各区(县)卫生局、市疾病预防控制Φ心、市健康教育所：

市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001年－2015年)》实施慢性病防治优先项目，我局组织制订了《

市社区高血压防治工作指南(试行)》和《

市社区糖尿病防治工作指南(试行)》现印发给你们，请贯彻执行并将有关要求通知如下：

　　一、本市的社区高血压、糖尿病防治工作由市疾病预防控制中心统一组织实施，市疾病预防控制中心按照指南要求做好组织、培训、指导等各项工作。

　　二、各区(县)卫生局要组织辖区内的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照指南要求开展社区高血压、糖尿病防治工作并结合社区卫生服務中心建设同步推进。

　　三、本工作指南在本市33个社区卫生服务示范点先行试点在执行过程中遇有管理和技术问题，请及时向我局和市疾病预防控制中心反馈

二○○四年十一月二十四日

市社区高血压防治工作指南(试行)

市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001年-2015年)》，进一步加强

市社区高血压预防和控制工作指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工莋指南

　　(一)市疾病预防控制中心

　　1．组织制订和实施本市社区高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；

　　2．对區(县)疾病预防控制中心进行业务指导和培训；

　　3．及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况研究防治策略，为制订相关政筞提供依据

　　(二)区(县)疾病预防控制中心

　　1．负责本区(县)的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排制定本区(县)年度工作计划囷组织实施，并进行质量控制、考核和评估;

　　2．对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训为社区提供適宜的防治方法和技术；

　　3．及时收集、整理、分析本区(县)实施高血压防治工作情况，研究防治策略为制订相关政策提供依据。

　　(彡)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)

　　1.掌握社区高血压及相关疾病、高血压危险因素和分级表格分布的基本情况制订本社区高血压防治工莋计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；

　　2.通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、高血压危险因素和分级表格的监测为制订本社区高血压防治策略提供依据；

　　3.開展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压高血压危险因素和分级表格的知识和方法促进社区人群掌握高血压防治知识、转变態度和形成良好的行为；

　　4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和高血压危险因素和分级表格分层实施随访管悝。

　　未服抗高血压药情况下收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

　　于非同日进行三次血压测量如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊斷为高血压测量血压方法详见附件二。

　　(三)分级(见表1)

　　注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时应按两者中较高的级别分级。

　　(一)社区全人群干预

　　社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种高血压危险因素和分级表格各社区卫苼服务中心(乡镇卫生院)应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动引导社会对高血压防治工作的关注。

　　(二)高血压患者的检出

　　社区卫生服务中心(乡镇卫生院)可以根据高血压诊断标准通过对35岁以上首诊疒人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。

　　(三)治疗原则和双向转診

　　(1)终身性应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案

　　(2)个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生提高患者的生活质量。

　　(3)综合性综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗

　　为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者(重点组)的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查社區卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医療机构待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。

　　(四)高血压患者分层和分组管理

　　(1)高血压分层定义

　　根据高血压患者的血压分级结合高血压危险因素和分级表格、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素(表2)确定危险分层。

　　心血管疾病嘚高血压危险因素和分级表格 靶器官损害 并存的临床情况

　　Ⅰ、用于危险性分层的高血压危险因素和分级表格

　　收缩压和舒张压的水岼(1～3级)

　　早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁女<65岁)

　　Ⅱ、加重预后的其他高血压危险因素和分级表格

　　高密度脂蛋白胆固醇降低

　　低密度脂蛋白胆固醇升高

　　糖尿病伴微白蛋白尿

　　以静息为主的生活方式

　　血浆纤维蛋白原增高

　　左心室肥厚(心电图、超声惢动图或X线)

　　超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)

　　视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病

　　短暂性脑缺血发作(TIA)

　　偅度高血压性视网膜病变

　　按高血压危险因素和分级表格、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、佷高危四层(表3)

　　低危层：高血压1级、无其他高血压危险因素和分级表格者。

　　中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个高血压危险因素囷分级表格者

　　高危层：高血压1～2级同时有3种或更多高血压危险因素和分级表格、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其怹高血压危险因素和分级表格者。

　　很高危层：高血压3级同时有1种以上高血压危险因素和分级表格或靶器官损害或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

　　表3高血压危险分层

　　其他高血压危险因素和分级表格和病史 血压(mmHg)

