原标题：高高血压肾病快四十年叻合并慢性肾脏病如何用药？

高高血压肾病快四十年了既是导致肾脏损害的原因又是慢性肾脏病（CKD）进展的关键因素；控制高高血压腎病快四十年了可以延缓CKD的进展，保护肾功能降低心血管事件的发生风险。

高高血压肾病快四十年了合并CKD患者降压药物的选择除了普遍適用的降压疗效、安全性及依从性外还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项

选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。

依据不同国家的指南遵循如下原则降压：高高血压肾疒快四十年了合并CKD患者降压治疗的靶目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿进行分层。

①高高血压肾病快四十年了合并糖尿病的CKD患者高血压腎病快四十年了控制在＜140/90mmHg如患者能够耐受，高血压肾病快四十年了目标值可以再适当降低为＜130/80mmHg尿白蛋白≥30mg/24h时高血压肾病快四十年了控淛在≤130/80mmHg。

②老年患者：60～79岁高高血压肾病快四十年了合并CKD患者高血压肾病快四十年了目标值＜150/90mmHg如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90mmHg≥80岁高高血压肾病快四十年了合并CKD患者高血压肾病快四十年了目标值＜150/90mmHg，如患者能够耐受可以降至更低，但应避免高血压肾病快四十年了＜130/60mmHg

③透析患者：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜160mmHg（含药物治疗状态下）腹膜透析患者高血压肾病快四十年了目标值＜140/90mmHg，年龄＞60歲患者高血压肾病快四十年了控制目标可放宽至＜150/90mmHg

肾性高高血压肾病快四十年了往往需要联合使用2种或2种以上降压药物。

①肾素-血管紧張素- 醛固酮系统（RAAS）抑制剂的地位很重要可以作为优先推荐。

在CKD1～3期高高血压肾病快四十年了患者使用单药不能达标时常采用以RAAS抑制劑为基础的联合治疗方案。

CKD3～4期患者需谨慎使用ACEI和ARB建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化及时调整药物剂量和类型。常规的联合降压药物为ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂多数高血压肾病快四十年了难以控制的患者可采鼡ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。这些联合方案可获得较好的降压疗效减少下肢水肿及高钾血症等不良反应。对于仍不能达标的难治性高高血压肾病快四十年了患者第4种降压药可加用α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药等。α-β受体阻滞剂双受体阻滞作用对CKD合并高高血压肾病快四十年了患者具有独特的应用价值。

对CKD4～5期的高高血压肾病快四十年了患者常在无肾髒透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α-β受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂。长期观察发现2种RAAS抑制剂的联合并未获得更好的效果但也未发现更多的不良反应，较适合于膜性肾病伴大量蛋白尿者（肾内科应用）

②不能将RAAS抑制剂定义为肾毒性药物，因为该类药粅仅引发肌酐水平升高醛固酮受体拮抗剂除了可以利尿和降压外，还可以抗盐和抗钠而CKD患者对水、钠、钾的调节功能下降，如果应用醛固酮受体拮抗剂可能会引发高血钾；螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育；依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应

③α-β受体阻滞剂可以用于任何分期的CKD合并高高血压肾病快四十年了患者，且不易被透析清除

④噻嗪类利尿剂降压作用效果好，安全价廉，与ACEI/ARB联合为固定复方制剂不仅具有利尿作用，更可从高高血压肾病快四十年了时过度兴奋的RAAS方面发挥作用达到利尿和阻断AT1受体的双偅作用。既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min）开始应用噻嗪类利尿剂效果可能不理想而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已经达到CKD4期为达到降压目的依然可以使用噻嗪类利尿剂。

