臻知识·专家访谈
第30期近年来免疫检查点抑制剂在各种恶性肿瘤的治疗中都取得了不错的临床疗效，但在晚期前列腺中的研究结果却不尽人意。前列腺癌被认为是“冷肿瘤”，联合其他药物提高疗效或是寻找分子标志物筛选优势人群是近年来的研究热点。求臻医学特邀四川省人民医院泌尿外科李俊教授，结合近期发表在Journal for ImmunoTherapy of Cancer杂志上的文章进行解读。李俊教授：随着PARP抑制剂和免疫治疗药物在前列腺癌中获批，转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的预后得到了改善。指南推荐所有mCRPC患者进行至少包含HRR基因胚系及体系变异的检测，指导PARP抑制剂治疗，而免疫治疗更适合检测出错配修复缺陷或微卫星高度不稳定性的患者。有学者假设在免疫治疗基础上，联合其他抗肿瘤治疗或许可改善前列腺癌的肿瘤微环境，增强其对免疫治疗的应答。PARP抑制剂可降低DNA错配修复功能，诱导细胞死亡，进而释放出更多的肿瘤新生抗原，提升肿瘤免疫原性，从作用机制看，联合免疫检查点抑制剂具有协同作用，但借助分子标志物的优势人群筛选尚缺乏研究。近期在Journal for ImmunoTherapy of Cancer杂志上发表了一篇相关文章，基于CheckMate 9KD研究，对接受纳武利尤单抗和卢卡帕利联合治疗的A1和A2队列进行疗效和分子标志物探索性分析。A1队列纳入了既往 1-2 线紫杉类方案失败、≤ 2 线新型内分泌治疗（NHT ）失败的 88例mCRPC 患者，HRD阳性患者占比51.1%；A2队列纳入既往接受过 NHT 治疗失败但未经过化疗的 71例mCRPC 患者，HRD阳性患者占比47.9%。同源重组缺陷（HRD）状态通过NGS Panel检测，并同时进行了HRR基因和TMB等标志物的分析。研究发现A1队列（化疗经治）中所有患者、HRD阳性和BRCA1/2突变阳性患者的ORR 分别为 10.3%、17.2%和33.3%；PSA 应答率分别为 11.9%、18.2%和41.7%，中位 rPFS分别为4.9、5.8和5.6个月，中位 OS 分别为13.9、15.4和15.2个月。A2队列（未接受过化疗）中所有患者、HRD阳性和BRCA1/2突变阳性患者的ORR 分别为 15.4%、25.0%和33.3%；PSA 应答率分别为 27.3%、41.9%和84.6%，中位 rPFS分别为8.1、10.9和10.9个月，中位 OS 分别为20.2、22.7和20.2个月。根据中位TMB去进行亚组分析，并未观察到疗效差异。值得注意的是BRCA1/2突变患者的ORR及PSA应答率较HRD阳性患者有一定优势，但并未转化为最终的rPFS和mOS获益，两组的生存获益相当，尽管样本量较小，本研究中观察到非BRCA突变的 HRD阳性患者亦可从联合治疗中获益。综上，本研究提示对于mCRPC患者，无论既往是否接受过化疗，均应进行基因检测明确HRD和BRCA1/2突变状态，该类患者有望从IO联合PARP抑制剂治疗中获益，尤其是针对于HRD的检测，可将获益人群提高到近50%。
摘要CheckMate 9KD研究是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者接受纳武利尤单抗联合其他治疗的非随机、多中心II期研究。本文报告纳武利尤单抗联合卢卡帕利队列的相关数据，发现A1队列（化疗经治）中所有患者、HRD阳性和BRCA1/2突变阳性患者的ORR 分别为 10.3%、17.2%和33.3%；PSA 应答率分别为 11.9%、18.2%和41.7%，中位 rPFS分别为4.9、5.8和5.6个月，中位 OS 分别为13.9、15.4和15.2个月。A2队列（未接受过化疗）中所有患者、HRD阳性和BRCA1/2突变阳性患者的ORR 分别为 15.4%、25.0%和33.3%；PSA 应答率分别为 27.3%、41.9%和84.6%，中位 rPFS分别为8.1、10.9和10.9个月，中位 OS 分别为20.2、22.7和20.2个月。且两药联合安全性较好。本研究提示无论既往是否接受过化疗，HRD状态和BRCA1/2突变状态可用于mCRPC患者接受纳武利尤单抗联合卢卡帕利治疗的优势人群筛选。研究背景近年来，随着化疗、PARP抑制剂和免疫治疗等药物的相继获批，mCRPC预后得到改善，但mCRPC仍然是一类不可治愈的致命恶性肿瘤，还需探索新的治疗策略。有学者提出在免疫治疗基础上，联合其他抗肿瘤治疗能改善前列腺癌肿瘤微环境，增强其对免疫治疗的应答，目前已开展多项相关临床试验。