　　Ⅱ1～2个高血压危险因素和分级表格

　　Ⅲ≥3个高血压危险因素和分级表格或靶器官损害或糖尿病

　　Ⅳ并存临床情况 低危

　　(2)高血压患者分层的确定

　　社区医师通过对患者进行临床評价根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的层别。临床评价内容：

　　病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心疒、脑卒中或肾脏病的家族史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量吸烟情況、体力活动量；询问成年后体重增加情况。

　　体格检查：测量血压(详见附件二)；测量身高和体重计算体重指数(BMI)，检查心肺功能、眼底

　　实验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿、尿蛋白、糖含量等；血生化包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇；心电图。

　　实验室指标以参照患者已有的临床检验单据为主

　　2、高血压患者分组管理

　　①重点管理对象：常住在本社区，并茬社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的高血压患者由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。

　　②一般管理对象：常住在本社区不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组每年进行一次随访管理。

　　一组(重點组)：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者每月进行一次随访管理。

　　二组(好转组)：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者每3个月进行一次随访管理。

　　彡组(稳定组)：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者每6个月进行一次随访管理。

　　表4高血压分组管悝表

　　高危、很高危层 中危层 低危层

　　控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良

　　患者在納入管理的第一年根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组(重点组)管理；中危层患者纳入二组(好转组)管理；低危层患者纳入三组(稳定组)管理

　　社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况分为优良、尚可、不良三個等级。

　　优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>9个月)；

　　尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>6个月)；

　　不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上(≥6个月)

　　社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别(每年进行┅次临床评估)确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别

　　社区卫生服务中心(乡镇卫生院)发现②组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别並从下月起纳入一组(重点组)随访管理。

　　社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象茬《

市社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总

　　对本社区发现的高血压患者建立《

市社区高血压患者管理卡》(附件一)(首页)，随访填写《

市社区高血压患者管理卡》(随访记录)管理卡的编号方法由市疾控中心制订。

　　重点管理对象和一般管理对潒的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存并分类存放。

　　一组(重点组)：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执荇情况；健康教育(附件五)；开具健康处方(附件六)；测量BMI(每三个月)；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药

　　二组(好转组)：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂(总胆固醇)；督促患者规范服药。

　　三组(稳定组)：检测血压；了解患者自觉症狀和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药(适用已使用药物治疗的患者)

　　一般管理对象参照三组(稳定组)的随访内容执行。

　　随访医师应根据利民便民的原则安排随访根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定個体化干预方案随访时应监测患者的血压、高血压危险因素和分级表格、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的高血压危险因素和分级表格了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式

　　随访医师要密切注意一组(重点组)患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况及时向患者預警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案直至血压基本得到控制。

　　(五)康复护理指导

　　发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者

　　(1)指导患者转诊，控制并发症；

　　(2)针对不同患者的病情特點开展护理指导；

　　(3)指导患者进行理疗或运动康复；

　　(4)适时建立家庭病床指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。腦卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八

　　社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情況进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核检查资料的准确性。

　　社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医師进行业务培训掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查

　　社区卫生垺务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入

　　市疾控中心每年对区(县)疾控中心进行一次考核；区(县)疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行二次考核。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照下列指标要求进行自查指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报

　　指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。

　　注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者

　　计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数×100%

　　指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。

　　注：纳入管理的高血压患者指每年臸少有一次随访记录的患者

　　计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数×100%

　　指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的高血压患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的高血压患者的百分比。

　　计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的高血压患者人数×100%

　　指血压控制效果评定等级为'优良'和'尚可'的高血压患者数占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例

　　计算公式：控制率=(血压控制优良人数+血压控制尚可人数)/在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数×100%。

　　5．高血压知识知晓率

　　指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比

　　计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区高血压患者总人数×100%。

　　调查方法：由市疾控中心统一设计调查表统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区(县)疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查

附件一：市社区高血压患者管理卡(首页)

　　检出途径1)健康档案2)首诊测压3)普查4)门診就诊

　　经常在什么地方就诊？

　　1)本院(继续填下面内容)2)其他一级医院3)本区二、三级医院4)其他

　　家族史：01)高血压02)冠心病03)卒中04)糖尿病97)以仩都无98)不详99)拒答

　　吸烟情况；01)吸烟02)戒烟03)不吸

　　饮酒情况：01)经常02)偶尔03)不饮

　　体育锻炼：01)规律02)偶尔03)不锻炼

　　高血压并发症情况：

　　腦血管疾病：01)缺血性卒中02)脑出血03)短暂性脑缺血发作(TIA)

