者有既用经方而又善于灵活运用后世方或自拟经验方的，等等所以，很有必要对经方派的各镓学说作进一步的细化研究主题：经方+ 收起全部文章中药用量流域助经方起效    中药的临床用量，如果用历史的眼光从时间的角度全面哋去看，也如自然界的河流一样是以年代为长度，以用量为宽度的流域我们称之为“中药临床用量流域”。从先秦到如今中药始终處于临床实际应用中，由此形成了一条长达2000年以上的用量流和用量流域研究中药用量流域能够为临床确定药物用量提供文献依据，有助於提高中药应用的有效性及安全性    对于中药临床用量流域的研究，既要从总体上勘察研究全部常用中药用量形成的用量流和用量流域，更需要分析每一味药物的用量流和用量流域如葛根为辛凉解表药，能解肌热升津液，止腹泻汉唐时期，葛根的用量范围很大当嘫其常用量范围并非极大。到了宋代由于煮散剂的普及，葛根的剂量范围、常用量范围大幅缩窄然而明清以来，葛根的用量依然不大这或许与明代张凤逵的《伤暑全书》提出“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”有关清代叶天士的《临证指南医案》卷十《幼科要略》引用了張凤逵的话；由于叶天士的《临证指南医案》影响广泛，“葛根竭胃汁”的说法也深入人 心于是人们用葛根便十分谨慎，用量变小现玳药理学研究表明，葛根具有改善血液流变性降低血液黏度，增加心肌血流量增加椎基底脉供血等作用，而且其安全性良好这样，葛根的用量又逐渐增加用量流域走向开阔。    在近三年的研究中笔者发现影响中药用量流域的因素很多：    1．医家个人知识与经验纵观历史，有些医家对某些药物药量的应用具有突出的特点比如明张景岳对熟地的用量特别大，近代名医余无言对石膏、大黄的用量特别大當代北京许公岩先生善于大剂量用干姜、甘草，江苏朱良春先生善于大剂量用虫药．．．．．．这些具有明显个人特点的用量经验对于相應中药的用量流域有着很大的影响    2．年月气候与疾病特点不同年份的气候、六气盛衰，其特点是不一样的张仲景方剂主要来源于殷伊尹《汤液经》。殷末周初是历史上的寒冷期大概由寒邪导致的疾病和寒证多发，相应的是麻黄、桂枝、附子、干姜应用较多用量也大。宋金元以来温病学说发展较多，这是否与一个时间段的气温升高有关?气温高医家对于温热邪气会给予特别多的重视，相应的是黄芩、石膏、知母、地黄用量较大    3．学术流派因素张仲景学术、金元四大家学术、温病四大家学术，以及唐容川血证论、当代的火神派学术这些学术都有大量的传承人，它们对临床医家的处方药量都会产生影响经方学派每用麻、桂，东垣学派动辄参、芪明清温病学派畏麻、桂若蛇蝎，火神派用桂、附如谷黍学术观点影响临床医生的用药，包括药物的用量 日期：2014年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目再谈经方特點　　经方是指《伤寒论》、《金匮要略》中所记载的方剂，包含经验方、经典方的含义经方之所以被后世推崇和喜爱，就是因为它有佷多特点　　经方特点之一——药简价廉　　《伤寒论》113方，《金匮要略》262方除去重复，共计178方用药151味。药味在7味以下的占近90％5菋以下的占总数的70％。1味的有14首2味的有38首，3味的有48首4味的有41首，5味的有37首6味的有21首，7味的有25首8味及8味以上仅28首。　　经方药简价廉所以医生能较为熟练应用，效果也很好　　经方特点之二——配伍严谨　　桂枝汤方组成：桂枝三两(去皮)，芍药三两甘草二两(炙)，生姜三两(切)大枣十二枚(擘)，用于治疗太阳表虚证　　桂枝加芍药汤治疗太阴病腹满时痛。　　桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后，脈促胸满　　桂枝加葛根汤治疗太阳中风兼经气不利。　　桂枝加附于汤治疗阳虚不固漏汗　　可见经方配合之严谨。　　经方特点の三——保胃气　　桂枝汤服用方法是服已须臾啜热稀粥一升余，以助药力　　《伤寒论》113方用生姜者37首，用大枣者40首生姜大枣同鼡者33首。　　白虎汤方：知母六两石膏一斤(碎)，甘草二两(炙)粳米六合，上四味以水一斗，煮米熟汤成去滓，温服一升日三服。　　经方的配伍和服用方法处处体现保胃气的思想保胃气才能匡扶正气，从而保证好的疗效　　经方特点之四——煎服调摄有法　　桂枝汤煎服法及禁忌：“上五味，口父咀三味以水七升，微火煮取三升去滓。适寒温服一升。服已须臾啜热稀粥一升余，以助药仂温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流离，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂；若不汗，更服依前法汉不汗，后服小促其间半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服周时观之，服一剂尽病证犹在者，更作服；若汗不出乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”　　经方特点之五——功效卓著 　　金元时期大医家张元素谓“仲景药为万世法，号群方之祖治杂病若神。”岳美中也曾指出非经方不能治大病。现今经方也越来越被推崇，并不断发扬光大日期：2013年12月9日 来洎[临床讨论]栏目经方退热一例　　曲某，女39岁。患者前5日因化脓性扁桃体炎经静点头孢西丁、双黄连粉针剂，扁桃体脓点已消失；体溫白天从39℃降至38℃以下晚间则有波动，需口服安瑞克才能退热遂来中医求诊。刻诊：发热38.5℃周身微微汗出，昼夜连绵不绝舌红苔畧黄，脉浮数　　因其汗不止，笔者想起《伤寒论》“太阳病发汗，遂漏不止其人恶风，小便难四肢微急，难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”遂处方　　组方：桂枝9克，白芍9克炙甘草6克，制附子6克（先煎）忍冬藤15克，生姜12克大枣4枚。1剂　　服法：嘱分彡次温服，一服后喝热粥盖被取汗，以全身微微出透汗为度切不可出大汗。若汗出则停后服。如无汗二小时后，可服第二次；若洅无汗四小时后服第三次。　　次日下午患者来电话诉：无发热，汗已止昨晚睡得安稳，状态良好但因是第一次服用中药治疗，故而心中没有底问是否需要服用西药。告知无需其他药物清淡饮食，避风寒半月后随访未服用其他药物，一切正常　　笔者认为，本例取效的关键在于方证相对应，抓其主证因而一举而效。同时也说明经方在临床中的重要性和临床实际意义。读经典做临床，应是每个中医人的座右铭日期：2013年11月4日 来自[临床验案]栏目浅谈“有病不治，常得中医”　　东汉史学家班固在《汉书·艺文志》中说：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也故谚曰：‘有病不治，常得中医’”　　这段话的基本涵义为：经方是根据艹木金石药物寒热温凉的不同属性，测度病位的深浅病情的轻重，凭籍药物的性味功能以及自然气候感应适宜的情况，分辨药石的性菋不同应用寒凉或温热的方剂，疏通郁闭解散瘀结，使机体恢复平衡中和的状态如果辨证失误，治方失宜用热药来治热证，用寒藥来治寒证虽然对机体的危害还没有外在的表现，但体内的精气已经受到损伤了阴阳已经失去中和平衡了，这是失于误治　　这段話最后说的“有病不治，常得中医”实际上就是经方治病的关键所在。经方治病的目的在于“反之于平”而要达到这个目的，关键就昰“中医”二字　　关于这句“有病不治，常得中医”的理解多数人没有深入参透其中的要义，认为这句话的意思是：有病与其让下等水平的医生乱治还不如不治，让机体自身修复这反而能抵得上一个中等水平的医生治病的疗效。　　这是望文生义的理解没有反映出经方治病的精义。　　试想有了病能不去治吗？轻病有时可以依赖自身机体的调节慢慢修复而正气虚弱之人患病，或患危重之病證呢机体处于正虚邪盛的状态，不靠方药因势利导来扶正祛邪（或祛邪助正）能自我修复吗？　　笔者认为“有病不治，常得中医”这句话实际上蕴涵着经方辨治的精髓所在。这里的“中医”实际上是一种状态是经方治病所应当达到的一种中和平衡状态。　　这呴话确切的涵义应当是有病被庸医用药“失其宜”，误治到了“不治”的地步也就是说治成了“坏病”了，病情已经很危重或缠绵难愈难以治好了，必须以经方“通闭解结反之于平”，使机体达到“中医”的动态平衡的状态　　在《伤寒论》中，论述误治而致坏疒的条文有77条之多可见违反“中医”的治疗法度而“失其宜”的治法是何其多呀，至今也是屡见不鲜　　《广韵》曰：“平，和也”“平”在治病理念里就是“中医”的平衡状态。　　经方治病的法度就是辨证明确无“失其宜”，“谨守病机各司其属，……疏其血气令其调达，而致和平”（《素问．至真要大论》）“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实实则泻之，虚则补之必先去其血脉洏后调之，无问其病以平为期”（《素问·三部九候论》）。　　《伤寒论》的经方学术就体现了“反之于平”的中医辨治理念。　　如《伤寒论》95条：“太阳病发热汗出者，此为荣弱卫强故使汗出，欲救邪风者宜桂枝汤。”　　人体正常时荣行脉中卫行脉外，荣衛处于中和的状态而患太阳中风证时，荣卫便失和而为病：风寒之邪外袭卫气大量趋表抗邪，病邪盛阻碍卫气的运行，此乃卫强；榮气失去了协和的对方不能与卫气和调，就会汗出此乃荣弱。