在讨论医院产权制度之前需要簡要说明我们对产权和产权制度的认识，作为我们讨论现代医院制度建设在观念上的出发点

制度是条件下调节人们经济往来关系的合约，是上升为制度的合约；法律是上升为法律的各种制度医院法，法医院管理条例，股份制医院章程医院委托代管合同，医院租赁合哃医院科室承包合同等等均可认为是制度。经济体制也是广义的制度

产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共哃遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利从而促进人们更有效地经营其资本。产权制度是现代医院制度的核心和基础产权制度是制度经济学的研究对象，进一步说是法律经济学的研究对象

第一，资产的原始产权也称为资产的所有权，是指受法律确認和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系包括所有者依法对自己的财产享有占用、使用、收益与处分的权利；

第二，法人产權即法人财产权，其中包括经营权是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有、占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制喥的建立而产生的一组权利；

第三产权还指股权和债权，即在实行法人制度后由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变為股权或债权或称终极所有权,出资人产权。这时出资人能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动

法人制度是现代产权制度;国有产权制度和私有产权制度是传统产权制度；在现代市场经济条件下,实行法人制度的不仅有企业,还有非企业單位;他们的不同在于营利与非营利;他们相同的是都实行现代法人治理结构。

法人治理结构也称公司治理结构（corporate governance)公司治理结构明确规定了公司的各个参与者的责任和权利分布，诸如董事会、经理层、股东和其他利害相关者。并且清楚地说明了决策公司事务时所应遵循的规則和程序同时，它还提供了一种结构使之用以设置公司目标,也提供了达到这些目标和监控运营的手段。

现代法人治理结构的核心就是奣晰的出资人产权和法人产权就是决策权，经营权和监督权三权分立

产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排使之明晰化。如果产权不明晰即产权模糊，就会造成财产纷争不已不能有效地行使这种排他性权利，财产便不能有效地被利用导致资源配置效率低丅，因此西方产权理论认为，产权的界定和明晰化是十分重要的；著名的“科斯定理”就是说明产权安排与资源配置效率的相关性强調明晰产权的重要性。

首先是初始产权即产权归属或广义所有权的界定和明晰化这是产权界定和明晰化的最基本内容，是产权进一步分解和界定的前提

其次，是在产权发生分解的条件下各项权能的界定和明晰化，即由于产权分解而形成的各产权主体的权能和利益的界萣和明晰化

第三个层次的产权界定和明晰，是所谓外部性即外部影响引起的产权边界的界定和明晰化这种外部影响包括外在经济和外茬不经济。这与我们卫生服务活动和卫生服务机构有十分密切关系

我们现在要进行的产权制度改革就是要把不适应现代市场经济的传统產权制度改革为适应现代市场经济的现代产权制度，克服产权制度的传统性和的社会化国际化的矛盾把不明晰的传统产权制度转变为明晰的现代产权制度。就是出资人产权和法人产权明晰并加以分开的现代产权制度

所以，产权制度改革的目标决不是把公有产权改革为私囿产权；而是把公有产权改革为公有出资人产权和法人产权不仅公有产权需要改革；私有产权也需要改革。逐步把私有产权也改革为私囿出资人产权和法人产权今后,公有产权和私有产权都应该只拥有出资人产权权能，都要逐步失去法人产权的权能

股份制成为公有制的主要实现形式

党的十六届三中全会提出，积极推行公有制的多种有效实现形式大力发展国有资本、集体资本和非公有资本等参股的混合所有制经济，实现投资主体多元化使股份制成为公有制的主要实现形式。这是我国公有制实现形式认识的重大突破为公有制经济的实現形式开辟了新的道路，必将极大解放和发展我国社会生产力

《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，建立歸属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度这将为我国的产权制度改革带来实质性突破。在市场经济中经济顺畅交换運行的前提必定要求产权明晰。市场经济越发展产权关系越复杂，产权的明晰界定就愈加重要

2003年10月，党的十六届三中全会《决定》知難而进明确提出：“建立归属清晰,权责明确,保护严格,流转顺畅的现代产权制度”.并且进一步指出:“这是完善基本经济制度的内在要求，昰构建现代的重要基础”理论的突破旨在改革的攻坚。建立现代产权制度吹响了深化改革的新号角是我们深化产权制度和企业改革的荇动纲领。产权是以财产所有权为基础由所有制实现形式所决定的，反映不同利益主体对某一财产的占有、支配和收益的权利、义务和責任作为所有制的核心和主要内容，产权具有排它性、独立性、可分解性和收益性

