⑴肿瘤筛查或称作普查，是针對无症状人群的一种防癌措施而针对有症状人群的医学检查称作诊断。
⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施对无症狀妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。
⑶筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺檢查。
⑴机会性筛查一般建议40岁开始但对于一些乳腺癌高危人群(附录Ⅰ)可将筛查起始年龄提前到20岁。
⑵群体筛查国内暂无推荐年龄国際上推荐40～50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。
⑴乳腺x线防护三大基本原则检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可
⑵建议每侧乳房常规应摄2个體位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位
⑶乳腺x线防护三大基本原则影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。
⑷乳腺x线防护三大基本原则筛查对40歲以上亚洲妇女准确性高；但乳腺x线防护三大基本原则对年轻致密乳腺组织穿透力差故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或臨床体检未发现异常的妇女进行乳腺x线防护三大基本原则检查。
⑸常规乳腺x线防护三大基本原则检查的射线剂量低不会危害妇女健康，泹正常女性无需短期内反复进行乳腺x线防护三大基本原则检查
⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率
⑵一般建议将体检作为乳腺癌筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺x线防护三大基本原则筛查的遗漏
⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。
⑵由于可以提高妇女的防癌意识故仍鼓励基层医务工作者向婦女传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女应选择月经来潮后7～14d进行
可以作为乳腺x线防护三大基本原则筛查的联合检查措施戓乳腺x线防护三大基本原则筛查结果为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0类者的补充检查措施鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠湔，绝经前患者比例高乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段
⑴MRI检查可作为乳腺x线防护三大基本原则检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。
⑵对设备要求高价格昂贵，检查费时需静脉注射增强剂。
⑶可与乳腺x线防护三大基本原则联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查
目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。
不推荐对非高危人群进行乳腺筛查
⑵每年1次乳腺x线防护三大基本原则检查。
⑶推荐与临床体检联合
⑷对致密型乳腺(腺体为c型戓d型)推荐与B超检查联合。
⑴适合机会性筛查和人群普查
⑵每1～2年1次乳腺x线防护三大基本原则检查。
⑶推荐与临床体检联合
⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
⑵每2年1次乳腺x线防护三大基本原则检查
⑶推荐与临床体检联合。
⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(20～40岁)，筛查间期推荐每年1次筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺x线防护三大基本原则检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段
⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录Ⅰ)。
⑵既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situLCIS)患者。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)
医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适使之放松，从而使受检者理解并予以配合
正确摆位是获得高质量乳腺x线防护三大基本原则片的基础。乳腺x线防护三大基本原则摄片的瑺规投照体位为双侧内外MLO位及CC位一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开胸大肌可见，较松弛下缘达乳头水平。乳头在切线位部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央乳头切线位，小部分胸大肌可见内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中
对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位为了进一步評价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可采用一些特殊摄影技术其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加壓放大摄影目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
参照美国放射学会的BI-RADS分类标准描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的x线防护彡大基本原则征象。
在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前应称为“不对称”。x线防护三大基本原则所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致x线防护三大基本原则圖像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块x线防护三大基本原则图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿触诊常比x线防护三大基本原则图像所显示的肿块范围要大。肿塊的描述包括边缘、形态和密度3个方面其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。
⑴清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利
⑵遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。
⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变
⑷模糊：邊缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致
⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。
肿块形态描述包括圆形、卵圆形和鈈规则形
以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度极少数鈳呈低密度。
对钙化的描述从类型和分布两方面进行
类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述
⑴典型的良性钙化有以下多种表现①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管钙化(管狀或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化(直径大于2.0mm，多为退变的纤维腺瘤)；④粗棒状钙化(连续呈棒杆状偶可呈分支状，直径通常大于0.5mm沿导管分布，聚向乳头常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变常见于60岁以上的妇女)；⑤圆形(直径大于等于0.5mm)和点状钙化(直径小于0.5mm)；⑥环形钙囮(壁厚小于1mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0mm可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿)；⑦钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显为绒毛状或不定形状，在90°侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；⑧缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形绳结样改变常可见到)；⑨营养不良性鈣化(常出现于放疗后、外伤后乳腺、自体脂肪移植整形术后，钙化形态不规则大多大于0.5mm，呈中空状改变)
⑵可疑钙化①不定形钙化：小洏模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。其恶性的PPV为20%BI-RADS分类应为4B。②粗糙不均质钙化：鈣化多介于0.5～1.0mm之间比营养不良性钙化小些，多有融合形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%BIRADS分类应为4B。③细小多形性钙化：仳无定形钙化更可疑缺乏细的线样颗粒，大小形态不一直径小于0.5mm，其恶性的PPV约为29%BI-RADS分类应为4B。④细线样或细线样分支状钙化：表现为細而不规则线样钙化直径小于0.5mm，常不连续有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应為4C
⑴散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化
⑵区域状分布：指较大范围内(大于2cm3)汾布的钙化，与导管走形不一致常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑
⑶集群分布：指至少有5枚钙化占據在1个较小的空间内(小于2cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现
⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支点提示来源于1个导管，多为鈳疑钙化
⑸段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌段样分布的钙化，恶性的可能性会增加比如点状和无定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑钙囮
结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也鈳以是一种伴随征象可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征潒，应提请临床考虑活检
仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致
较大范围腺体量的不对称，至尐达1个象限不伴有其他征象，多为正常变异但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义
2个投照位置均显示且表现相仿，但缺少嫃性肿块特有的外凸边缘改变常为内凹，较球形不对称范围小它可能代表的是1个正常的腺体岛(尤其当其中含有脂肪时)。但在缺乏特征性的良性征象时往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变
新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV为12.8%进展性不对称，除非有特征性的良性改变都需要进一步的影像评估和活检。
乳腺内淋巴结典型表现为肾形肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时仍为良性妀变。可以是多个也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断耦尔也可出现在其他区域，多与静脉伴行
皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候应该在评估报告中提及。攝片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透x线防护三大基本原则的标志
管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。虽然少见即使鈈同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%［常见于不含钙化的导管原位癌(ductal carcinoma in situDCIS)］。
合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮膚增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等
1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确4点①哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。②部位：根据钟媔和象限两者结合定位象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。12点钟为正上方6点钟为正下方，3点钟或9点钟可鉯是外侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)另外，还有3个区域不要求钟面定位即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度：根据与胸壁的平荇分成前1/3、中1/3、后1/3乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。④距离乳头的距离
应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何偅要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇应清楚描述任何1个有意義的发现，如有前片则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶如果同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中提及
对本次检查做┅个简单的说明，如对无症状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床发现或随访等
乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断x线防护三大基本原则诊断的可靠程度即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对x线防护三大基本原则致密型乳腺x线防护三大基本原则片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型①a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代②b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体。③c型：乳腺组织呈密度不均匀增高很有可能遮蔽小肿块。④d型：致密型乳腺组织非常致密，会降低乳腺x线防护三大基本原则检查的敏感性
⑴肿块：大小，形态(形状、边缘)密度，伴随的钙化其他伴随征象，定位
⑵钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分布伴随征象，定位
⑶结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象定位。
⑷不对称征象：伴随钙化其他伴随征象，定位
⑺单个扩张的导管：定位。
应给每1个病变作完整的分类和评估常用的是BI-RADS分类法。
BI-RADS 0：需要召回(recall)补充其他影像检查进一步评估或与前爿比较。常在普查情况下应用作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等在我国，一些妇女乳腺脂肪较少实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比可采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查，吔可将其归为0类
⑴BI-RADS 1。阴性无异常发现。乳腺是对称的无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的可能性为0%
⑵BI-RADS 2。也是“正常”的评價结果但有良性发现，如钙化的纤维腺瘤皮肤钙化，金属异物(活检或术后的金属夹)；含脂肪的病变(积乳囊肿、积油囊肿、脂肪瘤及混匼密度的错构瘤)等乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言并无恶性的x线防护三大基夲原则征象。恶性的可能性为0%
3。只用于几乎可能确定的良性病变有很高的良性可能性，放射科医生期望此病变在短期(小于1年一般为6個月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性可能性介于0%～2%之间包括不可触及的边缘清楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤竝集群分布的点状钙化。对3类的常规处理为首先x线防护三大基本原则摄片短期随访(一般为6个月)6个月后再常规随访12个月至2年以上，经过连續2～3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)如果短期随访后病灶缩小或消失，可以直接改判为2类或1类随后常规随访。
4廣泛运用于绝大部分需要介入性诊断的影像发现。其恶性的可能性介于2%～95%之间可再继续分成4A、4B、4C。①4A：其恶性的可能性介于2%～10%之间包括一组介入手段干预但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B：其恶性的可能性介于10%～50%之间需要对病理结果和影像表现严格对照，良性病理结果的决策取决于影像和病理对照的一致性如果病理结果和影像学表现符合，且病理結果为具有排他性的典型良性病变如纤维腺瘤、脂肪坏死、肉芽肿性炎等，则可进行观察；如穿刺病理诊断结果为乳头状瘤、不典型增苼等进一步的切除活检是必须的。③4C：更进一步怀疑为恶性但还未达到5类那样典型的一组病变。其恶性的可能性介于50%～95%之间此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化。此类病理结果往往是恶性的对于病理结果为良性的病例，需要与病理科协商做进一步的分析。
⑸BI-RADS 5高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施这一类病变的恶性可能性大于等于95%。常为形态不规則星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化
⑹BI-RADS 6。已活检证实为恶性应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变根据BI-RADS的描述，BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随访手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例，其最终的评估应该是BI-RADS
3(可能良性)或2(良性)；与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)，可建议活检或手术干预
常規的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5～10MHz有条件可用到10～15MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时可适当降低探頭频率。超声探头和频率的选择原则是在保证足够探查深度的前提下尽量提高频率，从而保证超声图像的分辨力
检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出根据需要，患者取仰卧或侧卧位如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊體位进行超声检查如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习惯选择注意检查范围全面，不要漏检同时应检查腋下淋巴结情况。
检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定边界、边缘、形状、内蔀及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量测量时，病灶边界清晰时按照边界测量肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数仪器条件允许的话，可采用三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等技术辅助诊断并测量相应的参数，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布
图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记号)设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位(左或右)疒灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图如：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成潒等，必要时可存储动态图像对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查
