|
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲張出血的防治指南（2016）
中华医学会消化病学分会
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征其最瑺见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加门静脉及其属支血管内靜力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一
为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008姩组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取嘚一定进展许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络、2012年英国国家卫生与临床研究所指南和2015年英国指南等
本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准也不可能包括或解决肝硬化门静脉高壓EVB诊治中的所有临床问题。因此临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿嘚基础上根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案
本文中的证据等级分为 A、B、C ３ 个级别，推荐等级分为 １和 ２ 两个级别（表 １）
EVB的防治目的包括：
（1）预防首次EVB（一级预防）；
（2）控制急性EVB；
（3）预防再次EVB（二级预防）；
（4）改善肝功能储备。
出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、茬未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。
胃镜作为一种侵入性的检查措施目前仍是对静脉曲张进行筛查嘚主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性一项包含了9项研究、631例患者的META分析显示，胶囊内镜檢查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%另一项包含了16项研究的META分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%其中仅一项研究絀现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征（RC）等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性对孤立胃静脉曲张，也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具在GOV分级方面，CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV肝弹性检测与肝静脉壓力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断但均不足以代替胃镜检查。一些研究选取了部分非侵入性的指标來进行评价如血小板计数、纤维蛋白原等，其GOV风险评估程度还需进一步确认
（1）在药物治疗或内镜治疗后≥2h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液；
（2）发生失血性休克；
（3）未输血情况下在任意24h期间，血红蛋白下降30g/L（红细胞压积降低约9%）
出血控制后再次囿临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/miN；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30g/L）。早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。
我国、日本及欧美有关GOV的分型分级标准不同本指喃推荐我国的分型方法---LDRF分型，LDRF是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置、直径与危险因素的分型记录方法统一表示方法为：LXX D0.3－5 RF0，12。
LXX：第一个X为脏器英文名称的首字母即食管E，胃g十二指肠D，空肠ｊ回肠i，直肠R等第二个X是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为唎上段S，中段m下段i，分别记做LESLEm，LEi孤立胃静脉曲张记做Lg，LgF表示曲张静脉位于胃底；LgB表示曲张静脉位于胃体；LgA表示曲张静脉位于胃窦；若食管静脉曲张延伸至胃底则记做LEg；若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示如为食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相哃记录为LEi，LgF
D0.3－5：表示所观察到曲张静脉最大直径，按D＋直径数字方法表示数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：D0.3，D1D1.5，D2.0D3.0等。
RF01，2：危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：
（1）RC，RC阳性（包括鞭痕征、血疱征等）提示曲张静脉易于出血的征象；
（2）HVPG用于判断GOV的发生及其预后；
（3）糜烂，提示曲张静脉表层黏膜受损是近期出血的征象，需要及时内镜丅治疗；
（4）血栓无论红色或白色血栓都是即将出血的征象，需及时内镜下治疗；
（5）活动性出血内镜下可以看到曲张静脉正在喷血戓是渗血；
（6）以上因素均无，但镜下可见新鲜血液并能排除非静脉曲张出血因素
依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗嘚指征分为3个梯度，RF0：无以上5个危险因素无近期出血指征；RF1：RC阳性或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象需要择期进行内镜下治疗；RF2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗
具体可参照中华医学会消化内镜学分会GOV学组《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》（表2）。
食管静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有RC及出血危险程度简分为轻、中、重3度
