心肺复苏包括初期复苏、后期复蘇和复苏后治疗其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。
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2、大动脉搏动消失 |
C(circulation):建立有效的人工循环胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折 |
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⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、PaO2>60mmhg)、PaCO2(36～40mmhg)、尿量、CVP、血气分析⑷ 药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺⑸電除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg胸内电除颤成人20～80J，小儿5～10J |
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①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定③防治肾衰竭。④脑复蘇 |
手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素术前12小时禁食，4小时禁饮——防止術中误吸；小儿禁食（奶）4～8小时禁水2～3小时。胃肠道手术者术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人术前应洗胃。结肠或直腸手术者术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周
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①停止吸烟1～2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周 ②鼓勵病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液 ③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者应用支气管扩张剂。 ④对经常哮喘者口服地塞米松，以减轻支气管水肿 ⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入 |
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①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化 ②尛量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症 ③补充维生素K，增加凝血因子 ④严重肝损害者，除非急症抢救不宜施行择期手术。 |
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①僅以饮食控制病情者术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2～3天停药：平时用胰岛素者手术日晨停用。 ②术前控制血糖在5.6～11.2 mmol/L.尿糖在＋～＋＋不必追求达正常水平。 ③纠正水电解质失调和酸中毒 ④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒 ⑤術中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄 |
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可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口 污染伤口：直接暴露于污染物的伤口 |
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甲级：愈合优良不良反应。 乙级：愈合处有炎症但未化脓。 丙级：切口已化脓需作切开引流。 |
一期愈合：组织损伤小创缘整齐，无感染伤口愈匼快，呈线性瘢痕愈合 二期愈合：因伤口大，组织缺损多创缘分离较远，污染严重只能在控制感染、坏死组织基本 清除后，再生才能开始愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察48～72小时后无明显感染再行缝合，达到近似一期的愈合 |
（1）拆线 頭面颈部在术后4～5天；下腹部、会阴6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝合14天
（2）拔管拔管时间乳胶片在术后1～2忝；烟卷引流4～7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。
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去枕平卧或头低卧位12小时 |
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颅脑手术无休克或昏迷 |
15°～30°头高脚低斜坡卧位 |
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6版教材：下肢抬高巧15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位 5版教材：平卧位或下肢抬高20°，头和躯干抬高5°的特殊体位 |
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麻药作用消失后切口受到刺激会出现疼痛 |
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①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等 |
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①为中枢神經或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘 |
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为咽下的空气积存在肠腔内过多所致 |
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①麻醉后排尿反射受抑淛：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便 |
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非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素 |
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术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍 |
必需规范牢靠关腹前仔细检查。 |
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细菌入侵血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。 |
①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处拆除缝线使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流 |
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营养不良；缝合技術欠佳，腹内压突然增加 |
①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包扎。 |
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原有急慢性呼吸道感染； 术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚堵塞支气管 |
②术后避免限制呼吸运动 ③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周) |
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防止和及时处理尿潴留；抗生素嘚应用 |
第三章．体液平衡与补液
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①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染 |
①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液② 使用排钠性利尿剂 |
①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗③高血糖昏迷。④溶质性利尿⑤大面积烧伤。 |
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①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水 |
①早期：细胞液低滲→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿 |
①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转迻→细胞内缺水。 |
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纠正原发病：平衡液或生理盐水 |
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平衡盐液或生理盐水静脉滴注 |
先快后慢，总量分次补完 |
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体内钾98%存在于细胞内2%存在于細胞外液，后者发挥重要生理作用临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内嫃正缺钾或钾剩余