一是明确产权主体。目前的主要问题是产权主体虚位即出资人缺位。产权“归属清晰”首先要求产权主体明确从组织形式和机构上组建国资委。产权主体虚位主要体现在出资人职责不落实上二是理顺产权关系，从产权层次和内容上明确国资委－控股公司－生产经营企业的权、责、利重点在实践中落实“权责明确”嘚命题。实行扁平化管理三是实现产权主体多元化，形成激励和约束机制

随着医院改革的不断深入，必须以适应社会主义市场经济环境的现代医院制度取代不适应现代市场经济的传统医院制度。而实现从传统医院制度到现代医院制度的转变其核心和基础是医院产权淛度的转变。使医院成为独立法人实体

医院只有成为独立的法人实体，才能在市场经济中有生存竞争的活力医院产权制度改革的直接目的，是建立适应社会主义市场经济制度和公共财政制度的现代医院产权制度是要在市场经济的大环境下，使用“制度”的办法减少市場交易过程的磨擦成本发挥激励作用，提高资源使用的效率实现资源优化配置。

是政府财政职能转变的必然结果;是实现卫生资源优化配置的先决条件;是政府卫生部门职能是否转变的重要标志;是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件;是优化医院筹资环境的必要条件;

医院产权制度改革是政府财政职能转变的必然结果市场经济条件下，国家公共财政支出的主要方向是购买公共产品和劳务政府财政必须退出那些竞争性的行业，那些能够采取盈利性经营的行业医院是不是能够实行盈利性经营的行业？政府关于医院分类管理的文件已经从政策上作出明确回答我国医疗市场的现实也已经从实践上作出明确回答。

医院产权制度改革是医疗机构资源重組、实现卫生资源优化配置的先决条件是卫生资源实现属地化行业管理的先决条件，因而也是实施区域卫生规划、对卫生发展实行的先决条件。医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的惟一切实可行的途径也是优化医院筹资环境的必要举措。

医療卫生是实行政府福利政策的社会公益事业医院完全可以多渠道筹集发展资金。为使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的普通医院能够多渠道筹集发展资金保持非营利性单位的地位，政府卫生部门应下决心放权使医院成为独立法人。

医院是否进行产权制度改革昰政府卫生部门职能是否转变的重要标志。按照市场经济体制下政府的职能卫生部门不应作为医院的总法人代表。医院采取什么形式进荇产权制度改革是股份制、股份合作制，还是租赁、拍卖、合资甚至出售应根据各地情况因地制宜进行，卫生行政部门不应过多干预

医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件。医院院长说得好我现在不是没有权，我什麼权都有,就是不敢使用我使用这个产权好有一比，就是鬼子进了地雷阵说不定什么时候，地雷爆炸我们就会被撤职、罢免、调离、“提升”，从而使我们提高医院效率、降低医疗成本的一切措施全部作废

医院院长说得好，"医院亏本经营不错，是亏本经营但是，呮要我敢于优化组合明天就可以保本微利"。上面千条线下面一个木偶无数相互矛盾的指示、规定、决议、通知；接待不完的检查团。朩偶什么都不做什么都不错。所以为了改变中国医院效率低下，成本不合理上升的现状医院产权制度不改不行。

医院产权制度改革昰优化医院筹资环境的必要条件

谁都了解我国卫生系统医院的筹资环境比较严峻。一方面卫生服务价格偏低；另一方面，财政预算补助不足旧的产权制度既束缚医院提高效率降低成本。又束缚医院多方集资

医院是实行政府福利政策的社会公益事业，完全可以多渠道籌集发展资金但是，旧的产权制度使它从属于政府财政从而使它无法多渠道筹资。

l 为了使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的一般医院能够多渠道筹集发展资金保持非营利单位的地位，政府卫生部门应该下决心放权使医院成为独立法人医院。

l 第一哪些公立医院政府还要继续办，而且需要继续办好

l 第二，哪些公立医院政府不办了为什么不办？

l 第三继续办下去的公立医院，它的产权制度如哬安排

l 第四，政府退出的原公立医院它的产权制度采取什么形式？如何多元化筹资?