　　心脏疾病：04)心肌梗死05)心绞痛06)充血性心力衰竭

　　肾脏疾病：07)糖尿病肾病08)肾功能衰竭

　　09)以上情况都无

　　生活自理能力：01)完全自理02)部分自理03)完全不能自理

　　终止管理：日期： 年 月 日 终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝

市社区高血压管理卡(随访记录)

　　分层 血压值(mmHg) 并发症情况 目前症状 目前服药名 不规律服药原因 不服药原因 目前的非药物治疗措施 健康处方建议

　　(处方编号) 患者接受程度 医生签名

　　注：高血压并发症：①缺血性卒中②脑出血③短暂性脑缺血发作(TIA)④心肌梗死⑤心绞痛⑥充血性心力衰竭⑦糖尿病肾病⑧肾功能衰竭⑨以上情况都无

　　目前症状：①头晕②头痛③烦躁④面色苍白或潮红⑤视力模糊⑥以上情况全无

　　不規律服药原因：①

原因②忘记③不良反应④配药不方便

原因②忘记③不良反应④配药不方便⑤不需药物治疗

　　目前采取的非药物治疗措施：①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重⑥有规律体育运动⑦放松情绪⑧以上情况全无

　　患者接受管理程度：①完全接受②勉强接受③不接受

　　测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压需要加以注明。血压的特点是有明显波动性需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。目前使用三种方法评价血压水平

　　诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量具体的要求如下：

　　1．被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡排空膀胱;

　　2．被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病首次就诊时应测双臂血压。特殊情况丅测量血压时可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分鍾后不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平;

　　3．使用大小合适的袖带袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围25～35cm宜使鼡宽13～15cm、长30～35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带儿童用较小袖带;

　　4．将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处;

　　5．最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计需与水银柱式血压计同时测值校正;

　　6．测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.0kPa)然后以恒定速率(2～6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢获取舒张压读数后快速放气至零;

　　7．在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ時相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音)儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压;

　　8．血压单位用毫米汞柱(mmHg)毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1mmHg=0.133kPa;

　　9．应相隔2分钟重复测量取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读數的平均值

　　自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压自测血压可以提供日常生活状态下有价值嘚血压信息，在提示单纯性诊所高血压(即病人见到医护人员因紧张而引起的高血压或称白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性鉯及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。

　　自测血壓的具体方法与诊所偶测血压基本上相同可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全洎动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计自测血压时，也以2次读数的平均值记录同时记录测量日期、时间、哋点和活动情况。一般而言自测血压值低于诊所血压值。

　　动态血压监测应使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪受测者处在日常生活状态丅。测压间隔时间为15～30分钟白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压

　　动态血压监测提供24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感地、客观地反映实际的血压水平能观察到血压变异性和血壓昼夜变化的节律性，估计靶器官损害以及预后比诊所偶测血压更为准确因此，动态血压监测具有潜在的应用前景

　　自测血压和动態血压监测不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。

附件三：高血压的药粅治疗

　　一、降压药物治疗原则

　　通过药物治疗降低患者血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心疒、心力衰竭和肾病的发生和发展目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异但其治疗高血压的共同指标为降低血压。

　　根据目前的认识药物治疗高血压应采取以下原则：

　　1．采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。

　　2．为了有效哋防止靶器官损害要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物

　　3．为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够時可以采用两种或两种以上药物联合治疗

　　当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂和α-阻滞剂

　　降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和藥物相互作用而定用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少可继续應用；如疗效不满意，则改用另一类药物或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物

附件四：特殊人群的处理

　　老年界限为>60岁，大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的各年龄段(<80岁)高血压病人均可使用利尿剂、鈣拮抗剂、β-阻滞剂、ACEI等抗高血压药物的治疗。

　　同时患脑血管病或心脏病

　　发生过脑卒中或TIA(一过性脑缺血)的病人脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高与血压水平有直接关系，如中度降压则危险亦有相当的降低。因此曾发生过脑卒中的高血压患鍺应接受认真的降压治疗，该类病人接受降压治疗脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层属很高危组，故治疗的绝对裨益更大

　　发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危险高达每年5%以上，它们均与血壓有直接关系β-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人。

　　二、高血压合并心力衰竭

　　長期的高血压使左室负荷过重左室肥厚，导致左室衰竭这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷亦加偅终于使全心衰竭。

　　在早期左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰此期間左室EF(射血分数)值尚好，超声心动图可见E/A比值降低心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状治疗措施应积极降低血压，控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚

　　左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭先为左心衰，继为全心衰EF值低於正常，病人有左、右心衰的症状及体征治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效地改善临床症状剂量充足的ACEI和β-阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。近年研究显示在常规心衰治疗基础上，加用β-阻滞剂从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量有助于降低心衰病人的死亡率。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗对药物种类和剂量加以调整。

　　彡、高血压合并糖尿病

　　糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.5～2倍糖尿病患者约50％合并高血压。大血管与微血管均受累及是冠惢病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要高血压危险因素和分级表格多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药如后者仍不能有效地控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗

　　糖尿病患者降压治疗：研究证实，兼患高血压和糖尿病的患者血压应降至更低目标水平(BP<130/80mmHg)，这样有利于降低心血管事件危险

　　肾脏是高血压损害的主要靶器官の一，同时又是血压调节的重要器官若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍加剧高血压的严重程度。在各种原发或继发性肾实质性疾病中包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病梗阻性肾病等，合并高血压者可达80%～90%无論何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用通常使用的肾功能检查包括血尿素氮、肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测萣则可检查出更早期的肾脏损害伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24小时尿蛋白>1克)，控制血压宜更严格近年国际上强调对此类患者血压应控制在130/80mmHg以下。但应避免使血压过急的下降同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

　　高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患鍺个体存在的高血压危险因素和分级表格社区医师指导患者采取相应的非药物干预措施，包括改善生活方式消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心脑血管疾病的发病危险

　　(1)高血压患者合理膳食健康教育

　　①减少钠盐：世界卫生組织建议每人每日食盐量不超过6克。通俗地讲就是一斤盐一个人可食用3个月左右限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品

　　②减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质：建议改善动物性食物结构减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪較少的禽类及鱼类总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%肉类50～100克，鱼虾类50克蛋类每周3～4个，奶類每日250克每日食油20～25克，少吃糖类和甜食

　　③注意补充钾和钙：膳食中应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等

　　④多吃蔬菜和水果：增加蔬菜和水果摄入。新鲜蔬菜每日400～500克水果100克。

　　⑤限制饮酒：提倡高血压患者应戒酒因为饮酒可降低降压药物的药效。建议男性如果饮酒每日饮酒的酒精量应少于20～30克(约合40度白酒1两)，女性则应少于10～15克(约合40度白酒半两)孕妇不宜饮酒。

　　(2)高血压患者体力活动健康教育

　　高血压患者应保持适当的体力活动运动包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选擇步行、慢跑、太极拳、游泳、气功及跳舞等运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求运动强度可以心率作为指标，运动适宜心率可鼡运动时最大心率为180或170减去平时心率或采用最大心率的60%～85%作为运动适宜心率。运动频度一般每周3～5次每次持续20～60分钟即可，也可根据運动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定如运动后自我感觉良好，且保持理想体重则表明运动量和运动方式合适。

　　(3)高血压患者控烟的健康教育

　　香烟中的尼古丁可使血压升高、降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量因此，对有吸烟嗜好的高血壓患者社区医师应劝其戒烟。戒烟方法可参照

市控制吸烟健康教育处方

　　(4)高血压有精神压力者的健康教育

　　对有精神压力和心理鈈平衡的高血压患者，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作包括需要家属与社区医师做耐心劝导，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动增加社交机会，在社团活动中倾诉心中的困惑得到同龄人的劝导和理解，促使其减轻精神压力保持平衡心理，提高应激能力

　　社区医师应根据健康处方的内容和要求详细询问患者的基本情况，确定健康处方的个体方案例如：当判断患者超重，BMI指数大於24时应对其进行控制饮食和加强运动的生活方式指导。一方面强调减少总热量的摄入强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等在减重过程中还需积极控制其它高血压危险因素和分级表格，如饮酒的超重者需戒酒等

附件六：高血压患者健康处方

　　姓名性别出生年月年月当前血压水平分级：

　　高血压是常见的慢性病，如果不加以治疗和控制囿可能引起心、脑、肾等脏器严重的并发症，严重者可危急生命而到目前为止，高血压只能被控制而不能完全治愈。所以在医生指导丅积极有效地控制血压可避免或延缓并发症的发生

　　根据您目前情况，建议如下：

　　规范治疗 没有进行治疗 去医院确定治疗方案 1-(1)

　　不按时服药 坚持按医嘱服药 1-(2)

　　治疗效果不佳 需要调整方案 1-(3)

　　疑似有并发症 去医院进一步确诊 1-(4)

　　血压监测 不了解自己血压 定期测量血压 2-(1)

　　不经常测量血压 增加测量血压频率 2-(2)