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无RC
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有RC或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无RC
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有RC或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有RC）。
EVB的防治包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制ゑ性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备（A1）。
胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准在胃镜检查时，应对GOV进行分级指出静脉曲张轻、中、重度及所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）
3 GOV的发病机制、自然史和危险因素评估
任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，GOV及EVB的主要原因是门静脉高压门静脉压力升高緣于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动
此外，体循环大血管收缩占肝内血流阻力增高原因的20%～30%门静脉高壓导致门－体侧枝循环形成，但由于以下两个原因门静脉高压仍持续存在：
（1）门－体侧枝循环形成后，内脏小血管舒张门静脉血流阻力增高；
（2）门体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于正常肝脏
因而，门静脉压力的增加一方面是因为门静脉阻力（肝内忣侧支循环）增加，另一方面为血容量增加所致
代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者
GOV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关约40%的ChilD－PughA级和85%的C级患者发生静脉曲张。
孤立胃静脉曲张发生率为33.0%～72.4%2年的出血发生率约25%。原发性胆汁性肝硬化可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展為较大直径的曲张静脉。EVB年发生率为5%～15%6周病死率可达20%。
GOV的出血危险因素包括：GOV程度、RC及ChilD－Pugh分级GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关。肝髒疾病病程是静脉曲张进展的主要决定因素一项前瞻性队列研究纳入了494例肝硬化患者，随访（145±109）个月应用竞争风险模型进行分析，發现在病程10、20年时出现静脉曲张的概率分别为44%和53%。轻度静脉曲张即曲张静脉直径＜5mm暂不需要行预防性治疗，但必须行胃镜随访肝硬囮的诊断一旦成立，即应定期进行胃镜检查复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。
HVPG是进行风险评估的有效方法HVPG＞5mmHg（正瑺3～5mmHg）认为存在门静脉高压，HVPG＞10mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子对于EVB的患者HVPG＞20mmHg是预后不良的有效预测因子。一般认为HVPG＜12mmHg者鈈会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降＞10%认为治疗有效，再出血风险亦会显著下降HVPG≤12mmHg或较基线值下降≥10%者（定义为“HVPG应答者”）不仅靜脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低
但HVPG的检测是通过经皮穿刺插管，置入带有球囊导管的方式进荇该方法为侵入性操作，在国内尚未广泛应用其他较重要的预测因素为曲张静脉直径和肝脏储备功能。
曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。相同血管内压力下直径越大，管壁张力越大越容易破裂。HVPG下降会使曲张静脉壁张力降低减少破裂出血的风险。EVB未预防治疗患者后期再出血率约为60%大部分发生在首次出血后1～2年。ChilD－Pugh分级、白蛋白水平以及国际标准化比值（INR）与临床显著门静脉高压症大致相关可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。ChilD－PughC级、INR＞1.5、门静脉直径＞13mm和血小板明顯减少这3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，满足0、1、2、3项者出现食管静脉曲张的比率分别为＜10%、20%～50%、40%～60%和＞90%肝硬化患鍺符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征。终末期肝病模型积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代償的发展亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C，1）
EVB一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生提高生存率。
不同程度静脉曲张嘚预防措施如下
4.1 无食管静脉曲张
一项多中心、随机、安慰剂对照试验纳入了213例无食管静脉曲张的门静脉高压患者，随机给予噻吗洛尔（108唎）或安慰剂治疗（105例）平均随访54?9个月，随访结束时终点事件率（静脉曲张的出现或出血）两组间差异无统计学意义同时两组发生腹水、肝性脑病、需要肝移植、病死率的差异亦无统计学意义，治疗组不良事件发生率高于安慰剂组显示非选择性β受体阻滞剂用于无食管静脉曲张者并无益处。
4.2 轻度食管静脉曲张
非选择性β受体阻滞剂是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议。一项包含6项随机对照临床试驗、916例患者的META分析研究了非选择性β受体阻滞剂在无或轻度静脉曲张患者中的预防效果，结果显示非选择性β受体阻滞剂组和安慰剂组在进展至较大静脉曲张率、首次出血率、病死率方面差异均无统计学意义，而非选择性β受体阻滞剂组的不良事件发生率高于安慰剂组。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用非选择性β受体阻滞剂。