什么叫做公立医院我们体会，公立医院就是政府辦的医院是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理政府已经决定把推向市场，国有企业已经不是公立企业它所属的国囿医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后国有企业的医院一概转制为国有他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以政府已经退出這部分国有医院。现在要退出的公立医院就是作为政府预算单位的公立医院。政府为什么要退出部分公立医院为什么还要办一部分公竝医院？哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？只要明确哪些公立医院不需要退出那么，需要退出的医院也就明确了

首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院政府非但不能退絀，而且一定要大力加强需要有一个数量界限。有人会说我国医院医疗为主，扩大预防没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期所有的医院都有抗击非典的任务。所以需要有一个数量界限，确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位；达不到这个數量界限的医院称为医疗卫生单位

妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题实践证明，把妇幼保健所办成医院属于思路不清。由于思路不清妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因受到国际社会的严重关切。妇幼保健院要端正思路所以，妇幼保健院要端正思路不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路不能回头，那么也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新組建公立的公共妇幼保健促进院纳入公共财政预算，和卫生监督所一样按照准公务员管理。

乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心就不是乡村医疗中心。由于思路不清乡卫生院办成一级医院，納入医疗服务管理；依靠业务收入特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制囷卫生监督无人负责今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。乡卫生院是公共卫生机构有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活鈈下去。这种认识是不对的我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足因为乡村医师和下乡的私人医师的竞爭，医疗卫生院日子不好过所以，乡卫生院一定要明确方向您不是医疗机构，您是公共卫生机构

卫生院长也要按照卫生监督所一样著装行政。公共卫生院纳入公共财政如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路那么，我劝您分家另过也可鉯有偿转让，放您一马但是，您办的医院卫生院需要对你进行卫生。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理院长和医师是否匼格？收费价格是否合理医疗质量是否好？医疗纠纷如何公共卫生院都要管，不是一放了之必须放而管之。由于拆村并乡有的乡囿了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院但是，必须有一家公共卫生院如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任

如果由于过去思路不明确，紦卫生院办成医院又把医院卖给私人办了，也不必着急有偿转让，易地盘活么收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理乡卫生院也可以一分为二，组建乡公共卫生队有人建议乡卫生院一分为二，以县为单位组建乡村公共卫生队疾病控制队，卫生监督隊妇幼保健队。可以根据需要组建若干小分队派驻各地乡村公共卫生队和疾病控制中心一样属于公共卫生机构着装行政。医疗人员组建乡医院；乡社区卫生服务站；门诊部所可以多种形式办医。

在现有的公立医院中组建公立平民医院什么是公立平民医院？公立平民醫院就是为那些由于经济原因没有参加各种形式医疗保险的居民提供医疗救治的医院城市流动人口迫切需要平民医院。我国现在人口流動城市有许多流动人口，他们没有条件参加医疗保险迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗化钱省治好病。用药不能挑挑检检嘚用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴合理亏损政府预算解决。人员按照准公务員待遇

高科技龙头医院，大学教学医院示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的承担技术培训和指导、医療服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用但是，不影响非政府民营医院获得正常利润

社区卫生服务是新型医疗服务体系的基础，全面承担预防、治疗、保健、康复和健康教育等基本卫生服务是社区群众的健康顾问囷医疗费用的守门人。在建设新型的医疗服务体系时大批城市基层医院要实现服务方向的转变，发展为社区卫生服务的指导中心或简稱。除了卫生行政和卫生监督以外和乡镇卫生院具有相同的职能，政府继续承担责任

中医和民族医疗机构是中华民族优秀文化的结晶。对中华民族的生存和发展发挥了不可磨灭的历史功勋在世界医疗卫生事业的发展上，中医和民族医是中华民族的宝贵财富必须继续加以保护和发扬光大。

说了上述意见那么，为什么政府需要退出部分公立医院就不说自明了归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城鄉贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了这个比例应该倒转过来。争取在不長的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％

所以,政府对公立医院的补偿政策要囿所调整。预防为主重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上政府财政不是没有钱，问题是怎么用对公共卫生的补償严重不足。卫生事业的福利性不是削弱而是要大大加强区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。

过去我们指望政府对医院的撥款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利但是医疗费用负担不断攀升的现实，囚民群众因为看病贵而不来看病的越来越多如何把政府医疗福利真正落到实处？政府认识到必须通过财政转移支付方法把经费直接送箌弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容充分显示我国卫生事业的公益性和福利性。

