哈尔滨市中医医院王冬梅谈帕金森病的防治

　　(王美淇)帕金森病是一种常见的神经功能障碍疾病，其症状表现为静止震颤，肌肉僵直、运动缓慢以及姿势平衡障碍等，导致生活不能自理，主要影响中老年人，是继肿瘤、心脑血管病之后中老年的“第三杀手”。

　　黑龙江省名中医、哈尔滨市中医医院内科五病房主任、主任医师王冬梅向我们介绍，数学家陈景润、作家巴金、“拳王”阿里、奥斯卡影后凯瑟琳·赫本等都是这种病的受害者。更令人惊讶的是，全球大约450万帕金森病患者，近一半在中国，甚至有将近 80% 的患者，在到医院接受诊治前还不了解帕金森病。所以确定世界帕金森病日就是为了普及帕金森知识，让此疾病的患者得到及早治疗和康复。那么，我们先来了解一下什么是帕金森病。

　　王冬梅介绍，帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。

　　帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。

　　一、什么原因导致帕金森疾病

　　患者多有中毒的急性病史,并逐渐出现弥漫性脑损害的征象,包括全身僵直和轻度的震颤。

　　脑炎后可出现本综合症,如甲型脑炎,多在痊愈后有数年潜伏期,逐渐出现严重而持久的PD综合症。其它脑炎,一般在急性期出现,但多数症状较轻、短暂。

　　服用抗精神病的药物可产生此症状,停药后可完全消失。

　　因脑动脉硬化导致脑干和基底节发生多发性腔隙性脑梗塞,影响到黑质多巴胺纹状体通路时可出现帕金森综合症。

　　二、帕金森病的症状

　　所有的帕金斯病患有中大概有70%的患者会在发病初期就出现震颤，大部分都是从一侧上肢远端开始出现震颤，在处于静止时出现或者比较明显，患者只要随意进行一些运动的话，震颤就会随之缓解或者消失。患者如果精神比较紧张的话震颤就会加重，睡着之后又会消失。

　　如果对帕金森病患者进行检查的话，就会发现患者的肢体、颈部或躯干有时候会感觉到有明显的阻力，这种阻力会向每一个方向均匀一致的特点。患者还可能会同时出现肢体震颤时，震颤还可能会在受到均匀的阻力中出现断续停顿。患者去医院检查时，通常都会告知医生“我的肢体发僵发硬。”其实，在疾病初期，肌强直并不容易被发现。

　　主要是指患者的动作变慢，始动存在困难，主动的运动能力丧失。运动的幅度也会变小，特别是在进行重复运动的时候。因为受到牵连的位置是不相同的，所以，运动迟缓是可能出现几个方面的。比如面部表情的动作会变少;说话的声音调会变的低沉、吐字不太清晰。写字速度也会变慢。日常的洗澡、穿衣服等和其他工作也会变得比较笨拙，不灵活。走路的速度也会变慢，而且步伐也会变小。

　　这种症状通常是在帕斯金病晚期才会出现的，患者经常会感觉很难控制身体的平衡，如果路面稍微比较不平的话，就有可能会跌倒。患者经常会跟医生说 “我很怕自己一个人走路，别人稍一碰我或路”等。其实，姿势反射可以利用后拉试验来进行检查的。检查的医生可以站在患者的身后，让患者做好后牵拉其双肩的准备。如果是正常人，在后退一步之内就可以恢复恢复正常的站立了。而帕金森病患者通常是会后退三步以上，或者是要别人扶着才能站立。

　　三、帕金森疾病的危害

　　1、家庭负担逐渐加重:帕金森病的危害会随着帕金森病人病情的加重而加重,帕金森家庭将会面临越来越沉重的人力和经济负担,帕金森的患者从开始的偶尔需要人照顾逐步进展到需要一个甚至两个特地的人来照顾病人的基本生活。

　　2、肢体挛缩、畸形、关节僵硬等主要见于帕金森的晚期。故对早、中期病人应鼓舞其多运动,为晚期帕金森病人多做被动活动,以延缓肢体并发症。

　　3、身体运动机能的逐渐丧失:帕金森病患者症状一般先从单侧发病,然后逐渐波及到对侧肢体,药物治疗的效果也逐渐降低,副作用越来越明显。到中晚期,帕金森的危害会影响到吞咽发声,晚上翻身困难,失眠等。严重的帕金森的患者到晚期会因为肌肉挛缩、关节强直而卧床。