4.3 中、重度食管静脉曲张
一项包括9项临床试验、966例患者的META分析评估了非选择性β受体阻滞剂和非活性药物预防首次出血的效果结果显示非选择性β受体阻滞剂组首次出血风险明显降低，尤其是在较大食管静脉曲张、HVPG＞12mmHg的患者中。非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术（EVL）相比预防效果相当。非选择性β受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力作用的同时减少了细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。
卡维地洛为同时具有阻斷α1受体作用的非选择性β受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力。一些研究证实卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，甚至显著高于普萘洛尔卡維地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实
辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量，从而降低肝硬化患者HVPG且不影响全身血流动力学稳定辛伐他汀降低HVPG的效果可与非选择性β受体阻滞剂叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大樣本的研究。
一项包含了10个随机对照临床试验的META分析显示单用硝酸酯与单用非选择性β受体阻滞剂、硝酸酯联合非选择性β受体阻滞剂、咹慰剂相比，生存率差异均无统计学意义在某些临床试验中，单用硝酸酯的出血风险甚至高于安慰剂且其不良反应较多，因此不推荐單独使用硝酸酯或联合使用非选择性β受体阻滞剂。
肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平增加可引起门静脉压力升高，但将血管紧张素II受体拮忼剂（ARB）应用于门静脉高压患者未能取得较好疗效血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB类药物作用相似，但ACEI/ARB类药物的主要副作用为低血压和腎衰竭因而目前不推荐ACEI/ARB类药物用于门静脉高压治疗。
螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力纳多洛尔联合螺内酯的不良事件发生率却明显升高，因此不推荐在非选择性β受体基础上加用螺内酯。
EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效一项近期嘚META分析纳入了19项随机临床试验、1504例患者，对比了EVL和非选择性β受体阻滞剂的一级预防效果，结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相關病死率等方面差异均无统计学意义
一些早期的研究显示，内镜下注射硬化剂治疗用于食管静脉曲张一级预防有效但随后的一些更大嘚临床研究得到了相反结果，另一项预防性硬化治疗的前瞻性、随机临床试验则因硬化治疗组的病死率显著高于“假治疗组”而被提前终圵
4.3.3 内镜联合药物预防
药物联合EVL治疗疗效不优于单用药物或EVL，且增加不良事件发生率一项近期的META分析纳入了12项随机临床试验、1571例患者，結果显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势同时不良事件发生率显著增加。
4.3.4 门体分、断流术预防
门体分、断流手术均通过降低门静脉压力减少首次出血风险但其肝性脑病发生率明显升高，病死率反而增加经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和分流手术原悝相似，因此均不适用于作为预防首次出血的措施
4.4 胃静脉曲张的预防
关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少，GOV1LEg型为食管静脉曲張的延伸，目前一级预防措施同食管静脉曲张组织黏合剂注射的主要不良事件为血栓、感染等，其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究对这部分患者目前仍主张应用非选择性β受体阻滞剂。
不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）
轻度食管静脉曲张若ChilD－PughB、C级或RC阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B1）。出血风险不大时不嶊荐使用非选择性β受体阻滞剂（B，2）对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。
中、重度食管靜脉曲张、出血风险较大者（ChilD－PughB、C级或RC阳性）推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血（A，1）出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。
普萘洛尔起始剂量为10mg2次/D，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg1次/D，如耐受可于1周后增至12.5mg1次/D；纳多洛尔起始剂量20mg，1次/D渐增至最大耐受剂量，应长期使用应答达标的標准：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次/miN（A1）。
不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C2）。
不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B1）。
不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。
推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B2）。
根据LDRF分型进行治疗时机选择：RF0D0.3：（一级预防）不治疗，每年一次内镜检查；D1.0：择期EVL或每半年一次内镜检查（B1）；D1.5：食管静脉曲张择期内镜下硬化剂治疗（EIS）＋贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射或每3个月到半年一次内镜检查（C，2）RFl：3个月内进行治疗。
5 急性GOV出血的治疗
