脊神经共有31对，即颈神经8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对 尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如 起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。各种 因素导致脊髓的结构功能等受到损害，均会出现损伤水平以下的运动障碍，如肌 力的严重下降；感觉障碍，即损伤水平以下的麻木以及甚至没有任何感觉；自主 功能障碍，如大小便失禁、体温失控、失衡，以及性功能的障碍。

（一）外伤性（84%）

1.交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）

2.高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外

3.运动损伤（16.3％）：体操、跳水

4.暴力：刀、枪、棍棒。

（二）非外伤性（16%）

其中以男性多见，男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内），年龄是以年轻人多见，16-30岁占（50%以上）

脊髓休克即暂时性的功能抑制，出现时间是损伤后的即刻，表现为损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫，持续时间为数小时至数周不等，发生的原因是由于高级中枢与脊髓之间的联系中断，而当出现球海绵体肌反射时，说明恢复性的体征。

它是脊髓的实质性损害，包括挫伤，挫裂伤，以及碾挫伤。

主要表现为中央灰质内出血点扩大融合，累及白质，神经组织缺血坏死，压力增高、血管破裂，儿茶酚胺类神经递质积贮，神经轴索失去传导功能，受压、溶解、变形、脱髓鞘病变，组织学检查可见伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润，72小时达高峰，持续2~3周。

4.脊髓损伤所致的功能障碍

①肢体瘫痪：单个肢体、双侧肢体（截瘫）、四肢（四肢瘫）

②肢体痉挛：肌张力增高、反射亢进、阵挛

①排尿功能障碍:充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克;S2以上损伤：反射（自动）性膀胱:膀胱感觉消失，排尿反射存在;S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱：膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）

②排便功能障碍：S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）；S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）

男性主要表现为勃起异常，女性主要为月经紊乱，但是人可以有生育功能。对心肺的影响主要是血压，呼吸，但如果高位脊髓损伤，也可能会出现呼吸抑制，其他并发症包括压疮、肢体挛缩、尿道感染以及骨质疏松。

（6）其他：呼吸、循环等

1.脊髓水肿,创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后3～6天最明显，持续15天

2.脊髓受压,移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复

3.椎管内出血,血肿可压迫脊髓

4.继发性损伤病理生理

脊髓微循环障碍学说，自由基与脂质过氧化学说，离子内环境失衡以及神经毒性学说。有研究发现，线粒体的破坏，溶酶体的释放、有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失

最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复

1.不完全性脊髓损伤：预后相对较好

（1）前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在；

（2）后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳；

（3）中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端；

（4）脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。

预后差，损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。

移位的椎体、骨片、破碎的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。

主要表现为会阴部感觉，运动 及相应器官功能障碍；预后好。

颈髄损伤主要表现是四肢，而胸髄损伤主要是截瘫，早期为弛缓性瘫痪，2～3周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。而腰髄及脊髓圆椎损伤，会阴部，会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。而马尾综合症则会表现为弛缓性瘫痪。

六、Frankel神经功能分级

B级——仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动

C级——无功能的运动。部分肌力1～3级，肢体不能完成功能活动

D级——存在有用的运动功能。主要肌力3～5级，能行走，但残留一定神经功能障碍如行走不稳

E级——运动和感觉完全正常

1.尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位；

2.稳定脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；

4.防止发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等。

下列关于甲强龙的时限，以下说法正确的是（ ）

八、脊髓损伤的药物治疗

稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。甲强龙的应用；地塞米松，20mg静滴，应用18天，甲强龙是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物，药理作用MP是一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的5倍；MP有更长的作用时间，其血浆半衰期为2.5h，而前者为1.5h；生物半衰期氢化可的松为8～12h，甲强龙为12～36h，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能通过血-脑屏障产生神经保护作用。

1.甲强龙神经保护作用及机制

（1）抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；

（2）维持神经组织血供，防止损伤扩散到邻近细胞；

(3)维持需氧的能量代谢；

(4)降低毛细血管通透性，减轻水肿；

（5）抑制细胞内Ca离子的积蓄；

（6）减少神经丝退化；

（7）增强神经的兴奋性和突触的传递。

2.甲强龙的应用方法和时限

（1）脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用；

（2）时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效；

(3) 具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入。

3.甲强龙的临床应用效果

1990年美国进行第二次国家急性脊髓损伤研究（NASCIS2），共计487例，发布10个医疗中心，其中MP组162例，纳酪酮组154例，安慰剂组171例，6个月后检查脊髓功能恢复情况为：在MP组全瘫运动功能恢复10.5个指数，纳酪酮组7.5，安慰剂组4.2，在不全瘫组分别为24.3，14.5和12.9，MP组与其他两组差异显著。1997年为了研究观察更早治疗的效果，NASCIS发表了第三期研究结果，治疗分三组：分为24h组、48h组、48hTM组；3h以内接受治疗者用药24h，3～8h用药48h，结果显示48hMP效果最好；因此建议初次用药相同，3h以内接受治疗者用药23h，3～8h间治疗者连续用药47h。

（1）MP虽然能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，但是对脊髓水肿的作用较差；

（2）孙天胜，胥少丁对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用MP加早期减压手术，效果最好；

(3)必要的脊髓硬膜切开脊髓减压术 ；

5.甲强龙的临床并发症

(1)大剂量应用MP并没有明显增加泌尿系感染及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症的发病率；

(2)加拿大Wang1998观察59例使用MP的SCI患者股骨头坏死发病率＜5％。

减轻脊髓水肿；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分钟静滴，4～6小时一次，应用7～10天。

