抑郁症是由多种原因所致的，以显著而持久的心境低落为临床特征，并见形神失和的一类情感障碍性疾病，预计到2020年成为仅次于心脑血管病的人类第二大疾病。其高患病率、高复发率、高致残率及高自杀率严重影响着人们正常工作、学习和生活能力，给社会发展造成了巨大的负担和损失。丁元庆教授是全国首批优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，齐鲁伤寒流派代表性继承人，全国第六批、山东省第五批名老中医药专家学术传承工作指导老师，山东省中医院中医经典科主任，主任医师，从事中医内科教学、临床、科研30余年，擅用《内经》理论指导临床，学验俱丰。丁教授已对抑郁症进行了近20年的理论与临床研究，收集整理抑郁症临床病例1600余例，临证治验颇丰。现择其一例介绍，以阐述对该病病机及证治的独到认识。
女，26岁，已婚，2016年1月13日初诊。主诉：四肢沉重、双下肢乏力1年。患者1年前产后出现四肢沉重、僵硬，双下肢乏力，背部沉僵，遇寒加重。刻诊：情绪低落，兴趣减退，反应迟滞，自觉下肢肌肉萎缩，四肢乏力沉重、僵硬。易烦躁，记忆力可。无口干苦，饮水可，纳可，鼾眠，二便正常。末次月经2015年12月29日，月经色质量可。查体未见明显异常；咽腔4级；血压：120/80mmHg。既往体健，14岁月经来潮，周期30 d，经期7 d，色质量可，白带正常。孕1产1，产后体重增加10 kg。舌质暗红，边见齿痕，苔黄腻乏津，脉弦细。中医诊断：神颓。辨证：气虚络瘀、神机不振。西医诊断：抑郁症。治法：益气通络，调畅营卫，振奋神机。方予黄芪桂枝五物汤加减，处方：生黄芪30 g，桂枝9 g，生白芍15 g，炙甘草15 g，当归15 g，巴戟天12 g，石斛18 g，刺五加20 g，天麻18 g，红景天15 g，怀牛膝20 g，炒酸枣仁30 g。14剂，水煎服，日1剂，早中各1次温服。
2016年2月17日二诊。14剂后诸症明显改善，情绪较前平稳。右踝乏力，活动后明显；背部僵紧。舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。上方加葛根24 g，黄柏6 g，继服14剂。
2016年3月2日三诊。上方尽剂，精力、兴趣增加，背痛消失；情绪低落、烦躁减轻，下肢较前有力。仍有思维迟滞，记忆力欠佳，晨重暮轻。饮食正常；入睡困难，等待1～2小时。二便正常。口干，饮水少。舌暗红，边齿痕，苔黄腻乏津，脉细弦无力。此为阳气不充，瘀浊内结，神机困顿。仍须益气通阳，振奋神机。上方去葛根，改巴戟天18 g，加仙茅6 g、麦冬30 g。14剂。
患者一直坚持随诊服药，病情平稳且趋于好转，至2016年5月31日七诊时药量已减为2日1剂。2017年2月21日十六诊时患者已能正常工作，2017年7月4日二十诊时诸症平妥，中药改为3日1剂，并建议服至立秋之后，再根据临床表现调整方药。
2017年8月15日二十一诊，患者双下肢乏力、发紧偶作，阴雨天加重。余病情平稳。舌质红，边尖甚，苔薄白，脉细弦略数。夏月酷暑夹浊以致卫阳不振，营气不和，形神失调。治拟益气扶阳、调营和卫、怡悦神机。调整处方如下：生黄芪30 g，桂枝9 g，生白芍18 g，茯苓30 g，红景天24 g，刺五加24 g，炙甘草15 g，百合30 g，麦冬30 g，炒酸枣仁30 g，当归15 g，巴戟天15 g。14剂，水煎服，3日1剂。
2017年10月10日再诊，患者症状较前稍有好转，但仍感乏力，记忆力欠佳。清阳出上窍，阳气不充，元神不振，遂去生白芍、刺五加，改生黄芪45 g，加太子参30 g以益气怡神；14剂，3日1剂服用。此后每两月来诊调方一次，病情平稳。