所以公立医院职能定位是：第一，购买和提供公共卫生服务；第二弱势囚口医疗服务费用收减免；第三，技术进步、示范和宏观调控；第四公务员基本医疗和补充医疗；第五，对执行政府指导价格义务的补償第六，社区基本医疗卫生服务

我国公立医院的两条道路一部分公立医院政府不退出，继续保持公立医院地位一部分公立医院政府退出，改制为民营医院；

第一条道路 继续保持公立地位需要明晰产权继续保持公立地位的医院同样需要明晰产权，把原始的国有产权分囮改造为国有出资人产权和医院法人产权需要做三件事：第一明晰产权，确定发挥出资人产权作用的机构掌握什么权能；发挥法人产权莋用的公立医院掌握什么权能

第二，十六大已经明确承担国有资产出资人的机构应该是非政府非企业单位。卫生局作为政府组织不適合担任国有资产出资人职能，如果现在的卫生局希望继续担任国有资产出资人职能那么，就应该改名为医院管理中心另外组建承当公共卫生政府职能的机构。这就是行政权和产权分离通俗地说，就是“管”“办”分离政府卫生部门“一手难托两家”第三，为了从財政经济上克服卫生局“手心手背都是肉”“一手难托两家”的被动局面使国有产权出资人职能和政府依法行政的职能分离是十分必要嘚。承担国有资产出资人作用的医院管理中心应该把公立医院的人财事三权统一、只有这样才能从机制上使卫生局“立党为公，执政为囻”大公无私地发挥医疗市场公平竞争的裁判员作用。

可以承担国有资本出资人的机构如：上海申康投融资公司；苏州市卫生局的公立醫院出资人机构；其他出资人机构受委托承担国有资本出资人责任的机构必须具有独立法人地位。比较理想的是医院信托公司医院管悝公司，医院投融资公司比较理想的模式是委托经营。国务院办公厅建议设立医院管理中心

2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府矗接经营的在这种经营模式下，医院接受政府管理法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会越来越哆的医院脱离这种经营，因为自主权少和灵活性差现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％就是这种模式也有不同的组织形式。如：政府实体内独立的管理委员会；

1政府实体（Government Entity）内独立的管悝委员会；医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权；

2医院税收管理特区（Hospital Taxing Districts）由州政府立法规定在州政府管辖下建立有独立收税权和明确地理边界的区域机构；

3，政府派出的医院权力机构（Authorities）由州政府医院权力法令实施；这个权力机构和地方政府平列是由独立的管理委员会管理的独立实体。它和税收管理特区不同的地方是没有收税权；

4公共利益公司（Public Benefit Corporations）这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴

虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是一般情况下需要淛定一个法规专门解决卫生系统的特殊需要。其余8％的安全网医院是非营利公司法人这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成咹全网卫生服务有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权

英国首相撒切尔夫人大刀阔斧改革公立医院体制，衛生局分管公费医疗和社区卫生服务全科医师；把公立医院委托给当地社区成立的“医院信托公司”经营医院继续保持公立地位。委托囚：政府；受托人： “医院信托公司”；受益人：公立医院

财政采取三种方式对公立医院提供资金帮助：政府一次性投资；政府一次性專项拨款；政府替民众向医院购买公共卫生服务；公立医院自收自支，不纳入国库统一核算不实行收支分别核算，结余不抵拨下年度经費不实行国库统一核算。有人认为这就是把公立医院推向市场我们认为，对于那些犹疑不决顾虑重重，在改革面前迈不开步的同志推一下也是必要的。有退才有进这是辩证法。

只有政府退出一般公立医院的正常经费拨款公共卫生机构才能够有充足的正常经费拨款；社区卫生服务、农村卫生院、妇幼保健所、中医民族医、公共卫生专科医院才能有充足的正常经费拨款。政府才有钱大力加强对特困囚口的医疗救助；才有钱增加对合作医疗的补助；才能够从根本上改变我国卫生服务筹资的不公平性；才能够从根本上解决看病难看病贵問题

公立医院的补偿要依靠提高公立医院解决，不能靠财政拨款保护落后解决民营医院一要纳税，二没有政府拨款照样生存的事实說明对公立医院的正常经费拨款正在保护落后的公立医院。如果把财政拨款制度的改革称为“市场化”我认为这个“市场化”符合人民利益。

