中医可以治疗骨髓增生异常综合症吗?

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-07-08 00:47 标签： 骨髓增生异常化疗3次能缓解

骨髓增生异常综合征中医证治心悟 

杨淑莲 邸海侠 赵鹏敏 范华 (河北省廊坊市中医医院 ，河北 廊坊 065000) 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组发生在多潜能造血干细胞阶段的异质性克隆性疾病，以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征。中医学对本病尚无专门论述，根据其贫血、出血、发热、肝脾肿大的临床特点，可归属于中医学的“虚劳”、“血证”、“症积”、“热劳”、“内伤发热”等范畴。2008 年中国中西医结合学会血液病专业委员会与中华中医药学会内科分会血液病专业组讨论认为骨髓增生异常综合征(MDS)起病于“髓”，“劳”为本，“毒”为标，可创新命名为“髓毒劳”。 因为骨髓增生异常综合征发病率较低，目前对于 MDS 药物治疗效果不理想，我院结合多年临证经验，临床中略有所得，现总结如下:

 1. 谨守病机，精准辨证 骨髓增生异常综合征症状复杂，病情多变，临证过程中当详询四诊，综合辨证，从医 30 余年，从众多患者中总结其病机主要为精枯气乏为本、毒蕴血瘀为标。故临床常分为:气阴两虚证，脾肾两虚证、热毒炽盛证、瘀毒内阻证四型，治疗上灵活应用扶正补虚、祛邪解毒，只有把握病之本，谴方用药方可游刃有余。

“不谋全局者，不足以谋一域”，疾病都是在正邪交争的过程中不断变化着的，包括疾病的性质、病位、深浅、病势，只有把握疾病的动态变化，不拘泥于一方一药一型，才能因证施治。临床治疗过程中，随正邪消长，各型之间也会发生证型的转变，若正气虽虚但尚能祛邪外出，则可由热毒炽盛、瘀毒内阻证转为气阴两虚、脾肾两虚证，标志病势好转;若邪气盛，正不胜邪，则气阴两虚、脾肾两虚证可发展为热毒炽盛、瘀毒内阻证，标志病势趋重。髓毒劳病程慢长，在病程过程中常常有危及生命的并发症及兼证，而此时一定要分清标本缓急，统观全局，如发热、出血等，发热证治参见并发症中论述;出血兼证当本着，“急则治其标，缓则治其本”的原则，若见尿血、便血、崩漏等脏器出血时，应积极辨证施治以止血为要，如尿血则重用白茅根、大小蓟;若便血，可加用地榆炭、槐花等或应用我院自拟四味止血散(蒲黄炭、白芨粉、 阿胶珠、 汉三七)，藕粉调服;若见崩漏可用十灰散加减等。此时应充分发挥中医治疗急症之优势，先解标证，留人以治病，否则，徒劳而无功，反受其害也。

 3.分期论治，定经纬 随着细胞遗传学、分子生物学的不断进展，MDS 的西医分型分期越来越细致，其治疗与分期密切相关。对于低中危患者，以促进造血，改善造血微环境为主，而对于中危 2 及高危患者则以细胞毒药物治疗为主。中医对 MDS 的治疗在辨证论治的基础上，以“虚则补之，实则泻之”为原则，在 RA、RAS、RCMD 期低中危患者，往往以虚证为主，则当益气养血，健脾补肾，扶助正气，以期“正气存内，邪不可干”;RAEB-1、RAEB-2中高危阶段，患者以瘀毒为主要表现，治以清热解毒，活血化瘀血，祛邪解毒，以达“邪 去正自安”。