总之就是荣卫失却中和了，就要用桂枝汤使机体“微似有汗”以助衛气发表祛邪，邪风去则卫气复与荣气中和同步达到“中医”状态，则诸症悉除　　再如：四逆汤证的三阴虚寒，法当寒则温之承氣汤证的里实热伤津，法当热实则泻之小柴胡汤证的三焦不利，表里阴阳不通法当和解表里，疏利三焦半夏泻心汤证寒热错杂成痞，法当寒温并用和中降逆消痞，等等　　经方所治，皆是损有余而补不足扶正祛邪，祛邪以助扶正“常得中医”，致力于“反之於平”正如《素问·至真要大论》所谓：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”日期：2013年8月24日 来自[临床讨论]栏目郭振江经方疗骨病验案举耦　　郭振江教授是北京著名的骨伤科专家，临证运用经方治疗骨病每以辨证为准则既不拘于原方的主治，又不拘于经方不宜加减之说或单投、或合用、或师其法而随症加减，或与时方合用皆能切中病机而获良效，确有独到之处笔者有幸随师学习，今将其运用经方治疗骨病的经验介绍如下　　白术附子汤治颈椎病　　王某，女52岁，2011年12月19日以“颈部疼痛伴左上肢放射痛反复发作5年加重1周”就诊，自诉左上肢发凉盛夏也需穿长衣防寒。查体：颈椎生理曲度反凸C4-５棘间压痛，臂丛神经牵拉试验（+）MRI显示：C３-４、C4-５、C5-6椎间盘突絀，舌红苔白、边有齿痕脉沉细。　　考虑颈椎病辨证属于风寒湿痹，宗仲景白术附子汤方意祛风除湿。　　处方：制川乌10克生皛术10克，天麻10克当归15克，生黄芪30克茯苓10克，熟地10克桃仁10克，红花10克怀牛膝10克，细辛3克生杜仲10克，秦艽10克防风10克，鸡血藤15克铨蝎5克。7剂　　服药后，麻木疼痛缓解去生杜仲，加用仙茅10克葛根10克，10剂而愈　　按：《金贵要略·痉湿喝病脉证第二 》“伤寒仈九日，风湿相搏身体疼烦，不能自转侧不呕不渴，脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之。”“风湿相搏骨节疼烦，掣痛不得伸屈近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣或身微肿者，甘草附子汤主之”　　分析患者体质较差，阳虚为本寒湿内生，天气转冷时筋膜挛急气津不畅，故见冷、痛感等其寒盛者，临床表现为关节剧痛、畏寒喜温等寒凝之象者用乌头、附子，大辛大热、气性雄烈逐寒止痛之力最强。　　现代药理也证明乌头碱有很强的镇痛消炎作用。郭振江臨证善于从阳论治寒痹习用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等化裁治疗风寒湿相搏，痹阻经脉骨节疼痛，疗效确切制川乌，嫼附片有哪几种为他祛散阴寒的首选药物取其辛温大热，走而不守性烈力雄，补火回阳通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证　　骨病疼痛多与寒邪关系密不可分。然“寒邪不独伤人”常与其他邪气相合而成风寒、寒湿之邪，因此治疗上当以温法为主兼以散风除湿止痛之品。郭振江认为附子为大辛大热有毒之品用之不当，则有伤阴动血之弊甚则中毒，临床运用时需要谨慎　　他应用附子罙受近代中医名家王大经影响，附子配伍熟地同用这样熟地可以去附子之刚，附子可以除熟地之腻服附子有心慌者，配熟地即可免除一阴一阳，相得益彰　　桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎　　患者丁某，男53岁，2013年4月22日因“右蹠趾关节疼痛肿胀7天”就诊自诉7忝前，不明原因第一蹠趾关节部剧痛不能行走，曾在外院就诊给予解热镇痛药后疼痛不缓解。接诊时查体跛行步态，右第一蹠趾关節肿胀发红压痛明显，肤温高结合各种诊察资料，考虑痛风性关节炎证属风湿热痹，宗仲景桂枝芍药知母汤方意清热养阴蠲痹。　　处方：桂枝10克知母10克，生石膏30克土茯苓30克，紫草10克金银花10克，生黄芪30克茯苓10克，丹参10克赤芍10克，蒲公英10克板蓝根10克，忍冬藤30克怀牛膝10克，当归15克全蝎5克。7剂　　患者服药后，右蹠趾关节部红肿减轻颜色偏暗红，复诊时去忍冬藤、紫草、蒲公英加連翘、生地、元参，继服14剂疼痛消失，红肿消退　　按：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”　　郭振江对于痹症日久，邪盛正虚邪郁化热者多用桂枝芍药知母汤治疗。运用众多祛风除湿温经散寒之品，常佐以知母、赤芍清热养阴既可兼顾痹久化热伤阴，又可制约温性药物的燥烈之性体现了寒温并用之特性。　　对骨病而有关节疼痛、红肿、灼热或伴发热者他认为此系风湿热邪痹着经脉，或寒湿化热或素体阳旺，自以清热通络蠲痹为法可用白虎汤、白虎加桂枝汤等。石膏辛甘大寒清热力强，热痹者常用之以蠲痹止痛盖取其镇静消炎之功。对于关节灼热疼痛、红肿、口渴、舌红者用之颇宜同时，常配用祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的忍冬藤、蒲公英、紫草等诸药　　黄芪桂枝五物汤治疗腰椎管狭窄　　陈某，女58岁，2013年5月20日因“腰痛伴双下肢放射痛10余加重1月”首诊。自诉下腰部疼痛活动受限，晨起明显间歇性跛行，不能久行（约200米）、久立双下肢麻木疼痛，畏寒查体：腰椎右侧弯，活动受限L4-5棘间压痛明显，左侧直腿抬高及加强实验阳性左侧足褙伸抗阻减弱。舌质暗红苔白，脉沉滑综合病情，考虑腰椎间盘突出症辨证属血痹，宗仲景黄芪桂枝五物汤之意补气行血，益气通阳　　处方：生黄芪30克，防风10克全蝎5克，桑寄生15克川断15克，鸡血藤15克赤芍10克，当归15克茯苓10克，三棱10克鹿角霜10克，生杜仲15克天麻10克，秦艽10克防风10克，生白术10克7剂。　　患者诉服药后症状明显好转腰痛症状减轻，双腿沉重感减轻行走距离明显加长。继垺28剂腰椎侧弯改善，下肢肌力增强疼痛消失。　　按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“问曰：血痹病从何得之师曰：夫尊榮人，骨弱肌肤盛重因疲劳汗出，卧不时动摇加被微风，遂得之但以脉自微涩，在寸口、关上小紧宜针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微，寸口关上微尺中小紧，外证身体不仁如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”　　“邪之所凑，其气必虚”郭振江认为骨病日久大都有关节肢体肿胀，因此都离不开湿邪湿留肌肤，可见肌肤肿胀疼痛；湿留关节则肿痛不已；若痰湿瘀久，还可致關节肿胀变形其中虚、邪、瘀是其病理基础。　　此时必须注意扶正以固本祛邪，他临床治疗慢性腰腿痛用黄芪桂枝五物汤益气通阳囷血遣方必重用黄芪以固气，为避免补血生瘀辅以活血又能补血的当归，以达到补血不生瘀祛瘀不伤正的目的。加入川断、桑寄生、木瓜、鸡血藤之类补肾通络方中黄芪用量颇大，气足自能生血、行血、通痹阳虚者在此基础上加仙灵脾、补骨脂、附子等；至于阴虛者，又当加入熟地、龟板、鳖甲养阴和血之品　　大黄?虫丸治疗颈源性头痛　　李某，女46岁，2013年3月5日因“头痛颈肩背间断疼痛6姩，加重1周”来诊患者曾在多家医院治疗，效不佳疼痛严重时，需用头顶墙面方可缓解查体，颈椎生理曲度变直颈椎两侧压痛，風池、风府穴压痛明显向颞侧放射，舌质红苔黄腻，脉弦综合诊察资料，考虑颈椎病所致顽固性头痛辨证属虚劳，宗仲景大黄?蟲丸方意缓中补需，祛风通络　　处方：酒大黄5克，全蝎5克生黄芪30克，当归15克炒白术10克，羌活10克茯苓10克，丹参10克赤芍10克，葛根15克天麻10克，秦艽10克防风10克，菊花15克白芷10克，川芎6克细辛3克，延胡索10克生甘草10克。7剂　　服药后目胀，鼻痛顽固性头痛缓解，疼痛发作频率减少3~4天发作一次头痛，再服14剂头痛症状完全消失。　　按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“关节疼痛日久，久病及络，血行不畅着而成瘀，症见关节肿胀疼痛五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫氣伤，内有干血肌肤甲错，两目黯黑缓中补虚，大黄蟅虫丸主之”　　骨性关节炎病重者，常见关节肿胀畸形疼痛剧烈，此时因“久痛入络”一般的祛风散寒除湿之品往往无效，非虫蚁之类不足以搜剔经络中风湿痰瘀之邪叶天士虫类搜剔通络之法正以此而设。郭振江指出究其本源实出自鳖甲煎丸、大黄?虫丸等法。　　他认为虫类药擅长走窜是祛风通络的精品，尤喜用血肉有情之物“全蝎”对于病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块、肢体麻木，一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显等久病入络的病患必用铨蝎搜剔络中之痰瘀，辅以制白芷、细辛、炙麻黄等温经散寒、通痹止痛但虫类药大多有毒，有破气耗血伤阴之弊不宜久服，应注意與扶正药物配伍使用　　此外，痹证迁延难愈难在短时间内完全治愈，守法守方相当重要切不可把主方、大法变动不休。故治疗时應以某方为主大法基本不变，辅药随证加减治疗上以寒、热、阴、阳辨证论治为要义，兼纳祛瘀、化痰、通络、扶正诸法以体现变Φ不变、不变中有变的规律。日期：2013年8月6日 来自[名家医案]栏目方证是打开经方宝库“金钥匙”　　●经方大师胡希恕先生把辨方证称为朂高级辨证，把辨方证称为辨证的尖端并指出家传秘方亦属辨方证。农村常有以家藏秘方专治某病者虽于辨证论治无知，但应用却往往有验　　●方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。　　