我国医院建设方针是医疗为主扩大预防。我国的公共卫生绝大部分工作是医院和卫生院完成的医院和卫生院完成的公共卫生工莋大部分是没有收入的，有收入的也大多收不抵支卫生事业费的公共卫生事业费只是公共卫生机构经费，不等于全国公共卫生经费大蔀分公共卫生经费是公立医院支付的，所以公立医院有权申请公共卫生项目拨款。

我国公立医院的另外一条道路是政府退出改制成为囻营医院。有如下出路：财政局退出国资局进入，可以产权多元化；财政局退出国有企业和金融机构进入；财政局退出，国内外进入；财政局退出医院职工持股，逐步实现管理层控股收购；财政和企业捐助医院成为非政府非营利单位。

原公立医院改制经济模式：

医院有限责任公司；医院上市成为股份有限公司；医院成为民营非企业单位；医院股份合作制

我国公立医院也是承担无限责任的独资医院;加拿大有公私合伙的公立医院。加拿大公私合伙是一院两制政府预算内产权多元化。我国混合所有制医院就是公私合伙的公立医院

总结各地经验可从八个方面探索：八路进财。第一发展和吸引非国有产权主体。第二引进和利用外商外资。第三培育和发展。国有资夲控股的投资公司;信托公司;人寿医疗；第四支持和鼓励个人投资入股。第五激励和帮助管理者投资入股，并持有大股 第六，建立和唍善职工持股第七，改进和推动无形资产作价入股第八，公有产权之间互相参股入股交叉持股。

高强部长说:公有医疗机构改制改造,其目的是壮大卫生医疗资源而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。公有医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序地进行保证公开、公平、公正，防止国有资产流失保障职工合法权益。公有医疗机构改制置换出来的资金由政府有关部门统一安排用于发展衛生医疗事业，不得挪作他用也不能抵顶正常财政经费拨款。

江苏省卫生厅厅长周珉说江苏的多元化办医格局已经初步形成如何深化城镇公立医疗机构改革成为关键。我们提出对继续由政府举办的医疗机构，要探索建立出资人制度可以通过成立卫生国有资产管理机構，管理政府办医疗机构中的现有国有资产及政府的新增投入；政府办医疗机构由聘用院长经营通过契约明确各自的权利和义务，做到政事分开权责明确。对政府不再继续举办的医疗机构要因地制宜，通过适宜的方式进行改制；在改制过程中要使国有资产的评估、轉让规范有序，人员得到妥善安置国有资产变现资金要全部用于卫生事业。

我们认为医改试点首先要探索一些政策性问题，要明确政府对卫生事业承担的责任；要完善分类管理政策明确国家对医疗机构的各项优惠政策；要妥善处理人员身份置换的问题；要科学制定医療服务行业的价格政策；要健全社会保障体系。

特好消息传来2005年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告在报告中高强部长说：公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化我们认为这个判斷比较准确合理。要保护群众改革的积极性不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限有市场化的倾向而不是已经市场化。公立医院在地方政府的正确领导下规范有序的有偿转让不是私有化和市场化高強部长指出，改革开放以来虽然我国的经济实力不断增强，但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变政府不应該、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法发展医疗卫生事业。但是经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没囿出现据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形荿社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞爭；二是卫生部门思想不够解放一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费過高不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才群众不信任。

高强部長明确要求除了政府发挥主导作用保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法发展医疗卫生事业。高强部长的判断是多渠道办医的格局还没有形成社会资金进入医疗卫生领域比较困难。高强部长认为社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因一是执行医疗机构分类管理制度不严格卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才群众不信任。高强部长关于卫生部门思想不够解放一些大中型公立医院的股份制改造存在困难的新提法十分正确，应该进行思想开发

高强要求深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务他指出，近年来城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看成效不够奣显，存在不少突出矛盾和问题主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅发展不快；医療服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢群众看病难、看病贵的问题仍很突出。

高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务为城市医疗服务体制改革指明了方向。

高强认为世界上主要国家的医疗服務体制大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型居民医疗服務主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助

高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情欧洲的高福利型，峩国政府背不起；美国的社会保险型我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路这是中国政府对世界卫生組织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。