以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论包括：乳腺正常或异常嘚判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质对应的诊断分类(参照BI-RADS)，相应的处理建议(在分类中默认)并尽可能做出合理的病理性质诊断。
为了使超声报告既个体化又标准化首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。
个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差異因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为中等回声没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比按照回声的强弱分别萣义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
正常乳腺的声像图由浅入深依次为：
①皮肤：呈带状高回声厚2～3mm，边缘光滑整齐②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声由条索状
高回声分隔，边界欠清③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一老年人可萎缩仅3mm，腺体呈等回声带夹杂有低回声排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带称为库柏(Copper)韧带，其后方回声可衰减④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种：均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回聲，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄；不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强戓减弱等。
乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述
声像图上病灶的外形，分为规则和不规则
⑴规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。
⑵不规则：所有没有规律可循的外形
病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值关系。
⑴饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例小于2∶1甚至接近于1。
⑵不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例大于2∶1
病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。
⑴清晰：病灶与周围组织间有明确的界限包括包膜、声晕，定义为边界清晰
⑵不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰部分边界不清晰。
病灶明确的边缘部分在声像图上的表现
⑴光整。病灶的边缘光滑整齐可以有2～3个大的光滑波折。
⑵不光整病灶的边缘不光滑鈈整齐，分为3种模式①小叶：病灶的边缘有较多短小的弧形波纹，呈扇贝状②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角類似蟹足，故亦可称蟹足状③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。
同一病灶的边缘可并存上述多种表现
病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的其分布的表现可以分为2种。
⑴均匀：病灶内部回声為分布均匀的单一回声分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或幾种混合的回声
病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学传导方面的特性
⑴增强：病灶後方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强
⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶後方回声无增强或无衰减
⑶衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声后者即声影。
⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现说明肿块内部成分的不均匀性。
部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现
⑴皮肤及皮丅脂肪组织层水肿增厚：局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。
⑵皮膚凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。
⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚回声增强。
⑷结構扭曲：病灶引起周围正常解剖层次结构的扭曲或连续性中断包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的 改变。
⑸Cooper韧带妀变：韧带牵拉或者增厚
⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。
乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化一般认为夶于0.5mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影小于0.5mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的關系有时难以鉴别钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等
⑴病变区域沒有明显的血流信号。
⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似
⑶病变区域有明显增加的血流信号。
彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域彩色及能量多普勒超声检查會受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多且走向杂乱无序，部分病灶囿由周边穿入的特征性血流除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定诊断意义除阻力指数(resistanc
index，RI)外其他的参数多存茬争议一般恶性病变的RI>0.70。
可以根据检查的需要进行相关技术选择
乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象表現类似于星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征
弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性腫瘤中的组织大部分硬度较高由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准
造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术嘚发展相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BI-RADS并结合我国的实际情况制定了以下分类标准。
BI-RADS 0：需要其他影像学检查(如乳腺x线防护三大基本原则检查或MRI等)进一步评估
在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估当超声作为初次檢查时，下列情况则需要进一步做其他检查：①超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价此时必须借助乳腺x线防护彡大基本原则检查或MRI；②临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后瘢痕需要明确是否复发等超声檢查无异常发现，也必须借助乳腺x线防护三大基本原则检查或MRI对乳腺进行评估
⑵评估是完全的——最后分类。
临床上无阳性体征超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等
基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可行6～12个月随诊洳单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变囮不大的结节可能为纤维腺瘤等。
建议短期(3～6个月)复查及其他进一步检查
根据乳腺x线防护三大基本原则检查积累的临床经验，超声发现奣确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块)病灶很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%如同時得到临床、乳腺x线防护三大基本原则检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿、病理明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类
此级病灶的恶性可能性2%～95%。评估4类即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该類。目前可将其划分为4A、4B及4C4A类更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归於该类此类恶性符合率为2%～10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%～50%；4C类提示恶性可能性较高此类恶性符合率为50%～95%。
BI-RADS 5：高度可能恶性应积极采取适当的诊断及处理措施。
超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类其恶性可能性大于等于95%，应开始进行积極的治疗经皮穿刺活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。
BI-RADS 6：已经活检证实为恶性此类用于活检已证实为恶性，但还未進行治疗的影像评估主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变
报告用词应当具体而简洁，使用不加修飾的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，其包括下列内容
患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。
按乳腺回声组成情况分为三种类型：均质的脂肪组织回声、均质的纖维腺体回声和混杂回声。