　　四、人们对拍金森疾病症状的认识误区

　　在早期的时候，患上帕金森会出现手抖的现象。这个现象很容易会被患者所忽略掉，因为有些时候在搬抬重物之后也会有这个现象。所以，老年人在早期的时候要多注意自己的身上是否有出现异常的现象，有出现手抖明显的情况，则很有可能是患上帕金森了。

　　患上帕金森之后，身体会变得越来越僵直，让人感觉活动起来超级别扭。身体很不平衡，走路的时候老感觉要摔倒，很不稳的感觉。很多老年人会觉得是因为年纪大了腿脚不好，其实不是的，很可能是患上帕金森了。

　　在患上帕金森的早期还会出现面无表情的情况，也就是面瘫。在这一点上，也很容易会被忽视，旁人会觉得是因为他心情不好所以出现面无表情的情况。要注意观察自己的家人，如果长期都是面无表情的话，则建议去做个检查。

　　在早期患上帕金森的时候，会出现运动量减少的情况。逐渐的动作越来也缓慢，身体很不协调，写字也用不上力气了，感觉做不了连贯的动作。在生活中会出现走路向前冲、呈小碎步等情况，这些都是帕金森的早期症状。

　　很多老年人觉得自己是年纪大了，嗅觉不灵敏是正常的。但是这个其实是不对的，嗅觉迟钝其实是帕金森的一个早期症状。如果没有其他原因的出现嗅觉减退的话，则需要去神经内科就诊，是否是因为帕金森而引起的。

　　五、帕金森疾病治疗

　　帕金森最基本的治疗，就是要你自己注意劳逸结合 ，要注意睡眠充足，情绪的调整，这是最基本的治疗;那么医生治疗的方式手段，比如说药物方面，药物治疗是帕金森综合症治疗的一种较好的治疗方法,但在治疗时应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用药。以小剂量开始,缓慢递增,个体化选择治疗方案,长期服药控制症状为原则。现在最常见的，我们叫多巴胺的替代，像美多巴，左旋多巴，还有一些就是对这些受体的激动剂，一定要在专业的医生指导下去用，内科的这些药物治疗，效果不好的时候，还可以有些手术。

　　中医的治疗方法首先得提中医的治疗体系，它的核心是辨证论治，目前常用的方法可以有中药、有针灸的治疗。中药的治疗，该疾病考虑病位于肝、肾、脑，总体的病因为肝肾阴虚、气血不足，这个是该疾病发病的根本，在疾病的初期一般以实证为主，像风、火、痰、瘀等外邪为标。治疗的原则就是急则治其标，所以在初期一般是以祛邪为主，适当的补其不足。常用的中药汤剂有天麻钩藤饮、导痰汤等，根据病人不同的情况，给他相应的去加减。一般病久以后容易耗伤正气，加之患者均为老年体弱，所以本虚的症状就会更为突出，在这个时期就要以补不足为主。一般会应用六味地黄丸、人参养荣汤等这些调补正气的汤药来加减化裁。这时在治疗的原则上以治本为主，治本都分为什么?就是可以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳。治标是熄风、化痰、祛瘀等，因为该病属于本虚标实，虚实夹杂，病变比较复杂。所以治疗难度也比较大，服药的时间较长，有的患者甚至需要终身的服药。此外，生活调护也是治疗必不可少的方法，比如规律的饮食、规律的运动，像传统运动项目太极拳、八段锦，加之戒烟、戒酒，还要戒咖啡，养成良好的睡眠、排便的习惯。再有就是针灸的治疗，对于颤病有一组基础的穴位，叫“四神聪”，神门、神庭、百汇、穴海、三阴交，。如果患者有烦躁不安，可以考虑加曲池、合谷，如果迟钝比较明显，可以加合谷和太冲。便秘明显，加用天书和大横。具体的针灸、针刺方法，还要根据每个人的不同情况去辨证施治。

　　对于帕金森综合症治疗,做好帕金森保健,是治疗的一重要环节,所以帕金森病患者在患病后应该积极参加功能训练,尽力改善运动、平衡、协调功能,积极进行言语训练,设法提高或维持日常生活能力,提高生命质量。

　　六、帕金森疾病的预防

　　运动对于疾病的预防是起到很好的作用的，患有帕金森的患者,不管帕金森的治疗还是进行帕金森预防,我们都应该多加锻炼, 以往的研究证实，几乎所有的锻炼都对帕金森患者有好处。虽然帕金森患者对许多锻炼方式都存在着很大的困难，但是锻炼对帕金森病人会产生长期有利的影响，锻炼尤其可以改善患者的肢体活动情况。

