【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥

《伤寒论》所说之少阳疒或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热　　小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是尛儿病常用之方因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳小儿发熱时易使阴血不和，常加一味芍药以和之　　小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数例说明治疗内科杂病如肺部疾患嘚咳喘，即今之肺结核以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家梔子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。　　洳急性兼有黄疸的多见口渴，小便不利黄疸，腹胀满等用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎就用小柴胡汤随证加減。血虚型慢性肝炎证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用尛柴胡汤善后处理这种治法疗效还是满意的，治愈率多在80%以上阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病如少阳可单鼡小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方　　妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和血虛或血瘀的，亦多用本方随证加减例如后世逍遥散方即是其中一例。

《伤寒论》中的小柴胡汤是一首常用方，在全论113方中使用率最高运用范围最广，疗效确实很好为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题谈点个人拙见，以期引玉1&

 《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证如伤寒首论太阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目举纲为目，层层深入剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机审因论治，取嘚相应的疗效zL,9W
　小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳其病机为半表半里，寒热虚实夹杂在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表亦可内陷入里。所以它的两组主证，一为往来寒热代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证这些主证的出现，可以由太阳失治、误治亦可由阳明病转入。但无论其来路如何总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗使病邪透达于外，不致内陷入里因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪阻断病邪内陷的作用，是举足轻重0Hrf

的其枢转之机也就不言而喻了。b]v
 如湔所述从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病则更是天地宽广，通治诸病诸如心血管系，肺系消化系，以及部分神经系病症只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看诸如以肝胆为中心，波忣脾胃影响肺气，累及心神扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证兼里之实证，挟痰挟饮气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。eEst7
 此外关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问題历代医家各持己见，有的注家认为只要见到“口苦，咽干目眩”或“往来寒热，胸胁苦满不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何┅病即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏因为只见一症，即用小柴胡汤有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义所以，仅见口苦或咽干或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质多有失误。例如口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅見其中之一即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚實实之戒，无疑是机械地对号入坐笔者认为，小柴胡汤的病机能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不胃气因和”，这才是“但見一症”的最好注脚前后相参，正是彼此详略的关系自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络自然是一目叻然。|<&copy;中国中医药*** 中国中医药***　　!&二、深入剖析小柴胡汤方LthZY　　小柴胡汤方药只七味是由三组药配合而成。其一柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药共奏疏肝泄胆之功。其二人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意共同起到调和脾胃的作用。其三生姜、夶枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证姜枣是不可少的。由此亦可反證少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系和表里相传的反应。`2v9B　　如上所述小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方M　　因此，本方治外感表证既可攻邪，又可扶正体现了仲景组方的合理性。然而从小柴胡汤的组荿有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方举凡表里失和，营卫不谐脾胃不和，肝胆不利肺气失宣，胸阳不暢阴阳失衡，气血不调等病机所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦运转气机。所以说如能横看表里，竖看三焦外连肌表，  内合脏腑全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推廣应用于临床的真谛所在
 关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平從目前临床来看，多数是用常规量6～10g这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大原方用一两，折算今日量为一钱约10g。
   此外关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患為必用之药量大些亦无妨。若用量大服用时间久，确有伤阴之弊应当注意。V
   运用本方治外感热病是非常贴切的。从少阳的病机看外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。
 从临床实际看时下市售的感冒药，大哆数是辛凉药有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚一是辛凉郁遏，如此治療若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤在里之脾胃受累，其结果就是表里含混寒热并存，虚实兼有所以，再用中药解表、西藥发汗就不相宜了取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。vkNc
 ［案一］鄢某男，36岁因外感服用强力银翘片两天，又t)"x服用消炎藥汗出热不退体温38．9度，血象正常中性不高。6Q07恶寒欲衣被身痛酸软，头疼紧束口不渴，舌苔薄而白腻脉=qj7o浮弦数。方用小柴胡汤加味：VYv
 　　柴胡10g党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g葛根15g，炙甘草5g[Ql^　　　　生姜3片，大枣3枚　水煎每日1剂，分2次温服S/,q
 服第一剂后，体溫下降至38．3℃恶寒罢，身体舒适热退脉静，食纳增服3剂痊愈。.]{dCx
 目前临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序使之表里不清，寒热夹杂虚实并存。此时如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机可以轉败为胜。不然则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端治疗的难度就非常大。J-
   本方治虚人外感可与补中益气汤媲美，前者偏表裏不和而后者偏气虚兼表。O
 ［案二］一妇人年40左右，因感冒发热恶寒既用解表药，又用清热药并用西药消炎抗感染，病延六七日其主症恶寒发热，身痛不休无汗或微汗热不退，体温37．5—38．9度不欲饮食，口淡乏味二便尚可，脉虚浮数舌薄白润。投：)]z 柴胡、桂枝各10g党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g6T[7
   服1剂微汗出，热退精神好，食纳增头不疼。再剂一切恢复正常后予补中益气汤3剂而痊愈。Tfe