 4.攻补兼施，起沉疴 髓毒劳其基本病机为精枯气乏为本、毒蕴血瘀为标，虽然临床表现有时为一派虚象或一派火热毒瘀阻滞之象，然究其根本则仍是虚实夹杂之证。因此临床切不可以偏概全，忽视疾病本质。因此在治疗上尤注重攻补兼施，以扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。疾病初期，虽已气血脾肾亏虚为主，但仍不忘祛邪，我们在临床治疗中，总结 40 余年经验自拟参芪杀白汤加减(党参、黄芪、沙参、生地、天冬、地骨皮、半枝莲、白花蛇舌草、黄药子、当归、枸杞子、甘草)，以益气养阴，清热解毒治疗 MDS，方中党参、黄芪、当归补气养血;天冬、沙参、生地、枸杞子、地骨皮滋阴清热凉血;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒;甘草调和诸药。而毒瘀内阻证，应在祛邪基础上辅以扶正，可依据气血、阴阳虚损联合应用补中益气汤或青蒿鳖甲汤。临床灵活应用，随症加减，临证施治，方可获效。 

病例介绍:患者赵某，男性，45 岁，河北大城县人。主因面黄乏力 2 年余，加重伴发热、皮肤紫癜 3 月就诊。患者于 2 年前确诊为 MDS-RCMD，而给予司坦唑醇、维 A酸、环孢菌素、中药等药物治疗 1 年余，效果不佳，3 月前症状加重，外院复查骨穿等诊断为 MDS-RAEB-II，给予 CAG 方案化疗，后合并感染，经积极抗感染治疗后症状好转，患者拒绝再次化疗，经介绍就诊于我院:患者面色晦黯，周身乏力，伴发热(T37.6)，五心烦热、盗汗、骨蒸劳热、偶有咳嗽无痰，周身皮肤大片瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，纳可，夜寐安，二便调，颌下可切及痰核、腹部可切及症瘕;舌质暗淡，苔薄黄，脉沉涩。

 结合西医辅助检查，中医诊断:髓毒劳(瘀毒内阻型)，西医诊断:骨髓增生异常综合征(RAEB-II)，治以活血化瘀，扶正透邪，药用膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减(青蒿30g 生地 20g 鳖甲 15g(先煎) 知母 10g 赤芍 10g 丹皮 15g 太子参 6g 枳壳 10g 当归 10g 川芎 10g 元胡 10g 甘草 6g 玄参 10g 青黛 3.0(冲服) 雄黄 1.0(冲服) 三七粉 3.0(冲服))，水煎服，日一剂。同时予西黄丸研磨醋调，脾区外敷。药用 2 个月，患者无低热症状，腹部症瘕明显回缩，诉气短乏力，纳差，夜寐欠安，二便调，舌质淡，少苔，脉细弱。

患者为瘀毒渐去，正气亏虚，故调整中药为归脾汤加减(龙眼肉 20g 茯苓 15g 白术 15g 人参 10g(先煎) 当归 15g 黄芪 20g 菟丝子 10g 补骨脂 10g 炙甘草 6g 陈皮 10g 远志 15g 炒枣仁 20g 桃仁 10g 龟板 10g(先煎))水煎服，日一剂。治疗 3 个月，患者症状明显好转，自觉神清气足，饮食如常，原始粒细胞比例降为 3%。继予参芪清热颗粒治疗，定期随访，症状稳定。

 心得体会：本患者以面黄乏力 2 年余，加重伴发热、皮肤紫癜 3 月余就诊，从患者舌脉症可知，患者为髓毒劳，证属瘀毒内阻证，为正气亏虚，感受邪毒，不解而入里化热，蕴结于骨髓，气血生化乏源而气血亏虚、阴虚火旺迫血妄行、气血津液运行失常，瘀血阻滞，日久搏结于胁下而成症瘕痞块，“症瘕皆由寒热不调，饮食不化，与脏器相搏所生也。”加之患者化疗后正气愈亏，阴虚内热，故治疗应活血化瘀，养阴透热，药用膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减。方中青黛、雄黄组成青黄散，于明代《奇效良方》即 有记载，青黛咸寒，消肿散瘀，凉血解毒;雄黄辛温，解百毒，消积聚，化瘀血，两药合用祛邪解毒，活血化瘀。外用药西黄丸原载于《外科证治全生集·卷四》，为清代名医王洪绪的家传秘方，由麝香、牛黄、乳香、没药组成。具有清热解毒，和营消肿之功效，联合外用共达解毒化瘀之功效。经治疗后患者瘀毒渐去而正气亦亏，故应佐以益气健脾扶正，药用归脾汤加减。方中虽无大寒清热之品，亦无破血逐瘀之药，而予补中益气、健脾扶正为主，亦能“平中见奇”，通过调补脾胃，以助化源，益其元气，达邪外出。回顾患者治疗过程，病程较久，症状复杂，兼证较多，变化难极，故内科疑难杂症，难在辨证，此时应执简驭繁，通观全局，有先有后，分步进行，先以清热，再与化瘀，终以补虚，而方药证对，随证加减，驾驭自如，才能其效如神。