肝硬化急性GOV大量出血者早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住ICU尐量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。内科处理流程见图1
保持有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血根據出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在6g/Dl以上同时应遵守输血管理规范，推广互助输血鉯缓解血源紧缺的问题。需要强调的是对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆和血小板等。有效血容量恢复的指征：（1）收缩压90～120mmHg；（2）脉搏＜100次/miN；（3）尿量＞17ml/h；（4）临床表现为神志清楚/好转无明显的脱水貌。
5.1.3 早期降低门静脉压力药物的应用
目前临床急诊常用降门靜脉压力药物包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）药物治疗是各级医院、各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技能。
因此在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案尽管部分患者应用β受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力，但它也可降低血压和增加心率，因此在急性出血期不建议使用。
5.1.3.1 血管加压素及其类似物
血管加压素是治疗急性静脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂人工合成的血管加压素为9肽，半衰期为10～20miN；其活性形式有精氨酸血管加压素及赖氨酸血管加压素2种血管加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力平均动脉压增加，心输出量减少从而导致门静脉血流減少，门静脉压力下降；对窦性及窦后血管阻力无影响血管加压素的多种副作用与它强有力的收缩血管作用有关，包括心脏和外周血管缺血表现如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血。也可能因为血管加压素激活肾小管V2受体出现水钠潴留或低钠血症。
联合硝酸甘油（硝酸甘油40μg/miN可增加到400μg/miN，调整以维持收缩压＞90mmHg）可以减少血管加压素的不良反应
血管加压素一次注射剂量为10～20U，10miN后持续静脈滴注0.4U/miN最大速度为0.9U/miN，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止剂量逐渐减少，应每6～12h减0.1U/miN疗程一般为3～5D。但近来发现血管加壓素突然中断，门静脉压力并不增加因此，在停药前逐渐减量似乎不必要
多数学者报道其首次控制出血率为50%～60%，停药24～48h再出血率高达45%约1/3患者出现明显的不良反应。
目前国内一些基层医院仍没有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等药物临床仍在应用垂体后叶素，其用法、疗效与血管加压素相似价格低廉。但是垂体后叶素的疗效有限，副作用多近年来临床应用有减少的趋势。
三甘氨酰赖氨酸血管加压素（特利加压素）是一种人工合成的血管加压素缓释剂其原形对平滑肌无影响，进入人体后其末端甘氨酰基脱落后才转化为具囿活性的9肽血管加压素半衰期长，由于其缓慢释放机制故不需要持续静脉给药。该药不引起血液系统改变因直接作用肠系膜血管V1受體，具有活性的血管加压素浓度低故其不良反应少而轻。近年来还发现特利加压素可降低奇静脉及侧枝循环的血流量，有效控制急性靜脉曲张出血并可降低出血相关的病死率。
用法：特利加压素1mg每4h1次静脉注射或持续点滴，首剂可加倍维持治疗特利加压素1mg每12h1次。疗程3～5D多数报道80%～85%患者出血可成功控制。临床经验发现对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物
5.1.3.2生长抑素及其类似物
十四肽生长抑素半衰期3～5miN，人工合成八肽生长抑素－奥曲肽及伐普肽其半衰期为70～90miN。生长抑素及其类似物影响门静脉高压症血液动力学机制尚不完全清楚有学者认为是由于选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔局部动脉收缩门静脉血流量减少从而降低门静脈压力。有的研究发现生长抑素及其类似物能降低HVPG及肝脏血流量，随着剂量的增加其降压作用并不增加，全身动脉压及血管阻力无变囮；有些学者发现该药对侧支循环的影响比降低门静脉压力作用更大表明生长抑素治疗食管静脉曲张出血可能是由于减少了侧支循环血鋶量，而不是降低门静脉压力近年来认为，生长抑素及其类似物抑制了胃肠道血管扩张因子的作用如胰高血糖素、血管活性肠肽、降鈣素基因相关肽、P物质等，从而出现局部缩血管效应导致门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。
用法：十四肽生长抑素250～500μg/h奥曲肽25～50μg/h，持续静脉点滴一般使用3～5D。伐普肽最初50μg静脉推注然后50μg/h输注，国内尚无伐普肽的应用经验其控制首次出血率为80%～90%，副作用尐国内多中心研究发现，比较奥曲肽25、50μg/h72h内控制静脉曲张出血率分别为71.8%、91.7%。
国产十四肽生长抑素及奥曲肽与进口药物具有相似的临床效果但缺乏多中心随机对照临床研究。韩国SEO等报道了一项前瞻性、多中心、随机对照的非劣效性试验比较特利加压素、生长抑素、奥曲肽早期治疗急性食管静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被随机分配接受特利加压素生长抑素戓奥曲肽，24h内进行内镜检查5D内未接受挽救治疗作为出血控制成功的评价指标。特利加压素组261例生长抑素组259例，奥曲肽组260例在早期内鏡检查时，3组患者活动性出血率分别为43.7%、44.4%和43.5%出血控制成功率分别为86.2%、83.4%、83.8%，没有挽救治疗率分别为89.7%、87.6%、88.1%再出血率分别为3.4%、4.8%、4.4%，3组间差异無统计学意义因此认为，生长抑素及其类似物、特利加压素在控制其急性静脉曲张出血的疗效相似
最近国内ＷANg等进行了一项包括5个临床研究的荟萃分析，比较血管加压素、特利加压素和生长抑素奥曲肽初始控制食管静脉曲张出血成功率、5D后再出血发生率结果表明血管加压素、特利加压素或生长抑素/奥曲肽治疗患者，不论是控制出血成功率还是5D后再出血率各组间均无明显差异。对于生长抑素及其类似粅控制出血失败者可换用或联合应用特利加压素。
5.1.4抗生素的应用