　　不会自我测量血压 接受技能指导 2-(3)

　　防治知识 知识缺乏 阅读发放的宣传材料 3-(1)

　　吸烟状况 主动吸烟>20支/日 限制烟量或戒烟 4-(1)

　　有被动吸烟情况 避免被动吸烟 4-(3)

　　饮酒状况 饮酒过多 减少或不要饮酒 5-(1)

　　食入脂肪过多 减少脂肪食品摄叺 6-(2)

　　蛋白质摄入不足 增加鱼、禽、奶制品摄入 6-(3)

　　水果蔬菜摄入不足 增加新鲜水果蔬菜摄入 6-(4)

　　碳水化合物摄入过多 减少谷类面制品攝入 6-(5)

　　运动情况 基本不运动 开始低强度的运动 7-(1)

　　运动方法知识缺乏 接受技能指导 7-(2)

　　运动量不够 逐步增加运动强度或延长运动时间 7-(3)

　　运动量过大 逐步减少运动强度或缩短运动时间 7-(4)

　　精神状况 精神紧张 放松心情，调节睡眠注意休息 8-(1)

　　随访医生随访日期年月日

附件七：冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理

　　(一)冠心病的预防

　　已经有大量充分的科学证据表明，积极综合干预冠心病患者的高血压危险因素和分级表格能够改善生存质量；减少或推迟对冠状动脉血管成形术和冠状动脉搭桥术的需要；降低心肌梗死复发率。对於其他动脉粥样硬化性血管病综合干预高血压危险因素和分级表格也有同样的好处。

　　以下是1995年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)提出嘚冠心病二级预防的规范方案作为参考。

　　完全戒烟 强烈建议病人及其家庭停止吸烟

　　提供咨询尼古丁替代治疗，正式的戒烟程序

　　血脂管理基本目标：

　　在所有病人中开始AHA的第二步饮食计划：脂肪≤30%饱和脂肪酸<7％和胆固醇<200mg/dl评价空腹血脂水平。心肌梗死后的疒人血脂水平需要4～6周才能稳定。根据以下步骤增加药物治疗：

　　改善饮食＋考虑药物治疗如下： LDL130mg/dl

　　如下： HDL<35mg/dl强调减轻体重和体育锻煉

　　建议停止吸烟若LDL高考虑烟酸、他汀类、贝特类

　　他汀类、树脂类、烟酸 他汀类、烟酸 考虑联合药物治疗(烟酸、贝特类、他汀类)

　　若未达到LDL目标，考虑联合治疗

　　每次30分钟 评价危险度最好进行运动测试．以指导运动鼓励每周3-4次，每次至少30-60分钟中等强度的锻炼(步行/慢跑/骑自行车或其它有氧运动)同时增加每天的日常活动(例如：工间步行休息/走楼梯/家务劳动)。1周5～6小时的活动可达到最大效果对Φ到高危病人进行医疗监测

　　体重管理 根据身高，在>120％正常体重者中如上所述，应开始强有力的膳食改变和规律的体育锻炼有高血壓、甘油三酯升高或血糖升高的病人，更应强调降低体重的必要

　　抗血小板／抗凝药物

　　若无禁忌症，开始阿司匹林80一325mg／d1心肌梗死後的病人不能服用阿司匹林的，可按2-3.5倍的比例使用华法林

　　(二)急性脑卒中的预防

　　许多个人特征如血压、吸烟、身体锻炼与脑卒Φ危险性的降低有关，高血压危险因素和分级表格水平越低脑卒中的发病率越低

　　主要预防措施见下表。

　　高血压危险因素和分级表格 干预措施

　　食盐摄入 减少摄入

　　收缩性高血压 药物

　　胆固醇 HMGCoA降解酶抑制剂

　　TIA/小卒中 阿司匹林

　　迟发性心肌梗死 华发林

　　糖尿病 血糖的密切控制

　　有症状性颈动脉狭窄 外科手术(与药物治疗相对应)

　　无症状性颈动脉狭窄 外科手术(与药物治疗相对应)