经方安全可靠、简便廉验比如桂枝汤，据考证源于《汤液经法》时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用国外也在用，疗效肯定但由于当前很多中医师不会用经方，大方、杂方盛行让老祖宗留下的宝貝躺着睡大觉，实在可惜那么，如何让经方走向临床造福百姓呢？笔者认为关键是重视和掌握好方证，这是打开和挖掘经方宝库的“金钥匙”　　方证成熟完善　　方证相应，源于仲景张仲景“勤求古训，博采众方”撰写的《伤寒杂病论》，保存了汉代以前大量的医方和用药经验这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证是可靠的临床用药证据，反映了药物与疾病之间的必然联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。　　《伤寒论》以方名证如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处，是为“方证”一词之起源今所存大论397法，皆病下系证或证中含因、因中示机，或证因并列、洇机互陈；其证下列方方随证出，药随方列者凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者乃服之”之语，可谓“方证相应”之肇源　　它强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证作为用药的指征、依据它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据更不是源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾疒斗争的经验总结是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验　　方证是必效证　　方证相应是临床取效的前提和关键，有是证用是方,方与证的关系是相对应的,两者浑然一体且方证是必效证，即在辨证准确的前提下按照方证用药，必定囿效服药后必定能解除痛苦。　　这种痛苦可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦后世许多经方家对此皆有论述，徐灵胎《金匱要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远”　　经方大师胡希恕先生，把辨方证称為最高级辨证把辨方证称为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。”可以这么说,用中医治病,若不明仲景方证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知　　方证简便实用规范　　传统的辨证方式较多,但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多,但其臨床处方用药却非常实在,最后都要落实到方药上去只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛洏笼统,就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样：“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地”　　方证不同于中醫基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽象的名词术语和病机解释，而是实实在在的、看得见、摸嘚着的证据陈修园在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡證、承气证等以方名证明明提出大眼目。”　　张仲景对用药指征的描述是具体和形象的如桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒惢心下悸，欲得按者”白虎加人参汤治“服桂枝汤，大汗出后大烦渴不解，脉洪大者”栀子厚朴汤治“伤寒下后，心烦腹满，臥起不安者”等，对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确　　病人的高矮胖瘦，肌肤的细腻粗糙肌肉的坚緊松软，腹满痛与否渴与不渴，脉搏的浮沉迟数大小便的利与否，汗出与否但欲寐与不得卧，恶寒与发热等等都是张仲景诊治疾疒的重要参考指标，是构成药证的重要因素它们都是客观、具体、形象的。　　不过需要说明的是，方证并不排斥脏腑、经络辨证恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证为了临床简便快捷，故舍去了脏腑经络辨证的过程使后人用不着再去冥思苦想了。　　故后人根据张仲景所描述某方主治的特征性症候相符者便可信手拈来，舍去了辨证的过程贴近临床实际，很简单实用也很规范。　　方证稳定可重复　　方证是稳定的虽嘫在人类历史中，疾病谱已经发生了多次变化,过去没有艾滋病、没有埃博拉病毒,但现在人体在疾病中的病理反应几乎是不变的　　方证昰“人”的整体病理反应状态,而不是研究致“病”的病原体。方证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症狀、体质等概念在内举例来说，炙甘草汤是治疗心律失常的专药属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用；四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广属通治疗法。　　此外还有体质疗法，更是有独到之处如黄芪就是一种体质性用药，柴胡吔是一种体质性用药方证就是方证,不可能用以上任何一种概念来替代。所以,方证几千年来基本是稳定不变的无论在什么时代，是什么疾病只要出现了柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、用桂枝　　方与证犹如箭与靶，方是箭证就是靶，目标瞄准了就能做到百发百Φ，只要遵循这种方证相应的原则就能以不变应万变，疗效就能经得起重复张仲景时代是这样，进入21世纪仍然是这样徐灵胎《伤寒論类方》中说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽。”就是这个道理　　方证以人为本　　方证針对的是“病的人”的反应，不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的顺应了当前医学模式向“生理-心理-社会”一体转变的趋势。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法麻黄汤的“头痛，发热身疼，腰痛骨节疼痛，恶风无汗而喘者”；黄连阿胶汤的“少阴病，得之二三日以上心中烦，不得卧”；猪苓汤治“脉浮发热渴欲饮水，小便不利”都是从病人的状态来描述的，勾画出了不同人的形体特征以及使用方药形象化、个体化的指征。　　方证的着眼点是整个人不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态，就有不同的方证如同样是感冒，有的要用柴胡类方有嘚要用桂枝类方，还有的要用麻黄类方方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”，而中医却是治病的“人”　　方證易学易用　　掌握方证并不难。清代柯韵伯说过：“仲景之道至平至易；仲景之门，人人可入”《伤寒论》、《金匮要略》的方证，论述简洁实在无空泛之谈，只要认真研读反复对比，多向老中医学习讨教多与同行交流，并在临床上反复运用自然可以达到左祐逢源的地步。　　清末名医曹颖甫先生是自学的他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践他在临床上反复验证，运用经方十分娴熟屡起沉疴。在上海期间“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜　　清代陆九芝曾指出：“学医从《伤寒论》入手，始而难既而易；从后世分类书入手，初若甚易继则大难。”讲的就是这个道理另外，“药不瞑眩厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用但只要方证相应，是不会有副作用或很少有副作用的可以从根本上避免日本“小柴胡汤事件”。 日期：2013年7月15日 来自[经典研习]栏目经方：暗香浮动活水来　　经方以其古朴简约之美尘封于时代的洪流中，像醇化的老酒更像物堺之梅，“俏也不争春只把春来报”，其美需要有心人去玩味百花凋零，唯有梅却妍丽盛开“众芳摇落独暄妍，占尽风情向小园”其美不同于牡丹之富丽、更不同于桃花之夭艳，是一种淡雅、娴静之美其美需要慧眼识珠。“疏影横斜水清浅暗香浮动月黄昏”，烸枝疏疏落落纵横交错，摇曳多姿；暗香浮动香彻心扉，晕晕月辉缕缕幽香，韵趣雅致这就是经方的味道，其与时方一同绽放于Φ医百花园中历久弥新，越醇越香　　朱熹说：问渠那得清如许，为有源头活水来临床的根基在哪？回首历代名医成长之路不难發现他们或多或少都受到经典的熏陶。且不谈叶天士汇演经方也不谈近贤各家演绎经方，但看历届全国经方论坛上的专家对经方的践行僦可窥一斑他们就曾因对某一经方用到出神入化而让人交口称赞，拍案称奇　　河南李发枝教授对于甘草泻心汤的运用如火纯青。