　　研究人员研究了数百例锻炼对帕金森病影响的病例后发现，肢体锻炼有利于改善帕金森患者的健康情况是十分明确的，尤其能够改善患者肢体的灵活度和平衡度。帕金森基金会表示，应该推荐药物和运动的联合运用作为治疗的一部分，尽管许多帕金森患者对锻炼甚至有恐惧的心理。

　　至于运动方式，有氧运动、游泳对于患者来说都是很好的运动方式，如果户外运动难度太大，那么可以选择室内适当的跑步机锻炼。因为个体差异，选择适合自己的锻炼方式是十分重要的。对于疾病较严重的患者，可以在私人教练的指导下进行运动。所以，不管是疾病的哪个阶段，开始运动一点也不晚。而一个合格的陪护人员应该要努力督促帕金森患者参与锻炼。

　　帕金森本身就是一种中枢神经系统疾病,一旦患病就会伴有植物神经功能损害,容易出现便秘的现象,所以要在清淡饮食的基础上,多吃粗纤维食物和西瓜、香蕉等有通便功效的水果。此外,多巴类药物不仅要空腹服用,像鸡蛋、肉等高蛋白食物最好晚上吃,以免影响药物疗效。

　　3、避免接触有毒化学药品

　　如杀虫剂、除草剂、农药等,这些化学物品都易患帕金森,同时避免重金属锰以及放射线污染。如从事这方面工作的人群应注意自身与危险因素的隔离;关于帕金森的预防方法,还要避免吸入有毒气体。

　　王冬梅，哈尔滨市中医医院内五病房主任，主任医师，黑龙江省名中医，哈尔滨市有特殊贡献中青年专家，哈尔滨市中医脑病质量控制中心主任，哈尔滨市市级领军人才(中医脑病科学)带头人。中华中医药学会糖尿病分会委员，中华中医药学会名医学术思想研究分会委员，中华中医药学会亚健康分会委员，黑龙江省中医药学会中医内分泌专业委员会副主任委员，黑龙江省中医药学会中风病专业委员会副主任委员，哈尔滨市中西医结合医学会第五届副会长。

　　主要擅长脑血管病、糖尿病、高血压及其合并症的诊断、预防及个体化中西医治疗。尤其擅长急性脑血管病的中西医治疗及恢复期的中药治疗、高血压病的个体化治疗，高尿酸血症、冠心病、焦虑症、失眠、糖尿病神经病变的中药治疗。