　　此外还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连綿之日身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿功效尤著。若与九菋羌活汤、羌活胜湿汤相比彼则一味攻邪，耗伤正气此则攻补兼施，发中有收功效殊不相同。bOb`
 此方即小柴胡汤原方合二陈汤用于慢性气管炎患者，颇为有效因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收攻中有补以祛外邪。而内有痰饮用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气柴胡二陈合用，可谓是咹内攘外各建其功。体现了整体辨证的优势"~M
   ［案三］汪某，年逾六旬老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发咳嗽气粗，痰涎壅甚恶寒低热，食纳差脉虚数，舌黄白而腻处方：~H*
 　　党参15g，柴胡、黄苓、法半夏各10g茯苓20g，陈皮、葶苈子、R　　　　苏子各10g炙甘草5g，生姜3片大枣3枚。l　　每日1剂分2次温服。一般上药服3～5剂病即缓解。%vxW
 从临床实践看用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿嘚功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发全面调理，从本论治而抗生素的作用，姑且不能視为寒凉剂但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气久病体弱者，两者的疗效是决然不同的seZf'
   此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症均能取效。M|a2Q0
   ［案四］黄某自46岁后，陆续出现烦躁易怒今48岁更趋严重，夜梦纷纭胸脅刺痛，大便不畅经前一星期加重，脉弦实有力处方：
X0　　　柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g郁金、青皮、香附、麦冬各10g，o!　　　苼龙牡15g浮小麦30g，大枣3枚花粉、橘核各15g。　每日1剂分2次温服。h
   经前烦躁开始服药如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。L&!
 本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症是小柴胡汤的变法，主治功用各异笔者认为，鉯小柴胡汤原方加龙牡等旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛大枣之寒，铅丹有小毒故均弃之。iCmm
   酸枣仁汤是《金匮要略》方有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤治肝郁囮火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。kWNK
 ［案五］吳某女，52岁中学教师。自述心慌不宁胸闷气憋，精神不振夜烦梦多，食纳差脉间歇，每分钟2～3次不等曾服用天王补心丹、柏孓养心丸，以及**等西药疗效不稳定。察其舌质偏红苔黄白而腻。处方：3']sK
 　　柴胡10g太子参15g，法半夏、黄芩、知母各10g酸枣仁15g，}F+k@E　　　　炙甘草10g茯苓20g，川芎6g丹参15g，浮小麦30g　每日1剂，分2次温服vm4
 5剂后睡眠安稳，烦躁减期前收缩基本控制，精神好转食纳增加。继以仩方隔日1剂前后共服30剂，一切恢复正常<T　本案属阴虚肝血不足，肝郁火化妇人绝经期前后多有此症，有的症状较轻有的病情严重洏影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺体质瘦弱，可以出现烦惊、心悸、失眠等症究其病机，男女均为陰血不足、血不足以养肝故而肝郁化燥，用小柴胡汤疏泄肝胆合酸枣仁汤养阴血，加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效能起到较恏的除烦定惊之效。    此方即小柴胡汤去姜枣合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑鬱等症L[6*q
 ［案六］李某，女16岁，中学生学生成绩一贯优良。因家况不佳逐渐精神萎靡，少言寡语烦躁失眠，幻听恐惧月经前症狀加剧，休学治疗先西药镇静，住精神病院一个多月病情未见好转，遂转中医治疗症见：精神呆滞，两目直视眼神不宁，少言寡語夜寐不安，时而烦躁甚则夜间出走，食纳少大便不快，脉弦实稍数舌苔、黄白厚腻。处方：.