syndrome，MDS)是一种发生在多潜能造血干细胞阶段的异质性克隆性疾病，以造血细胞不可逆的数量和质量异常为特点，临床表现以贫血、感染或出血为特征。MDS治疗难度高，具有转化为白血病的危险性。近年来国内外学者对MDS的病理学和分子生物学进行了较为深入的研究，出现了新的干预治疗方法，中医药治疗MDS取得了较好的疗效，但尚无突破性进展。我们根椐中医理论，结合临床观察和文献资料的整理分析， 以整体观念和辨证施治的思想为指导， 将MDS的发病机理概括为脾肾亏损为本、火伤血络为标、邪毒内袭为变，治疗采用健脾补肾以生血、泻火凉血以止血、清解邪毒以防变、采用变法以求功。

1、分类方法：病因分类、FAB分类、WHO分类、IPSS分类。
2、发病机制：造血干细胞异常克隆、造血干细胞凋亡异常、骨髓微环境改变 、细胞遗传学和分子生物学异常 。
3、治疗方法：MDS的治疗选择受患者的年龄、临床表现及预后因素的影响，其标准治疗包括支持治疗，如输血纠正贫血，雄性激素、免疫调节剂、细胞因子、干细胞移植及化疗。新的干预治疗方法包括DNA甲基化抑制剂、氨基硫醇、拓朴异构酶抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、血管生成抑制剂、三氧化二砷（As2O3）和伊马替尼等。
中医治疗包括辨证治疗、辨病治疗、 专方专药治疗等。对低危MDS治疗以健脾补肾、益气养血为主，又当解毒祛邪治之，对高危MDS，采用清热解毒，活血化瘀兼以扶正之品。

目前MDS的治疗疗效较低或疗效不稳定，西医治疗存在不同程度的毒副反应，某些治疗费用昂贵；中医药治疗MDS具有一定的优势特色，但文献报道的资料样本数量较少，疗效的证据不够充分，对照研究较少， 临床疗效难以互比，中医辨证不够规范，缺乏客观依椐和特定的指标。

MDS属祖国医学“虚劳”、“血证”等范畴。血的生成有赖于五脏的功能协调，其中与脾肾两脏的关系最为密切。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要的作用。若先天禀赋不足，或后天诸因内伤，往往可致脾肾亏虚。MDS一般病程较长，常常反复发作，大多表现为全身衰弱状态，证见头晕目眩、神疲乏力、腰酸肢软、脉细无力等，故属正气亏虚、内脏虚损可知，尤与脾肾亏损有关。脾虚则气血生化无源，可致气血不足而出现头晕乏力、面色不华等贫血证侯；脾虚统血无权，血溢脉外而出血，或气虚阴火内生，以致血中伏火，燔灼于内，势必伤及血脉，血溢外漏，也可引起出血；脾虚又因邪毒乘虚入侵，正邪相争表现为发热， 甚则高热神昏。肾虚则精气不足，无以生髓化血，导致骨髓进行性造血功能紊乱或造血功能低下。肾中阳气根于肾阴，具有温养脏腑的功能。一方面，肾精虚损，导致肾阳不振，进而不能鼓动骨髓造血，另一方面，又因肾精亏虚，虚热内生，耗损阴津，日久精枯髓竭，无以化生气血。由此可见脾肾虚损在MDS的发病中起着重要的作用，脾肾亏损是导致气血不足、造血紊乱的根本原因， 并贯穿于MDS发病过程的始终。