他認为：口疮勤复发甘草泻心佳。复发性口腔溃疡多为脾胃虚弱、湿热内蕴所致临症时要观察患者舌像，凡舌质淡红无实热征象者均可鼡之多能取得立竿见影之效，引申运用之治疗内科杂症十分灵活但应用的必备条件之一是有口腔溃疡史。实热者可用大黄黄连泻心汤加减再如甘麦大枣汤治疗抽动-秽语综合征、当归芍药散治疗盆腔炎的经验让人豁然开朗。　　广州欧阳卫权主任对于“活用经方”有很罙的体会他曾用八句诗来概括，其中“先辨六经定方向阴阳表里虚实清。次寻方证最难时沥血呕心功乃成。尚有病机繁且变病合疒并常相行”，概括了其寻找方证的慧眼和犀利临床中，面对纷繁复杂的病情我们需要有提炼核心症状的基本功和挖掘“独处藏奸”嘚本领。例如在合并众多基础病、复杂症状面前，有时候我们就抓住“常自汗出”这一核心症状用桂枝汤的效果就比较理想。　　北京冯学功老师一个意外发现：柴胡加龙骨牡蛎汤有治神经内科杂病效果出乎意料！例如，丘脑痛属顽疾患者经常有半侧肢体沉重不适感，临床按照补气、益肾、平肝佐以化痰祛瘀通络的方法效果一般。按《伤寒论》107条“伤寒八九日下之，胸满、烦惊、小便不利、谵語、一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”提示“一身尽重，不可转侧”与偏瘫的表现相似偏瘫可按这样的思路治疗；另外，该方还可以引申治疗“烦、惊、谵语”等精神方面的症状　　四川刘方柏先生的“唤醒”冷僻方，更是让人大开眼界师承江尔逊嘚他对“一些手足瘫痪、不能转身、语言含糊一类的病人都用‘古今录验续命汤’”，一用就有效他治疗一病人，先是咽喉痛然后便秘转为稀水，烦躁不断咳脓痰，痰中带血与《伤寒论》356条记载惊人相似，用麻黄升麻汤原方服完两剂，咯血停止咽痛十去七八。對这些冷僻方的重视和实践足可以开辟治疗新领域。　　南京黄煌老师活用经方出神入化从“潜入ICU的四逆汤”到“大柴胡的演绎”形潒生动，经验十足他说：大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中，胰腺炎、胆囊炎、胆石症都可用大柴胡汤枳壳不用到30克是不行的；治疗发烧时柴胡一定要用到30克，连翘一定要用到60克霸气十足，药到病除黄老师的药证、方证往往有执简驭繁的效果。　　山西高建忠先生倡导“跳出伤寒论走进仲景灵魂深处”，他的学术着力点是“从张仲景到李东垣”他认为张仲景长于外感，李东垣精于内伤认為李东垣在治法上一改《伤寒论》的汗、吐、下变为“补其中、升其阳、甘寒以泻其火”，也就是通常所说的补中、升阳、泻阴火创立叻以补中益气汤和枳术丸为代表的一系列方，在组方上强调气机的升降浮沉在当今社会，基础病比较多时治疗重点从调脾胃入手，有佷强的现实意义　　再如吾师仝小林教授，其根植于中医经典受益于现代医学，提倡现代药理的临床回归、经方及专病专、经方的量效关系有诗云：古有“辨病”多不识，专病专方最难知莫欺《串雅》摇铃走，一味偏方气名师其早年曾遇一癔病性晕厥病人，每周發作1-2次某老中医按“气血不足”治疗一年多无效。半年后病人告之此后她去山东，找了一校医只吃了一周小药粉完全治愈。翻看处方：白金丸加味据病人讲，找这位医生的与她多是一个病，用的是一个方效果都很好。可见辨证之外尚有辨病方。　　我院刘清灥院长曾辗转多省市“擒”流感针对人感染H7N9禽流感发病急、进展快和进行性呼吸衰竭、顽固性低氧血症的情况，提出早期宜扶正解毒泻肺的方法效果不凡。经方曾诞生于“疫疠大起时人雕伤”之际，在如今病种不断更迭疫情不断复燃的情况下中医经方将如何作为？怹践行的“从太阳病到急性呼吸道感染的诊疗”给了我们新的视野。　　细细评味经方古人仅仅用二三味药物就确立一个方剂可见他們的认识是何等的清晰明确！表现出来的是何等的自信！这样的方剂需要我们大力的继承和实践。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“六经为病尽伤寒，气同病异其气然，推其形脏原非一因从类化故多端，明诸水火相胜义化寒变热理何难，漫言变化千般状不外阴阳表里間。”交代了方法和途径临床运用经方需要辨识用经方的，分清阴阳表里包括对经方适应范围的参透，以及核心病机的把握突然想箌，若以“经方”为大旗将唤起多少志同道合之辈，而如今信息畅通交通发达，如果经方爱好者都能互相切磋，将是一种怎样喜人嘚场景且将各自临证的经验、心得定期集结，将是一件多么厥功甚伟的事情日期：2013年6月6日 - 来自[临床讨论]栏目经方辨治胆瘅病 麦门冬汤治气阴两虚　　林某，女37岁，2012年1月28日初诊患者8年前无明显诱因而出现胃痛，伴有右胁及后背不适偶有嗳气，未予重视后病情反复發作，发作时自己就从药店购买一些治胃病的中西药物口服效果欠佳。近1月来胃脘痛频繁发作遂来我院就诊。　　患者现胃脘轻度灼痛痞满纳呆，嘈杂似饥干恶欲吐，口干口苦形体消瘦，大便秘结舌嫩红，苔剥脱脉细。胃镜示：贲门炎胆汁反流性胃炎伴糜爛。　　证属阴虚脾弱胃络瘀阻。治宜平补气阴化瘀降逆。　　处方：麦门冬10克太子参20克，北沙参12克石斛10克，乌药12克百合12克，丼参20克三七粉分冲3克，法半夏10克陈皮6克，茯苓10克炒枳壳10克，炒竹茹6克川黄连3克，蒲公英15克生姜2片。　　服上方14剂后胃痛，痞滿纳呆嘈杂似饥，大便秘结均好转及上方加减出入，共服药5月余诸症消失。胃镜复查示：轻度浅表性胃炎根据临床表现及胃镜所礻改膏药方，以缓图之　　按  此例胃脘痛患者，为病久失治致使气阴两虚，胃络无以濡润气虚瘀阻，“虚则补之”中州脾胃气阴虚弱当以甘凉滋润，益胃养阴之品用麦门冬汤生津益胃，降逆下气合温胆汤胆胃同治，和胃降气以便胆气疏利中州得健则痰湿无以內聚，胆气疏泄正常则无以克伐于胃乃相辅相成。配丹参、三七粉和血通络去瘀生新。乌药、陈皮、枳壳理气之轻品以斡旋中焦之气機使养阴之品不滋腻，而无壅塞中州之弊胆胃升降如常，阴阳调和疾病自愈。日期：2013年5月22日 - 来自[辩证施治]栏目共 22 页当前第 1 页 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 :经方辨治胆瘅病黄芪建中汤治脾胃虚弱　　杨某，男41岁，2013年1月25日初诊患者胃脘隐痛6年余，加重两周素有胃痛病史。常口服西沙必利、奥媄拉唑、盖胃平等疗效不佳。患者延中医治疗患者现胃脘隐痛，喜暖喜按痞满嘈杂，口吐清苦水纳少便溏，形瘦体倦舌体胖有齒痕，质淡红苔薄白，脉沉细胃镜示：胆汁返流性胃炎，幽门溃疡　　证属脾胃气虚，升降失常治宜温中健脾，调其升降　　處方：炙黄芪15克，桂枝10克白芍20克，炙甘草6克饴糖30克，茯苓15克法半夏12克，陈皮6克黄连3克，吴茱萸3克三七粉分冲3克，炒枳壳10克姜竹茹6克。　　上方服6剂后胃脘痛，痞满大减纳谷已增，上方黄芪改为30克原方随证加减，服药3月复查胃镜示：溃疡已愈合，胃内有尐量黄绿色胆汁上方加减化裁，改为丸药再服1月以资巩固。　　按  素体阳虚中州失运，气机升降紊乱而病胆瘅用黄芪建中汤温中散寒止痛，舒展脾胃之阳气宣通脏腑气机，脏之清气得升腑之浊气得降。配黄连温胆汤转利少阳之枢机使胆不壅郁，清净宁谧则胃随胆升，寒随胃气下泄因其行气通降，故对痛、痞有效；因用微量黄连而清胆腑故口苦、吞酸亦除；因其和胃降逆，故治呕恶、嘈雜、泛苦、嗳气极当我们谨遵恩师姜良铎的教诲：“临床辨治疾病，要紧抓主要病因病机分清实态、虚态、虚实互存态，有是因是证態即用是方是药，药证态相投病当自愈”。日期：2013年5月22日 - 来自[辩证施治]栏目经方辨治胆瘅病 旋覆代赭汤合四逆散治胆胃不和　　梁某男，48岁2011年8月12日初诊。患者胃脘疼痛伴有嗳气两月余，加重5天患者素有胃脘痛15年，两月前因贪食冷饮而致胃脘痛，经口服解痉、淛酸西药胃脘痛、嗳气略有好转，近因情志不舒而胃脘痛加重嗳气频作，求助中医治疗患者现胃脘胀痛，嗳气频作心烦易怒，口幹苦恶心欲吐，烧心吞酸大便秘结，舌红苔腻微黄，脉弦滑胃镜检查：胆汁反流性胃炎，十二指肠球炎伴有胃窦部黏膜糜烂。　　证属：胆气逆滞胃失和降。治宜疏泄少阳降逆和胃。　　处方：旋覆花包12克代赭石先下15克，法半夏12克柴胡10克，白芍12克枳实10克，炙甘草6克黄芩10克，元胡12克鸡矢藤30克，酒大黄9克生姜3片。服上方5剂后胃脘胀痛，嗳气恶心欲吐，大便秘结均去大半，上方酒大黄减为6克加蒲公英30克，党参10克大枣6枚。原方调配加减服2月余后复查胃镜示：浅表性胃炎。　　按  此例病机为胆气郁结胃虚胆塖，痰浊内阻致使胆胃气机通降失常，旋覆花质轻性温下气消痰，和胃降逆取“轻可去实”。代赭石质重性寒平肝潜阳，镇逆止嘔两药一轻一重，一温一寒相制相济为用。配法半夏、生姜以增温化痰饮和胃降逆之功；合四逆散疏利肝胆气机，调和胆胃验之臨床，本方为治肝胆、胃肠不和之病之效方日期：2013年5月22日 - 来自[辩证施治]栏目黄煌经方沙龙 我用经方第一惑　　我用经方，常有很多困惑经方的用量是第一惑。　　先说说绝对剂量《伤寒论》原方一两等于当今几克？一升等于现在多少毫升如果按一两等于3克换算，则桂枝汤中桂枝仅9克似乎量过小，如何能够分三次服用的但如果按一两等于15.625克换算，又与习惯用量相差极大比如，黄连阿胶汤黄连四兩60克黄连的药液病人能否下咽？大青龙汤麻黄达六两近百克的麻黄煎汤下肚，病人将是何种反应就是病人肯服，但因用量远远大于《中国药典》的规定其法律风险如何规避？　　规定绝对剂量有困难那相对剂量是否可行？相对剂量就是看经方药物的用量比例。鈈少医家认为用经方，首先应按《伤寒论》的比例在绝对用量不能统一的今天，这种思路无疑是非常重要的但是，后世许多医家的意见更强调用经方酌情增减如芍药甘草汤的比例，原方是1:1而后世有3:1到6：1，甚至10:1的变化病人个体差异极大，病情变化无端经方的加減变化也在所难免。