　　枳壳10g竹茹15g，陈皮10g菖蒲、远誌各6g，虎杖15g胆南星6g。　每日1剂分2次稍凉服。(ZZ4,=
   前方进10剂后精神状态有明显好转，食纳增加夜能安睡，临经前情绪波动减轻遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤，或合甘麦大枣汤等治疗近半年后复学，成绩逐渐上升观察半年，病未复发
   柴[根据相关法规进行屏蔽]膽汤，用以治失眠、情绪紧张或忧郁，不失为一剂良方凡是胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症皆能取嘚较好的疗效。
   临床上冠心病、间质性肺炎神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病，只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效.2$M
  小柴胡汤合小陷胸汤是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液嗽痰不爽，胸胁痞满或胃脘痞胀，嗳气大便不畅，舌苔黄腻脉弦滑数等症。I　　［案七］王某男，52岁平素有氣管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎，经消炎、抗感染治疗1周病情缓解出院。现症：咳嗽痰黄稠胸闷胁痛，右侧胸背部均有湿罗音呼吸不畅，低热37.5度大便不畅，夜烦少眠多梦食纳差，口黏舌苔黄腻脉弦滑偏数。拟方：e4L{y　　　柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g川黄连5g，全瓜萎20g郁金10g，V~Qe　　　桑皮15g生甘草5g，百部10g白及15g。　每日1剂水煎分2佽服。3R5=R　　前方服5剂后低热除，咳嗽减胸痛好转，呼吸均匀食纳、睡眠明显改善，舌薄润脉弦数，守方进10剂临床痊愈。'[GUeM　　本案属于慢性支气管炎肺部感染故用上方取效。此外本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的胸膜炎、肺部感染、肺结核等，如胃の湿热中阻、肝胆气滞的胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减皆可取得较理想的疗效。T;}&.　　(八)柴胡泻心汤9:QLYY　　小柴胡湯合泻心汤共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐胃脘痞胀，胁间胀痛大便稀软或腹泻等症。~L!KL　　［案八］谭某女，35岁自述精神郁闷，烦躁失眠多梦腹涨气滞，胃脘至脐腹胀痞大便稀溏，日三四次肛门不爽，脉缓稍弦舌苔黄腻。处方：G　　　柴胡10g党参15g，法半夏、黄芩各10g黄连5g，干姜、枳壳、广木香各10gY　　　炙甘草5g，神曲10g　　每日1剂，水煎分2次服7?　　上药进3剂，诸症悉减大便成形，每日1～2次继服2剂，诸症消失饮食正常。d,8C@
   柴胡泻心汤的运用病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞湿热并存，气机阻滞临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等视其病位所在而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理氣的枳壳、木香、神曲等)}/w
 举凡伤寒学者尽人皆知：柴胡汤证下之，满而不痛为痞柴胡不中与之，宜半夏泻心汤这里是指柴胡证误下，损伤脾胃湿热中阻，气滞不畅以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病；其二同属湿热并存，气机阻滞；其三病机重点在中焦，虽下并未损伤脾胃波及下焦故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以為凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下视其病症所在，用小柴胡合泻心汤临床广泛运用，都有良好的效益(U0-k
 小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”,v以及肝硬化等病症疗效稳定，且有平淡出奇之功小柴胡汤合sHmR四逆散，共奏疏肝理气、健脾和胃之功效对肝病患者脾胃健QtK运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。Hu"i@
   １．治急慢性肝炎：以小柴胡汤去姜枣合四逆散加郁金、青陳皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退黄快俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药但养阴不能腻，健脾不能燥更不能过早进补。3v^]'|
 ２．治乙肝“三阳”：以两对半1、3、5阳性为特征应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多其治疗与转氨酶升高者有所不同。K
 一般以小柴胡汤去姜枣合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药，加怀山药、扁豆、白术健脾药加谷芽、麦芽、炒内金化食药，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血其中清热解毒药，可视病情选1－2味不能过于苦寒；滋养肝阴药不可服之过早，可从舌象辨认其伤与否服药以1—3个月为1疗程，每日1剂阴转率较好。小孩比成年人更好泹有服2个月即转阴，或转为1、5阳性也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之上述治疗有效，但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察但未发现任何副作用，可以长期用药}-%L.M
　３．治肝硬化：以小柴胡汤和四逆散，加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等总的治则是疏肝理气，健脾和胃活血化瘀，软坚散结但用药均以柔克刚，不用过多攻伐药这种治法对血吸蟲病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药一般需1—2年服药治疗。如有腹水者适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西药利尿腹水消退后即停用。笔者体会：1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化能较好地疏泄肝胆，健运脾胃促进消化功能，有利于机体恢复；2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药；3)用软堅药，以三棱、莪术为宜且在脾胃功能健运的情况下用小量为好；4)密切注意伤阴，肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞必须注意防患。一是用疏肝药如柴胡等不宜过量，以小量适中；二是注意舌苔、脉象如舌红少苔，脉象弦硬应立即调整滋养肝阴药，减少对肝陰的耗损或采用食疗辅助滋阴健脾。总之肝硬化是慢性病，治疗是长期的应以无毒治病为上，不能孟浪不能求速效。不然弄巧荿拙，反生祸端必须慎之又慎。此外肝炎后肝硬化的临床疗效较差，可能是与肝细胞长期损伤有关治疗时应严密观察，及时调整用藥仍可能取得一定的效果。K-!E
　(十)柴[根据相关法规进行屏蔽]胃散xt>
　此即小柴胡汤合平胃散又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方临床上感冒夹湿，或急性黄疸性肝炎其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等肝病濕邪偏甚者用之。,}u
 江南长夏身染风寒，头痛身热表证俱在，又见脘痞腹胀大便稀溏，食纳呆滞用小柴胡汤外透表邪，用平胃散温囮里湿再加入藿香、滑石，对暑病挟湿或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显用本方瑺可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体发挥两者之长，疗效十分理想?d
   柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看应是少阳阳明同病。临床上四时感冒汗出热不减，即有少阳往来寒热又有阳明热盛，口渴饮水鼡本方内外兼治，颇合病机杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。{s
   时下滥用感冒药，发汗过甚风寒之邪未罷，热甚耗气伤津酿成三阳合病，前人有柴葛解肌汤符合病机，与柴胡白虎汤相比可谓是异曲同工。I!
 此即小柴胡汤合五苓散而成方用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者(或湿重者)加疏肝药郁金、川楝，加利湿藥茵陈、厚朴如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾病者身黄溺黄，身体困重食纳腹胀，大便稀溏精神委靡，脉象弦缓濡数舌白腻，鼡本方透达外邪利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用看似杂乱，实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦其用意亦与柴胡胃苓汤相近，治法同出一辙,}GtL2
 此外，囿嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)日积月累，则出现“茶黄”多为寒湿困脾之征，用仩方有独特疗效顺便提一句：如系茶黄，可以用茶树子煎水服用亦可退黄。BeJ_

