作者： 清华大学玉泉医院
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患者住院期间自杀，医院频频成被告。本周的案件中，患者患有，院外自杀，家属竟然将医院和药厂双双告上法庭，到底谁应该为患者自杀负责？
马某，女，于2013年6月13日由家属陪同到北京某精神病专科医院门诊就诊，自述于2009年开始出现迫害妄想，此前服用利培酮治疗，服药后疑心症状基本消失，但有吞咽困难副反应，表情呆滞，初步诊断为妄想状态。医生推荐患者应用阿立哌唑逐步取代利培酮的治疗方案进行治疗，在开始治疗后的第12天，患者坠楼身亡。
患者家属自述患者2008年开始出现迫害妄想等症状。2013年3月患者所在地医院的医生根据马某丈夫的描述，诊断患者患有精神分裂症，并给于利培酮、帕罗西汀、苯海索等药物治疗。6月13日患者在家属陪同下就诊于北京某医院，医生推荐患者应用阿立哌唑逐步取代利培酮的治疗方案，患者于次日开始服用阿立哌唑，同时减少利培酮的用量。
更改治疗方案后，患者厌食、静坐不能症状减轻，后患者出现。家属反复询问医生阿立哌唑有无副作用，医生告知不良反应很少。在用药治疗后患者坠楼自杀身亡，家属在网站上搜索到阿立哌唑有诱导自杀的倾向，说明书的注意事项中记载，该药有导致自杀的风险。患方认为，医方明知药物有导致自杀的风险，却不据实告知患者，没有采取防范风险的措施，违反了谨慎注意义务和知情同意的规定。而生产利培酮的某药业公司没有在药品外包装上注明有增加“自杀风险”的警示性说明，没有在说明书中建议应采取预防自杀的措施，应承担连带责任。患方将医院和药厂一同诉至法院，索赔各项损失120余万元。
医方认为，医院不存在任何过错，药物说明书中提到的自杀倾向是治疗的患者固有自杀风险，并不是药物会导致自杀风险增高。并且医生在口头上也告知了患者家属“注意事项”，履行了医生应尽的义务，不应承担损害赔偿责任。
药厂认为，患方没有提交证明服用该厂生产药物的证据；没有证据证明该厂生产的药品存在缺陷或质量问题；药品说明书和标签严格按照国家食药局的要求，并获得审批；患者患有严重的精神分裂症，并且疏于看管，是造成自杀行为不能被及时阻止的原因，与医院和药厂没有关系。
法院委托北京医学会进行医疗损害责任技术鉴定，鉴定书指出，医方的诊疗方案符合患者病情治疗需要，无禁忌证，药物用法、用量均符合药物说明书要求。药物说明书中未记载自杀的不良反应，不属于需要特殊告知的情形。因此，医方在诊疗过程中不存在过错，而阿立哌唑是否具有自杀不良反应不属于本次委托鉴定事项。
最终，于2017年法院判决，患方没有证据证实患者的死亡后果与医方、药厂之间存在因果关系，驳回了患方的诉讼请求。患者需要支付案件受理费15600元，鉴定费7650元和专家出庭费1000元。
本案可以堪称是“烂诉”的典范，一个精神科患者2009年就已经发病，却没有得到检查和治疗。在发病4年后症状很重的情况下，家属仍旧没有带患者就医，而是通过转述症状获得了诊断和药品。严重的药物不良反应使患者不能接受，求助于专科医院，医生给予了合理的治疗方案，并进行了嘱咐。鉴定专家在鉴定书中指出，患者就诊时没有自杀倾向，神经检查时亦未发现患者存在自杀倾向。而患方也指出，患者的药量是逐渐减少的，药厂指出该药物没有导致自杀的不良反应。
在患者发病的四五年间，没有得到积极的检查诊断和治疗，家属对于患者的态度显然是轻视的。2013年3月患者家属终于去医院帮患者拿药，但并没有带患者就诊，看来患者的症状已经是相当严重了，但依旧没有获得规范的治疗，也没有定期复诊调整药物。经过了3个月药物不良反应的折磨，患者家属终于肯带患者就医了，想必是患者的症状更加严重了。在换药期间，家属反复提到药物不良反应问题，在服用新药后患者出现便秘，家属也有停药的倾向。最终患者的尸体被发现在天台上，公安部门的法医判定患者符合高空跌落的表现，家属指出患者患有精神病，因此公安部门判定患者系自杀。那么，坠楼而没有其他外伤的就是自杀吗？
患方指责医方应用药品导致患者自杀，在诉讼中发现这个论点站不住脚，又转为主要攻击医方没有告知，导致家属“不知”患者可能自杀，因此没有采取预防措施。为此竟然索赔一百多万，精神损失费高达32万。相比较患者发病时家属的轻视，在死后却重视了。最终，患方以损失了24250元和律师费而告终。
虽然此案以胜诉告终，法官也没有为了“和谐”让医院适当赔点儿，但其中的一些风险还是值得临床医务人员关注的。
“药物不良反应”风险无处不在