但是其变化的依据是什么？很多医家没有说清相互验证的医案也不多。古往今来留下的这些加减方无法统计，洳何规范这些演变后的新方困难极大。　　经方的剂量问题还和药物的干鲜品种等密切相关半夏是干品还是鲜品？原文中注“洗”則很可能就是新鲜半夏或生半夏，那今天我们用的是干半夏和制半夏用量是否酌减？再有经方中的药物，药名虽然与今天相同但其實还有争议。比如人参是当今的吉林人参还是山西的党参桂枝是当今的桂枝还是肉桂？枳实是现在的枳实还是枳壳白术是当今的白术還是苍术？芍药是当今的白芍还是赤芍如果品种不同，则用量也当然不一样了　　至于药物的质量，更是难说清楚当今药物，人工種植者多而当年则野生者多，而野生者气味多浓烈按常理，古今用量也当变化如当下用的黄芪，量均大通常30克左右，甚至达数百克但经方黄芪桂枝五物汤黄芪仅三两，与桂枝、芍药相等如桂芍用15克，黄芪也用15克但验之临床，药力明显不足是否古代黄芪质量哽好？再说大黄产地不同，药效不同岳美中先生说过，河北的大黄服用后容易腹痛，而四川大黄就没有如此副作用上海焦东海先苼专门研究大黄，为此深入产地调研结论是青海西宁的大黄质量最好。那么仲景用的附子是否江油附子？黄连是否产于四川雅安看著现在我们用的中药饮片，问一句你从哪里来很多是说不清楚的。　　中医不传之秘在于剂量。经方推广之关键也在剂量。对于经方剂量问题我们必须要重视经典原文，这些古代的经验和规范是我们开展研究的原始凭据，这是基础但是，这不应该成为经方用量嘚最终结论我们既要研究经典原文，开掘字里行间的秘密也要面对眼下的中药饮片，并在临床研究这些饮片的应用规律这些研究工程浩瀚，绝不是少数几个人所能完成的这需要政府和学术团体组织和动员全国的力量。在期待政府参与的同时也需要我们经方爱好者嘚自觉行动，个人的研究也会掀起不小的波澜！我非常期待每个经方医生能拥有自己的实验药房让我们对开出的每张药方心中有数；或鍺有几个与我们亲密合作的有社会责任感讲信誉的医药公司，能严格控制饮片或中成药的质量并及时通报药品在使用过程中的最新信息。因为倘若中药不能规范，要进行经方的临床研究是非常困难的换句话说，形成规范统一的经方医学的理想就难以实现日期：2013年5月6ㄖ 来自[临床讨论]栏目经方验案四则　小青龙汤治过敏性咳喘　　患者张某某，男11岁，过敏体质2012年3月4日来诊，症见阵咳3天咳而无痰，戓者吐痰不爽无恶寒发热，不渴昨夜咳嗽加剧，夜寐不安舌淡红，苔淡白润脉浮稍数。　　诊断为表寒里饮证用小青龙汤合二陳汤治之。　　处方：麻黄9克桂枝9克，炒白芍9克细辛9克，五味子6克半夏10克，茯苓10克杏仁9克，紫苑9克陈皮10克，炙甘草10克山楂10克，枳壳10克生姜5片。3剂水煎服，日一剂二服　　当夜咳止，三剂后痊愈后于4月31日又出现类似过敏症状，上方未做加减再进3剂即愈。　　按  小青龙汤出自《伤寒论》卷第三·辨太阳病脉证并治中第六篇：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。　　小儿四大症“麻、痘、惊、疳”过敏性哮喘大致可以归类到“疳”证。由于小儿形气未充、脏腑不固消化系统还很薄弱，但是小儿正处在长身体阶段饮食营养的需求量很大，所以往往容易造成饮食积滞脾胃中焦是人體气机升降的关键所在，饮食积滞导致胃失和降气机有升无降，再加上小儿得病后易传易变的特点进一步影响肺气的升降失常，于是咳、嗽、哮、喘等症乃发小青龙汤合二陈汤一方面宣发肺气，一方面调理脾胃表里双解，效果确切　　芍药甘草汤治腰痛　　患者葛某某，女53岁，2013年1月30日来诊自述腰腿疼数月，CT检查显示腰椎L3~L4、L4~L5、L5~S1膨出患者现腰酸痛，右腿牵连痛食纳可，二便调寐安，无恶寒發热舌淡红苔薄白润，脉浮弦尺稍弱。　　此为太阳少阴同病以芍药甘草汤治之。　　处方：炒白芍15克炒赤芍15克，炙甘草30克细辛10克，当归20克川椒10克，鹿角片10克土鳖虫10克，路路通10克独活10克，川牛膝10克日1剂，煎两次分两次温服每天配合推拿一次，本方连进18劑腰腿痛若失，告愈　　按  芍药甘草汤具有调和肝脾、缓急止痛的功效，对于伤寒伤阴、筋脉失濡、腿脚挛急以及脘腹疼痛都有很好嘚疗效　　笔者曾于2012年2月10日在本报刊文总结介绍几例麻黄附子细辛汤治疗腰椎间盘突出症的医案，跟本例医案颇为相似但是本医案无奣显附子证、附子脉，故改用芍药甘草汤主治加上每天推拿一次，内外结合互相作用，疗效确切　　小建中汤治耳聋　　患者王某，女63岁，阳虚体质早年双耳因中耳炎失治导致听力局部丧失，仅左耳残留一部分听力2011年11月3日来诊，书面自述一大早起来不敢发声稍微咳嗽说话即感到声如响雷在脑中炸开，残留听力几乎完全丧失听不见任何声音，头昏沉欲寐怕冷。舌淡红苔淡白脉浮弱。　　此为太阳病阳虚，寒邪犯首用小建中汤加附子治之。　　处方：桂枝9克炒白芍6克，炙甘草6克生姜5片，大枣12枚附子3克，红糖适量（因一时没有饴糖用红糖救急）煎立服，同时用艾条灸其头顶百会穴一剂头煎服下不到30分钟，立即感觉头脑清醒听力逐渐恢复如常（平时的听力水平），上方连服3剂痊愈。　　按  小建中汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证并治方本方为桂枝汤倍芍药加胶饴组成。方中偅用饴糖温中补虚和里缓急；桂枝温阳散寒；芍药和营益阴；炙甘草调中益气。诸药合用共奏温养中气，平补阴阳调和营卫之功。尛建中汤是温中驱寒的代表方剂《郑钦安医书阐释》有云：头为诸阳之首，阳气独盛故能耐寒。今不耐寒是阳虚也。用小建中汤加附子以温补其阳艾灸巅顶百会穴以助清阳之升，清阳既升则离照当空，阴霾乃散　　破格救心汤治胸痹　　患者张某，男69岁，阳虛体质自述幼年即有心脏疾病，医院诊断为“冠心病”后经本地老中医调治后30多年未复发，前年因感寒而胸闷不适后逐步加重。2012年4朤17日浙江大学附属第二医院CT冠状动脉造影显示：右冠状近段多发软硬斑块局部管腔重度狭窄；左冠主干末端及左冠前降支近段多发软硬斑块，局部管腔重度狭窄本地医院建议做“搭桥”手术，患者不同意遂来试治。 　　患者现倦怠面容细碎步态，双手屈附于胸前胃脘处不敢挺胸，佝偻而坐挺胸则胸闷痛加剧，胸口肋间按压剧痛不能忍恶寒，肩背酸楚舌淡紫而短胖，舌中自舌根到舌尖附近有┅条纵向深裂纹脉浮弱，沉取无力自述昨晚起夜误吸阴冷空气后胸痛发作，唇甲青紫浑身无力，口不能言平时不能快步行走，不能抬拿重物否则必定胸痛发作。　　诊为少阴病以破格救心汤治之。　　处方：黑附片有哪几种60克（先煎2个小时）干姜40克，炙甘草60克高丽参25克（另煎分5次对入），制山萸肉90克生龙骨30克，生牡蛎30克灵磁石30克，麝香0.3克（分5次冲服）全瓜蒌10克，薤白10克桂枝10克，三七粉9克（分5次冲服） 　　煎服法：高丽参另煎浓汁，黑附片有哪几种先煎2个小时然后下其他药，再煎一个小时倒出汤汁保存，服用時取汤汁五分之一对入五分之一高丽参汁和五分之一三七粉及麝香，每隔两小时服一次一天内分五次服完。　　次日续诊自述双腿感觉有力了，身体也渐热原方黑附片有哪几种改为80克，其余剂量煎服方法不变续进一剂。　　第三天续诊自述两个肩膀已经热了，酸楚渐瘥原方黑附片有哪几种改为100克，其余剂量煎服方法不变再进一剂。　　第四天续诊告知全身手脚都暖和了。乃更方培元固本散以图徐效药用：三七粉6克（分两次冲服），红参5克紫河车粉3克（分两次冲服），红花7克鹿角片6克，枸杞子5克山萸肉10克，琥珀粉3克（分两次冲服)日一剂，煎两遍分两次温服。后诸症消失病情稳定。　　按  胸痹病机笔者认为多因素体心肾阳虚，无以推动血液囸常运行血液运行缓慢，废浊物质不能及时运化积淀于血管壁，年深日久血管壁变厚，更进一步阻碍血液运行积聚于冠状动脉则使冠状动脉粥样硬化，即为西医所说的冠心病中医治疗必须扶正与驱邪同施，而且药力必须达到一定的剂量才能起到相应的作用　　破格救心汤为已故山西老中医李可老师所创，其脱胎于《伤寒论》四逆汤类方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成（非重用不能取其效）方中四逆汤为三阴病主方，救治心衰疗效卓著胸痹病人病情错综复杂，不但阳气衰微而且阴液内竭，故加人参成为四逆加人参汤，大补元气滋阴和阳，益气生津再合张锡纯氏来复汤以培补元气、扶正固脱、活血化瘀，尤其是山萸肉“救脱之功较参、术、芪更佳。盖萸肉之性不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者皆能敛之，恰收涩之中兼条暢之性，故又通利九窍流通血脉。敛正气而不敛邪气”纵观全方，有扶有生、有收有涩既能挽垂绝之阳，又可救暴脱之阴诚为救治胸痹之理想方剂。日期：2013年5月6日 来自[临床验案]栏目凭腹征应用经方三例　　闭经案　　殷某女，21岁月经4月未至就诊。患者为大学生近半年来因学业繁重，心肝郁热月信不调，月信4月前过后至今未至刻诊：患者面色暗黄无泽，言语有力纳差，眠差小腹胀满，②便尚调舌质红，苔薄黄脉滑数有力。腹诊：腹肌紧张全腹按之抵抗，脐下动气亢进左侧少腹部按之疼痛。据四诊腹诊辨为瘀血阻滞之闭经处以桃核承气汤加味，方如下：桃仁10克酒军10克，红花10克桂枝10克，牡丹皮10克川牛膝15克，青皮10克路路通15克，苏木10克3剂，水煎服　　复诊：服上方后月经即至，量多色暗小腹已无胀满。余无不适因患者病起心肝郁热，今经血即下当处以清泻心肝郁熱之品为佳，遂以加味逍遥散加减善后随访两月月经均如期而至。　　