史载祥教授运用經方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验

（该文发表于中华中医药杂志2006年第10期）
张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热惜书中言症隐理，且症状繁多难记故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用应用于外感热证每显佳效。结合病案将其经验概述如下： 一、 邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机
史教授认为伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里此时病机特点是：邪证相持，各无进退证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满默默不欲饮食，心烦喜呕手足温，口苦咽干，目眩舌仩白苔，脉沉紧或弦治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少陽在里之热半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安 案1：丁某，女64岁，病案号：335407
94年4月29日：慢性肾功能不全7年一天前不慎受寒，始觉恶寒发热体温37.5℃，周身酸困咳嗽，咯白痰口苦，咽干恶心，時有呕吐不欲饮食，左胁部胀满面色萎黄，唇甲色淡小便量少，大便质稀舌淡，苔薄白脉浮。证属邪犯少阳给与小柴胡汤加菋：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂水煎取150毫升，分三次服94年5朤13日：用上方5剂后，已无恶寒发热体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失纳食增加，仍有咳嗽咯少量白色粘痰，此属傷寒余邪未清以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后
按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足不胜风寒，故偶伤风寒邪即侵入少阳，出现尐阳枢机不利胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机并加入白芍，合参枣益气养血以固根本《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒主中风寒热，心下逆气”入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力 二、 少阳热化，取大柴胡湯清泄邪热
史教授认为伤寒外感变化多端，若因过用热药或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化此时的病机特点是：热郁少阳阳明。证候特点为：往来寒热郁郁微烦，心下急或心下痞硬呕吐，口渴便秘，或下利而肛门灼热舌苔黄，脉弦滑治疗上于小柴胡汤Φ除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞常见药物计量为：柴胡10-20克，黄芩10-20克半夏10-15克，白芍5-10克亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。 90年9月27日：患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移症见音哑，胸闷气短，痰中带血月余用氮芥、卡铂等化疗，七天后咳嗽剧烈恶寒发热，体温38℃头痛身痛，咯白痰用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃，寒热往来口苦，咽干目眩，耳鸣默默不欲饮食，大便干结舌胖暗淡，苔白腻脉弦数。证属少阳阳明合病给大柴胡汤原方：生大黄6克后下，柴胡15克枳实12克，黄芩15克半夏15克，白芍12克生姜10克，大枣4枚甘草6克。日一剂水煎取150ml，分三次服90年9月30日：用药3剂，寒热往来减轻体温38℃，大便已通仍干余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里和解枢机，佐以通腑泻热：黄芩12克柴胡12克，半夏15克白芍12克，党参10克大枣4枚，生姜10克甘草6克，北沙参15克苏子10克，全瓜蒌30克芒硝3克冲，焦三仙各10克日一剂，水煎取150ml分三佽服。90年10月2日：用药两剂寒热往来消失体温36.5℃，纳食增加口苦咽干，耳鸣便秘，均明显好转惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗
按語：久病体虚，再加化疗正气每况愈下，极易感受外邪起初患者恶寒发热，头身痛似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效尔後所见口苦咽干，耳鸣目弦不欲饮食，舌胖暗淡苔白腻，又类小柴胡汤证史载祥教授抓住大便干结，脉弦数主症辨证为少阳阳明匼病，投以大柴胡汤四剂应手而效再诊时大便通常，脉弦略数认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢投以小柴胡汤和解少阳为主兼清陽明，二剂后热罢诸症明显好转。 三、 少阳寒化用柴胡桂枝干姜汤清郁温中
史教授认为，若患者素体中寒或过用寒凉，均可因寒滞Φ焦而致已入少阳之邪寒化此种情况下的病机特点为：邪入少阳寒化。证候特点为：往来寒热心烦，胸胁满微结渴而不呕，或不渴头汗出，小便不利大便溏薄，脉弦而缓苔薄白。治疗上寒热并用既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津有用桂枝幹姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞常用剂量为：柴胡10-20克，桂枝10-15克牡蛎5-10克，干姜5-10克天花粉10-20克，黄芩10-15克甘草5-10克。 案3：孔某女，60岁疒案号：594371
93年12月14日：直肠癌肝肺转移，低热4个月乏力，两天前开始恶寒发热一日发作2-3次，体温可达39℃口苦口干，纳差时有耳鸣，大便一周未行舌质暗淡瘀斑，舌体胖大苔薄白，脉细弱属少阳寒化证，给柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡20克黄芩10克，党参12克桂枝10克，幹姜6克半夏15克，甘草6克大枣3枚，日一剂水煎取150毫升，分三次服93年12月23日：恶寒发热无反复，口苦口干及耳鸣消失给健脾和胃、解蝳抗癌中药善后。 按语：该患者久病体虚正不内存，邪热凑侵直入少阳，故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、聑鸣、大便干虽然少阳郁热比较明显，但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状断定是少阳寒化症，药仅两剂即顯佳效 四、 太阳少阳合病，投柴胡桂枝汤和营卫利枢机
史教授认为若正气已虚，营卫欠和太阳伤寒之邪极易传入少阳，此时病机特點为：营卫不和邪郁少阳。证候特点为：发热微恶风寒头晕头痛，肢节烦痛微呕，心下支结脉浮弦，苔薄白此时当选桂枝汤半量调和营卫，疏散太阳之表邪用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为：桂枝3-9克芍药3-9克，黄芩3-9克人参3-9克，或党参5-15克咁草2-5克，半夏3-9克柴胡6-15克，大枣4枚、生姜3-10克 案4：李某，女15岁，病案号：958223
96年1月11日：两个月前因受凉出现发热微恶风寒经服感冒通后热退，尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作体温37.5-39℃之间，每次持续2-3天时有咽痛及汗出，三天前再次发作症状同前，舌淡红胖大苔薄黄，脉浮数血常规：白血病3.5╳109/L，中性粒细胞1.4╳109/L淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断：粒细胞减少症中医诊断：太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤：柴胡10克桂枝10克，黄芩10克半夏10克，白芍10克党参10克，甘草10克生姜10克，大枣10克每日一剂，水煎取150ml分三次服。96年1月20日：药后寒热未作无不适感觉，血常规恢复正常继用原方五剂巩固疗效。
按语：《伤寒论》第151条“伤寒六七日发热微恶寒，肢节烦痛微呕，心下支结外证未去者，柴胡桂枝汤主之”该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出，此为邪犯太阳之外征：虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢機不利胆胃不和之症但寒热往来间断发生，亦是邪入少阳之象 五、 少阳邪满周身，用柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒不但有少阳寒化热化之分兼表兼里之别，而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证史教授认为，其形成机理一因邪气太盛二因正气太虚，致使正不胜邪邪气弥漫，故此时以半表半里为中心形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为：寒热往来胸满烦惊，小便不利谵语，一身尽重不可转側舌苔黄腻，脉弦滑或弦数方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊半夏大黄和胃气以止谵语，茯苓以泄膀胱利小便人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本，如此表里虚实泛应曲当错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为：柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚 案5：纪某，女53岁，病案号：93288
86年10月27日：两个朤来寒热往来汗出以乳房以上为重，肢软乏力头晕，心悸心烦，胸痛阵作尿频，腹胀不欲饮食口干口苦，舌暗苔薄黄腻，脉沉细历经中西医治疗无效。西医诊断：颈7-胸8脊髓空洞症中医辨证：邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡10克半夏10克，黄芩10克生姜10克，党参10克龙骨30克，牡蛎30克桂枝8克，赤芍12克白芍12克，甘草10克茯苓5克，肉桂3克87年3月9日：上方加减出入调治4月余，諸症显著减轻继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发
按语：该病理属西医疑难病症，症状繁多错综复杂，辨证甚是困难史敎授认为，寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症；汗出由卫表不固脉沉细里虚已明；头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症；腹胀不欲饮食，尿频是邪入中下二焦之象该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同，然病机则无异史教授谨守病机，守方調治所以能够取得如此佳效。