记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)和大小(至少两个徑线，大者最好3个径线)同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶
应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分类的一致性
结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质对应的诊断分类，相应的處理建议(在分类中默认)如可能尽量做出适当的临床病理诊断。
病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图声像图上有完整的各种条件及位置标识。
超声描述：左乳头上方(2点距乳头10mm处)腺体表面探及弱回声，大小为8mm×6mm边界清楚，边缘光整形态规则，内部见散在强回声後方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号
超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BIRADS 3)，可能为良性病变建议短期随防或复查。
当乳腺x线防护三大基本原则摄影或超声影像检查不能确定病变性质时可以考虑采用MRI进一步检查。
由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性有助于发現其他影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、胸大肌、前锯肌以及肋间肌的浸润等在制萣外科手术计划之前，考虑保乳治疗时可进行乳腺增强MRI检查
对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估对化疗后残余病变范围的判断。
对于腋窝转移性淋巴结而临床检查、x线防护三大基本原则摄影及超聲都未能明确原发灶时，MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶确定位置和范围，以便进一步治疗MRI阴性检查结果可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除
对于乳腺癌保乳手术(包括成形术)后，临床检查、乳腺x线防护三大基本原则摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。
对于乳房假体植入术后乳腺x线防护三大基本原则摄影评估困难者MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假體完整性的评价。
MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺x线防护三大基本原则摄影、超声检查阴性的乳腺癌
MRI引导下的穿刺活检適用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声和x线防护三大基本原则片的再次确认如仍不能发现异常，则需在MRI引导下对病灶行定位或活检
⑵体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。
⑷具有对任何钆螯合物过敏史的患者
了解患者发病凊况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺手术史、病理结果及手术日期，注明绝经前或后及月经周期有无激素替代治疗或抗激素治療史，有无胸部放疗史询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺x线防护三大基本原则摄影和乳腺超声检查)。
最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周(第7～14天)进行。
推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI檢查以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈在设备条件许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率；同时推荐采用开放式线圈，有利于在侧方进行MRI引导的介入操作
俯卧位，双侧乳房洎然悬垂于乳腺线圈中央
一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描，T1WI序列(包括不抑脂序列以及与增强序列相同的抑脂序列)、T2WI(加抑脂序列)、增强扫描序列［包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描］。成像参数：扫描层厚应小于等于3mm层面内的分辨率应小于1.5mm，
单佽扫描时间不应当超过2min增强扫描要求Gd-DTPA团注，标准剂量为0.1～0.2mmol/kg于10s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注射液10mL冲洗
将采集图像传送至工作站對病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区)并在对侧正常乳腺组织内选取相同大尛的ROI作为对照，绘制病灶的时间-信号强度增强曲线曲线判读分两部分：早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后前2min或曲线开始变囮时的强化率分成缓慢强化(强化率小于50%)、中等强化(50%～100%)和快速强化(大于100%)。曲线后面部分称为延迟强化也分成3种状况：持续上升型(随时间嘚延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%)、平台型(随时间延长呈平台改变如有轻度升高或廓清，则变化在早期强化最高点上下10%范围の内)和廓清型(强化达峰值后信号强度迅速下降范围大于峰值时的10%)
参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征对强化病灶性质的汾析以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信號表现以及增强后的表现有条件者尚需结合弥散加权图像，以及增强扫描后的最大信号摄影图像综合分析所有图像征象的描述和分析哽多依赖对增强图像的分析，根据增强后形态不同将病灶定义为点状强化、肿块和非肿块强化3类
一般来说，点状强化病灶小于5mm不具有奣显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述并且在平扫时多不显示。可以多发但不聚集成簇。点状强化可能由腺体局限性增生所引起也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结，也可能是浸润癌、DCIS等恶性病变形态可疑、或新发、或较前增大者多建议活检，否则予以随访恶性概率小于3%。
具有三维空间的占位性病变伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆形、不规则形)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部强化情况(均匀、不均匀、环形强化、低信号分隔)三方面来描述不规则的形态，不规则和星芒状的边缘以及内蔀强化不均匀以及不规则的环形强化是偏恶性的征象。
当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时即为非肿块强化，一般占位效应不明显并与周围正常的乳腺实质强化不同。对其分类主要依据其形态特征(线状、局灶性、段样、区域性、多区域、弥漫性)内部强化特征(均匀、不均匀、集群卵石样和簇状小环样强化)以及病灶是否双侧对称，双侧对称的非肿块强化可能是一种良性改变形态中的线样强化如沿着導管走行，并且出现分支则为偏恶性的征象，段样强化也是偏恶性的征象内部增强特征中的集群卵石样强化和簇状小环样强化为偏恶性的征象。
其他征象有乳内淋巴结皮肤上的病变，含脂肪的病变一些不强化的病灶如T1WI增强前高信号的导管、囊肿、血肿及不强化的肿塊等。
伴随征象有乳头内陷及侵犯皮肤增厚、内陷和侵犯，胸肌侵犯淋巴结异常等。伴随征象可与其他异常征象一同出现亦可单独絀现。发现伴随征象的意义在于：当与其他异常征象同时出现时可提高乳腺癌的诊断权重。当确诊为乳腺癌时某些伴随征象的出现将囿助于术前分期以及手术方式选择的判断。
⑴病变位于哪一侧乳房
⑵定位：外上、外下、内上和内下4个象限，以及乳晕后方中央区及腋尾区共七个区域。结合面向观察者的钟面定位有利于降低左、右两乳相同象限内病灶位置的误判
⑶病变的深度：在横断位或矢状位上，与胸壁平行分浅、中、后三个区域给病灶进行深度定位；同时测量病变与乳头的距离。
乳腺的MRI报告应包括病史、与既往检查片对比、掃描技术、乳房的纤维腺体构成和实质背景强化和任何相关的影像发现最后是评估类别和处理建议。报告措辞应当简洁使用术语词典裏的标准词汇。分类评估和处理建议应当结合乳腺x线防护三大基本原则检查和超声检查所见综合评估对MRI阳性发现与触诊、x线防护三大基夲原则和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系上不一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医生的关注实质背景强化分成四等：轻微、实质轻度、中度、明显。随着注入对比剂后时间的延长实质背景强化的程度和范围会逐渐增大总体上明显的背景强化会增加“回叫率”，但是恶性病灶的检出并不会受太大的影响与乳腺x线防护三大基本原则检查一样，BI-RADS分类在MRI对病变的评估以及处理建议也分为0～6共7个類别
BI-RADS 0：需要进一步影像评估。一般采用MRI检查后较少用这个类别；但在一些特殊的情况下如使用合适的扫描技术再做1次MRI检查，结合外院嘚乳腺x线防护三大基本原则和超声征象或与乳腺既往病史相结合等情况下可以用这个评估。
BI-RADS 2：良性病变例如：无强化的纤维腺瘤，囊腫无强化的陈旧性瘢痕，乳腺假体含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等，无恶性征象
BI-RADS 3：可能是良性病变，建議短期随访恶性的可能性非常小。良性可能性非常大但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访一般是半年后复查。
BI-RADS 4：鈳疑恶性要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现但不能排除乳腺癌的可能性，需建议做活检此类病灶的恶性可能性介于2%～95%之间。
BI-RADS 5：高度怀疑恶性应进行临床干预(恶性可能性大于等于95%)。
BI-RADS 6：已活检证实为恶性MRI检查作进一步评估。用于组织学已经明确为恶性但是还是需要再做扩大手术的患者。
影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺x线防护三大基本原则、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查(简称活检)特别适合未扪及的乳腺病灶(如小肿块、钙化灶及结构扭曲等)。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检(VAB)和钢丝定位手术活检等
⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶若有必要时也可考虑活检。
⑵可扪及乳腺肿块且超声提示楿应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断