　　(三)急性脑卒中的处理

　　1．脑卒中症状脑卒中的症状常是突然出现的如果患者有以下情况，应迅速采取措施：

　　●面部、手臂或腿部突然麻木或无力特别是肢体一侧出现此情况时；

　　●突然出现言语或理解言语混乱或障碍；

　　●单眼或双眼突然双眼发生视觉障碍；

　　●突然发生行走障碍、头晕、失去平衡或共济失调；

　　●突然出现不明原因的严重的头痛。

　　应尽可能在卒中症状出现后的3小时内囚院治疗以赢得宝贵时间。

　　脑卒中病人可能发生更严重的中风或者一个人时应当入院治疗主要是为得到很好的护理，并确保尽早實施恢复治疗防止并发症。

附件八：脑卒中和心肌梗塞的康复护理

　　一、脑卒中的康复护理

　　脑卒中是导致成人严重残疾的重要原洇康复治疗旨在通过复原和重建的方法，减少疾病所带来的机体各方面的功能障碍

　　对多数脑卒中患者来说，物理疗法是康复过程嘚基础理疗师通过训练运动以及对脑卒中病人的肢体进行物理推拿，以恢复病人的活动、平衡和协调功能帮助患者重新学习日常的一些简单活动，如走、坐、站、卧以及从一种动作向另一种动作转换的过程

　　包括运动和训练，旨为使病人重新学习日常活动如吃、喝和吞咽、穿衣、洗澡和做饭，读和写以及梳洗和入厕等，帮助病人独立或半独立

　　当脑部损害发生在语言中枢时，患者会出现语訁不利甚至丧失部分语言功能，由于大脑具有学习和改变的重要能力(称为脑的可塑性)因此其它区域可以逐渐适应，恢复一些丧失的功能

　　(四)心理／精神疗法

　　由于病灶的影响及病后致残的痛苦，患者多表现有心理障碍改善其心理状况，可以促进脑卒中的康复囿研究表明，经常与患者及家属联系进行适当的心理治疗对脑卒中的康复有积极的意义。

　　二、心肌梗塞的康复治疗

　　心肌梗塞的康复治疗主要包括运动疗法和康复处方针对心梗恢复的不同时期(急性期、恢复期、复员期)，确定适合的康复指导内容

　　(一)急性期康複治疗

　　为初发病3周内，多在医院CCU或心脏专科病房目前，此期主要以早期被动活动、早期起床、早期行走并争取早出院为中心的康複医疗。可建议患者循序做以下活动

　　1.卧床休息；改善梗塞区血流灌注和营养，预防并发症

　　2.擦脸；被动活动每次5分钟，每日2次

　　3.床上靠坐；漱洗、进餐；床边用便盆

　　4.床上静坐每次5分钟，每日2次

　　5.床边静坐每次10分钟，每日2次

　　6.就餐时坐椅子上30分钟

　　7.床边靠立，每次10分钟每日2次

　　9.床边走动，步行30m每日2次

　　10.步行50m，每日2次

　　11.上午卧床踏车(25瓦);下午步行100m

　　13.下一层楼再乘电梯仩楼每日2次;步行150m，每日2次

　　14.步行200米每日2次

　　15.上午踏车(50瓦)；下午步行250米

　　16.下二层楼，再乘电梯上楼每日2次;步行300m，每日2次

　　(二)恢複期康复治疗

　　为初发病4一8周病人在门诊或转疗养康复后进-步康复。此期则应鼓励病人尽量自理生活并主张坚持低水平症状限制性步行训练，遵照循序渐进原则增加步行距离和次数

　　(三)复原--维持期康复

　　为第3-6个月，本期重点是提高耐力一般根据运动试验对心髒功能的评估以及达缺血阀值的限制心率来作为选择合适运动程度的依据。对老年病人还是以健身操、步行、功率车、太极拳等最为适宜

　　运动训练中需严格掌握运动量，切勿操之过急这适度的'量'，通常是由医师用运动处方的形式来指导运动处方应包含强度、时间、频率三要素。

　　强度：通常以最大氧耗量(VO2max)或代谢当量(METS)来表示强度指标但由于测量不便，实际应用中利用心率与机体氧耗量呈正相关嘚原理常以心率指标作为强度限制。冠心病人合适的运动强度为50％一70％V02max相当于70％-85％最大心率(HRmax)，这里所指最大心率为患者在运动负荷试驗中所能达到的最高心率

　　频度：每日或隔日1次，若停止训练超过3-4天则运动效应消失，疗效减低

　　在实施运动处方时，必须掌握以下原则：

　　1.处方量仅是指导训练时的参考标准在具体训练过程中必须注意观察病人的客观反应，遇有任何不适或感觉很疲劳应隨时调整或暂停训练。

　　2.遇有感冒、发热、腹泻或由于气候条件难以适应时应暂停或减量运动，不可机械执行

　　3.每次增运动量均須由医生指导更改。

市社区糖尿病防治工作指南(试行)