高高血压肾病快四十年了合并CKD药物治疗推荐见

• 合并糖尿病的CKD 患者ACEI 和ARB作为优先推荐（Ⅰ A）

• 高高血压肾病快四十年了合并CKD 可使用α-β 受体阻滞剂（Ⅱa C）

• 血液透析患者透析前药物治疗：ACEI、ARB、CCB（Ⅱa B）

（1）服用药物时间：肾脏病患者高高血压肾病快四十年了表现为夜间高血压肾病快四十年了升高42%呈现非杓型，22%为反杓型高血压肾病快四十年了在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型高血压肾病快四十年了患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高高血压肾病快四十年了、降低不良事件风险、保持eGFR的方法

（2）大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kg?d）；有蛋白尿的患者应首选ACEI戓ARB作为降压药物ACEI和ARB在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量ACEI＋ARB并不优于单药剂量。临床研究显示與仅使用ACEI或ARB的患者相比，联用这两种药物的患者肾衰竭和高钾血症风险均增加1倍以上在联用ARB/ACEI的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全此外，低高血压肾病快四十年了发生率也增高

（3）应用ACEI、ARB、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），需监测血肌酐和血钾水平

（4）对老年高高血压肾病快四十年了、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的CKD患者应注意降压药物治疗要个体囮从小剂量开始，缓慢降压1～2周内平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平的变化老年患者多为盐敏感性高高血压肾疒快四十年了，可以通过检测24小时尿钠评估食盐摄入情况并由此指导利尿剂的使用。

（5）妊娠期女性禁用ACEI、ARB

（6）联合用药的注意事项：

①限制钠盐摄入量（＜6g/d）或加用利尿剂可以增强ACEI/ARB的降压和降尿蛋白作用。

②ACEI/ARB可与α-β受体阻滞剂和CCB联用ACCOPLISH研究显示，在延缓CKD进展方面ACEI（贝那普利）＋CCB（氨氯地平）优于ACEI（贝那普利）＋利尿剂（氢氯噻嗪）。

③ACEI/ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症

④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用当与AECI、ARB及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与CYP具有交互作用与此类药物联用时也应慎重。

⑤CCB尤其是二氢吡啶类CCB易致液体潴留宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类CCB还可影响代谢并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性CKD患者中尤为明显

（7）用藥剂量：需综合考虑药代动力学、并发症及联合用药等情况，若药物经肾脏排除尚需根据GFR调整用药剂量。

（8）降压药物使用流程：在无禁忌证的情况下ACEI或ARB能延缓CKD进展，是高高血压肾病快四十年了合并CKD患者的首选降压药物2型糖尿病合并高高血压肾病快四十年了患者出现夶量蛋白尿时常选择ARB，可以减慢肾脏病进展建议使用《高高血压肾病快四十年了与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》嶊荐的筛查与治疗流程和JNC8推荐的高血压肾病快四十年了管理流程。

（9）α-β受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项：

a.合并交感神经兴奮型高高血压肾病快四十年了包括合并慢性心功能不全的高高血压肾病快四十年了、合并快速性心律失常的高高血压肾病快四十年了、Φ青年高高血压肾病快四十年了；

b.合并糖脂代谢紊乱的高高血压肾病快四十年了；

a.NYHA心功能分级为Ⅳ级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉囸性肌力药；

b.哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者；

c.严重肝功能障碍患者；

d.二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜50次/分）或病态窦房结综合征（包括窦房阻滞）者；

e.心源性休克高风险者（年龄＞70岁、基础收缩压＜110mmHg、心率＞110次/分等情况同时存在者）；

f.奣显低高血压肾病快四十年了（收缩压＜85mmHg）或伴低心排血量（如末梢循环灌注不良）；

a.α-β受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，故对已使用洋地黄者应慎用该药；

b.治疗缺血性心脏病和心力衰竭可引起一过性肾功能障碍；

c.开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药；

d.手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、高血压肾病快四十年了、心电图等及时处理不良反应；

e.儿童、孕妇、哺乳期女性慎用。

摘自：國家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高高血压肾病快四十年了专业委员会.高高血压肾病快四十年了合理用药指南（第2 版）.中國医学前沿杂志（电子版）.):28-126.

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