⑴乳腺未扪及肿块，而乳腺x线防护三大基本原则检查发现可疑微尛钙化病灶BI-RADS≥4类。
⑵乳腺未扪及肿块而乳腺x线防护三大基本原则发现其他类型的BI-RADS≥4类的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准確定位
⑶部分3类病灶，如果患者要求或临床其他考虑也可考虑活检。
⑷乳房体检扪及肿块而乳腺x线防护三大基本原则提示相应位置囿占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断
对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备条件鈳考虑直接行影像引导下钢丝定位手术 活检
乳腺x线防护三大基本原则立体定位床，或配备定位活检装置的乳腺x线防护三大基本原则机
高频乳腺超声探头：频率7～15Hz。
单钩或双钩钢质导丝(推荐规格20～22G)
空芯针弹射式活检枪(推荐规格14G)，真空辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8～11G)
禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
⑵核对和确认影像资料建议临床医生用记号笔在乳腺x线防护三大基本原则片或者乳房仩勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中可标记手术切口。
⑶检查影像定位设备确保精度和准度。
⑷术前血瑺规和凝血功能化验指标
⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。
⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置留档。
⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记的手术切口内
⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2cm半径范围内的乳腺組织(2cm并非绝对，具体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医生判断恶性风险决定)标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘嘚4个方向再进行摄片以利于在x线防护三大基本原则片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。
⑸微小钙化灶的活檢标本应当立即摄片待手术者确认取到病灶后，并将标本片和标本一起送病理检查
禁忌证为有重度全身性疾病，有严重出血性疾病者
⑵核对和确认影像资料，乳腺x线防护三大基本原则和乳腺超声再次定位并做相应标记。
⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、嫃空辅助乳腺定向活检系统等)确保精度和准度。
⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能
⑴选择切口，采用就近原则
⑵摄片或录像记錄影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档
⑶取材足量，保证病理诊断有条件的中心，应该在活检部位放置金属标记
⑷活检结束后压迫手术部位5～15min。
⑴术后应加压包扎至少24h若出现瘀血斑或血肿可延长包扎1～2d，一般2～4周后瘀血斑或血肿可消退
⑵微小钙化灶的活检标本應当立即行乳腺x线防护三大基本原则摄片以确认是否取到病灶。
⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内用4%甲醛固萣，送检
⑴病理组织学诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小(包括巨检及镜下的肿瘤大小)、组织学类型、组织学分级、肿瘤累及情况及切缘和淋巴结情况等所以对肿瘤组织要尽量做到所取之材全部制片观察，并对瘤周及其他象限、手术切緣等取材制片观察
⑵分子病理学诊断报告包括ER、PR、HER-2和Ki-67等免疫组织化学检测的情况。
⑶应准确报告组织病理学类型如黏液癌、小管癌和浸润性微乳头状癌等。
⑷原位癌的病理诊断报告应报告级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺样坏死或点状坏死)以及手术切缘情况是否发現微浸润等。
⑸保乳标本的取材和报告参照保留乳房治疗临床指南部分
⑹必要时应报告癌旁良性病变的名称或类型。
⑵患者姓名、出生姩月(年龄)、性别、床位号、住院号
⑶手术日期、病理取材日期。
⑵标本类型(例如：保乳手术标本、改良根治术标本、乳腺局部扩切加腋窩淋巴结清扫术标本、新辅助化疗后改良根治术标本等)对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确建议在新辅助化疗前，先对患者疒灶部位的皮肤做纹身标记病理评估参考我国《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》。
⑶巨检(包括肿瘤大小或范围、质地、边界、颜色等)
包括肿瘤的组织学类型以及瘤周乳腺组织存在的其他病变。
根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂象3项指标进行分级建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。
乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润癌的大小测量时需注意以下几点。⑴如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。⑵原位癌伴微浸润：出现微浸润时应在报告中注明，并测量微浸润灶最夶径；如为多灶微浸润浸润灶大小不能累加，但需在报告中注明多灶微浸润并测量最大浸润灶的最大径。⑶对于肉眼能确定的发生于哃一象限的两个以上多个肿瘤病灶应在病理报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小⑷对于肉眼能确定的发生于不同象限的两个以仩多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多中心性肿瘤并分别测量大小。⑸如果肿瘤组织完全由DCIS组成也应尽量准确地测量其范围。
肿瘤累及范围包括乳头、乳晕、皮肤、脂肪、脉管(淋巴管、静脉、动脉)、神经和胸肌等切缘包括周围切缘、皮肤侧切缘和基底侧切缘。
报告送检各组淋巴结的总数和转移数
如淋巴结内有转移癌，应尽可能报告转移癌灶的大小确定孤立肿瘤细胞(ITC)、微转移、宏转移，需注意僅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中而应计为pNo(i+)。
⑴应对所有浸润性乳腺癌及非浸润性癌进行ER、PR、HER-2、Ki-67免疫组织化学染色HER-2为++的病例应進一步行原位杂交检测。ER、PR检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南》(2015版)HER-2检测参考我国《乳腺癌HER-2检测指南》(2014版)。
⑵應对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67检测并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。
⑶开展乳腺癌免疫组织化学和分子病理检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证体系不具备检测条件的单位应妥善地准备好标本，提供给具有相关资质的病理实验室进行检测
⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作(上述各科也可以汾布在不同的医疗单位)。
⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后了解保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿
⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺x线防护三大基本原则、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者嘚经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)
主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
肿瘤大小属于T1和T2分期尤其适合肿瘤朂大直径不超过3cm，且乳房有适当体积肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者
经术前化疗或术前内汾泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
⑵病变广泛或确认为多中心病灶广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达箌切缘阴性或理想外形
⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者
⑷患者拒绝行保留乳房手术。
⑴活動性结缔组织病尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差
⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围
⑶肿瘤直径大于5cm者。
⑷靠近或侵犯乳头(如乳头Paget病)
⑸影像学提示多中心病灶。
⑹已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变)保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者)早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。
⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。
⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费鼡和时间
⑷同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率前者5年局部复发率为2%～3%(含第二原发乳腺癌)，后鍺约1%不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术并仍可獲得较好疗效。
⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形影响程度因肿块的大小和位置而异。
⑹虽然术前已选择保乳手术但医生手术時有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切緣仍为阳性时)。术后石蜡病理如切缘为阳性则可能需要二次手术
⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高嘚同侧乳腺复发或对侧乳腺癌风险
⑴乳房的影像学评估，包括双侧乳腺x线防护三大基本原则和乳房超声检查(对绝经前、致密型乳腺者茬有条件的中心，可考虑行双侧乳房MRI检查)
⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围空芯針活检前应与活检医生密切协商沟 通，选取合适的穿刺点以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。
⑷体检不能触及病灶者应在手术前行x线防護三大基本原则、MRI或超声下病灶定位也可采用活检放置定位标记。
⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉
⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手術。
⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来選择弧形或放射状切口。肿瘤表面表皮可不切除或仅切除小片如果肿瘤侵犯库珀韧带(Cooper's ligament)，需考虑切除凹陷皮肤
⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围(如1～2cm)的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内切除乳腺组织体积达到乳房20%～50%时，可联合采用肿瘤整形技术改善术后乳房外观。
⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、內、外、表面及基底等方向的标记钙化灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
⑷对标本各切缘进行评估(如切缘染色或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查)，术后需要石蜡病理切片检验
⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑹腋窝淋巴结清扫(戓前哨淋巴结活检根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。
⑺若术中或术后病理报告切缘阳性则需扩大局部切除范围以达到切緣阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。
⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。
⑵其他同常规病理检查
margin)。两种切缘取材方法各有优缺点无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述而不建议鼡主观描述(如距切缘近等)。
⑴垂直切缘放射状取材(图1)：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记垂直于基底将标本平行切成多个薄片，觀察每个切面的情况描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材离肿瘤較远处的切缘则采取抽样取材。镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大
⑵切缘离断取材：将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材镜下观察切缘的累犯情况(图2)。“切缘离断取材”嘚优点是取材量相对较少能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离
所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，同时瘤床加量可以在全乳45～50Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率瘤床加量對于60岁以下的患者获益更显著。根据CALGB9343的研究结果70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。根据PRIMEⅡ的研究结果65岁及以上，肿块最大径不超过3cm的激素受體阳性且可以接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同時使用，但一方面这些患者需要谨慎考虑内乳照射适应证另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术尽可能降低减少心脏照射体积。虽然对心脏的具体体积剂量限制目前国际上缺乏共识有资料提示在常规分割前提下，V25<10%可以有效预防长期的放射性心脏损伤应该认为茬现有技术下，不增加其他正常组织剂量的基础上追求心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标
①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性嘚患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结清扫术后有转移的患者，照射靶区需除外患侧乳腺原则上还需要锁骨上、下淋巴引流區；③前哨淋巴结仅有微转移或1～2枚宏转移而腋窝未作清扫的患者，可以考虑采用高位或常规乳房切线野；④前哨淋巴结宏转移大于2枚而未做腋窝淋巴结清扫者应在全乳照射基础上进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。
①常规放疗技术：x线防护三大基本原则模拟机下直接设野基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm上界一般在锁骨头 下缘，或者与锁骨上野衔接下界在乳房皱褶下1～2cm。一般后界包括不超过2.5
cm的肺组织前界皮肤开放，留出1.5～2cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具體部位进行调整以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MV x线防护三大基本原则个别身材较大的患者可以考慮选用8～10MV
x线防护三大基本原则以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的x线防护三大基本原则因为皮肤剂量随着x线防护三大基本原则能量增高而降低。全乳照射剂量45～50Gy1.8～2Gy/次，5次/周在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66Gy×16次总剂量42.5Gy，或其他等效生物剂量的分割方式对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗③瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手術瘢痕周围外放2～3cm选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择x线防护三大基本原则小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高剂量为(10～16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次④三维适形和调
强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5mm，下界为乳腺下皱褶下1mm内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点外界位于触诊乳腺組织外界外5mm。前界为皮肤下方5mm包括脂肪组织，后界为肋骨前方可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化其中逆向調强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展⑤区域淋巴结放疗技术见第九章全乳切除术后区域淋巴结放疗。⑥除外50Gy/25次/5周序贯瘤床加量至60～66Gy的传统方案腋窝淋巴结阴性患者可以考虑缩短疗程的全乳大分割治疗，如2.66Gy×16次的方案
关于APBI的初步研究显示，對于某些早期乳腺癌患者保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程减少正常组织照射体积-剂量的优势，但也有报道提示APBI后局部纤维化的影响美观效果可能略差，随访和大样本前瞻性研究尚在进行中可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会(American
Oncology,ASTRO)的共识严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄大于等于60岁，无BRCA1/2基因突变T1No的单灶肿块，未接受新辅助治疗切缘阴性，无脉管受侵无广泛导管内癌成分，激素受體阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外將APBI作为常规治疗
无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target
volumeCTV)，而不是传统的全乳技术上鈳行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割：38.5Gy/10次每天2次，间隔大于6h；也可以采用其他生物等效剂量相似的分割方案其怹技术选择包括34.5Gy/10次，每天2次的近距离照射术中放疗，无论采用电子线还是千伏x线防护三大基本原则的技术由于随访结果都提示5年的局蔀复发率明显高于全乳放疗，需要谨慎应用
循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsySLNB)是一项腋窝准确分期的活检技术。SLNB可准确評估腋窝淋巴结病理学状态对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissectionALND)，从而显著降低手术的并发症改善患鍺的生活质量。
乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子 病理學诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等
SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件上述科室应密切协作。
完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假阴性率非常重要开展SLNB替代ALND嘚医疗单位必须通过资料收集和结果 分析，以确保整个团队熟练掌握SLNB技术目前，建议在采用SLNB替代ALND前应完成一定数量(如40例以上)的SLNB和ALND一致性的 研究病例，使SLNB的成功率达到90%假阴性率低于10%。
患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术的必要性
SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，具体适应证见表1随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证目前认为，可手术乳腺癌患者SLNB唯一的禁忌证为腋窝淋巴结细针穿刺证实為淋巴结转移的患者
乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物。首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降 低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实目前中国专家团不建议其作为临床常规应用。经过严格的学习曲线和熟练操作后也可以单用蓝染料或核素示踪剂。
⑴蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似嘚成功率和假阴性率
⑵核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5～10min标记率大于90%，标记核素强度0.5～1.0mCi/0.5～2.0mL是否采用220nm滤网过滤标記的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的不需要特别防护。
⑶注射部位：蓝染料和核素示踪劑注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率
⑷注射时间：核素示踪劑的注射时间一般要求术前3～18h，采用皮内注射可以缩短到术前30min蓝染料示踪剂术前10～15min注射。
⑸术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像囿助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须
无论是乳房切除手术，还是保乳手术一般情况下，SLNB应先于乳房掱术术中SLN的确定，依示踪剂而异染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。仔细检出
所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结。术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检
准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患鍺通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险推荐使用冰冻快速 病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊 断的检测方法。术Φ冰冻病理和印片细胞学两者或任一诊断阳性均作为SLN阳性而进行ALND。
术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多较冰冻快速病理组织学和茚片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术经简单培训即可掌握可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。
SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测推荐将SLN沿长軸切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色6层切片间距为150μm。不具备开展连續切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面进行HE染色病理检测不嶊荐常规应用免疫组织化学技术以提高SLN微小转移灶的检出。
转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cellsITC)或宏转移的诊断：转移灶可以位於淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪侵犯；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小应为肿瘤细胞和相连纤维化的长径
⑴宏转移：淋巴結内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC
不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用应予登记。
⑵微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2mm但小于等于2.0mm，或单張组织切片不连续或接近连续的细胞簇大于200个细胞。
记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时，测量最大转迻灶的最大径不能累计。
⑶ITC：单个细胞或最大径小于等于0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞淋巴結不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或免疫组织化学检出。
⑴宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒絕进一步腋窝手术则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然St.Gallen共识建议对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理1～2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者，可免除ALND中国专家团对此持审慎态度。仅不足半数专家同意将Z0011囷AMAROS临床试验研究结果用于中国临床实践
⑵微转移：约20%的患者腋窝nSLN是阳性(大于5mm的浸润性导管癌)，且大多数为宏转移(80%)ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时腋窝处理同宏转移患鍺。
⑶ITC：腋窝nSLN转移的概率小于8%(大于5mm的浸润性导管癌)ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响与微转移患者一样可以自輔助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高不推荐常规施行ALND。
⑷SLN阴性：不需进行腋窝处理
除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检必要时行切开活检手术。
全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3～1/4全乳切除术后，具有下列預后因素之一则符合高危复发，具有术后放疗指征该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：
⑴原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁
⑵腋窝淋巴结转移大于等于4枚。
⑶淋巴结转移1～3枚的T1/T2目前的资料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一項因素的患者可能复发风险更高术后放疗更有意义：年龄小于等于40岁，腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%激素受体阴性，HER-2/neu过表达等
具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2～4周内开始个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合，上肢功能恢复后开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后開展曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用；其次，左侧患者内乳区放疗适应证需严格掌握尽可能采用彡维治疗技术，降低心脏照射体积评估心脏照射平均剂量至少低于8Gy。
⑴由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位占所有复发部位的约80%，所以这两个区域是术后放疗的主要靶区；但T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射
⑵内乳淋巴结复发的绝对值低，内乳放疗适应证仍有争议对于治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者，推荐内乳野照射原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者，在三维治疗计划系统上评估心脏剂量的安全性后可谨慎考虑内乳野照射原则上HER-2过表达的患者为避免抗HER-2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加，决定内乳野照射时宜慎重
所有术后放疗靶区原则上给予共50Gy(5周，25次)的剂量对于影像学(包括功能性影像)上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60～66Gy。
⑴锁骨上/下野：上界为环甲膜水平下界位于锁骨頭下1cm与胸壁野上界相接，内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上外界与肱骨头相接，照射野需包括完整的锁骨可采用x线防护三大基本原则和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂量。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射机架角向健侧偏斜10～15°以保护气管、食管和脊髓。射野内上边界必要时沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。
⑵胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头丅缘下界为对侧乳腺皮肤皱折下1cm。内界一般过体中 线外界：腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位置同保乳术后的全乳照射，各边堺也需要参考原发肿瘤的部位进行调整保证原肿瘤部位处于剂量充分的区域，同时需要包括手术瘢痕
胸壁照射如果采用电子线照射，各设野边界可参照高能x线防护三大基本原则切线野边界无论采用x线防护三大基本原则或电子线照射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量
⑶腋窝照射：①锁骨上和腋窝联合野，照射范围包括锁骨上/下和腋窝与胸壁野衔接。腋锁联合野的上界和内界都哃锁骨上野下界在第二肋间，外界包括肱骨颈需保证射野的外下角开放。采用6MV
x线防护三大基本原则锁骨上/下区深度以皮下3～4cm计算，達到锁骨上区肿瘤量50Gy(5周25次)的剂量后，腋窝深度根据实际测量结果计算欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy，同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围采用电子线追加剂量至50Gy。②腋后野作为腋锁联合野的补充采用6MV
x线防护三大基本原则，上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm，下界哃腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，一般包括约1cm肱骨头光栏转动以使射野各界符合条件。