欧洲及美国已批准PARP抑制剂用于携带DNA缺陷修复基因突变的mCRPC患者，其中有些基因与同源重组修复缺陷（HRD）相关。TRITON2研究中，卢卡帕利单药治疗携带BRCA1/2突变的经治mCRPC患者，ORR达43.5%，PSA应答率达54.8%。PARP抑制剂可降低DNA错配修复功能，诱导细胞死亡，进而释放出更多的肿瘤新生抗原，增加肿瘤免疫原性，联合PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂具有协同作用。因此，可在mCRPC患者中尝试二者的联合治疗。CheckMate 9KD研究意在于评价纳武利尤单抗联合卢卡帕利用于mCRPC患者的治疗疗效，本文针对队列A1及队列A2的研究结果进行最终分析。研究方法·研究设计及入组人群CheckMate 9KD研究是一项针对 mCRPC患者的非随机、开放、多队列的II期研究，包括纳武利尤单抗联合卢卡帕利（队列A1及A2）、多西他赛（队列B）、恩杂鲁胺（队列C）3个治疗组。在出现去势抵抗后，队列A1患者纳入既往 1-2 线紫杉类方案化疗失败、≤ 2 线新型内分泌治疗（NHT ）失败的 mCRPC 患者。队列A2纳入既往接受过 NHT 治疗失败但未经过化疗的 mCRPC 患者。·治疗方案队列A1和A2患者接受纳武利尤单抗（480 mg，静注，4周一次） 联合卢卡帕利（600mg，2/日）治疗。若疾病无进展，纳武利尤单抗最多使用2 年。卢卡帕利可持续应用至疾病进展。·研究终点及评估主要研究终点为ORR及PSA应答率（PSA50-RR:与基线相比，PSA下降超过50%）。HRD状态通过NGS Panel进行检测，样本包括组织及血浆，两者判读规则稍有差异，但其中任一样本阳性即判定此患者HRD状态为阳性。研究结果入组患者分别有88及71例患者进入队列A1及A2，基线特征见表1。两个队列患者中位年龄分别为66岁和73岁，各有34.1%、23.9%的患者存在内脏转移，HRD阳性比例为51.1%及47.9%。表1. 队列A1及队列A2的基线人口及临床特征药物暴露时间纳武利尤单抗联合卢卡帕利的治疗中位时间分别为4.4个月、5.8个月。纳武利尤单抗治疗中位时间分别为3.7个月、4.6个月；卢卡帕利治疗中位时间分别为4.0个月、5.5个月。队列A1（化疗后）疗效整体ORR为10.3%，6名患者达到PR（表2）。中位应答时间为1.9个月，中位应答持续时间为6.5个月，PSA应答率为11.9%（表2）。中位PSA进展时间为3.8个月。中位rPFS时间为4.9个月（图1A），中位OS为13.9个月（图1B）。基线HRD阳性和HRD阴性/未知患者的ORR为17.2%、3.4%（表2）。PSA应答率分别为18.2%、5.0%。rPFS分别为5.8个月及3.7个月，中位OS分别为15.4个月及9.4个月（图1A、B）。表2. 队列A1及队列A2的客观缓解及PSA应答率队列A2（未化疗）疗效整体ORR为15.4%，6名患者达到PR（表2）。中位应答时间为2个月，中位应答持续时间为7.1个月，PSA应答率为27.3%（表2）。中位PSA进展时间为3.5个月。中位rPFS时间为8.1个月（图1C），中位OS为20.2个月（图1D）。基线HRD阳性和阴性/未知患者的ORR为25.0%、5.3%（表2）。PSA应答率为41.9%、14.3%。rPFS分别为10.9个月及5.6个月，中位OS分别为22.7个月及19.0个月（图1 C、D）。图1. 队列A1（A、B）及队列A2（C、D）中所有患者及不同HRD状态患者的rPFS及OSA1和A2组的生物标志物分析两个队列中最常见突变基因为BRCA1/2和ATM，大部分是移码突变或截短突变。图2及图3分别显示不同HRD基因突变患者的肿瘤大小及PSA水平变化。图2. 队列A1中不同HRD相关基因突变患者基线肿瘤大小（A）及PSA水平（B）变化的瀑布图在队列A1的BRCA1/2突变患者中，6/9可测量的靶病灶缩小≥30%（图2A，表3）。12例可评估PSA的BRCA1/2突变患者中，6/12 PSA下降≥50%（图2B，表3）。在队列A2的BRCA1/2突变患者中，3/9可测量的靶病灶缩小≥30%（图3A，表3）。13例可评估PSA的BRCA1/2突变患者中，所有患者PSA下降≥50%（图3B，表3）。BRCA1/2突变患者的rPFS和OS见表3。图3. 队列A2中不同HRD相关基因突变患者基线肿瘤大小（A）及PSA水平（B）变化的瀑布图A1和A2队列中分别有82名和60名患者的TMB已知，但是根据中位TMB（6.7 mut/Mb）去划分不同亚组，未观察到疗效差异。表3. 队列A1及队列A2中BRCA1/2突变患者的疗效安全性安全性数据见表4。