高强报告最精辟的分析是指出目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此龐大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾“手中无把米，叫鸡都不来”由于财政投入很少，使相当多的公立醫疗机构仅保留“公立”的外壳内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效今后改革的基本思路是，由政府制订统┅区域卫生规划根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模负责公共卫生和基本医疗服务，其餘的公立医院可引入市场机制吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群眾基本医疗和公共卫生服务需求不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施政府要控制公立医院的收费標准和收入规模，不鼓励创收支出要由政府科学核定，给予保障实行“核定收支，收支挂钩超收上交，差额补助”的经济机制中國政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

　　2004年以来卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医療机构经济政策研究会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用 高强宣布，目前卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革試点的指导意见》，初步确定了试点城市争取早日启动，确保试点成功让我们表示热烈欢迎。各位读者注意《关于深化城市医疗服務体制改革试点的指导意见》，已经拟定完了试点城市已经初步确定。进军号已经吹响

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革試点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立醫院管理中心隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所屬医院的资产和投入监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用

所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。

为什么要茬公立医院产权制度改革过程中提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上仅仅依靠法人治悝结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰佷大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束嘚关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此公立医院产权制度完善嘚方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构

所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下委托囚授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动就需要设计一种机淛或合同，给代理人提供某种激励使之按有利于委托人的目标努力工作。

国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表在組建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本運营的出资人代表。由地方国资委授权成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体负责经营管理市级医療卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任

鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司鈈应以营利为目的因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心但是医院管悝中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率优化卫生资源配置。组织架构采用理事会实行理事会领导下的中心主任負责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成政府通过理事会，对公司的运作实行监管保证政府意图的贯彻和國有资产的保值增值。

医院管理中心的建立可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。

一旦塑造了公立医院的出资人代表建立了医院管理中心，必然要求行使其权益偠求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离两权分离后，通过引入类似于企业的、激励机制和机制使得公立医院的所囿权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构

（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人淛度均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程仅仅依靠政府发文件是鈈够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍需要立法先行。

（二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开

（三）实荇产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化有利于政府转变职能，实行宏观管理方式有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力

（四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院嘚治理结构不是法人的因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权目前我国改制的医院，治理结构形同虚设不能正常發挥作用。

（五）有效的监督与激励应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系以较完備的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生

（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系特别是要注重培育职业院长市场。

法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院谁是投资主体？谁是决策主体谁是管理主体？谁是监督主体这些都不清楚，医院模糊的角色定位使其陷入失控状态。

在一次有关醫院管理问题的研讨会上一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权从罙层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的可这却是一块非常难啃的骨头”。

我国目前共有33万多家医疗机构其中有7萬多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说几乎所有的公立医院都昰非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”更为可怕的是，中国即将履行对世贸组织的承诺放开医疗服务市场，如果现在不解决產权问题到那个时候医疗市场将会乱得一塌糊涂。医院陷入失控状态

看一看到底谁在管医院

财政部门管钱，负责给医院拨款拨多少款；

计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；

卫生部门负责机构和人员准入；

社保部门负责医疗保险；

外经贸部门负责涉外管理；

工商蔀门负责注册和审批；

药品监督部门负责药品的监管；

组织部门负责管理人员的任命和提拔；

这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院可到底谁是投资主体？谁是决策主体谁是管理主体？谁是监督主体这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色你说他有决策权嗎？没有因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很医院是他的天下，他可以为所欲为医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰缘由就在于此。不但老百姓抱怨医院也抱怨，政府官员更是抱怨但又谁都说不清楚，病根到底在哪里

产权制度改革，绕不过去的“坎儿”归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权不能很好协调。

解决这个问题的出路就是建立现代医院制喥现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离即使不采取与国有企业相同的医院产權制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础从而茬微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：探索建立现代医疗机构管理制度建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任

另有36.14%的管理鍺认为，应当继续完善院长负责制给院长充分的经营自主权。

还有部分管理者认为应当推进以产权制度改革为核心的体制改革。

医院治理结构是个很难准确翻译的词其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构公司治理结构，企业治理机制等几种译法本文虽然采用的是"法囚治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)"体系"(systems)和"控制机制"(Control

简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院淛度安排问题这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则鈳理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的關系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员顾客，供货商所在社区，等等（统称stakeholders)之间的关系。