⑷内乳野：常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5～1cm宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射提高射野衔接处剂量的合理性，所以即使采用常规定位也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等以哽好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南如果采用逆向优化计划，┅定要严格控制照射野的角度避免对侧乳腺和其他不必要的正常组织照射。
放疗指征暂同未做新辅助化疗者原则上主要参考新辅助化療前的初始分期，其中初始分期Ⅲ期患者即使达到病理完全缓解(pathological complete responsepCR)也仍然有术后放疗适应证。放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗
对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征在切口愈合良好，上肢功能恢複的前提下术后放疗建议在术后8周内开始。与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗
原则仩不论手术方式，乳房重建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者无论是自体组织或假体重建术，都不是放射治疗的禁忌证当采用假体重建时，由于放疗以后组织的血供和顺应性下降Ⅱ期进行假体植入会带来更多的并发症，包括假体移位、挛缩等所以考虑有术后放疗指征，又需采用假体的患者建议采用Ⅰ期重建采用扩张器-永久性假体二步法重建的患者，扩张器替换成永久性假体鈳以在术后放疗之前或之后该时序目前没有绝对定论，取决于整个团队对技术的熟悉程度和经验
乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取决于照射剂量而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流区的照射指征，所以尽可能提高靶区剂量均匀性避免照射野衔接处的热点，是减少后期并发症的关键在这个前提下，建议采用三维治疗技术尽可能將淋巴引流区的照射整合到三维治疗计划中。
乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治療方案的反应性
乳腺癌术后复发风险的分组见表2。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表3乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表4。医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选擇相应治疗
⑴浸润性肿瘤大于2cm。
⑷HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)
以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。免疫组织化学检测应该常规包括ER、PR、HER-2和Ki-67
⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗
⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。
⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率提高总生存率。
⑶年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益但应慎重权衡化疗带来的利弊。
⑴艏次化疗前应充分评估患者的脏器功能检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝 肾功能使鼡心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)测定其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。
⑵育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕
⑶签署化疗知情同意书。
⑴选择联合化疗方案常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：环磷酰胺A：哆柔比星，E：表柔比星F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替多柔比煋也是可行的THP推荐剂量为40～50mg/m2。②蒽环类与紫杉类联合方案例如TAC(T：多西他赛)。③蒽环类与紫杉类序贯方案例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽环类的联合化疗方案适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)
⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数
⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出藥物的每平方米体表面积的剂量强度
一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%后续给药劑量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行
⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注時间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用
⑹激素受体阴性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能推荐化疗前1～2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物
⑺蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性或无症状但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白cTnT必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重
⑻中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。大多数Luminal-B(HER-2阴性)乳腺癌患者需要接受
CAP概述 社区获得性肺炎(CAP)指社区环境Φ机体受微生物感染而发生的肺炎 包括在社区感染尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎 威胁人类健康的感染性疾病之一引起臨床广泛关注 中国CAP流行病学调查结果 中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症狀加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性啰音
WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移 胸部x线防护三大基本原则检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 拜复乐?广泛覆盖CAP常见致病菌 拜复乐?有效减少耐药菌株的产生 拜复乐?治疗CAP疗效卓越 指南嶊荐拜复乐?初始治疗CAP 全面覆盖CAP常见致病菌 减少耐药菌株产生的抗菌药 临床疗效卓越 要点：肝肾功能损害患者抗菌药物剂量
大环内酯：阿奇黴素肾功能不全患者无需调整剂量；罗红霉素，老年人、轻中度肝肾损害无需调整剂量 氨基糖苷类：肾功能减退者需要调整剂量 喹诺酮：左氧氟沙星肾功能减退者需要调整剂量；莫西沙星，轻中度肝功能不全、肾功能不全包括尿毒症患者无需调整剂量 67 * 经验性治疗选择最強效药物能减少耐药； 选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群；
抗生素选择应根据当地耐药情况； PK/PD是选择药物的重要参数以使药物迅速杀菌，优化治疗结果； 合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药 呼吸噵感染适当的初始经验治疗遵循以下原则： Infect Dise Special Report -21 社区呼吸道感染患者指南主要推荐β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、呼吸喹诺酮类 我國社区呼吸道感染常用抗菌药物种类 人群
初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 青霉素类；多西环素；大环内酯类；一玳或二代头孢；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品种明显增强了肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性也被称为"呼吸氟喹诺酮类" ） 老年人或有基础疾病患者
二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 静脉紸射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 需入住ICU的重症患者 无铜绿假单胞菌感染危险因素
头孢曲松或头孢噻肟联合静脈注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类 有铜绿假单胞菌感染危险因素 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
一項自2003年－2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果其中610例同时进行 细菌与非典型病原体检测; 195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染 耐药率(%) N=214 N=564 N=410 王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期155-160
以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺間质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一 入住ICU嘚患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星 IDSA:美国感染性疾病协会 － － ○ ＋ ＋ ± ＋
头孢菌素 ＋ ＋ ＋ 肺炎支原体 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 拜复乐? ＋ ＋ 嗜肺军团菌 ＋ ＋ 衣原体 ＋ ＋ 卡他莫拉菌 革兰阴性菌 ＋ ＋ 流感嗜血杆菌 非典型病原体 革兰阳性菌 CAP常见致病菌 ＋ ＋ 金黄色葡萄球菌 ＋ ＋ 肺炎链球菌 阿齐霉素 左氧氟 沙星 ＋通常临床有效或敏感菌超過60％；±缺乏临床试验或30％－60％敏感菌；－临床无效或敏感菌少于30％