出血为MDS主要特征之一，临证常表现为紫斑、衄血和月经过多等。笔者统计150例MDS患者有98例发生紫斑（占65.33%），衄血68例（占45.33%），月经过多38例（占生育期妇女的61.29%），这充分表明出血是本病的一个重要症状。《济生方.吐衄》说：“血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也”，说明火伤血络与出血之间关系密切，火热之中，又有实火与虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均属实火，而气虚阴火和阴虚火旺之火则属虚火。MDS患者气血衰少， 正气亏虚，不能卫外，最易感受外邪。外感风热或风寒化热，灼伤肺络则咳血、衄血; 饮食辛辣或不洁，助湿生热，损伤胃络则便血、呕血， 此多为“实火”;肾精亏损，虚热内生，灼伤下焦， 血渗膀胱则尿血; 肾亏火衰，火不归原，无根之火浮炎于上，阴阳不相为守，则血行障碍，错行脉外; 脾虚气弱， 阴火内生，灼伤血络， 则见衄血， 此皆为“虚火”， 可见MDS出血诸证大多由火热而生。

邪毒是MDS的重要致病因素，这些邪毒能否致病，在相当程度上还取决于机体正气的强弱， 尤其是脾肾两脏的功能状态。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。若正气亏虚，脏腑功能失调，毒邪留而不去，毒入骨髓，水枯不能胜火，出现发热；脾虚失运， 邪毒湿热内蕴， 肝胆郁火， 失于疏泄， 胆汁渗于血液， 溢于肌肤， 出现黄疸; 邪毒燔灼，热入营血，血热内盛， 耗气伤阴，或血中伏火， 伤络动血，则见出血诸证; 毒邪久留，耗损肾精，伤及肾元，肾失主骨生髓功能，髓不生血，精不化血，则为贫血；邪毒乘虚入侵，气血运行不利， 挟痰、挟瘀， 痰瘀毒邪内结， 则表现为肝脾淋巴结肿大;或伤及肾阴，元阴不足， 相火妄动，还可产生阴火，毒火为患可导致造血功能紊乱，从而转化为白血病恶性变。
邪毒入侵，正邪相争，可表现在MDS的不同阶段，MDS的转归亦取决于正邪斗争的发展趋势， 正邪相争的消长，不仅决定着MDS的发生和病证的虚实，而且影响着疾病的发展变化和转归。因此邪毒内停是脾肾亏虚、脏腑失调的病理反映，邪毒既是MDS发病过程中的的病理产物，出现在MDS发病过程中的任何一个阶段，同时又可作为一种致病因素而加重出血、诱发感染，形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈。邪毒内袭，留于体内，或影响气血化生；或引起扰血妄行；或积于脏腑；或阻滞经络，变生诸证。

脾肾亏损是导致气血不足、造血紊乱的根本原因， 贯穿于MDS发病过程的始终。健脾补肾、扶正固本、填髓生血、化生气血可以改善患者体质，增强机体抗邪能力，控制出血，促进骨髓造血细胞的增殖分化，是治疗MDS之根本治法。健脾益气则化生血液，统摄固脉、血循常道，不致外溢，益肾补元以填肾精，肾精充足，骨有所充，髓有所养， 精血自生。健脾补肾又有健脾温肾和健脾滋肾之不同，常用健脾药物有党参、黄芪、白术、山药等，滋肾常用熟地、鳖甲、制首乌、枸杞子、熟女贞等；温肾选用补骨脂、菟丝子、鹿角、杜仲等。同时根据中医“阴中求阳、阳中求阴”的理论，温肾为主时佐以滋阴之品，滋阴为主时佐以温养之药，意在“阳得阴助则生化无穷，阴得阳升则泉源不竭”，有利于提高疗效。现代研究证明，补肾中药可以刺激骨髓造血，诱导造血细胞分化，并可提高机体免疫功能和应激能力，益气健脾药也有调整免疫功能的作用。