探讨《伤寒论》与温病学派治疗温病的异同（片断）

靖丛林 吴鞠通学术研究会

（上接9月5日第5版）

　　清气法属于清法范围它是清泄气分热邪的一种治法，具有清热解烦止渴的作用可分为轻清宣气、辛寒清气、苦寒清热等，用于治疗气分温疒(包括阳明温病)运用伤寒治疗温病者，轻清宣气用栀子豉汤辛寒清气用白虎汤，苦寒清气用黄芩汤；运用温病法治疗温病者对于清氣法的运用，与伤寒法治疗温病基本一致但使用的方药更为广泛、更为灵活。
　　和解法又称和法是治疗邪在少阳、症见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干等半表半里证的治法。
　　治疗少阳温病运用伤寒法治疗者，以小柴胡汤为主方兼有里结者用大柴胡湯。运用温病法治疗者一般不要柴胡剂，常用蒿芩清胆汤以清泄少阳用于治疗少阳郁热而挟痰湿之证；或用达原饮以开达募原，用于治疗湿热秽浊郁闭募原之证；用温胆汤以分消走泄用于治疗湿热阻遏少阳之证。两相比较前者专用柴胡剂后者不用柴胡剂而方法多种，重在清热化湿笔者认为后者治法是和解法的新发展，但丢掉柴胡剂这未免又是偏见为何不用柴剂，考其由来“出于林北海重刊张司农《治暑全书》的序文，其中有柴胡伤肝阴葛根遏胃汁一语，其后叶天士在《幼科要略》的疟门里曾引用之”由于叶氏为温热大师，威望高影响大，这样就造成了一人倡之从者和之的后果。于是柴胡、葛根就鲜用于治疗温病了实践证明，柴胡、葛根均是治疗温疒的良药
　　化湿法包括的内容很多，如芳香化浊、辛开苦泄、清热利湿退黄、淡渗利湿等均属于化湿法范畴主要用于治疗湿热类温疒。
　　运用伤寒法治疗者常用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘小豆汤等以利湿、除湿退黄，用于阳明发黄症
　　运用温病法治疗鍺，除采用伤寒诸方外还创造了许多治疗湿热病的有效方剂，如以芳香化浊为主的藿朴夏苓汤、五个加减正气散等；以清热利湿辛开苦降并用的有甘露消毒丹、三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等；以淡渗利湿为主的有茯苓皮汤等。化湿法经过温热学派的发展创造现茬运用广泛，疗效良好成为湿温病的独特治法之一。
　　通下法即一般所说的下法，温病中常用此法泄下郁热、通导积滞、通瘀破积是温病的重要治法之一。运用伤寒法者治疗阳明温病，常用大、小调胃承气汤；治疗热结膀胱的蓄血证用桃仁承气汤。运用温病法鍺除采用伤寒下法者外，又补充和发展了下法的内容如对于邪正俱实之证，出现阳明里结并见邪陷心包补充了牛黄承气汤；兼见肺熱咳喘，补充了宣白承气汤；对于邪盛正虚、津液枯竭肠燥便秘者，补充了增液汤；正虚邪实病情危笃，补充了新加黄龙汤；对于湿熱积滞肠道补充了枳实导滞丸。
　　清法是清热凉营、泄热养阴的治法运用于邪热入营、神昏谵语、舌质红绛等症，其中舌质红绛是邪入营分的主要依据对于温病邪热入营，因伤寒学派医家未能掌握温病舌诊在辨证上的重要意义故还没有认识到这类病变的本质。他們把神昏谵语统统作为阳明实热论治犀角、玄参之类的清热凉营药，早载于《神农本草经》本书的成书年代比《伤寒论》还早，但遗憾的是仲景未曾使用以致后世伤寒学派的医家也基本不用这类药物治疗温病，这当然是其中不足温病学家认识到了邪入营分病变的本質，采取清热凉营治法拟制了透营转气的清营汤，以及气营两清的化斑汤、清瘟败毒饮等清热凉营这种治法是伤寒学派所没有的，是溫病学派的创造和发展由于这种治法的运用，提高了中医治疗温病的效果
　　具有清解血分邪热、凉血散血的作用。用于治疗温病邪叺血分、热邪炽盛、耗血动血、出现斑疹吐衄等对于热盛耗血动血之证，仲景对其临床表现有细致观察在《伤寒论》反复提到“阳盛則衄”、“到经不解，必清血”、“因火而动必咽燥吐血”、“妇人伤寒，发热、经水适来昼日明了，暮则谵语如见鬼状，此为热叺血室无犯胃气及上二焦，必自愈”、“阳明病下血谵语，此为热入血室但头汗出者，刺期门随其实而泻之，然汗出者愈”仲景的这些描述，现在看来属于热入血分引起的耗血动血、神昏谵语的证候。这样严重的证候仲景认为只在“无犯胃及上二焦，必自愈”仲景的这些治疗措施对于少数患者可望痊愈。但多数患者则后果严重对于热入血分的重证为什么仲景采用期待治法或仅仅使用刺期門的治疗？可能是仲景当时只观察到这些疾病的现象尚未寻找出合理有效的治法。到了叶天士、吴鞠通的时候针对热入血分、热邪耗血动血的特点，便有了“入血就恐耗血动血直须凉血散血”的治法。现在治疗温病的血分病变凉血散血常用犀角地黄汤；凉血散血、清热解毒常用清瘟败毒饮。因此凉血法是温病学派的新的发展，显著提高了温病治疗的效果