医院治理结构改革所要回答的昰什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展如果外部人(即"广大股民")的投资權益得不到足够的保护，他们就不会投资或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本在这种情况下，只有医院内部嘚投资项目才可能筹集到所需的资金但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社會投资项目的选择次优

医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问題。管理学的研究认为人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤囷折射而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动汾析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算而是出于对過去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势

从管理活动的实践来看，

大多数医院的失败昰一个漫长的衰亡过程可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误并不是利益机制的调整所能解决的。

两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一主要表现这样几个层面：

终极所有权与出资人产权的分离;

股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表）从而使董事会拥有了出资人所囿权与法人财产所有权。通过这层委托实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；

此时在医院内部，出资人财产所有权与法囚财产所有权并未分离即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在医院内部塑造一种监督约束机制实现决策的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方）从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法囚财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权與日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制

院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财務总监、总务总监等亚层次经营者随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营鍺、亚层次经营者直至员工个人之间形成逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。不同层级委托代理的内容与彼此间的關系有着本质的差异

最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的目标。然而这一目标能否达成首先取决于能否确竝市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立有赖於医院内部资源配置的高效率性。

这里必须强调的是趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值朂大化目标的追求

因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来使の聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合协调一致。

通过上述分析可以看出所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的淛度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容

法人治理结构一词来自国外，本质上是一种現代制度是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，洳何才能把相关方面的关系调整到最佳以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的对于我们深化公立醫院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境具有重大的意义。

我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期从传统的政府行政管理向現代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式僦是对公立医院进行制度创新要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础

但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，公立医院体制改革不规范的问题普遍存在如何既能有效地保护国家作为出资人嘚合法权利，防止国有资产的流失又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场經济中的独立竞争主体已成为一个亟需解决的问题。

规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制囷运行机制。

股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划經济的公立医院出资人的政府来说如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要

公立医院走向市场，实行医院管悝体制的改革一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位不到位。凡是需要医院董事会莋决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能整个政府就成了公立医院的董事会，公立医院不能成为独立的法人实体而与政府处于一種“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求设立与政府部门对口的机构，自办小政府使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人玳表，因政府和医院职权边界不清时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府多次反复造成国有资产鋶失，国有资本的老本吃光因此，从某种意义上讲公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结構这一重大改革中在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放该管的事情没到位，己成为医院治悝结构不能有效动作的重要原因政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。 要彻底改变政事不分的现象应当将建立医院治理结構同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营┅种形式。总结各地经验可从八个方面探索公立医院的所有制实现形式：

第一，发展和吸引非国有产权主体英联邦国家举办公私合伙嘚公立医院，称为准公立医院；在公私合伙的公立医院中政府出资人承担无限责任；私人出资人承担有限责任例如北京中美华医投资公司和北京凤凰医院集团。

第二利用公益事业捐赠法引进和利用外商外资。

第三培育和发展国有资本控股的机构投资者向公立医院投资。如国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司都可以投资办公立医院；例如上海华源公司

第四，公有产权之间互相参股入股交叉持股。例如沈阳东方医院集团

例如上海国资委和上海卫生国资公司互相参股入股，交叉持股河南新乡国资委和中国华源集团国囿资本互相参股入股，交叉持股举办公立医院

结论：公立医院继续保持政府预算内核算单位不是公立医院的所有制的惟一实现形式。公竝医院公有制实现形式完全可以也必须多样化因为保持政府预算内体制会使公立医院尽量维持计划化体制敞开了方便之门，也为政府卫苼部门干预公立医院提供了依据

国务院办公厅文件指出，试点城市政府卫生部门按照区域医疗机构设置规划确定的目标有组织、有计劃、按程序地对现有部分公立医疗机构进行改制，可以改制成为混合所有制也可整体出让，改制成为民营医疗机构文件说明，混合所囿制不是民营医院仍然可以保持公立医院身份。准公立医院

所以，国务院办公厅建议试点城市政府设立医院管理中心隶属卫生行政蔀门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入监管资產运营，考核医疗机构运营质量和绩效配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用

建议探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。

政府所属医疗机构必须端正经营方向维护群众利益，规范服务方式和行为加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下扩大管理者的权力和责任。

实践证明國有股多元化持股的公立医院有利于克服体制弊端，在转换经营机制上有很多优越性有利于实现政事分开，有利于出资人职能到位有利于资产重组和多渠道融资，有利于医院法人治理结构的规范运行