（三）增进脊髓血流量的药物

尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7～14天后改口服60mg/4h。纳酪酮，10mg/kg，2小时一次

（四）神经生长因子(NGF)

是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（1000～2000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)。尤其适合不全瘫患者。

（五）单唾液酸神经节苷脂（GML）

体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续18～30天。

1.低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应，局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87％左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1～4小时实施冷疗，54％获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4°C生理盐水灌注6小时或更久；

2.高压氧治疗：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天。

十、脊柱脊髓损伤治疗进展

1. 手术时间：6～8小时是治疗的黄金时间；

2. 内固定器材的改进：能达到最佳复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外部条件；

3.干细胞移植：未来有希望的方向。

脊髓损伤的预后包括不全瘫病例，及时手术解除压迫，预后相对好，对全瘫病例，预后相对比较差；而腰2椎以下脊柱骨折伴神经损伤，预后较好；胸12脊椎以上的骨折伴脊髓损伤多为全瘫，预后较差。

十二、SCI修复的基本原则

没有绝对的完全性SCI，严重而完全横贯的SCI非常少见；只需要不到10％的轴突就可以达到显著的功能恢复。应尽可能促进SCI的恢复并促进最大程度的恢复：慢性SCI在许多年以后脊髓功能仍能持续恢复；但现在患者中可以自发的神经再生。促进幸存的轴突的髓鞘再生：药物和神经细胞移植，康复治疗非常重要。

脑性瘫痪运动障碍主要的表现要根据脑性瘫痪的类型进行分析。脑性瘫痪主要分为痉挛性脑瘫、迟缓性脑瘫、共济失调型脑瘫以及手足徐动型脑瘫，不同的脑瘫类型导致的运动障碍的主要表现形式会有一定的区别。

1、痉挛性脑瘫：痉挛性脑瘫的患者会出现肢体肌张力明显升高，运动障碍的主要表现形式为肢体被动活动困难；

2、迟缓性脑瘫：迟缓性脑瘫的患者会出现身体肌张力明显降低，运动障碍的主动表现形式为无法自主站立或者主动活动关节，伴随肌肉萎缩、力量下降等问题；

3、共济失调性脑瘫：共济失调性脑瘫的患者的动作协调性会下降，运动障碍的主动表现形式为平衡稳定性明显下降的现象，容易摔倒；

4、手足徐动型脑瘫：徐动型脑瘫的患者会出现手脚活动异常，运动障碍的主动表现形式为走路姿势异常、生活不能自理，同时手脚经常会做出多余的动作。

确诊脑性瘫痪之后可能会引发运动功能障碍，需要根据具体脑瘫的类型以及发病的时间，针对性地进行治疗。通常可以通过运动康复治疗配合感觉统合的方法，对所产生的运动障碍进行训练改善。

　　一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤。1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：

　　1.开放性臂丛损伤。

　　2.闭合(牵拉)性臂丛损伤

　　(1)上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤);②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)。

　　(2)锁骨下臂丛损伤：

　　3.放射性臂丛损伤。

　　臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。臂丛损伤诊断步骤如下。

　　1.判断有无 有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：

　　(1)上肢5神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何2的联合损伤(非同一平面的切割伤)。

　　(2)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)。

　　(3)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

　　2.确定臂丛损伤部位 临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6背阔肌代表颈7、胸大肌胸肋部代表颈8胸1，上述说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。

　　①上臂丛(颈5～7)损伤：腋、肌皮、肩胛上神：经及肩胛背神经，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现或部分瘫痪。

　　②下臂丛(颈8胸1)损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部，骨间肌尤其明显，或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

　　③全臂丛损伤：早期整个，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动，尤以肩关节与指关节严重。

　　(2)臂丛神经干损伤：

　　①上干损伤：其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。

　　②中干损伤：独立损伤极少见，但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。

　　③下干损伤：其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。

　　(3)臂丛神经束损伤：

　　①外侧束损伤：肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹;前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。

　　②内侧束损伤：尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

　　③后束损伤：腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的或丧失。

　　四肢近端肌肉和呼吸麻痹：由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢近端肌、Ⅲ- Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。

　　手指或手臂部及麻木感：颈椎椎管狭窄患者多主诉在本病初发时有手指(多在指尖)或手臂部及麻木感，尤以刺痛为多见。

　　麻痹：广义的麻痹是指机体的细胞、组织和器官的机能衰退，对刺激不发生反应的状态。狭义的麻痹是指特别是运动神经系统的机能衰退。运动麻痹按程度可分为完全麻痹和不完全麻痹;按性质可分为中枢性(性)麻痹和外周性(驰缓性)麻痹。中枢性麻痹是由皮质发出到前角的第一神经元即锥体路的障碍;外周性麻痹是由脊髓前角发出到的第二神经元的障碍。

　　臂丛神经损伤的治疗

　　对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及。观察时期一般在3个月左右。

　　①臂丛神经，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。

　　②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

　　③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

　　臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术;锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部臂丛神经探查术

　　4、根据手术中发现处理原则如下：神经松解术;神经移植术;神经移位术

　　① 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内及而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地。

　　松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。

　　② 臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

　　③ 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

　　臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行检查，以了解神经再生情况。

　　6、臂丛神经根性撕损伤的显微外科治疗：

　　术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择

　　① 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经(常需做神经移植)。

　　② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

　　③ 臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。

　　④ 臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

　　⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头，运动支→内侧头)，第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端)，Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

　　完全的或不完全的臂丛神经损伤，经治疗后，效果都不尽满意。