2018年3月20日第二十四诊时，双下肢乏力略有改善，但患者工作时出现情绪低落，需自我调节一周左右方能恢复常态。处方中加用人参6 g、生姜15 g、大枣7枚，2日1剂，继服。2018年5月8日再诊时患者已停药2周，情绪及双下肢乏力皆有好转，调整巩固，择期停药。
2.1 病责营卫气血耗损，形神失养
本案病起于婚后孕产。患者为家中幺女，自幼父母溺爱有加，且对生儿育女的心理准备不足，以致不能适应产后身体以及生活的各种变化，遂致抑郁。孕期养胎消耗，产中损伤气血，产后抚育子女，皆致营卫气血耗散，此为本案发病的内在基础。
《灵枢·营卫生会》云：“营卫者，精气也；血者，神气也。”营卫化于脾胃，化生气血，行于五脏，并产生精神活动，为人体生理功能得以发挥的物质基础，荣养神明之本源。营阴濡润，使道畅利，卫阳为使，传化神机。因此营卫和调，血脉和利，精神乃安；营卫失和，营泣卫除，则神不使，精坏神去，则营卫不可复收。故营卫损耗，神形俱疲，是本案病机所在。
2.2 调养营卫气血以安形神
心为形神之主，营卫有养神之用。心主血脉藏神，《仁斋直指方论·惊悸》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守。”患者情绪低落、兴致皆无，故为神颓。本案中，患者损在营卫气血，伤在神机。心乃阳中之太阳，以火为用。君火以明，鼓舞气化，推动气血周流，而脏腑生克制化皆赖营卫支持与协调。当营卫充和，则五脏安定，形神协调。张介宾在《类经·疾病类》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”因此温通阳气，滋养荣卫，可以治心，乃能养心安神，振奋神机，调和形神。《医宗金鉴·四诊心法要诀》有：“脉为血府，百体贯通。”所以畅利血脉，气血冲和，营卫和谐，便是治心，治心则能调畅神机。心神明朗，阳气畅达，则神思敏捷，所谓“心旷神怡”，此正《难经》所云“损其心者，调其营卫”的生理基础所在。
宣通营卫，畅达神机。营卫气血损伤，形神失养，因而发病。大抵营卫虚者欲其充，营卫充者欲其调。本案系产后发病，分娩耗伤气血，哺乳赖以气血，照料子女又劳神费力，由此导致气血不足，心神失养。神之外彰、内敛，应于卫气之盛衰、出入。唐容川在《中西汇通医经精义》所言：“人身知觉运动，无一不本于心，故百体皆为之臣而心为君主也。”心气不足，君火不宣，则营卫郁滞，神机抑遏，故见情绪低落，兴趣减退，反应迟滞等神颓志衰之象。“阳化气，阴成形”，形体赖阳气温煦，气血流通以荣，阳气郁痹，则生机不布，营卫失养，气血涩滞。《素问·灵兰秘典论》云：“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”故脏腑筋肉失荣，形神失和，症见精神疲惫、四肢乏力沉重，甚则僵硬。舌质暗红为血脉瘀阻之征，边见齿痕多属气虚或脾虚，苔黄腻乏津是以阳郁化热之象，脉弦细为气机不畅，气血虚损。又“阴阳之要，阳密乃固”。卫气不足，阳气不振，生机困顿。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”卫阳不充，神形皆失濡养，因而神颓志衰，形体困惫。此为病本之所在。故治疗之要在振奋卫阳，充养营血。卫气充盛，能养精神；营血富足则养心神，营卫和调，则能滑利肌体筋骨肌肉。如此则神机振奋，志强意决，其病或有向愈之机。惟病程既久，当缓图建功，急反无益。
2.3.1 “黄芪-桂枝-炙甘草”为基本角药
首诊处方用黄芪桂枝五物汤加减化裁。用黄芪、桂枝、炙甘草补中益气，升清通阳，振奋心阳心气，用以畅达阳气、宁心定志、调卫和营、振奋神机。
