Q1. 你所在的年级？（单选题）

Q2. 您所居住地点事（单选题）

Q3. 请问您婚姻状况？（单选题）

Q4. 您的姓名：（填空题）

Q5. 所在的职务（多选題）

Q6. 今天的身体状况（多选题）

Q7. 目前的所在地是（单选题）

• 广东省内非佛山的其他地方

Q8. 你的其他健康情况是否跟昨天一样（一键打卡，洳果下面罗列的情况与昨天一样请选是，以下信息不需要填写否则，请重新填写以下信息）（单选题）

Q9. 我和谁在一起？（合并写在┅起即可）（多项填空题）

Q10. 是否有接触史（指未到湖北、温州但是来自湖北、温州的人员有密切接触）（单选题）

• 是（姓名、与本人关系、性别、接触地点、身体状况）

Q11. 是否有医学观察史（自我隔离不用填写）（单选题）

• 是（何时何地进行居家 或集中隔离，是否接收解除隔离告知书）