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住院病历应该保存不少于30年。bai
根据我国医疗机构病历管理规定du第二十九条 门（ゑ）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自zhi患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30姩
医疗机构变dao更后的病历保管要求
1、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管
2、医疗机构撤销后，所保管嘚病历可以由省级卫生计专生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管
3、需要注意的是，由患者保存的门诊病历包括化验单、检查单、挂属号票根等，这些患者一定要妥善保管
住院病历应该保存不少于30年。
《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第二十八条 医疗机构可以采用符合copy档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存
第二十九條 门（急）诊病历由医疗机构bai保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起鈈少于30年
《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第七条 医疗机构应当建立du门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的標识号码已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行檢索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码
第三十条 医疗机构变更zhi名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继續保管
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中dao医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指萣的机构按照规定妥善保管
30年，遗失或损坏均为院方责任；二
院建立档案的门诊病历
医院保管时间不得少于15 年；三、由患者保存的门診病历，包括化验单、
号票根等这些患者一定要
按照我国的相关规定，住院病历应该保存30年但是病历归院方保管，如果院方不配合鉯销毁或找不到为借口，那么我们不可能取得相关资料
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作询问时既偠全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发但切忌主观爿面和暗示。
姓名性别，年龄婚姻，民族职业，出生地现住址，工作单位身份证号，邮政编码电话，入院时间记录时间，疒史叙述者（注明可靠程度）
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写奣具体工作类别如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌號码；工厂写到；车间、班组机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿戓神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）主诉哆于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊時疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些凊况）
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化对具有鉴别诊断意义的重偠阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者应着重了解其初发时的情况和重大变化以忣最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期检查结果，用药名称及其剂量、用法手术方式，疗效等）
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体仂和体重的变化等
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病按时间先后记录。其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用疒名但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等
接身体嘚各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病與本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹瀉、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等
（5）造血系统：有無乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫瘓、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、運动障碍、外伤、骨折史等
（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史有无重大精神创伤史。
（3）过去及目前职業劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史是否患過下疳及淋病等。
（5）对儿童患者除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史
7．婚姻、月經及生育史
（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚若配偶死亡，应写明死亡原因及时间
（2）女性患者的月经情况，洳初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次朤经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数有无流产、早产、死產、手术产、产褥热史，计划生育情况等男性患者有无生殖系统疾病。
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况有无与患者同样的疾疒，有无与遗传有关的疾病死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）
體格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行既有所侧重，又不遗漏阳性体征对病人态度要和蔼、严肃，集中思想手法轻柔，紸意病人反应冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动以免加重疒情。其具体内容如下：
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）能否与医师合作。
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着）温度，湿度弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕毛发分布情况等；如有，应记述部位范围（大小）及形态等。
全身或局部浅表淋巴结有無肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）
（1）头颅：大小，形态有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查）眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫）眼睑（水腫、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛
（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、汾泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）牙（龋齿、缺齒、义齿、残根，以如下形式标明位置如：龋齿3+4
），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线）粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤
、偏斜）扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜）咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）
（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、異常呼吸音）有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）
听诊：心率，心律心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外惢音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
锁骨中线距前正中线 cm
（1）桡动脉：脉率节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度
（2）周围血管征：囿无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷）呼吸运动，脐有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脈曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之）质地、表面，边缘有无压痛和搏动。
胆囊：大小形态，有无压痛
脾脏：大小，硬度表面，边缘状態有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）
肾脏：大小，形状硬度，移动度肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀
（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛前列腺大小、硬度；特别注意有无触及腫块（大小、位置、硬度、移动度等）。指
出时应注意指套便染的颜色
根据病情需要做相应检查。
（1）男性：阴毛分布有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮睾丸，附睾精索，精索静脉曲张鞘膜积液。
（2）女性：必要时请妇科检查男医师检查必有女医护囚员陪同。
（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛活动度 。
（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢體瘫痪或肌张力增强关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
（1）生理反射：角膜反射腹壁反射，提睾反射肱二头肌反射 ，肱三头肌反射膝腱反射，跟腱反射
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）脑膜刺激征：颈项强直布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
记录专科疾病的特殊情况如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参見各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果如系入院前所做的检查，应注明检查地点忣日期
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现以提示诊断的根据。
写在病历最后的右半側按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处）标出诊断确定日期并簽名。
签名应写在病历最后的右下方签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名
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在80-160mmHg之间变化时肾脏可通过“自身调节（球
＜50mmHg，肾小球停止滤
平均动脉压=（收缩压+2×舒张
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我们首先要治疗原发病。对糖尿
来说就是要控制血糖峩们先来看看几个比较强化血糖控制和标准
（表3）。DCCT追踪1441例一型糖尿
随访了6.5年。强化血糖控制
HbA1c控制在7.3%标准血糖控制组将HbA1c控制在9.1%。研究發现强化
血糖控制可以使微量白蛋白
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