方中加当归、红景天以开结散郁、温阳活血、益智养心。石斛味甘，平。《神农本草经》谓：“除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，强阴。久服厚肠胃。”《本草经集注》中指出石斛“平胃气，长肌肉……脚膝疼冷痹弱”。同时，丁教授常用刺五加、巴戟天、怀牛膝等。刺五加归脾、肾、心经，在《神农本草经》中被列为上品，《本草纲目》称其：“治风湿，壮筋骨，其功良深，宁得一把五加，不用金玉满车。”与黄芪配伍能益气健脾、补肾安神，与巴戟天、怀牛膝同用，可增补肾助阳、强壮筋骨、振奋阳气、强志怡神之力。天麻疏调肝气，且能“益气力、通血脉”，与黄芪配伍益气调肝、调和卫气，气畅血行，则魂藏神安。酸枣仁益阴宁血、补虚安神，神安则寐，神充则志定，五脏安宁。同时，《本草汇言》认为其可“荣筋养髓”，故而兼可疏利肝脾血脉，使营卫调达、筋脉舒缓。酸枣仁与天麻配伍，能够养血益阴，通脉安神；配伍怀牛膝，则可散瘀热；与炙甘草同用，以达补虚缓急之用。诸药合用共奏益气补虚、通调营卫、振奋神机之功。
2.3.3 谨守病机，随证加减
二诊患者诸症减轻，但右踝乏力明显，背部僵紧。表明患者年轻，对治疗反应敏捷，故取效较快。但主诉症状仍在，且舌脉无明显变化，提示尚需继以补虚宣通阳气之法，畅利神机。故上方加葛根24 g以解肌疏络、通达阳气，黄柏6 g以清泻阴火。
三诊时收效明显，提示阳气渐通，营卫趋于和调，脏腑气化调畅，可见情绪低落、烦躁减轻，兴趣增加，精神状态好转，下肢较前有力。因背痛消失，遂去葛根。《神农本草经》认为巴戟天“味辛，微温……强筋骨，安五脏，补中，增志，益气”。因患者仍有思维迟滞、记忆力欠佳，并出现入睡困难，改巴戟天18 g以补肾强志。舌苔仍见黄腻乏津，加麦冬30 g以益阴清热。仙茅味辛，气温，归肾经。《本草新编》谓其可“疗腰膝挛痹，不能行走……助阳道，长精神，久服通神强记”，因此加仙茅以温肾助阳，坚骨强筋。阴阳即气血，卫属气，营属血。益气血，和营卫，调阴阳，因而获效稳妥。
至二十诊时，患者病情较为平稳。“阳气者，若与天日”，阳气的盛衰消长直接影响抑郁症的病情转归。而“春夏则阳气多阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”（《素问·厥论》），秋冬之时，光照时间缩短，阳气渐趋敛藏，抑郁症或可加重或复发，故嘱患者立秋之后随诊观察，调整用药。《素问·至真要大论》所云“谨候气宜，无失病机”是也。
1个月后患者按时复诊。秋季阳气日损，不能渗营经络，故逢阴雨天气则双下肢乏力、发紧尤甚。《类经图翼·大宝论》曰：“阳气不充，生意不广。”处方仍选用黄芪桂枝五物汤，守方加减。百合“得地中正之土味，入足太阴脾经”，能够补中益气、宁心安神。加用麦冬取其可“愈痿蹶，强阴益精，消谷调中，保神”之功用，且麦冬味甘益脾，脾主肌肉，能“安五脏，令人肥健”，久服轻身。同时，二者皆味甘微寒，禀秋平之金气，相伍可缓润秋之燥性，养阴以从其根。是“秋冬养阴”，以助收藏，阴平则阳秘。
待次年（2018年3月20日）就诊时，患者双下肢乏力改善。时已冬去春来，阳气始萌，生机渐旺，人身当与天阳相应，生机勃发，但患者素体阳气本虚，身体阳气的生发之缓难以应对该季生命活动的需要，“阴阳之要，阳密乃固”，故而情绪低落复作，但较之初诊大有改观。此时方中加人参6 g，以振奋阳气、补虚扶正。丁教授临床应用中观察到，年轻人，特别是女性，用人参之后疗效满意。姜枣甘缓补中、通卫和营，以助阴阳气血畅利调达。阳气的推动、鼓舞是生命活动得以正常进行的动力源泉，人体阳气得天阳之助，则生机盎然、形充神和。故与此同时，嘱患者坚持运动、常晒太阳。2018年5月8日患者再次来诊，诸症平妥，巩固用药，根据临床变化再定停药时间。
本案首诊时，患者病程已1年有余。虽治疗有效，但躯体症状未能完全改善。且抑郁症本为难治之疾，并可反复发作，凡此，均也提示本病证治，要形神兼顾，不可过早停药，以免病情反复。