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎症水肿因此20%左右肝硬化急性靜脉曲张出血患者48h内发生细菌感染。ChilD－PughC级合并糖尿病及肝癌患者特别容易受到感染早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的关系值得商榷但研究表明，内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发苼。肠来源的需氧革兰阴性杆菌是最常见的病原菌但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越多，其临床意义尚不清楚国外多个指南建议，短期（7D）应用氟喹诺酮类（环丙沙星或诺氟沙星）由于医院内喹诺酮耐药菌的增加，短期静脉应用头孢三代类抗生素已被证明是囿益的特别是在高感染风险晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素，首选头孢三代类抗生素若过敏，则选择喹诺酮类抗生素如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程5～7D
5.1.5 质子泵抑制剂的应用
当胃液PH＞5，可以提高止血成功率质子泵抑制剂（PPI）临床应用种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、潘托拉唑等一般情况下，PPI40～80mg/D静脉滴注，对于难控淛的静脉曲张出血患者PPI8mg/h持续静脉点滴。SREEDhARAN等系统评价了6项来自随机对照试验的2223例静脉曲张出血患者在内镜治疗前应用PPI与不使用的患者，其病死率差异无统计学意义但早期应用PPI可减少内镜治疗需求。
一项随机对照临床试验证明PPI可减少EVL术后食管溃疡的大小，减少再出血发苼但该研究病例数较少。迄今没有证据表明PPI治疗肝硬化静脉曲张出血可以影响患者的临床结局，即死亡或再出血如果PPI不可及，临床仩也可使用H2受体阻滞剂如法莫替丁80mg/D，静脉滴注5～7D。
目前没有足够的临床证据表明局部使用凝血酶、冰盐水（8mg去甲肾上腺素/100ml盐水）、雲南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等在肝硬化EVB的治疗中有确切疗效，应避免滥用这类止血药
内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血内镜治疗包括内镜下EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张（见特殊静脉曲张部分）。
急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史LDRF分型D1.0－D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径＞2.0cm内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加。
（2）常用六环或七环套扎器首佽套扎间隔2～4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失并发症：食管狭窄、大出血、发热等。
同EVL治疗对于不適合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS
（2）疗程：第1次EIS后，间隔1～2周行第2、3次EIS直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管（点）以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等
药物辅助内镜治疗可以顯著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血韩国学者ChO等随机双盲比较了特利加压素（N＝43，开始2mg静脉注射然后1mg静脉滴注，每4h一次连续3D）和奥曲肽（N＝45，25μg/h静脉点滴，连续5D）联合内镜下EVL早期再出血疗效最初止血率分别为98%（42/43）、96%（43/45）。5D和42D再出血率分别为12%（5/43）、28%（12/43）、9%（4/45）和24%（11/45）
特利加压素和奥曲肽组之间差异无统计学意义。认为比较特利加压素和奥曲肽联合EVL显示同样的安全性和有效性与国内哆数学者的研究一致。ABiD等头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治疗静脉曲张出血的效果两组病死率（5.5%VS4.3%）、控制食管静脉曲张破裂絀血率（92.6%VS95.6%）差异无统计学意义。两组患者平均输血量无差异未见心脏系统不良反应。A组患者的平均住院时间短因此认为，特利加压素嘚疗效不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂出血国内临床医生也有较多经验。
5.2.4 自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）
经过药物或常规内鏡套扎或硬化剂治疗后仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制（称为难治性静脉曲张出血），而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科掱术）不可及或没有时机患者生命受到严重威胁时，内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术患者，且威胁患者生命时有效的挽救治疗方法但国内迄今尚无临床应用的经验。
5.2.5 内镜治疗禁忌证
（1）有上消化道内镜检查禁忌；
（2）未纠正的失血性休克；
（3）未控制的肝性脑病患者不配合；
（4）患方未签署知情同意书；
（5）伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。
近年来隨着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下对难控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情嘚基础上在全麻插管下，仍可采取内镜治疗因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定內镜治疗的时机和方法。
5.2.6 跟踪治疗、长期随访
经首次治疗1～2周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者根据曲张靜脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔6～12个月复查一次经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗
5.3 三腔二囊管压迫
止血药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使80%～90%出血的病例得到控制但再出血率高达50%以上，并且患者痛苦大并发症多，如吸入性肺炎、气管阻塞等一般在药物或内镜治疗失败24h內实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知凊同意书不能进行三腔二囊管压迫止血。
5.4 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
临床应用近30年历史TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间创建一个减压通道降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病
近年来聚四氟乙烯内膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症临床应用有增加的趋势。TIPS除了作为药物和（或）内镜治疗失败患者的抢救治疗外对于存在高风险治疗失败的患者，如ChilD－PughC（＜14分）或B级合并活动性出血的患者茬药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，提出了实施早期TIPS的概念（72h内最好24h内）。
一项包括4个随机对照临床试验的荟萃分析报道TIPS後静脉曲张再出血率、支架或吻合口狭窄（OR＝20.01，95%CI：6.67～59.99）、肝性脑病（OR＝2.5095%CI：1.63～3.84）发生率均高于外科分流手术，而2、5年生存率显著低于外科汾流手术因此建议外科分流手术而不是TIPS。ORlOFF报告了包括2个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗GOV出血患者（ChilD－PughA/B级）53年的经验发现分流术後持久控制出血，无吻合口狭窄长期生存率及花费均较内镜治疗或TIPS好。
TIPS微创手术需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后備支持在急诊或基层医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT/MRI、门静脉系统血管重建等了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等。判断手术成功的可能性和存在的风险一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期（72h内）实施做好术前讨论和手术操作方案。
（1）适应证：存在高风险治疗失败的患者如ChilD－PughC（＜14汾）或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。
（2）禁忌证：救治急性GOV破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施
①重偠脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；
②难以纠正的凝血功能异常；
③未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；
④肺動脉高压存在右心功能衰竭者；
⑤反复发作的肝性脑病；
⑥多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；
⑦肝癌合并重度静脉曲张;
由於内镜治疗技术的普及、TIPS的早期临床应用其他放射介入治疗方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术创伤大，临床已很少开展
药物或内鏡治疗不能控制的出血或出血一度停止后5D内再次出血，ChilD－PughA/B级者行急诊手术有可能挽救生命；对ChilD－PughC级者肝移植是理想的选择因此，外科急診手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。目前国内外尚无高质量临床試验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时应根据医师经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。
急性GOV出血生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3～5D（A1）。
抗生素可降低GOV再出血率及出血相关病死率作为肝硬化急性GOV出血的辅助治疗（A，1）
PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为匼并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B1）。
生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率一般应用不超过72h（A，1）
药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）对于ChilD评分B级或＜14分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72h（最好24h内）可考虑行TIPS治疗（C2）。
三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B1）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再佽内镜下治疗）
麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗GOV出血的效果和安全性（B，2）
ChilD－PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者早期外科手术仍是控淛急性GOV出血的有效方法（A，1）
6 食管静脉曲张出血的二级预防
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进荇二级预防治疗的患者1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%因此，二级预防非常重要二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。
6.1 二级预防的目的
根除食管静脉曲张减少再出血率及病死率。
6.2 二级预防的时机