　　出诊时间：每周二、周四

　　出诊地点：门诊三楼 专家三诊

原创 帕金森病的中医药治疗和运动康复

帕金森病的中医药治疗与运动康复
1、帕金森病的主要临床表现是什么？老年人手抖是不是都是帕金森病？
帕金森病（Parkinson'sdisease）是发生于中老年的大脑黑质纹状体通路变性的疾病。是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，多在50岁以后发病。将近200年前一位英国医生JamesParkinson首先描述的一种病症。它主要表现有3~4大症状。①肢体甚至于全身肌肉僵直；②手和脚震颤；③运动迟缓，少动；④姿势不稳。帕金森病的运动症状表现为静止时肢体不自主地震颤、肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等，晚期会导致患者生活不能自理。此外，病人的非运动症状，如焦虑、抑郁、疼痛、睡眠障碍、便秘、口水过多、吞咽困难、膀胱功能异常、体位性低等等也严重影响患者的生存质量。这种病人的表现在中医文献中也有记载，特别是明朝以后描述很详细，中医称为“颤证”。
目前，随着社会进入老龄化社会，帕金森病的患病人数也逐年增加。我国大概有170多万人患有这种疾病。但是，老年人手抖不都是帕金森病。有的人只在写字或某种姿势或位置时出现颤抖，没有肌肉僵直、少动，可能是一种叫“特发性震颤”的病。而帕金森病的震颤一般是在静息的时候颤抖，病人拿东西，手反而不抖了，但字也写不好，手发僵，字越写越小。
2、得了帕金森病能不能彻底看好？目前有没有特效药？
由于迄今为止，帕金森病的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。使帕金森病病人脑内黑质部位氧化过盛，抗氧化的机制不足，所以产生了很多的自由基，杀伤了黑质中能产生多巴胺的神经细胞。这样，脑内缺少了多巴胺，就会出现帕金森病。现阶段应用的治疗手段，包括药物或手术治疗。目前主要以药物治疗为主，包括中药和西药。西药主要以左旋多巴类药物替代治疗为主。其目标就是改善患者的运动和非运动症状，提高患者的生活质量，减轻家属和照顾者的负担。
左旋多巴自1968年应用于临床至今，仍是帕金森病的主要的常用治疗药物。还有些药物比如我们已经在用的森福罗（DA受体激动剂），还有司来吉兰（属于MAO-BI），恩（属于COMT-I）等等，都有可结合病人的不同情况选择应用。且针对每位病人的治疗方案都不尽相同。
即使目前应用左旋多巴治疗大部分病人多起效果还可以，但还只是一种替代疗法，病人脑内黑质细胞生产的多巴胺减少了，因此，就增加外源性多巴胺。但大多数病人服用左旋多巴类药物3-5年后就产生了疗效减退，甚至出现运动波动（开-关现象），运动障碍（异动症）以及精神症状副作用。也有研究认为这类药到了脑内还可能加重自由基损伤，可加速病情进展。因此，《中国帕金森病治疗指南（第三版）》指出：
1）不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此，应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。
2）目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
3）用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。我们提倡早期诊断、早期治疗。
4）力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。
3、中西医结合治疗帕金森病的特色有哪些？病人有什么收益？
中医认为颤证主要是因为年老精血亏虚，肝风内动，或气血俱虚，虚风内动，就会产生肢体抖动，僵直，乏力等症状。所以治疗要补益肝肾，养阴熄风，有的病人需要大补气血，有这类作用的中药有生熟地，白芍，天麻，钩藤，人参，黄芪，当归，等等。中医药治疗的特点主要体现在：（1）对早期还没接受西药治疗的患者，单用中药可控制或改善症状；（2）对已经服用西药的患者加服中药后，可减少西药用量、减轻西药副作用、增强西药疗效；（3）中药还具有神经保护作用，可以延缓病情发展；（4）中药能调理体质，提高患者生活质量：（5）服用中药不但可改善帕金森病临床症状，还能明显改善帕金森病病人便秘、失眠、焦虑、乏力等非运动症状。
我们在动物实验中也观察到“止颤汤”有保护黑质神经细胞的作用。由于帕金森病是一个综合征群，目前还没有一种特效药能完全根治，所以我们提出帕金森病的综合优化组合治疗。
4、帕金森病的运动疗法能解决哪些问题？
2011年国际运动障碍协会循证医学委员会推荐运动疗法作为左旋多巴的辅助治疗手段，主要包括运动疗法、作业疗法和言语治疗等。
