2021年4月18日，自称北京大学第三医院肿瘤内科“张煜医生”在知乎上发文，将矛头直指自己所在的肿瘤科医生群体，实名揭露“肿瘤治疗黑幕”。
“张煜医生”投诉上海某三甲医院的“普外科医生L”，称其以赚取利益为首要目的，向患者推荐无用、无效的诊疗方案。
“张煜医生”写道，“写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为”。其后，很快删除了这篇文章。
在癌症治疗中，如果像“张煜医生”所说“医生以赚取利益为首要目的”，其中的利益提供者，来自提供疗法、药物的企业。
企业的任何产品需要通过医院卖出、形成创收，流程大体上是类似的：企业通过医药代表，支付给医院负责人、医生的费用，都会不可避免地叠加在这个疗法或这片药的价格上。
为将疗法或药物推广进医院，企业做法一旦激进，必将带来混乱。
一位创新药企从业者分析，这几年资本催生了一大批创新药企业，这些公司的合规没有外企那么严格，营销费用却远超传统内资企业，“人傻钱多”，有的公司的推广行为可以用“疯狂”形容。在药品上市但还没纳入医保的阶段里，超出药品说明书标明的适应症范围而用药的行为，以及向医院外的第三方机构引导各种检测检查，很普遍，成为部分医生提升收入的手段。
“张煜医生”指责，肿瘤医生罔顾患者生命，在治疗中以“赚取利益”为先，致使人财两空的悲剧发生。因此，“目前医疗最大的问题并不是以药养医，而是监督力度缺乏。”
“以药养医”，是医疗行业公认的痼疾。一位药企从业者指出，部分药企和医生、医院之前的关系是：医生开了企业的药，会获得一些回扣，如果以台面上的方式，就是叫做“科室奖金”。“科室奖金”是要全科室分，有的科室会多一些，有的就很少。
销售人员直接“带金销售”，把药品推进医院去的现象，现在已有所改观。一是违规风险很大，二是近几年国家医保局推行集采、医保谈判，把虚高的药价压下来，使药品利润下降。
2019年的医保目录谈判就出现了一场“灵魂砍价”，医保局专家在谈判一款糖尿病药物达格列净片（安达唐）价格时，从药企报价的5.62元，一路砍到4.36元。医保局专家的砍价话术是，“4.4元的话，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？”
“以钱管人。”上述药企从业者说，以前你的药卖10块，现在只卖5毛，那你还能给多少回扣，总不能赔本卖东西。药品集采逐渐成为了常态，没被集采火力怼过的企业越来越少了。
况且给医生回扣等违规风险也很高。上述药企从业者直言，“举报你呀！现在多严格，哪儿哪儿都能举报，一个帖子你就很麻烦了”，因而很多企业现在也不敢明目张胆给回扣了。
两年前，财政部和国家医保局联手对77家药企穿透式查账，最近结果出炉，有19家医药企业收到罚单。这次查账行动主要针对药企账目的真实性，其中，销售费用核查是重中之重。
19家企业被查出的问题，主要问题就有使用虚假发票、票据套取资金体外使用，虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金。
A股医药板块龙头企业恒瑞医药，被查出的问题就包括报销专家讲课费、点评费、主持费，涉及金额108.8万元；报销办事处销售人员补贴、赠送礼品、学术活动餐费等费用，涉及96.19万元。
恒瑞医药4月20日公布的2020年年报显示，其建立了产品线事业部制，有肿瘤事业部、影像事业部、综合产品、手术麻醉事业部，目前已有遍及全国的销售网络。
在2020年5月13日，恒瑞医药曾披露过，浙江某医院医生受贿案件中，出现过恒瑞医药的子公司员工行贿，公司称这起事件为“员工个人行为”，相关人员已离职。
在处理那次“受贿争议事件”时，恒瑞医药详细列了一遍销售费用到底花在了哪儿，比如药品的学术推广、创新药专业化平台建设等市场费用、差旅费，以及股权激励费用。
这也使得外界有机会一窥恒瑞医药的市场活动规模：2019年一整年，恒瑞医药组织医院内会议18万场，覆盖二级及以上专科、综合医院终端12000多家，涉及肿瘤、造影、麻醉、镇痛、心血管等诸多领域，花了5.8亿元。
这家公司花在学术推广、创新药专业化平台建设等市场费用，在销售费用里占比过半。根据公开数据，恒瑞医药的销售费用率，在A股医疗保健类公司中处于中上游水平。
虽然集采等措施发挥了降药价的作用，但是，体现到公司的经营中，需要一定的缓冲时间。A股医疗保健公司中，过半企业的销售费用率到2019年还在上涨，有199家在2019年的销售费用率高于2018年。
谁负责给医生传递新药知识？
“张煜医生”在其文章中写道，很多抗肿瘤药物本身非常好，却被一些医生甚至三甲医院医生滥用，出现这种情况的根本原因是两方面：一是专业知识不足，一是经济利益所致。
广东省人民医院终身主任吴一龙曾在“中国肺癌防治高峰论坛”上指出，患者选择药物时，应综合考虑药物的有效性，安全性，生存质量，及医保或其他补偿机制，根据患者个人情况，量身定做最合适的诊疗方案。
实际上，“张煜医生”所说的抗肿瘤药物，近几年处于一个小爆发期，新药接踵而来，对医生的专业知识的确也是一个考验。