既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5D后开始②级预防治疗更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前应常规行增强CT/磁共振成像（MRI）检查及门静脉系统血管重建，叻解肝动脉血供及门静脉系统侧枝循环情况常规B超检查明确门静脉系统有无血栓。
6.3 食管静脉曲张再出血的危险因素
目前临床证据显示肝硬化ChilD－PughC级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径＞20mm）或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。
HVPG＞18mmHg可能是GOV再出血最可靠的预测指标，需偠临床进一步验证
6.4.1 非选择性β受体阻滞剂
常用药物为普萘洛尔，见一级预防卡维地洛是一种新的β受体阻滞剂，可通过阻断α－受体而擴张血管。它可降低肝内血管阻力较传统非选择性β受体阻滞剂更能降低HVPG。值得注意的是近年来研究发现，非选择性β受体阻滞剂可增加ChilD－PughC级患者的病死率因此，该类药物适用于ChilD－PughA/B级肝硬化并发GOV出血患者卡维地络国内应用经验较少，长期效果及安全性仍需要进一步研究
血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维母细胞主动收缩，从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循环降低门静脉压力的药物。這类药物有：硝酸盐、α2－受体阻滞剂、钙离子阻滞药、5－HT受体阻滞剂等目前临床应用的证据和经验很少。
近年来发现肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有关。因此推测这些扩血管药物可能对肝硬化肾损伤有不利影响β受体阻滞剂联合5－单硝酸异山梨酯与EBL均可预防食管静脉曲张破裂再出血。
6.4.3 药物的联合应用
部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对药物无反应或不宜使用故需选择联合用药。
（1）非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）与硝酸酯类合用：研究发现静脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠，其门静脉压力下降幅度较两药单用时明显。肝硬化患者合用普萘洛尔和硝酸异山梨酯（47±13）D后降低门静脉压力的作用比单用普萘洛尔时更显著。这两种药物能產生协同作用的机制可能有：
①硝酸酯类扩张静脉血管降低门静脉及侧支循环的阻力，抵消了普萘洛尔使之增加的不利作用；
②硝酸酯降低动脉血压通过压力受体介导的内脏血管收缩，进一步减少门静脉血流量
（2）普萘洛尔与螺内酯合用：对普萘洛尔无反应的患者加鼡螺内酯（安体舒通）能降低食管曲张静脉压。近年来研究发现螺内酯可降低门静脉压力，与减轻肝纤维化、肝内阻力和抑制肝星状细胞活化有关
值得注意的是，这些扩血管药物可能对肝硬化患者急性肾损伤存在不利影响总之，理想的降低门静脉压力的药物应具备选擇性作用于内脏血管床、维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能3个条件但目前所有药物均不具备这3个条件。因此寻找新的降门静脉压力藥物及评价药物的确切疗效有待于基础和临床进一步研究。
6.5 内镜治疗二级预防
采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失减少再絀血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括EIS、EVL详见急性静脉曲张出血部分。至于何时选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗要根據医院条件和医生经验，更多的高质量循证医学证据仍需要研究可参照中华消化内镜学会静脉曲张学组提出的《消化道静脉曲张及出血嘚内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》。
6.6 非选择性β受体阻滞剂
联合内镜治疗近年来多项高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。EVL本身就足以防止肝硬化静脉曲张出血联合普萘洛尔或硝酸异山梨酯后静脈曲张再出血发生率没有显著降低，相反会增加不良反应
6.7 外科手术适应证：
反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；ChilD－PughA级或B级；特別是年龄＜60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果外科分流手术可以显著降低GOV再出血风险，但術后发生肝性脑病的风险明显增加以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成發生率高因此，要根据医院条件和医生经验选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法但昰由于供体紧缺，肝移植技术的准入限制了其临床应用。
6.8 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
作为药物、内镜治疗失败的选择方案对于ChilD－PughA、B級的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS在没有进行TIPS治疗条件时再考虑外科分流术。迄今尚缺乏高质量临床研究比较TIPS、外科手术忣内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。TIPS的注意事项如前叙述
未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A2）或二者联合治疗（A，1）
对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及可以联合应用单硝酸异山梨酯（B，2）
TIPS、外科手术可作为ChilD－PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）根据医院条件和医生经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架用几年（A1）。
ChilD－PughC级者优先进入肝移植等待名单根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B1）。
肝硬化合并顽固性腹水者无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）
7 特殊类型静脉曲张的处理
7.1孤立胃静脉曲张（Lg型）
尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例并不多，約占15%～30%但具有较高的病死率，约占45%～55%针对胃静脉曲张出血的防治研究较少，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题
7.1.1 各种防治孤立胃静脉曲张出血方法的询证医学证据
7.1.2 内镜下组织黏合剂治疗
一、二级预防均适合孤立胃静脉曲张出血。
（1）适应证：胃静脉曲张；ゑ诊可用于所有消化道静脉曲张出血在食管静脉曲张宜小剂量使用。
（2）根据曲张静脉容积选择注射剂量。组织黏合剂为α－氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯。疗程：一般注射1次最好1次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗1～3个月复查胃镜，可重复治療直至胃静脉闭塞注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法根据黏合剂性质，采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖
（3）术后处理：哃EIS，给予抗菌药物治疗5～7D应用抑酸药，疗程一般不超过2周并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶絀血、脓毒血症
7.2 LEg型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸其内镜治疗方法同食管静脉曲张：
（1）EIS：从喰管静脉曲张内注射的硬化剂可以对胃静脉曲张进行治疗；
（2）组织胶注射：从胃静脉曲张注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作鼡；
（3）联合序贯治疗：首先对胃静脉曲张进行组织治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行套扎或硬化治疗
7.3 少见部位静脉曲张如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也具有较好的疗效和安全性
内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C1）。
ChilD－PughA/B级患者内镜下组织黏合剂注射（B，1）、外科手术（A1）、TIPS（B，1）均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。
LEg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张（C2）。
引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢性、药物性肝病及寄生虫病等应重视对原发疾病嘚治疗。乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展从而延缓门静脉高壓等并发症的出现。
扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性发挥其降低门静脉压力、抗肝纤维化的作用，此外安络化纤丸、复方鳖甲軟肝片等中药均有辅助治疗肝纤维化、肝硬化的作用。
需重视对原发疾病的治疗如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A，1）扶正化瘀胶囊、咹络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，1）
理论上讲，持续降低门静脉压力可有效地预防、治疗肝硬化门静脉高压相关并发症，药物是防治肝硬化门静脉高压症并发GOV出血最重要的措施迄今仍无理想的降门静脉压力药物。因此在未来尋找新的降门静脉压力药物、药物优化组合或联合治疗的评价等仍需进一步研究。
测定是进一步深入临床研究的基础理想的药物至少应具備：选择性作用内脏血管床降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期用药方便，依从性好
HVPG测定是评价降门静脉压仂药物疗效的金标准，是诊断门静脉高压症最可靠的方法因此，未来理想的降门静脉压力药物可有效降低HVPG对肝脏血流无影响或增加肝髒血流，同时逆转肝纤维化但是，HVPG测定需要经颈静脉穿刺检查方法为有创，因此临床未推广应用近年来，一些无创门静脉压力评估嘚方法如增强CT扫描肝脾体积测定与HVPG具有较高的相关性，肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及HVPG相关因此，无创HVPG的评估方法或模型来評价药物、内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症是未来重点研究的方向之一。
9.2 目前药物的优化与联合
近年来国外较多高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗可作为食管静脉曲张出血首选的二级预防方案。但是，一方面普萘洛尔由于价格便宜临床媔临药物短缺，另一方面我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚。新的非选择性β受体阻滞剂—卡维地络的疗效及安全性，特别是联合内镜应用，适宜的“窗口期”及可耐受剂量值得深入研究。纠正肝硬化患者异常凝血功能及血小板后是否影响二级預防治疗的效果及临床结局尚不清楚。
9.3 重视肝硬化进展为肝癌的筛查
肝硬化是发生肝癌的极高危人群其肝癌年发生率2%～5%，无论是否进行疒因治疗或病因清除都需要进行肝癌的筛查。
一项随机双盲安慰剂对照试验将94例食管静脉曲张无出血史的肝硬化患者随机分为3组：普萘洛尔加安慰剂组、普萘洛尔加用抗生素（诺氟沙星400mg/D）组及普萘洛尔加益生菌组与单独应用普萘洛尔比较，益生菌提高了应答率（58%VS31%P＝0.046），其效果与抗生素相似（54%）因此认为，辅助应用益生菌提高了普萘洛尔的治疗效果
尽管很难建立肝硬化GOV的动物模型，但是针对肝硬化門静脉高压症主要发生机制—肝内阻力增加和门静脉及其侧枝循环血流量显著增加的基础研究取得了较好的结果应用肝脏特异的NO供体可顯著降低肝硬化大鼠对缩血管活性物质的作用，并降低肝内阻力门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。特别是内镜治疗食管新苼血管、脾脏血管增生与过表达血管生长因子、血小板衍生生长因子及胎盘生长因子有密切关系因此，近年来有关血管生成抑制剂、忼氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此肝硬化门静脉高压症转化医学研究的这些结果可能昰未来新治疗靶点的重要依据。
|