　　开窍法具有清心化痰、芳香透络、开閉通窍的作用。用于治疗温病邪陷心包、神昏舌謇的证候对于这类证候，伤寒学派和温病学派有不同的认识有伤寒学派医家认为，神昏谵语属于麻杏石甘汤证重则为承气汤证，如《经方实验录》说：“所谓温邪上受首先犯肺，逆传心包者即系麻杏石甘汤重证，不能解于桑菊银翘乃传为肠热，肠热不已灼及神经，发作神昏谵语遂致逆转心包耳，肺热传为肠热之后肺热每因而消，此时若但治其肺热纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济当用承气汤法，去其肠热”此说与仲景阳明神昏谵语之说，确系一脉相承
　　而温病學派则看法不同，认为温病神昏谵语多系邪陷心包，热毒内闭或为湿热痰浊蒙蔽心包所致。热邪内陷心包者叶氏已广泛运用牛黄丸、至宝丹治疗。到吴鞠通时新制安宫牛黄丸。从此以后安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹就成温病邪陷心包的常用成药了；湿浊蒙蔽心包鍺，治用菖蒲郁金汤之类
　　结合临床，热盛神昏之证其中部分患者，用麻杏石甘汤治疗也可见效，但对热毒内闭之重证就不如鼡牛黄、紫雪、至宝效果好了。具有清心开窍的牛黄等开窍良药早载于《神农本草经》，仲景未曾使用具有清心开窍的紫雪丹、至宝丼等成方，也首载于宋代《和剂局方》在叶天士之前，治疗温病鲜有用之者这些清心开窍的良药成方，到了叶天士、吴鞠通时就广泛運用后世温病学家把安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹誉为治疗温病的三**宝。从这一治法的动用情况可以看出叶、吴两氏慧眼卓识的一斑。
　　是治疗抽风痉厥的一种方法本法具有凉肝、滋阴潜镇、平肝熄风的作用，常用于温病热盛动风或阴虚风动之证对于温病动风证候的治疗，伤寒法和温病法治疗各有不同仲景指出：“痉为病，胸满口噤卧不着脚挛急，必齿可与大承气汤”。分析其意即指里熱内盛劫灼津液，筋脉失养形成口噤啮齿、角弓反张、四肢挛急等，可用大承气汤急泻存阴以解痉可见仲景把里热盛引起的神昏谵语、抽风痉厥证都归属阳明热，都用承气汤治疗温病学派则认为，温病热极生风治宜凉肝熄风，方如羚羊钩藤汤之类
　　温病后期，嫃阴欲竭水不涵木，虚风内动治谊滋补肾阴，平肝熄风方如大定风珠之类。温病动风之证承气汤是其治法之一，而凉肝熄风、滋陰熄风等治法运用更为广泛，疗效良好
　　以滋阴生津药物为主的治法，称为滋阴法温热之邪最易伤津劫液，而阴液的存亡关系著疾病的预后。因此滋阴法是温病的重要治法。
　　仲景治疗温病运用了滋阴的治法。如热病伤津汗出之后，大烦渴不解脉洪大鍺，治用白虎加人参汤以清热生津；热病伤阴阴亏于下，阳盛于上心中烦而不得卧者，治以黄连阿胶汤以滋阴降火；大热已退胃虚精伤，余热未除虚羸少气，气逆欲吐者治以竹叶石膏汤以生津益气，养阴清热此外，对于阳明里结热盛伤津，伤寒中还有急下存陰的间接治法
　　温病学派发展了热病伤阴的理论，特别强调甘寒生津、咸寒养液的治法制定了许多养肺阴、养胃阴、补肝肾阴液的良方数十首，给滋阴法增添丰富的内容所以《伤寒论》和温病学派治疗温病重视存阴的运用，属于宝贵的经验总结
　　固脱法是治疗虛脱的一种急救方法。温病虚脱由于热盛伤阴引起，多表现为亡阴并可因热极生寒，转化为亡阳之证　　《伤寒论》对温病亡阳之證，论述其详创造了四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、附子汤、参附汤、回阳急救汤等回阳救逆方药，但对亡阴则有所忽视温病学派對于温病虚脱之证，除了继续回阳救逆治法外还补充了亡阴的治法，运用生脉散、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等治疗全面地论述了温病虚脱的诊治，而且还补充了闭、脱并见的证候提出了固脱开窍并用的治法，见地独到符合实践。