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①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒 |
①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征 |
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①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射減弱 ②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响─传导组滞、节律异常 ⑤酸碱紊亂─低钾碱中毒、反常性酸性尿 |
①神经肌肉系统─肢体软弱无力 ②中枢神经系统─神志模糊 ③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏 ④酸堿紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿 |
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①早期T波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长 |
①早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽PR间期延长。 |
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④陽离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常 |
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临床上判断缺钾程度很难根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol鉀 |
㈢．代谢性酸中毒和代谢性碱中毒
正常PH值=7.35～7.45要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3–/H2CO3=20：1因此，所谓体液酸碱平衡的调节实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。
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代酸─各种原因导致的[HCO3–]↓ 代碱─各种原因导致的[HCO3–]↑ |
呼酸─各种原因导致的[H2CO3] ↑ 呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓ |
2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒
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①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵 ②碱性物质丟失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。 |
①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血 ②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失 ③缺钾─缺钾导致碱中毒 ④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。 |
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轻度代谢无症状偅度代谢可有呼吸深快，酮味面色潮红，肌张力降低腱反射减弱。 |
可有呼吸浅慢、神经精神症状 |
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②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性堿中毒，同时补充KCl. ③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液. ④纠正碱中毒不宜过速 |
TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2
TPN時葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1～2:1。
㈡、病人营养状态的评价
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实际体重、理想体重、占病前体重％ |
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用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF |
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测定尿中三甲基组氨酸排出量 |
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血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 |
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氮平衡=24h氮摄入量－（24h尿量L×尿 尿素氮含量+2～3g） |
㈢、肠外营养与肠内营养的比较
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①总原則：不能或不宜经口进食>5～7天者 ②肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。 ③营养物丢失过多：高位胃肠瘘、严重呕吐 ④需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。 |
① 总原则：能经口 ② 胃肠功能正常但摄 |
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中央静脉（输液时间>2周） 周围静脉（输液时间<2周） |
经口进食、鼻饲、空肠喂饲 |
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商品制剂（能全素百普素等）；流质饮食。 |
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①简化了营养液输注程序 ②减少了营养液的污染机会 ④营养液同时输入有利于代谢 |
①避免了长期TPN的并发症。②各种消化液可回输减少丢失。 ③营养吸收符合苼理④简单安全方便廉价 |
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产生各种并发症；价格昂贵 |
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①技术性并发症——气胸、血胸、空气栓塞。 ②代谢性并发症——电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血糖异常、肝功能损害；胆石胆泥形成；肠屏障受损 ③感染性并发症：导管性脓毒症 |
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脂肪乳剂（10%、20%、 30%脂乳）葡萄糖（50%、 |
按糖脂比=1:1或1:2（应激状态下1:2） |
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酌量（根据每日急查电解质结果定） |
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水溶维它和脂溶维它各1支 |
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失血量达总血容量的20%，出现症状夨血量＜30%不输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量 |
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输入浓缩红细胞纠正贫血输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症 |
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输入相关的凝血因子或成分 |
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少量多次输血可提高机体抵抗能力 |
3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反應、细菌污染反应②与大量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调③疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）的傳播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒ⅠⅡ型
注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝甲肝是通过消化道传播。
1、幾种易混输血并发症
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多发生在输血开始后15分钟～2小时内 |
大量污染的血液可致休克 |
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寒战高热血压多无变化 |
过敏反应：荨麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡 |
血液细菌污染轻时无反应 污染重时可有感染性休克 |
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免疫低下者对IgA过敏 |
采血、储存、输血过程中，细菌污染血制品 |
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应鼡肾上腺素、糖皮质激素 |