抗肿瘤产品也是很多药企的营收支柱。比如恒瑞医药，抗肿瘤产品是其首个营收突破100亿元的板块。在其2020年的收入结构中，抗肿瘤药的收入达到152.68亿元，占总营收的55%。其中，PD-1抑制剂“卡瑞利珠单抗”，销售增长了3倍以上。
“卡瑞利珠单抗”，是恒瑞医药的自主原研药，用于治疗肺癌、肝癌、食管癌和淋巴瘤，已成功进入2020年的国家医保目录，且在2020年新增3项适应症，涵盖一线非小细胞肺癌、二线肝癌、二线食管鳞癌。根据公开资料，2020年有四款创新药在中国获批上市或获批新适应症。
企业想让自己的药物、疗法进入医院使用，这不是原罪。而且，一款新药上市后，也确实得有企业来为医生、患者做一定的普及教育。
吴一龙认为，2013年这一关键节点的出现，得益于临床上靶向药物的使用，“非常明显地加速了（癌症患者）死亡率的下降，加速了生存率的提高”。
这一成绩，有药企的功劳。担任新药普及工作的是各药企的医药代表们。在中国，有300多万医药代表，每天在各医院科室间穿梭。
医生不是药学专家，尤其是面对新药物时，药物联合使用、毒性反应等问题，需要医药代表传递。“全中国所有医生新药的使用，都是我们推动的。”一位北京医药代表称。
然而，这些原本应该是药品专家的的医药代表们的日常变成了：给门诊医生买早餐，给值夜班医生买夜宵和水果，接送医生们的孩子上下学，邀请医生参加各种会议并支付相应费用。
有一家药企直接给药代们规定，每天必须至少给自己负责医院的医生打5个电话，要了解医生的兴趣爱好、家里孩子多大、最近家里有什么大事等事宜，负责联系医药代表们每月综合打分，需要定期开会复盘。
“销售人员最基本的是勤奋，关系建立起来，与医生成为朋友之后，就会有交易的可能。”一位北京药代将和医生的关系比喻为“处对象”，要有个相互熟悉的过程。他曾告诉《财经》记者，在一个农历年自己准备了几百份羊肉，每份几百元，“花的是自己的钱，为了之后的生意好做点”。
在医药代表圈，这叫做“客情”。卖药只是客情维护的副产品，卖药之后就是统方，统方之后就是给回扣。
让医生在处方上写上他们的产品名字，已成为“药代”们的最终诉求。
处在快速发展期的药企，想拿下医院的市场份额而发力销售端，这一阶段几乎无可避免。
红日药业董秘蓝武军曾告诉《财经》记者，2014、2015年的时候，企业处在快速发展期，为了占领市场，队伍就得先建，前期的人员和费用投入大，比如一个地方可能没有收入，但投入二三十人都有可能，市场有培育期。
即便是那些擅长新药研发的公司，走到商业化的阶段，一样需要大量投入销售费用。
比如百济神州，在2020年的全年业绩公告中坦言，预计未来的销售、一般及行政开支将增加，以支持几款新药的商业化活动。
举办学术会议／科室会、赞助医生开会等是药企学术营销的主要方式。一位外企医药代表称，赞助医生参加学术会议，是“最有效的客情”。通过开科室会等学术会议给医生灌输概念，目的是让他们的处方中加入其销售品种。
恒瑞医药在2019年组织了患者教育及DTP药房培训5.7万场，城市间学术交流会 4000 余场，系列巡讲会及学术论坛 1900 场，此外还有读片会、沙龙会及病例分享会等。药品上市后的跟踪研究、安全监测，医生用药知识培训，参与专业会议及展会等，销售费用共计85.25亿元。
医生是一个终身学习的职业，但其外出参加学术会议的开销，一般医院并不承担，多由企业承担，少则四五万元，多则十几万元。“医生深造、学习的经费也是药代承担。”上述北京药代说。
百济神州2020年投入的销售、一般及行政开支比上年增长了54.6%。其中，外部商业开支增加约3620万美元，包括销售及营销、市场准入研究、会议及研讨会费用、推广活动及赞助及授权费用。
在医生的成长中，医学院的学科教育是打基础，而如何用药，尤其是新药的使用和研究，又确实需要药企的推介和“再教育”。
上个世纪药企找医生开会，最初只有小礼品，比如钱包、雨伞等，能回答上问题就给一个。至今，逐渐演变成多位医疗行业从业者所说的，药企对药品的推广，会包括赞助医生去开会，讲课、听课，再付给医生们一些费用。
2017年中国医药企业管理协会等发布的《构建更规范更具价值的中国医药行业临床学术交流体系》报告显示，药企销售支出费用平均占比超过40%，部分药企甚至接近60%。
该课题研究负责人黄东临在报告发布会上称，明显偏高的销售成本，是药品回扣的温床。
“其实无论怎么设置，灰色收入还是会存在，无非是如何洗钱而已。”谈及医药回扣，一位业内人士认为其形式五花八门，现在为止也并没有根除。
医米调研发布的《医生对于医药代表态度》调研报告显示，一半以上的医生表示，医药代表在产品信息推广过程中，过分关注产品处方量，忽视医生的临床需求。
由于国内医药代表素质和内控水平参差不齐。多位业内人士均对《财经》记者表示，让药代转为学术营销需要一定时间的积累。
4月19日国家卫健委在官网发消息，表示已经关注到“肿瘤治疗黑幕”的消息，高度重视，“立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。”