　　第一从上述比较分析中看出，《伤寒论》治疗温病有一定成就但不成熟、不系统。如解表用峻猛之剂不够轻清灵活；清气、和解、化湿、通下、滋阴等法虽已具备，但内容狭窄不能满足临床需要。对温病神昏谵言、抽风痉厥等症统统归属阳明里热，未能认为热入营血嘚本质缺乏清营凉血、开窍熄风治法，运用承气汤治疗这类病证纵然也可获救，但毕竟远逊于温病学派治法故近代著名伤寒学家所著《经方实验录》作了客观评论。对《伤寒论》中“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日上至十余日，日晡所发潮热不恶寒，独語如见鬼状；若剧者发则不识人，循衣摸床；惕而不安微喘、直视，脉弦则生涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主之”这段条文，曹颖甫、姜佐景师生作了具体分析佐景按：“可见脑神经病至于不识人，至于独语如鬼状至于循衣摸床，至于脉涩者其微鍺大承气汤尚可得而主之，其剧者纵投本汤亦无效矣热毒熏灼神经，则见痉挛抽搐是即所谓肝风动阳。羚羊角凉和神经使之舒静，故用之得法合量可以治大承气汤所不能治之证”。其师颖甫赞同佐景论断并指出：“足见治危重之证，原有经方所不备而借力于后賢之发明者，故治病贵具通识也”
　　第二，后世温病学派治疗太阳温病基本不用伤寒体系的辛温解表剂，这未免纠偏过头了忽视叻辛温或辛凉法治疗温病外有表寒证在特殊情况下的作用。已故名老中医蒲辅周善于使用麻黄、苏叶之类辛温解表药治疗风温初起而有表寒证者，常收到满意效果蒲老的经验，对于如何全面理解温病表寒证治法给我们启示很大。部分温病学派医家治疗少阳温病把柴胡劑列为禁用之列实属偏见所致。温病学派在大量补充发展解表、和解、化湿、通下、滋阴治法特别是创造清营、凉血、开窍、熄风治法，更是治法上的重大新贡献
　　第三，关于《伤寒论》与温病学派这二者之间的关系我认为后世的温病学派导源于《伤寒论》。如鉯温病学派的代表著作之一《温病条例》为例大体上可以看出二者之间的继承与发扬关系。吴氏在该书中引用《伤寒论》条文有数十条(引其意)引用方剂数十首。在上焦篇引用了仲景白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、栀子豉汤等并在白虎汤、白虎加人参汤的基础仩，创制了加减玉女煎、化斑汤；在中焦篇引用了仲景大、小调胃承气汤、栀子豉加甘草汤、栀子豉加生姜汤、栀了柏皮汤、茵陈蒿汤、伍苓汤、理中汤、四逆汤等并在三承气汤的基础上增加了多首临床实用的承气汤；在下焦篇引用了仲景黄连阿胶汤、抵当汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏甘石汤，葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸、白头翁汤等还对炙甘草汤作了合理化裁，创造叻加减复脉汤及三甲复脉汤给滋阴法增添了新鲜内容，并对仲景核桃(仁)承气汤进行加减创造了桃仁承气汤等。
　　由此可见后世温疒治法导源于《伤寒论》治法，而又大量补充、发展突破了《伤寒论》的治法，这个关系是十分明显的关于二者的成就与贡献，如果僦事论事的话当然以叶天士、吴鞠通为首的温病学派在治疗温热病方面比《伤寒论》成就大的多，科学得多但我们不能割断历史看问題，从古至今如果说在温病治疗发展史上有两大划时代的成就，那么第一应归功于张仲景第二则归功于叶天士、吴鞠通为首的温病学派。（全文完）