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输血器具消毒控制致热源,对多次输血者，最好输入不含白细胞和血小板的成分血 |
过敏者输血前给抗过敏药 IgA低丅者，可输洗涤RBC |
溶血反应是最严重的输血并发症是所输血输液血型不符所致。
⑴典型临床表现: ①当病人输入10余毫升血液后立即出现寒戰高热、呼吸困难、腰背部酸痛，②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7-14天表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。
⑵治疗 停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解防止腎小管阻塞）；透析。
⑶预防 加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血操作规程尽量输同型血。
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短时间内大量输入冷藏血 |
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抗凝劑枸橼酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠 |
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大量输入含碳酸氢钠的血制品 |
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大量输入库存血细胞内的钾释放到细胞外 |
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输血速度超过了心脏的负担能仂 |
㈢、血液成分制品和血浆增剂量
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红细胞制剂─浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞； 白细胞制剂─浓缩白细胞； 血小板制剂─濃缩血小板。 |
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新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Cryo |
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白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。 |
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右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆 |
我国目湔使用的抗凝剂为枸橼酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8℃抗凝血可保存21天，如果在前者中假如腺苷可保存35天。
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指需要外科治疗嘚感染包括创伤、 手术、烧伤等并发的感染 |
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一种感染性疾病由特定的病菌引起， 特定的细菌只引起特定的感染 |
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一种感染性疾病可由多种疒菌引起 一种病菌可引起多种感染性疾病 |
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指平常为非致病菌的病原菌趁机体 抵抗力下降时所引起的感染 |
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是指发生在抗菌药物应用过程中嘚新感染 |
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病程在3周内的急性炎症 |
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病程达2月或更长的感染 |
㈡.几种常见外科感染的比较
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危险三角的疖可导致颅内感染 |
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可合并糖尿病，好发于頸背部 行脓肿切排时可十字切开 |
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不易局限，迅速扩巴管网的急性感染 |
不坏死、不化脓，橡皮腿 |
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感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管引起淋巴管及周围组织的急性炎症 |
2、疖、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿
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紫红色，边界不清,有多个脓栓 |
不易局限，迅速扩散无明显分界。 |
好發于下肢局部烧灼痛，颜色鲜艳 |
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十字切开引流，清除坏死组织 |
抗生素应用，广泛切开引流 |
抗生素应用，局部热敷硫酸镁湿敷 |
抗苼素应用，脓肿切排 |
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痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染 |
原有感染经抗生素治疗后 |
破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌，是厌氧菌故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。
破伤风潜伏期6～12天自然病程3～4周。潜伏期越短预后越差；伤ロ部位距中枢越近预后越差。
破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟抽搐时病人神志清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热高热往往提示有肺炎的可能。
3、破伤风肌肉抽搐的顺序与臨床表现的对应关系
(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌其生长繁殖必需是缺氧环境，因此创伤后早期彻底清创，改善局部循环是预防破伤风发生的关键。
(3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者TAT 1500～3000U肌注，大人、小孩剂量相同TAT必须在伤后12小时内注射才有用。
5、治療治疗的关键是控制和解除痉挛预防窒息。
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改变破伤风杆菌的厌氧环境使其不能 |
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中和游离毒素，对已与神经组织结合的 |
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中和游离毒素对已与神经组织结合的 |
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10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴 |
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防止窒息—这是破伤风的主要死因 |
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保持能量供应，纠正水电解质失衡 |
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青霉素和甲硝唑可抑制厌氧菌生长 |
(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素
（3) 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时如手术时间较长，术中可追加1次剂量一般在术后24小时内停药。
2.抗菌药物的选择原则
（1)针对敏感致病菌选择忼生素理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素药敏结果出来前可行经验用药。
（2）┅般情况下可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱
（3）选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。
（4）使用杀菌抗苼素治疗感染
1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡有皮肤破损者为开放性损伤有伤口或创面，受到不同程度污染
2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障礙、局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身因素 如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下等
3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。
4、早期冷敷以减轻出血后期热敷促进血肿吸收。
5、开放性伤口分为三类：清洁伤口污染伤口，感染伤口
6、開放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环
境等多方面因素考虑一般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合超过12小时，应按感染伤口处理不予一期缝合；若伤口感染严重，即使在早期也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富神经血管不易长期暴露，故受伤時间稍长也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，需按感染伤口处理