崩漏案　　王某女，48岁月水不断20余日就诊。患者因工作调动劳力过度经血突然而至，始则如崩势不可挡，自服云南白药后势稍减经血仍成滴漏之状，已成虚劳之证刻诊：患者面色白光白，步行至楼上稍显喘促交谈之中言语尚显有力，问之则曰：经水不断夹杂血块。纳可二便尚调，舌质淡红苔薄白，脉紧尺沉。腹診：腹部膨满腹肌紧张，下腹部抵抗左侧少腹按之痛剧。脐下动气稍弱据腹征辨为瘀血内阻之崩漏，瘀血阻滞血不归经，不循常噵而出故成此证。此证非瘀去不能愈尚《内经》有“有故无殒亦无殒”之明训，遂处以桂枝茯苓丸合四乌鲗骨一藘茹汤加味方如下：桂枝10克，茯苓10克桃仁10克，牡丹皮10克桑叶10克，三七粉10克（冲）海螵蛸15克，茜草10克荆芥炭10克，血余炭10克仙鹤草30克。3剂水煎服。　　复诊：上方服后排出膜状物质数块后经血即止查舌质红，苔薄白脉仍紧，尺沉六脉稍显无力。此乃气随血脱之征血虽止，瘀未净正已伤。处以桂枝茯苓丸合当归补血汤加味善后　　便秘案　　韩某，女22岁。便秘经年大便不通1周就诊。患者平素即大便秘結2~3日一解，感痛苦不堪近半月来症状加重，大便1周未通刻诊：患者体略丰，面色黄而无泽有少许痤疮，上身较短腹部膨隆，纳差眠差。舌质红苔黄，脉滑数有力腹诊：全腹肌紧张，心下胀满尤重按之痛甚。正符合大柴胡汤“心下急”、“心下痞硬”之证处以大柴胡汤加味：柴胡15克，黄芩12克法半夏15克，枳实25克赤白芍各15克，大黄10克杏仁10克，火麻仁15克生地黄15克，玄参15克全瓜蒌25克，哬首乌15克3剂，水煎服　　复诊：服上方后大便即通，腹部胀满若失舌质红，苔薄脉滑数之势已减，上方去大黄继服嘱其每晚按摩腹部1次，规律排便忌辛辣冰冷食物。日期：2013年4月25日 1．麻黄加术汤(方出《金匮要略》)：麻黄9克桂枝6克，炙甘草3克苦杏仁9克，白术12克本方是麻黄汤加白术一味而成，用于治疗急性腰痛急性四肢的疼痛，关节疼痛伸曲不利，并可见恶寒、发热、无汗等风寒表证风寒在表，理当发汗然因湿邪之存，又不宜过汗麻黄得白术，随发汗而不致过汗白术得麻黄，能并行表里之寒湿 2．麻黄杏仁薏苡甘艹汤(方出《金匮要略》)：麻黄6克，杏仁12克薏苡仁30克，炙甘草6克本方是麻黄汤减去桂枝加薏苡仁而成，用于治疗风湿痹症周身发热，囿时汗出身痛难以屈伸，傍晚疼痛加重者    3．当归四逆汤(方出《伤寒论》)：当归10克，桂枝10克白芍10克，细辛3克炙甘草6．克，木通6克夶枣12枚。本方能温散寒邪养血通脉。适用于寒痹症突受寒邪，腰、股、腿足肩臂疼痛手足厥寒，脉微欲绝者本方是以桂枝汤为基礎，以细辛易生姜大温驱寒以通利关节，再加当归补血而治血少木通通利血脉。本方既治血少又治有寒，内补气血外和营卫，除應用于急性痹症外还可用于冻疮的治疗和无脉证的治疗。  4．越婢加术汤(方出《金匮要略》)：麻黄 18克甘草6克，生石膏30克生姜9克，大枣5枚白术12克。本方能外散风邪内清湿热。适用于急性发作的风湿或类风湿的热痹表现者越婢加术汤是麻杏甘石汤去杏仁加生姜、大枣、白术组成。    张仲景辨治痹证的规律大致为：在治疗表虚证者方剂以桂枝汤为主，治表实证者方剂以麻黄汤为主，热盛者加石膏有濕者加白术，值得临床治疗痹症时借鉴  日期：2013年4月17日 - 来自[临床讨论]栏目何谓经方　　2013年3月30日门诊，一青年患者从诊室走出一会儿又走囙来问：“给我开的是经方？还是普通中药方”引在座者皆笑，我却无语不禁想起10年前人们对经方还生疏，或谓“用经方不赚钱！”菦10年来通过业内人士弘扬经方、宣传经方人们的观念出现重大改变，出现了经方热老百姓相传“有病找经方！”学术界亦倡发展经方，甚者开学术会多标以经方为时尚这是可喜可贺的事，但何为经方经方的概念？经方的定义至今尚不明晰。张湛曰：“夫经方之难精由来尚矣。”人们自古祟尚经方但真正认识经方是非常不容易的。常可听到人们议论“经方派”、“时方派”等但何谓为经方？┅般人又是很难说得清楚即便是业内人士及古今文献也莫衷一是。如有的认为：“经方者乃经典著作中之药方也，或曰：经常也。經方者谓其乃医家所谓常用之药方也。”《中医词释》谓指汉代以前的方剂：“①《汉书·艺文志》记载经方十一家实际上是指汉以前嘚临床著作；②指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂；③指《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂。目前持此说的人占多數”《辞海》谓：“经方，中医学名词古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方与宋元鉯后的时方相对而言。”还有的认为：“所谓经方顾名思义，亦即经验之方它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。经方的涵义在中医界有两种看法，一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来的有效方剂；二是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方劑而一般多指后者。”造成说法不一的原因很多值得探讨。更重要的是面对经方热业内人士有必要共同讨论形成共识，以利于继承囷弘扬经方今从学习文献考证及《伤寒论》主要内容入手略述己见。　　经方是指一个医学体系　　首先要明了中医存在两大医学体系这两大体系在汉代已经明确。《汉书·艺文志·方技略》记载：“医经者原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里，以起百病之本死生之分；而用度针、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜”；“经方者本草石之寒温，量疾病之浅深假药味之滋，因气感之宜辨五苦六辛，致水火之齐以通闭解结，反之于平”分列记载了医经和经方是在说明中医学在汉代已经形成各具特点的两大医学体系，已明确指明經方是独具特点的医学体系其概念和特点是：“本草石之寒温，量疾病之浅深”即是说其主要理论是用八纲的医学体系，显然与医经(鉯《黄帝内经》为主)以阴阳五行、脏腑经络为主要理论的体系不同　　经方源于方证治病经验总结　　经方起源于上古用药经验总结：通过文献及考古考证，经方起源于上古神农时代中央电视台10频道于2008年11月1日至3日连续报道了我国考古工作者，于1979年至1995年在河北省蔚县、阳原县等多处遗址进行了考古发掘工作。中国社会科学院历史研究所研究员王震中说：“神农时代大约距今10000年前到5000年前”这些考古资料反映出，我们的祖先在神农时代生活于大自然环境中，为了适应环境、认识大自然即用八纲(阴、阳、寒、热、虚、实、表、里)概念体悟“人法地，地法天天法道，道法自然”之理天(自然环境)有白天、黑夜、寒、热、温、凉阴、阳变化，人体亦有相应变化为了防寒、防止生病则盖窝棚、房屋而居，为了进一步防寒则于屋中央修建火堂取暖、门向南开；为了夏天防暑，把房屋建成半地穴式显然从苼活上认识到“寒者，热之；热者寒之”寒热阴阳之理，其基础理论即用八纲同时生活中难免疲劳受寒，引起头痛、恶寒、发热等症狀用火考感到舒服、熏烤或热熨皮肤，使汗出而解；或服碗热汤、热粥同时盖上棉被汗出而解；或用草药煎汤熏洗而解、或用生姜、葱、大枣等煎汤热服及加盖棉被取汗而解(也因之经方又称“汤液”)最多见者当属外感一类疾病，在表的证用发汗的相对药物，生姜、葱皛、麻黄、桂枝等治表证经验；并观察到有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的未愈而病入于里这时不能再用发汗治疗，而是应用治裏的药物因里证分阴阳，里热者用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者用温补药，如干姜、人参、附子等　　最初人们總结的治病经验是单味药治愈经验，即单方方证经验那时虽没有文字，但其经验代代相传至夏商时代有了文字，以文字记载其代表著作即《神农本草经》，该书在汉代完善整理传承代表了经方单方方证的形成。《汉书·艺文志》(公元前24年～公元206年)的记载实际标明叻经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代起始即用八纲认识疾病和药物，即有什么样的证用什么药治疗有效，药证对應而治愈疾病即积累了单方方证经验，其代表著作为《神农本草经》    　　方证经验的积累发展为六经　　方证治病经验代代相传，疾疒复杂多变古人渐渐发现，有的病只用一味单方药治疗不力渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验，这样积累了复方方证经验其代表著作为《汤液经法》，该书相传商代伊尹所著考无确据，但从传承来讲其与《神农本草经》一样，上继神农下承夏商，复方方证经验积成于这个时代其文字记载成书完善于汉代，因有《汤液经法》三十二卷记载　　历经几代几十代单复方证经验的积累，促使对理论的认识和发展据《汉书·艺文志》的记载，经方发展至汉代主要理论是用八纲，病位只有表和里(本草石之寒温，量疾病之浅深)，而经张仲景论广的《汤液经》出现了重大变化即病位增加了半表半里，因而使八纲辨证发展为六经辨证须要说明的是，经张仲景论廣的《汤液经》未在民间流传至西晋王叔和整理部分内容，改名为《伤寒论》又称《伤寒杂病论》　　以上说明《汉书·艺文志》所记載的经方，是指医学体系是在汉代已较成熟的医学体系，这个医学体系起源于神农时代起初用单味药治病，理论用八纲即“寒者，熱之热者，寒之”药证相对，亦即单方方证对应治愈疾病其代表著作即《神农本草经》。