3.1 阳郁神颓是抑郁症核心病机
阳气是人的精神与运动之源泉，赖营卫之充养。阳化气，是气化活动之动力。气化产生精神、运动等各种生理功能。《景岳全书·传忠录》云：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也。”故人无阳则生机不活，脏腑失用，神明不测。阳气充盈，方能神机畅达，筋脉通利。如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”神是生命活动的外在体现，以阳气、营卫为发挥其生理功能活动之基础，是人体精神和形体的功能状态、外在征象。所谓“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也”（《景岳全书·大宝论》），阳气温煦，营卫协调，神明乃彰，形神乃安。
丁教授认为，抑郁症以情绪低落、精力不足、兴趣减低、神机颓废状态等为临床核心特征，据此提出以“神颓”作为抑郁症的中医病名。其次，丁教授强调抑郁症有别于中医郁证，进而提出抑郁症的核心症状为神颓志衰，基本病机为阳郁不达、营卫失和、神机不振；病位在心，久则损伤血脉、伤肾及脑；强调治疗本病以振奋阳气、怡神强志为基础，临证首辨虚实并随证治之。
3.2 用黄芪桂枝五物汤治疗抑郁症之气虚身痛
营卫与人体感觉功能相关。抑郁症的情绪低落以及躯体症状皆由营卫失常所致。营卫“出入脏腑，流布经络”，脏腑功能的发挥皆以营卫协调为基础。营卫损伤，形体失养，形神失调。《素问·逆调论》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死。”《读医随笔》述：“卫气不到则冷，荣气不到则枯，宗气不到则痿痹而不用。”因此，丁教授临床使用黄芪桂枝五物汤加减治疗抑郁症之气虚络痹、营卫失和证。临床常见精神疲惫，抑郁不乐，身痛乏力，少气懒言，饮食减少。舌质淡，苔薄白，脉虚或细弱。治法：补气固卫、调畅营卫、振奋神机。气虚甚者可加人参、西洋参等；血虚加当归、鸡血藤；阴虚可加石斛、麦门冬；失眠者加酸枣仁、茯苓、刺五加、红景天等；便秘者加生白术、郁李仁、当归等；营卫郁痹化热，则可选用金银花、黄柏等。
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》。原方用治血痹，其病责之卫气亏虚，血脉痹塞，以身体不仁为主，成为历代医家治疗血痹证的基础方。是方即桂枝汤倍生姜，去甘草，加黄芪而成。方中黄芪甘温益气，升阳固表，生用尤善补助卫气，以畅达血行；桂枝温通阳气、活血通脉；芍药苦平益阴，养血行血。丁教授参照李东垣补中助卫法，每用黄芪、人参、炙甘草为伍，故临证常加用炙甘草，炙甘草取补中益气之用，合桂枝以通心阳；生姜与桂枝同用，通阳和卫，生姜可助桂枝辛散外邪之力。桂枝与芍药配伍可宣阳开郁、调和营卫。芍药配炙甘草既能滋阴养血，又能酸甘化阴、益阴和营。炙甘草与黄芪配伍甘温补气，与桂枝配伍辛甘化阳、振兴阳气，与白芍配伍则可益阴缓痛。因此，诸药合之，温阳补虚，通调气血，卫气畅达，营卫充和，则身痛缓解。
痛由心主，“所以任物者谓之心”。痛由心知，痛由心生。抑郁症以心神病变，情感障碍，躯体疼痛为特征，损在营卫，特别是卫阳虚损或卫阳郁窒；伤在心神，心阳不达，神机不振，感知觉异常。因而，本证治必术心，“损心调营卫”既是指导原则，也是基本方法。这便是黄芪桂枝五物汤治疗抑郁症还可以从多方面获效的原理。
本文来源：《山东中医杂志》2019年第38卷第2期，154-157+187。文章由“麗東書院”微信平台编校发表，文章仅代表个人观点。
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