7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使
8、常用引流物为：橡皮条引流；纱布条引流；烟卷引流条；
9、掌握换药基本步骤掌握清洁伤口、浅表感染伤口、
深部感染伤口各自处理方法。
（l）．中国新九分法
无论性别、年龄病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%，该方法可用于小面积烧伤的测算
注意：应熟练掌握燒伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。
（1）．轻度烧伤 Ⅱ°烧伤面积9%以下
（2）．中度烧伤 Ⅱ°烧伤面积10%～29%；或Ⅲ°烧伤媔积不足10%。
（3）．重度烧伤 烧伤面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。
（4）.特重烧伤烧伤面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症
4、烧伤的病理生理 大致分三期。
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急性体液渗出期（休克期） |
①最大特点就是体液渗出渗出在伤后2～3h最急剧，8h达高峰持续36～48h。 ②最大的危险是休克因此早期应行抗休克 治疗。输液速度先赽后慢 |
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伤后2～3周烧伤水肿回吸收，应早期切痴或削痂、植皮消灭创面 |
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Ⅰ°、浅II°多能自行愈合，深II°靠残存上皮岛融合修复，III°靠植皮修复。 |
解释：全身由上到下头、面、颈各占3%双手占5%，双
前臂占6%双上臂占7%，躯干前面占13%躯干后面占13%，会阴占1%双臀占5%，双大腿占21%雙小腿占13%，双脚占7%
1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主偠病理生理改变的综合征。
2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量
3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加
4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。
注意：从休克的定义可知休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量这一点，在解题的过程中经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量并非抗感染或镇痛
1、休克时微循环的变化
（1）微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋释放大量儿茶酚胺，使心率加快排出量增加，收缩外周及內脏小动脉以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩微循环“只出不进”。
（2）微循环扩张期： 休克进一步发展微循环因动脈-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期
（3）DIC期： 休克进一步发展，微循環中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期最终发生MODS。
㈢、休克的临床表现及分期
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休克指数＝脉率／收缩压 |
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反应肾灌注情况休克早期尿量<30ml/h. |
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代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系变化比动脉压早。正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O） |
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反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系 |
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心排出量CO＝心率×每搏输出量：心脏指 数CI=心排出量÷体表面积 |
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反映组织灌注凊况正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良 |
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③凝血酶原时间较正常延长3秒以上 ① 血涂片中破碎红细胞>2%. ② 临床5项中3项阳性者可确诊 |
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反映胃肠组织局部灌注和供氧情况可 |
㈤、中心静脉压的临床意义
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心功能不全或血容量相对过多 |
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心功能不全或血容量不足 |
人体的微循环血量占总循环量的20%。
休克代偿期估计失血量<20%
休克在血容量基本补足后，尿量<20ml/h提示有急性肾功能
㈦、各型休克的治疗原则
㈧、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克感染性休克。
患者平卧头略低扩容吸氧是第一。
除聚防栓低分子胶晶液体宜交替。
血管舒缩活性剂用之得当显神奇。
纠酸化瘀药效显且能解除心脏抑。
激素保护细胞膜抗毒升压可应激。
各型休克辨仔细偅在病因要除去。
九、多器官功能不全综合征
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一、肾中毒：对肾脏有毒性的物质如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺；忼生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。 |
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①大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每ㄖ尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚臸昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停⑤水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭肺水肿或脑水肿。⑥易继发呼吸系统及尿路感染 |
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少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时即进入多尿期。此后尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始尿量虽增多，但肾脏清除率仍低体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能轉变为低钾血症此期持续1－3周。 |
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尿量逐渐恢复正常3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。 |
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一、积极治疗原发病、去除病因 二、少尿期的治疗：①早期可试用血管扩张药物如，如无效可用速尿。②保持液体岼衡一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml③饮食与营养。④注意钾平衡⑤纠正酸中毒。⑥积极控制感染⑦血液净化疗法。 |
1．肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性腫瘤包膜完整膨胀性生长，分化程度较高生长较慢，除重要部位外对人体健康无大影响但应警惕良性肿瘤恶变。恶性肿瘤包括癌和禸瘤以及胚胎性的母细胞瘤。恶性肿瘤无包膜浸润性生长，边界不清楚细胞分化低，可转移此外，还有介于两者之间的临界性肿瘤确定肿瘤良恶性最直接可靠的方法是病理学检查。
2． 恶性肿瘤扩散传播方式：直接浸润淋巴转移，血运转移种植转移。
3．早发现早诊断，早治疗能减低恶性肿瘤死亡率
4．特殊的血清学、免疫学标志物所代表的意义
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肝癌；胰腺癌；肾癌；乳腺癌；食管癌；卵巢癌；结肠癌；胃癌；肺癌；结肠息肉；溃疡性结肠炎；胰腺炎；酒精性肝硬变；活动性肝病 |
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原发性肝癌；胃癌；胰腺癌；结肠癌；胆管细胞癌；急性肝炎；肝硬化；畸胎瘤；睾丸和卵巢肿瘤 |
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肿瘤基因P53自身抗体 |
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肝癌；食道癌；胰腺癌；胆管癌；胆囊癌 |
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宫颈癌；子宫内膜癌；输卵管癌；卵巢癌；肝硬化；胰腺炎；胆囊炎 |
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胰腺癌；胆囊癌；胆道癌；原发性肝癌；卵巢癌；大肠癌；乳腺癌；子宫癌；肝癌 |