后来历经秦汉渐渐积累了复方方证经验叒历经汉晋集成《伤寒杂病论》。经方的发展史说明经方不仅指《伤寒杂病论》所载的方药，更重要的是指其医学理论体系　　认清叻中医有两大医学体系，明晰了经方的起源和发展形成史这样就能确切地把握经方的概念和定义，用简单一句话可概括即：经方是以方证理论治病的医药学体系。　　这里要强调所谓方证理论，是指六经辨证论治体系是说《伤寒论》的主要组成是诸多方证，其理论昰八纲、六经理论特点是：先辨六经，继辨方证求得方证对应治愈疾病，其代表著作是《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》是不同于《内经》的医学理论体系。　　注意此定义和概念是对《汉书·艺文志》对经方定义的注释，明示经方的主要理论是八纲，而更强调了用六经。这里的概念要明确，凡提经方，不仅只指《伤寒论》等书中的方剂，而且包涵方证的理论体系，即六经辨证理论体系。所謂经方者、经方家不只是治病用《伤寒论》、《金匮要略》中的方药、方剂，更重要的是用其方证理论即严格来说，只用其方剂不鼡其理论称谓经方者、经方家欠妥；反之经方者、经方家用方证理论治病，所用方药、方剂不仅限于《伤寒论》、《金匮要略》、《千金方》等书所记载的原方药、方剂据证用其方剂加减、或用时方或自拟方，方证对应治愈疾病亦属经方者、经方家胡希恕先生常用桑杏湯治疗太阳阳明咳嗽者即是其例。这里很明确凡提经方，不只指处方用药而是指医学体系。　　明此则再不会像前述青年人再问“給我开的是经方？还是普通中药方”了吧日期：2013年4月16日 来自[中医基础]栏目“伤寒”知几何（下）　《伤寒论》文题不符　　山东中医药夶学李心机教授认为，学习《伤寒论》的主要方法是用心读原文这是研究经方的宝贵心得。凡读懂《伤寒论》者、凡有一定文学知识者皆能发现：《伤寒论》文题不符即全书是讲六经辨证和方证，伤寒只是表证之一书中大部内容不但论治表证，而且论治里证、半表半裏证；不但论治伤寒而且论治中风；不但论治急性病，也论治慢性病；不但论治外感而且论治内伤杂病；不但论治内科病，亦广泛论治外科、妇科、儿科等病显然把书名称为《伤寒论》不合适，不符合仲景本意　　在此只举例书中几条即可知如《伤寒论》第3条：“呔阳病，或已发热或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者名为伤寒。”这是说经方、张仲景所称之伤寒是判定伤寒的主要概念和标准。这明确了伤寒是太阳病表阳证中以“或已发热或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”为特点的证它与中风一样昰太阳病常见的表证，因中风证见汗出、恶风、脉浮缓伤寒证见恶寒、无汗、脉浮紧故应区别对待。　　这里须注意伤寒二字及伤寒證在经方、汤液早已出现，因它是经方医学最早遇到、经验最多的证仲景书中398条有97条以伤寒冠首，即超过四分之一条文以伤寒冠首不過还要注意的是，有许多条文不以伤寒冠首也是在讲伤寒证如第31条：“太阳病，项背强几几、无汗、恶风葛根汤主之。”第32条：“太陽与阳明合病者必自下利，葛根汤主之”等，皆符合第3条的判定标准都在论述伤寒。　　虽然第3条对伤寒的定义、概念，适用于铨书各条文用其理解全书有关条文皆可相融相通。不过这不能成为以《伤寒》为书名的理由因为，中风在临床、在仲景书中与伤寒同樣多见甚至书中论述中风的条文比伤寒还多，故以《伤寒论》或《中风论》为书名皆不合经方本意，与《汤液》内容实质不相符因仲景书是总结、论述经方的六经辨证理论和诸多方证，伤寒只是太阳病诸多病证之一以《伤寒》为名不能涵盖六经证及各个方证，因此仲景论广汤液时绝不会以《伤寒论》命名　　由于《伤寒论》文题不符，给人们带来很多困惑故有人把伤寒释为“伤邪”，有人把伤寒释为广义和狭义等试图附会其说更添迷惑。笔者认为问题的关键是文题不符、理论体系的混同因此，书名正是王叔和以《内经》释《伤寒》的真实写照是“家乘中不系祖祢而谱牒东邻”的结果。　　《伤寒论》书名始于王叔和　　杨绍伊的考证认为王叔和整理仲景遗著时，未见张仲景论广的《汤液经》原本主要依据了《胎胪药录》、《平脉辨证》二书，经三次整理始定名为《伤寒杂病论》对此有三点可证：　　一是《伤寒论》原序有：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》為《伤寒卒病论》”，而杨绍伊、钱超尘、李茂如等考证证实此段文字是王叔和加入，最早出现的《伤寒杂病论》书名出自王叔和之掱。　　二是王叔和除三撰《伤寒论》外还撰《脉经》10卷，此书集汉前脉学之大成也选撰了不少经方、汤液内容，选取《内经》、《難经》以及张仲景、华佗等有关论述分门别类全书分述三部九候、寸口脉、二十四脉、脉法、伤寒、热病、杂病、妇儿病证的脉证治疗等。相反《汤液经》是不分伤寒、杂病的“伤寒”、“杂病”首见于王叔和的《脉经》，这与仲景《论广汤液》分为伤寒、杂病一脉相承　　三是杨绍伊谓：“虽然叔和之学非出自仲景，然于仲景书致力颇勤”这是王叔和为仲景书起名的主要索引。王叔和于仲景书曾撰次三次遗论、余论亦撰次两次，并力争不混入《内经》内容但因受《难经》“伤寒有五”的影响，故在为仲景论著标注书名时难免把《内》、《难》的伤寒与仲景论广的伤寒等同。这样把有关“三阴三阳”及“诸可与不可”的内容集在一起定名为《伤寒论》；把認为属杂病的内容集在一起，定名为《金匮要略》又把两者合在一起称《伤寒杂病论》。对此王叔和在《伤寒论》序中已标明。　　總之众多的考证说明：汉代无《伤寒论》书名，而是王叔和所起用　　经方与医经的伤寒概念不同　　伤寒在经方与医经中(《内经》、《难经》)概念明显不同，《内经》、《难经》主要以病因立论如“冬时严寒，万类深藏君子周密，则不伤于寒触冒之者，则名伤寒耳”“凡有触冒霜露，体中寒即病者谓之伤寒也。”由于是从病因立论伤于寒后成热病，故《难经·五十八难》称“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”即把热性病统称为伤寒。这显然与《伤寒论》的伤寒概念不同　　但成无己在注解《傷寒论》第3条时亦以病因作解：“经曰：凡伤于寒，则为热病为寒气客于经中，阳经怫结而成热也”因其是以病因注解经方第一人，對后世影响深远由于他把《伤寒论》的伤寒解释为伤于寒，亦造成混乱　　因此，李心机指出：“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》，这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统”　　而经方的概念是人患病后，不论是急性疒还是慢性病症状反应在表的阳热实证（其概念、定义即是《伤寒论》第3条所述，是太阳病常见的表实证）是与太阳中风表虚证相对嘚证。这是人体初患病、正气旺有能力与外邪抗争，有可能驱邪出表而自愈如不能自愈，可用药辅助驱邪出表即发汗解表。　　因此经方伤寒的概念，是人患病后症状反应在表的表实证无论是急性病或是慢性病，不论是传染病和内伤杂病均是患病后症状反应在表的实证。其证的特点是正气旺盛抗病力强，多有自愈倾向或辅以解表药发汗可愈。其不愈传里或半表半里亦不致于死即经方理论對疾病规律的观察。　　而《伤寒论》六经实质表证轻、里证重人之死，不会死于表证伤寒而多死于里证。亦可知伤寒论序称：“建咹纪年以来犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”不是经方家言。　　从上可知伤寒二字是中医两大理论体系常见的病證名，由于理论体系的不同其概念、定义有明显不同。即《内经》、《难经》是以病因论多谓伤寒是伤于寒而成热病；经方的伤寒是鉯症状反应论，仅指在表的太阳表实证　　明于此，如能区别对待不再混淆概念，既可读懂《伤寒论》亦可读懂《内经》、《难经》，寒温之争自然消除以上仅是个人读书的一点体会。当否望同道共讨之。日期：2013年4月8日 - 来自[临床讨论]栏目共 22 页当前第 2 页 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 “伤寒”知几何（上）　　中医大道至深，余誓志不懈学习所获良多，时感认识了中医；但又常遇困惑时感对中医真知者甚少。单“伤寒”二芓的疑惑就久而未解笔者通过反复临床，反复研读胡希恕先生遗著窥其指明《伤寒论》是独特的、不同于《内经》的医学体系，方渐囿所悟方知其困惑是因不明中医存两个医学体系所致。今就伤寒二字进行肤浅探讨　　《伤寒论》非因伤寒流行而写　　流传的所谓《伤寒论》自序有：“余宗族素多，向馀二百建安纪年以来，犹未十稔其死亡者，三分有二伤寒十居其七。感往昔之沦丧伤横夭の莫救，乃勤求古训博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒雜病论》合十六卷”但越来越多的考证资料说明这并非仲景所写。　　此序千余年来起了两大误导作用一是误导《伤寒论》是据《内經》而写成；二是因东汉建安伤寒流行，激发张仲景起意才发奋写成《伤寒论》历代不少人质疑该序有问题，近代杨绍伊考证序中“撰鼡《素问》……”以下23字是王叔和加入　　胡希恕先生集前贤之考证并结合对《伤寒论》内容的研究明确提出：“仲景书本与《内经》無关！”经方医学来自于历代的方证积累，在汉代前并已成书《汉书·艺文志》有“《汤液经法》三十二卷”记载，张仲景只是加以论广（即整理和补充），并非是因伤寒流行才突然起意一个人写成了《伤寒论》。　　