根据国家食品药品监督管理总局组织国家药品不良反应监测中心编撰《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》，2016年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》143万份，自1999开始监测药品不良反应以来，药品不良反应事件逐年增多。报告的患者比例中，女性多于男性，65岁以上老年患者占23.5%，14岁以下的儿童患者占9.9%。
曾有媒体报道称，每年有多达250多万人因药物不良反应入院治疗，其中死于药物不良反应的约有近20万。此话一出，药物不良反应便成为了患者及家属应该关注的要点。
患者治疗效果不好，认为医生用错了药；病情加重了，认为药物出现了不良反应；即使治疗后病情好转，但没有过去好得快，也会认为医生用药不合理。没有出现药物不良反应，患者都心生疑虑，如果真出现了不良反应，多数都会对医生不依不饶。药物不良反应给临床医疗带来了极高的风险，成为了悬在医生头上的一把利刃。
老年患者和儿童患者为高危人群
老年患者和儿童患者作为特殊人群，在药品说明书上经常会被特别提及。由于老年人的组织器官逐渐老化，各系统功能降低，尤其肝肾功能衰退，导致机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄等功能减弱，加之老年人多种疾病共存、临床表现复杂、用药种类也比较多，增加了不良反应发生的风险。儿童处在生长发育特殊时期，从新生儿、婴幼儿、儿童直至青春期少年，在不同的发育阶段，其身体结构、器官结构与代谢能力随年龄的变化而变化，不同年龄段儿童对药物代谢能力的差别较大，儿童自身的特殊性决定了儿童用药的复杂性。
在现实中也确实如此，儿童、老年患者用药后出现不适的比例较高，后果常常不堪设想，涉及的医疗纠纷也相对较多。老年人、儿童是疾病的易感人群，特别是一些传染性疾病。治疗就要应用药品，药物不良反应往往无法预知，难以避免。因此，在处方时应高度谨慎。
笔者的同学曾在北京攻读儿科的博士，导师是一名全国知名的儿科教授。当谈到对未来工作的计划时，她难掩对儿科临床工作的恐惧。即使经验丰富的儿科教授接诊的患儿，也有在治疗过程中出现突然死亡的病例，情况完全出乎所料，根本不知道的原因。因此，在毕业后她放弃了临床工作，主要负责实验室和研究工作。
精神科患者自杀、伤人风险高
与精神科患者有关的案件真是很多，各种情况，各种死伤。相比其他科室的医生，精神科医务人员所承担的义务要求更高，面临的风险更大。本栏目曾分享过精神科患者住院期间自杀医院赔偿的案件，也分享过精神科患者杀死病友而医院赔偿后护士被判医疗事故罪的案例。
有统计发现，50%的精神分裂症患者有自杀行为，而10%的患者自杀成功。而即使是患者，认知能力比较好的患者也存在较高的自杀风险，据说抑郁症患者中有40%是因自杀死亡。
如果经医院治疗过的患者自杀，医院都要赔偿，那么想想精神科医生会怎样消除自杀风险。所有患者初诊时都得住院，封闭防自杀单间，大量使用镇静剂，出院的时候保证患者病情没有波动，没有自杀的能力。即使这样，如果患者在院外自行停药，医生如何自证清白，给尸体进行血药浓度检测？
如何规避不良反应带来的医疗风险
不仅是精神科患者，其他科室用药风险也同样是存在的，如何规避其中的风险，可以考虑以下几点：
（1）尽量根据诊疗常规、临床指南应用药物，做到药物应用有根有据；
（2）药物剂量因人而异，注意不同人群药物剂量的调整，最好小剂量起始，绝对不能超过说明书的剂量范围和用药方法；
（3）尽量应用对毒副作用和相互作用熟悉的药物，用药前仔细询问患者的用药史；
（4）密切关注老年人、儿童、孕妇、哺乳期及备孕者、肝肾功能不全、患有多种慢性病等人群；
（5）尽量减少药物使用的数量和种类，避免再次使用以前曾经出现不良反应的药物；
（6）初始用药要详细说明注意事项，最好是能够有文字记录，用药初期经常安排复诊；
（7）临床药师应发挥作用，对于处方药物药师都应该进行指导、告知，并进行登记，患者签字为证。
最后，为了提高各位医生的警惕，分享一个真实事件。某患者常年患有甲亢，长期服用抗甲状腺药物治疗，每月门诊取药一次。某次取药后几天，患者出现，被认定为服用抗甲状腺药物导致的。患者认为在复诊时，医生没有询问患者有无皮肤出血点、牙龈出血是否较难停止，也没有监测、肝功能等指标，医疗纠纷由此产生。可是，所有出门诊的医生都知道，常规门诊排队取药，想多问几句患者有时都不太愿意，即使愿意医生也没有那么多时间问得很详细，这也算是过错吗？
有前辈曾说过一句话，能一直平安地做医生到退休，不但需要过硬的技术，还要有过人的运气。现在看来，可能运气要更重要一些。
本文案例来自于北京法院审判信息网
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