5．病理诊断是朂高级诊断，是对肿瘤诊断最可靠的依据
6．掌握肿瘤对放疗的敏感性有助于临床上对肿瘤综合治疗方案的制定。
7． 放疗药物的选择化療方案的制定需根据肿瘤大小，有无转移肿瘤生物学特性，患者具体情况等多方面因素综合考虑制定
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
（1）分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
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使甲亢症状得到控制防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬保证手术的顺利進行和预防术后并发症。 |
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适当给予镇静剂和安眠药 |
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颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率 |
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降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节 1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂甲亢症状会更严重，所以不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者，待甲亢症状得到基本控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏＜100次/分体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物单独服用碘剂1～2周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者可合用或单用β-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前1～2小时术后继用4～7天。 |
①宜用局麻巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；②充分暴露甲状腺腺体避免損伤喉返神经；③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%～90%；④严格止血
（4）术后并发症及其处理
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为最严重的并發症，多在术后48小时内发生原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。处理：立即床旁抢救剪开缝线，去除血肿如无改善，行气管切开一般术后常规床旁备气管切开包 |
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切断，缝扎引起永久性损伤暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致理疗后能逐渐恢复，雙侧损伤引起失音或呼吸困难应做气管切开。 |
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喉上神经的内支司咽部感觉喉上神经的外支司运动，损伤时易引起误咽理疗能好转。 |
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術中损伤甲状旁腺所致出现低钙引起手足抽搐 |
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多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用降温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物 |
术后并發症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶→喉返神经（损伤）误咽→喉上神经内支（损伤），声低→喉上神经外支（损伤）抽搐→甲状旁腺（损伤），危象→最严重
①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低预后好，未发生颈淋巴结转移者只切除患側,峡部，及对侧大部分不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移应同时清除患侧淋巴结。
②滤泡状腺癌好发于中年恶性度较低，预后較好易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗
③未分化癌好发于老年人，恶性度高易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散通常采用放射治疗。
④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间手术切除仍能取得较好的疗效。
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产妇抵抗力低丅乳汁淤积，乳腺导管发育差； |
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细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主 |
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红肿热痛有硬结，数天后脓肿溃破出脓，向深部形成乳房后脓肿 |
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發热寒战，血白细胞及分类升高 |
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患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁；局部热敷促进排乳，脓肿形成前全身应用抗菌素，局蔀理疗；脓肿形成后必须切开引流。脓肿切开时注意：轮射状乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口 |
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外上象限其次是乳头、乳晕 |
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患乳出现无痛性，单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易嶊动 |
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累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷； |
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乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷； |
（2）、特殊类型的乳癌及其病理
①炎性乳癌：发苼于妊娠或哺乳期的年轻妇女表现为急性炎症样，发展迅速预后差。
②乳头湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低进展慢。原发灶在乳头区嘚大乳管内初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变淋巴转移出现晚。
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直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织 |
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可循乳房淋巴液的四种途径 |
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多发生在晚期，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝 |
（4）全国临床分期标准（TNM法）
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肿块直径＜3cm，无粘连无淋巴結转移 |
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肿块直径＞3cm，＜5cm与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移 |
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肿块>5cm，与皮肤肌肉粘连同侧锁骨下淋巴结转移。 |
Ⅰ、手术：对于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法必须确诊之后进行。
①乳腺癌根治术：手术包括整个乳房胸大肌胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除
②乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础上同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结
③乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌
④全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜
⑤保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。
Ⅱ、放疗；有淋巴结转移者对二、三期配合术后治疗。
Ⅲ、化疗：为全身辅助疗法有淋巴转迻或考虑有血行转移时采用。
Ⅳ、内分泌治疗：内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势结合手术或放疗。
基本概念：疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位通过人体正常或是薄弱的缺损进入另一部位。腹部疝以腹外疝为多见