首先，运动预防帕金森病。研究表明，中等程度至剧烈的运动可以减少帕金森病的发生率。2010年一项荟萃分析证实，中年时期中等强度的运动即可降低患帕金森病的风险，这种关联在男女中无明显差异。其次，延缓疾病发展。综合文献荟萃分析，结果表明，运动疗法可以有效地提高帕金森病患者的步距、步行速度、平衡能力、运动功能和生活质量。运动对帕金森病还具有一定的治疗作用。运动训练后帕金森病患者的血清超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平明显升高,氧化应激标志物丙二醛和过氧化氢水平明显降低。研究表明：与久坐不动的受试者相比，习惯性运动者尾状核多巴胺释放量更大；习惯性运动者的腹侧纹状体活动更活跃。
5、帕金森病病人如何开展运动疗法？
其中运动疗法已被广泛推荐使用，主要包括渐进性抗阻训练（采用力量训练对患者进行向心性收缩练习，采用功率车进行离心收缩练习）至少需要3个月的练习，6个月后更加显著,24个月后这种改善程度就会降低。可改善帕金森患者的步行速度与平衡功能。外部反馈训练（患者根据地板或跑步机上的视觉标记或者节奏性的听觉刺激等方式调整个人紊乱的步态节律与步幅，也可用于运动启动与躯体转向困难的改善）、①视觉反馈:如在地板或跑步机上设置固定间隔的标志②听觉反馈:如使用预设频率的节拍器或节奏性音乐③体感反馈:如对患者躯干施加感觉刺激以促进患者转向等。
步态训练：包括通过控制皮带运转速度的跑步机与步态机器人等医用跑步机、减重支持训练以及全自动机器人步态训练等。步态训练可增加帕金森患者的步速与步幅,延长单腿支撑时间,提高步行能力。平衡训练（包括站立平衡练习、动态平衡练习、加重衣练习、平衡反应练习、水中练习站立）持续4~12周平衡训练可明显改善平衡功能、步速、步幅。训练刚结束时患者的跌倒率下降了37％，3个月的跌倒率下降了81％,12个月的跌倒率下降了62％。有氧耐力训练（包括椭圆形功率车练习、跑步机练习、健步走等）等康复训练。
6、中医在运动疗法中有什么特色和益处？
中医的运动疗法更注重全身心的整体功能调节：如逐渐被追捧并推广的太极拳、易筋经、气功等这些中国传统锻炼项目，在针对弱肌肉群的同时改善全身运动症状，零成本也没有痛苦，更没有副作用，还能作为延年益寿的保健疗法，并有中医基础理论支持，所以通过以阴阳五行经络而创的中国传统体育运动可以滋补肝肾，调和气血，使患者在运动和非运动症状都能得到改善，更是大大地提高了患者的生活质量。如太极拳增强运动负荷的方式主要是增加屈髋屈膝角度,将重力作用力臂延伸,增加低位太极拳的练习,促进下肢增强抗重力肌群的等长收缩强度负荷，所以在一定程度上可以较好地控制运动障碍症状、改善平衡、防止跌倒。太极拳可以改善帕金森患者的平衡、步态、提高步速与步幅等。但太极拳对步长和行走耐力无明显作用。
易筋经中的出爪亮翅式、五禽戏中的鸟飞、六字诀中的“嘘”和“嘻”字诀、导引养生功十二法中的乾元启运和云端白鹤、八段锦中的“左右开弓似射雕”、“五劳七伤往后瞧”以及“攒拳怒目增气力”、马王堆导引术中的龙蹬，分别可以改善人体呼吸、心肺功能、通调三焦、疏理肝气、消除中枢神经系统疲劳、增加肌肉力量及平衡能力。结合道家养生功编排的调神拍打功，主要以拍打手部某些穴位或反射区为主，产生内原药物因子，通过巧妙的拍打手部，起到手巧心灵的作用，再结合静以养心平衡阴阳，畅通经络，最后走到阴平阳秘、精神乃治的目的。
7、帕金森病人饮食方面需要注意什么呢
PD患者多为老年人，胃肠功能较差，且久病体质虚弱，合理饮食，易于吸收，补充营养，可增强患者体质。中医认为，食物也有寒热温凉，四气五味之别，通过食疗，也可调理患者气血阴阳平衡，帮助药物发挥作用。因此对PD患者，除了一般的饮食调理原则外，还应根据自身病情特点对饮食适当调整。
饮食治疗是帕金森氏病的辅助治疗方法之一。食物多样。包含谷类、蔬菜瓜果类、奶类或豆类、肉类等。多吃谷类和蔬菜瓜果碳水化合物通常不影响左旋多巴的药效。从中获得、B、C、多种矿物质和膳食纤维。
经常适量吃奶类和豆类。奶类含丰富的钙质，每天喝1杯牛奶或酸奶。但牛奶中的蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响作用，为了避免影响白天的用药效果，建议喝牛奶安排在晚上睡前。另外，吃豆腐、豆腐干等豆制品也可以补充钙。限量吃肉类。蛋白质会影响左旋多巴的疗效，需限制摄入。每天摄入大约50克的肉类，选择禽肉或鱼肉为宜。尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏。饮食中过高的脂肪也会延迟左旋多巴药物的吸收，影响药效。因此，对于服用美多芭的患者，建议在饭前一小时或饭后一个半小时后服用，较为适宜。
多吃蔬菜水果、多饮水：多吃蔬菜水果，可从中获得大量维生素和膳食纤维，多饮水可增加，加速排泄代谢废物，并减少泌尿系感染机会。另外PD患者易出现大便干结，蔬菜水果及水的摄入，有利于保持大便畅通，对PD患者尤为需要。
多吃谷类：谷类含有碳水化合物、蛋白质、膳食纤维、B族维生素，在减少肉类等食物时，为保证能量，可适当增加谷类食物。
增加某些特殊食物。如蚕豆：研究发现，蚕豆中含有L-34-二羟基苯丙氨酸（L-DOPA），对PD患者有益。咖啡：国外有研究发现，常饮咖啡不容易患PD，可能咖啡中的咖啡因有保护分泌多巴胺的神经细胞的作用。另外瓜子、杏仁、黑芝麻等富含络氨酸，可能会促进多巴合成，对患者有益。