血为阴液， 随火升降， MDS每现出血证急时，当务之急是控制出血、治标止血为先。所谓急则治其标， 治血先治火， 以期火平热清、络宁血止，为进一步治疗创造条件。MDS出血原因较多，然火热伤络与出血之间关系密切。火热有实火与虚火之分，实火宜清热泻火止血，取拔萃犀角地黄汤之意变通运用；虚火当养阴泻火止血，方取知柏地黄丸、茜根散随证化裁。凡身热面赤，便秘溲黄，脉滑实弦数等证，常用犀角(或水牛角) 、生地、大黄、黄连、黄芩、大青叶之类清泻火热;如阴血亏损，不能敛阳，无根之火炽烈，伤络出血不止，急予泻火止血方中伍入育阴潜阳之品，如鳖甲、龟板、牡蛎等;若素体正虚，复因外感诱发所致，证见神疲乏力， 发热咽痛，出血量多，甚则便血尿血，脉浮细数，病势凶险，须在密切观察下，急以泻火止血为主，佐以扶正疏邪，以犀角地黄汤加减治疗。出血明显者均可加用丹皮、茜草、景天三七、鲜茅根等凉血止血， 其中丹皮用量宜大，可用至30克，经临床观察多年，疗效良好，并无不良反应。

MDS病机不仅为脾肾亏虚，更是一种虚实夹杂的病理改变。邪毒内停， 久留不去， 可使脏腑组织得不到营养物质的正常濡养温煦，又可加重脏腑虚损的表现，虚损又会加重邪毒形成。这种因虚致实，由邪致虚的恶性循环，使MDS病情进一步加重， 久致髓海瘀阻， 新血无以化生， 出血更加不止。对此治疗，单用补虚扶正，则邪毒不去，新血难生，妄用泻火解毒，易伤正气 ，当宜清解邪毒、扶正达邪， 邪毒既去， 新血方生，还可防变。 由于MDS患者正气亏虚，脏腑功能失调，使用清解邪毒药，当配用扶助正气类药， 泻火不伤正， 解毒不宜过，一般不要使用过寒伤中之品。如因虚致实， 清解邪毒药更宜与健脾补肾药合用， 起到标本兼施、相辅相成的作用，使毒去邪退、气生血长。实验研究表明， 清解邪毒药具有抑制骨髓异常增生、调整机体免疫功能、诱导分化造血干细胞的生长，促进白血病细胞的凋亡、加速骨髓微循环的新陈代谢等作用，从而有利于MDS骨髓的正常造血。

MDS患者大多从脾肾热毒论治而获效，对于一些缠绵难愈、常规药物难以控制的病例，可用泻肝法而收效。MDS肾虚阴亏，久虚不复， 肝火伏热，阴亏越甚，肝火越旺，以致水火失济，火热内盛，灼伤血络，引起各种出血。泻肝则抑火扶阴，固护精髓，有利于控制出血、化生气血，常用水牛角、丹皮、山栀、龙胆草等。通腑泄热法也应用于一些顽固难愈的病例，出血明显时，胸膈烦热，大便不畅、舌红苔黄者，在治标方药中加入生大黄以通腑泄热，对于止血往往有良好的效果。对于肝炎后MDS，加用白花蛇舌草、半枝莲、板兰根、连翘等清热解毒药治疗，常能取得良好的疗效。另外黄芪、鳖甲两味是治疗MDS的常用要药，黄芪甘温益气摄血，鳖甲咸寒入肾填精，两者同用，益气而不助火，滋阴而不伤中，共奏益气摄血，滋阴养精之功，无论阴阳虚损，在辨证的基础上加用两味药物，对于控制出血、预防复发和升高外周血象均有一定的疗效，而脾肾阴虚者用之尤宜。仙鹤草与虎杖的配伍较为合理， 仙鹤草能收敛止血，虎杖可活血散瘀，二者相伍，一收一散，相得益彰，血止而不留瘀，血行而不妄溢，最合止血消瘀之意。

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