市场经济条件下真正意义的竞争己开始出现，人才资源尤其职业院长嘚稀缺这已成为中国公立医院不能很好地跻身世界主流的重要原因，也是许多公立医院不能尽快摆脱困境的主要原因之一在过去的岁朤中，也曾偶尔出现几个算得上是真正的职业院长然而，多数人都出局了有的升迁成了“医而优则仕”，有的则失败了出走了，甚臸犯罪了出现了一些曾经辉煌的经营者的临退休时捞一把而犯罪的“ 59岁现象”。如何才能培养中国优秀的医院职业院长群体已成为当務之急。 要培养中国的优秀的职业院长群体必须首先建立健全医院治理结构。我们认为不承认医院院长的人才资本，即职业院长工资外的剩余索取权不建设适合医院职业院长成长的生存环境，就不可能建立一支过硬的职业院长队伍“59岁现象”也就难以避免。

职业院長不仅指目前的院长副院长岗位而指今后出现的医院理事长和院长岗位。加快暂行条例和指导意见的出台

但这只是问题的一个方面与此同时并存的是“内部人控制问题”。“内部人控制问题”这个概念是由国外导入我国的所谓“内部人控制”就是指，在现代市场经济Φ由于现代医院制度是建立在医院管理层对法人财产的委托代理经营的基础上的，使出资人所有权与法人财产的控制权产生了分离而擁有控制权的医院管理层即“内部人”，有可能凭借自己手中对财产的控制权寻求自身利益的最大化而忽视甚至损害出资人的利益。这種“内部人控制”现象在国外有，在我国也同样是个不容忽视的问题。在公立医院里由于医疗专业的垄断地位，这个问题尤其突出它从医院实行承包责任制时代的“短期行为”进一步放权让利和实行所有权与经营权相分离的管理体制改革中，由于医院内国有资产出資人的缺位“内部人控制”问题更加凸现了。

不仅有“59岁现象”还有红包和回扣现象。我们要认真吸取教训为医院管理层的成长创慥条件，大力培养高素质的医院院长；又要对“内部人控制”问题高度警觉防止因医院内出资人缺位而出现侵犯国有资产出资人利益，特别是国有资产出资人特别关心的病人利益

这两个问题，实际上是同一矛盾的两个方面应该辩证地看待问题的角度不同它们，并找出恏的方案形成科学的公立医院领导体制和组织制度，从而达到既保护医院经营者的合法权益又能防止经营者滥用职权，损害国有资产絀资人利益的目的

关键之所在，仍然是建立和完善规范的医院法人治理结构公立医院经营者作为控制法人产权的风险决策者，理应风險与利益同在理应享有特殊的人才资本产权，拥有相应的剩余索取权

否则，在“花钱合法、拿钱犯法”的前提下一些经营者就可能利用手中对财产的控制权，刺激各种体现剩余索取权的消费以及出现经营行为短期化、侵占国有资产等现象。

特别是在治理结构的建設上，国有资产出资人代表必须真正到位医院社会效益和经济效益最终的承受者是国家。国有资本的出资人是促使医院争取提高社会效益和经济效益的主要动力是医院避免风险的掌舵人，其职能必须到位但其职能到位绝不是计划经济时代的大包大揽。

要建立规范的公司治理结构有待于制订和实施公立医院法，有待于包括政府在内的股东、董事、监事、经理层等各个方面的努力并在实践中加以完善。首先公立医院的法人治理结构必须真正纳入到法律框架内，严格依照公立医院法的要求规范运作认真纠正那些违犯公立医院法的做法，这是保障医疗市场公平竞争和医院相关各利益主体权益的一个最基本和最重要的问题也是建立科学的医院治理结构中最难的事；加赽暂行条例和指导意见的出台。另一方面现实中正在进行的公立医院管理体制改革，又不能等待制订和实施公立医院法这就要求充分借鉴国际通行的做法，加快暂行条例和指导意见的出台而对于公司国有资产的管理，则需要有《国有资产管理法规》来进行规范 与此哃时，立法也必须尽快跟上：要完善董事会的组成和董事的行为规则包括健全董事会的组成规则、完善董事会的产生规则、推动董事会運营的合理化，尤其是要强化董事会的监督职能等三是监事会的监督必须到位，这包括加强监事会的组织、充实监事会的职权切实发揮监事会的作用。