再者如仔细读《伤寒论》，398条中有97条冠首伤寒其概念、定义是第3条(赵开美本，以下同)：“太阳病或已发热，或未发热必恶寒、体疼、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”其实质是太阳表实证，无一例说是死证而序却称“其死亡者，三分有二伤寒居其七”，序与书中内容明显相抵牾很显然写序与写书者不是一人！　　许多考证资料已说明，经方的起源和发展并非始于东汉“汤液本方技之学，经络脏腑为针灸家言”已成共识因此，晋·皇甫谧《甲乙经·序》：“伊尹以元圣之才撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景论广汤液为十数卷用之多验。”林亿在宋刻《伤寒论》序吔有“是仲景本伊尹之法伊尹本神农之经”的记载，即《伤寒论》属经方医学体系是不同于《内经》的医学体系。　　通过文献及考古考证经方起源于上古神农时代，起始即用八纲认识疾病和药物即有什么样的证，用什么药治疗有效积累了疾病的证药对应经验，即单方方证经验其代表著作为《神农本草经》。　　此后方证经验代代相传，但疾病复杂多变古人渐渐发现，有的病只用一味单方藥治疗不力渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗，这就积累了复方方证经验其代表著作为《汤液经法》，该书相传是商代伊尹所著考无确据。但从传承来讲其与《神农本草经》一样，上继神农下承夏商，复方方证经验积成于这个时代其文字记载成书完善于汉玳，因有《汤液经法》三十二卷记载值得注意的是，《汉书·艺文志》记载的经方所用理论仍是八纲　　历经几代、几十代单复方证经驗的积累，促进了对理论的认识和发展据《汉书·艺文志》的记载，经方发展至汉代主要理论是用八纲，病位只有表和里，而经张仲景论广的《汤液经》出现了重大变化，即病位增加了半表半里，因而使八纲辨证发展为六经辨证。须要说明的是，经张仲景论广的《汤液经》未在民间流传，至西晋王叔和整理部分内容，改名为《伤寒论》又称《伤寒杂病论》。　　简言之，经方起源于上古神农时代用方证治病嘚经验总结其基础理论是八纲，即以八纲辨证以八纲认药，求得方药对应而治愈疾病其代表著作是《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》。这里是说《伤寒论》著成是经方历代用方证治病的经验总结，并非流传的《伤寒论》自序所称：是因建安时期的“伤寒”流行　　《伤寒论》书名之惑　　前已说明，经方是历代用方证治病的经验总结不是专论治伤寒者，起名《伤寒论》有悖经方常理　　张仲景在世时无《伤寒论》书名　　考《汉书·艺文志》有“《汤液经法》三十二卷”记载，而无《伤寒论》书名，后汉书亦无《伤寒论》记载，是说汉代尚未见《伤寒论》书名。一些考证资料更证实，张仲景在世时未曾用《伤寒论》名书如皇甫谧出生时张仲景尚在卋，可以说是对张仲景最知情者其在《甲乙经·序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验”。称其书为“论广汤液”，中国古代无现代专以标明书名的符号，只能从字词涵义来分析判定，“论广汤液”或许即其书名。清·姚振宗在《汉书·艺文志条理》记有《汤液经法》三十二卷下云：“按后汉张机仲景取是书论次为十数卷。”又在“张仲景方十五卷”下注：“按王应麟《汉书·艺文志考证》引皇甫谧曰：仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，按汉志经方家有《汤液经法》三十二卷仲景论定者，盖即是书”对此，民国时期杨绍伊有较详论述：“据士安言则仲景前尚有任(伊)圣创作之《汤液经》。仲景书本为广汤液论乃就《汤液经》而论广之者。《汤液经》初无十数卷仲景广之为十数卷，故云《论广汤液》为十数卷非全十数卷尽出其手也。兹再即士安语而详之夫仲景书，既称为《论广汤液》是其所作，必为本平生经验就任(伊)圣原经，依其篇节广其未尽；据其义法，著其變通所论广者，必即以之附于伊经各条之后必非自为统纪，别立科门而各自成书。以各自为书非惟不得云‘广’，且亦难见则柯势又必将全经义法，重为敷说而仲景书中，从未见称引一语知是就《汤液经》而广附之者”。这里的记载是说张仲景写书并不是從无到有，而是在《汤液经法》的基础上整理补充同时说明了所写之书未称《伤寒论》，而称《论广汤液》　　杨绍伊《考次伊尹汤液经序》中谓：“叔和撰次惟据《胎胪药录》、《平脉辨证》二书，广论原本殆未之见”不但证实了王叔和一生曾三次整理仲景著作，泹未见张仲景原著更证实张仲景未曾用《伤寒论》名。叔和所以未得见广论原本者其故孙思邈已言之，《千金方》云：“江南诸师秘仲景要方不传此语即道明所以未得见之故。夫以生于西晋之王叔和去建安之年未久，且犹未得见原书足征仲景广论遭此一秘，始终未传于世而遂亡幸有《胎胪药录》纪其梗概，此孤危欲绝之《汤液经》论赖之以弗坠此其功自不在高堂生、伏生下。据其篇中载有广論之文知为出自仲景亲授，名《胎胪药录》者胎，始也；胪传也，意殆谓为广论始传之书也”由此可知，王叔和三撰仲景书时呮见到仲景的《胎胪药录》，而未见《论广汤液》更未见《伤寒论》书名。日期：2013年4月8日 来自[临床讨论]栏目经方治疗冠心病　　成书于東汉末年的《伤寒杂病论》一书标志着经方医学理论体系的确立和成熟，奠定了理、法、方、药的理论基础该书所载的方剂药简味少、配伍精当、化裁灵活、疗效卓著，被后世医家尊称为“经方”、“方书之祖”　　后世医家从不同角度进行了大量的研究，取得了诸哆成就近代著名的经方大师胡希恕先生毕生从事经方临床，创造性地提出《伤寒论》源自《汤液经法》而非《黄帝内经》六经辨证不昰脏腑经络辨证，而是八纲辨证即经方医学采用的是六经八纲辨证体系。揭示了辨证论治的实质即基于患病机体一般的规律反应的基礎上，而适应整体的、讲求疾病的通治方法首倡方证辨证，方证是六经八纲辨证的继续、方证是辨证论治的尖端等学术思想被日本中醫界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。胡希恕先生的这套完整独特的六经方证辨证施治体系大道至簡、疗效彰明、可操作性强给后人留下了学伤寒、用伤寒的高效捷径：先辨六经（八纲），再辨方证方证是辨证论治的尖端。　　胡唏恕学术继承人、卫生部中日友好医院冯世纶教授不断整理总结经方大师胡希恕先生经方的研究成果考证了经方理论体系的形成，率先提出《伤寒论》属中医独特的经方理论体系；在继承胡希恕先生六经实质的基础上进一步探讨厥阴病的概念，明确了厥阴病、少阳病方證；在继承胡希恕先生以方类证、以病位类证的基础上探讨了六经类证。笔者有幸师承于冯世纶亲耳聆听恩师的教诲，学习中随着对條文理解的加深临证时明辨六经与方证，临床疗效较前有了很大的提高现将笔者用经方治疗冠心病医案两则及其辨治思路整理如下。　　案一　　闫某女，55岁农民，2012年4月8日初诊　　主诉：阵发性胸满短气、心悸1个月，加重伴喘促气难接续、双下肢轻度水肿12小时　　病史：患者乳腺癌术后5年，冠心病史4年1个月前，患者生气后出现阵发性胸骨后、心前区满闷短气、心悸未予重视，病情渐渐加重12小时前，患者出现胸满闷、喘促气难接续心慌，双下肢水肿自行服药（药物不详）不见缓解，遂来我院就诊经检查以“冠心病”收住内科治疗。主治医师在采取吸氧、输液抢救的同时请我前去中医会诊。　　刻诊：患者神志清、痛苦面容阵发性胸骨后及心前区滿闷、喘促气难接续，心悸头晕，口干左胁腹胀痛，双下肢轻度凹陷性水肿乏力，手足不温纳差，小便少大便可，唇紫舌暗、苔薄黄，脉弦细数听诊双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率100次/分心音低钝，律齐无杂音。实验室检查：心电图示冠状动脉供血不足；肌钙蛋白0.30纳克/毫升　　辨六经：左胁腹胀痛、手足不温，为少阳气滞、郁热；口干、苔薄黄、脉弦细数为阳明；头晕、双下肢轻喥凹陷性水肿、乏力、纳差、小便少，为太阴；胸满闷短气喘促心悸，脉弦为痰阻气逆，胸阳痹阻；唇紫、舌暗为瘀血　　四诊合參辨为少阳阳明太阴合病，兼痰瘀互阻心阳　　辨方证：四逆散合枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤加减。　　处方：柴胡12克枳实12克，白芍10克桂枝10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白）厚朴10克，瓜蒌10克苍术10克，茯苓10克姜半夏10克，丹参10克陈皮10克，炙甘草10克牡蛎30克。　　患者服用上方半剂后即4月9日早上查房时，见患者已经停止输氧呼吸平稳，患者述胸闷、心悸发作次数明显减少小便增多，脉弦细稍数嘱其续进上方。　　4月15日：患者胸满闷已不明显偶尔心悸，双下肢水肿消失手足变温，纳可大小便可，脉和缓余无不适。患者要求出院带药回家调养以枳实薤白桂枝汤加党参、黄芪善后，以巩固疗效　　体会：关于胸痹，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》当中记载：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其标虚也。今阳虚知在上焦所以胸痹心痛者，以其阴弦故也明确指出上焦阳虚，胸阳不振痰浊饮邪，上乘胸位邪正相搏，阳气不通气滞血瘀，故产生胸痹心痛所以“阳微”与“阴弦”是产生胸痹心痛的两个必要条件，仅有胸阳不振或仅有阴邪之盛都不足以产生胸痹心痛必须是上焦胸阳不振的同时，兼有下焦阴寒气盛二者相互搏结，形成痹阻才可产生胸痹心痛。　　本案患者因情志失调而致少阳枢机不利气机