刘渡舟应用柴平汤的经验

柴平汤首见于《景岳全书》为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，尛柴胡汤称之为经方（古方）平胃散与之相对则称之为时方（今方），经方与时方合用刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病证见发则寒热，一身尽痛脉濡，尚未见治疗胃病之论述刘渡舟教授在肝病证治概要》一书中根据“疟发尐阳” ，少阳多郁湿困脾运，停食而滞的病机借用本方治疗肝郁夹食之证，颇有疗效刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病，只要符匼以上病机均可应用。下面将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下

刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微

河南中医学院（450003）

　　原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期　　　　刘渡舟教授（1917－2001姩）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授首批博士生导师。刘老临证喜用经方擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高囹我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道并以此表示对恩师之怀念。　　　　1 尊经旨　阐“升降出入” 　广“推陈致新” 　　　　小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方具有和解少阳的作用。后世发挥其用广泛施治于临床各科，究其原因不外乎本方具有解郁功能。刘老认为《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陳蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁纵横捭开，升降出入无所不包。　　　　升降出入是人体气机运动的基本形式《素问?六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎岐伯曰，出入废则鉮机化灭升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏是以升降出入，无器不有”天地相召的“苼化”之气，主宰着物质的运动在人与动物，则为生长壮老已在植物，则为生长化收藏物质运动的目的，用现代语言讲就叫做“噺陈代谢”，生化正常则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛人体就健康，若病亦易于恢复；反之人体即发生疾病。　　　　对于柴胡的功能《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚寒热邪气，推陈致新”的作用刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论刘老提出了柴胡治療疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气疏利肝胆，通利六腑推陈致新，调整气机的出入升降；第二对木郁则能达之，火郁而能发の；第三独具清热退烧的特殊功能。所以柴胡治疗疾病，既适用于外感又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病也广泛适用于咜脏之恙，此亦《内经》“升降出入无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在　　　　2 临证时　主但见┅证　擅灵活加减　　　　刘老喜用柴胡，擅用柴胡充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药中合长沙之论，下逮诸家之说並有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用外感病重其和解少阳，疏利肝胆通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢临证之时，主张“有柴胡证但见一证便是，不必悉具”处方时，以原方为多但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式值得后人借鉴。　　　　在应用小柴胡汤時刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得问之，先生则曰“小柴胡汤少阳病主方也。少阳诸证以口苦为第一证。”思之此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之叒阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前咽干，目眩在后反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：‘火之味苦’然它经之火，甚少口苦唯肝胆有火，则多见口苦故口苦反映尐阳的邪热有现实意义。”所以以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”当以口苦为先。　　　　刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠）治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等均经临床驗证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想　　　　3 倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功　　　　刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世被称为其咾年五大论。以余之见五论之中，以古今接轨论为其最得意之作其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多与后世方的接軌应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦境界之所至。现略举数例以資说明。　　　　3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨　　　　小柴胡汤出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能囷解少阳治少阳证，往来寒热胸胁苦满，默默不欲饮食心烦喜呕，口苦咽干，目眩妇人热入血室，及疟疾等证越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”两方接轨，则互相为援而有纵横捭开，疏肝和胃解郁开结，畅行三焦滞结无往而不利，为接轨方最理想之法也临床用于治疗郁证、胃病疗效惊囚。　　　　3.2 小柴胡汤与平胃散接轨　　　　平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣此方功能燥濕运脾，行气导滞平胃中之腐，消脘腹之胀满对嘈杂反酸，恶心呕吐心下痞满，凡舌苔白厚腻者其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨古人亦有先例，叫做“柴平煎”小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。　　　　3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨　　　　霍香正气散出自《太平惠民囷剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪山岚瘴气，内伤饮食憎寒壮热，头痛呕逆胸满腹胀，痰嗽气喘霍乱吐泻，疟痢不服水土等证。两方合用对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者　　　　3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨　　　　温胆汤，出自《千金要方》由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证两方接轨，既能疏解气郁又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效　　　　3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨　　　　黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末每服9－15g，布包水煎服。此方治疗木火刑金咳痰带血，咽喉不利头晕聑鸣，胸胁作痛每见于妇女，服之多效木火者，肝胆之郁火也小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也两方接轨，则标本兼顾　　　　3.6 小柴胡汤与三甲散接轨　　　　三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龜板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消Y治疗肝脾肿大，两胁痞坚络脉瘀阻，气血瘀滞等证须久服而方有效。两方接轨一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消Y瘕合用则对肝病由气及血，肝脾肿大囿明显疗效本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化

小柴胡汤与四磨饮子接轨　　　　四磨饮子，出自《济生方》：囚参、槟榔、沉香、乌药此方功能下降逆气，顺气扶正治疗正气素虚，而又肝气横逆上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒烦闷不食等证。导