两队列中最常见不良事件为恶心、乏力及贫血。3-4级不良事件发生率分别为27.3%及18.3%。两队列中最常见3-4级不良事件分别为贫血（6.8%）、转氨酶升高（5.6%）。表4. 队列A1和队列A2中所有患者的治疗相关AEs讨论本研究表明纳武利尤单抗联合卢卡帕利在未经选择的mCRPC患者中的疗效有限，无新的不良事件发生。不同HRD突变状态分层分析显示无论既往是否接受过化疗，HRD阳性患者疗效及生存均获益显著。而且，尽管样本量较小，仍观察到BRCA1/2突变患者的ORR及PSA应答率较HRD阳性患者进一步提高，生存获益与HRD阳性组相当。值得注意的是，在既往德瓦鲁单抗联合奥拉帕利治疗mCRPC患者的研究中，多数应答者携带BRCA突变，近期帕博利珠单抗联合奥拉帕利的研究中也观察到类似结果，进而支持本项研究结果。本文结果亦在意料之中，既往研究显示PARP抑制剂治疗BRCA突变患者的疗效优于其他DNA损伤修复突变及未经选择的患者。小样本分析表明PD-1/PD-L1检查点抑制剂治疗DNA损伤修复基因突变（包含BRCA1/2或ATM）患者的疗效优于其他突变患者。但尚不明确本研究中对比HRD阳性患者，BRCA突变患者高应答率未转化为生存获益的原因。本研究未设置纳武利尤单抗或卢卡帕利单药治疗组，TRITON2研究中，卢卡帕利单药治疗化疗经治BRCA1/2突变阳性mCRPC患者的ORR为50.8%，PSA应答率为54.8，中位rPFS为8.5个月，这或许提示A1队列中纳武利尤单抗对于治疗获益的贡献极低。但需注意，不同研究的数据差异对比需仔细斟酌，考虑多种因素（研究设计，患者群体和特征）。例如TRITON2研究中患者仅接受一线紫杉类化疗，而A1队列中近1/3患者已经接受过两线紫杉类化疗。尽管样本量较小，本研究中观察到非BRCA HRD阳性患者亦可从联合治疗中获益。队列A1携带ATM突变、CHEK2突变或CHEK2和FANCA共突变的患者观察到客观缓解或PSA缓解。队列A2中携带ATM突变或CHEK2突变的患者观察到客观缓解。与既往TALAPRO-1研究及TRITON2研究结果相一致，非BRCA1/2突变阳性，携带ATM或PALB2等与HRD相关的基因突变患者也可从联合治疗中获益。参考文献：Nivolumab plus rucaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer: results from the phase 2 CheckMate 9KD trial. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 2022 June.

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第33期基于cfDNA/ctDNA检测的液体活检具有微创、可连续取样等临床优势，在临床上应用广泛。在多种实体瘤中均证实其状态与患者的复发风险、疗效预测等密切相关。但cfDNA/ctDNA在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者中的研究不及肺癌、肠癌等癌种深入，其状态对于MIBC患者的指导价值仍需进一步探索。求臻医学特邀山西省肿瘤医院泌尿外科郝海龙教授，结合近期发表在International Journal of Molecular Sciences杂志上的文章进行解读。郝海龙教授：我们都知道，cfDNA/ctDNA这一分子标志物在很多实体瘤中都体现出了重要的临床价值，其具有无创、可连续取样、敏感性和特异性较高等优势，为动态监测患者疗效及评估预后提供了可能。但cfDNA水平，片段化特征和ctDNA可否用于MIBC根治术后的疾病监测与复发风险评估目前尚缺乏研究，且并未在临床中形成成熟的应用体系。本研究探索了cfDNA/ctDNA在MIBC预后判断及病情动态监测中的临床价值，试图回答以上问题。共纳入37例接受根治性膀胱切除术（RC）的MIBC患者，分别于RC术前及术后1、4、12、24个月时采集患者外周血样本进行基因测序与分析。研究结果显示，术前ctDNA与相应肿瘤组织之间的突变一致性可达65%。ctDNA状态和cfDNA水平与MIBC患者的病理分期相关，pT分期更晚，ctDNA阳性率和cfDNA水平也相应更高。但cfDNA片段化特征在本研究中未体现出与病理分期的相关性。通过术后不同时间节点的cfDNA/ctDNA的检测结果发现，疾病进展组较疾病未进展组，TERT c.-124C>T的突变频率显著升高，表明TERT c.-124C>T突变可能在肿瘤进展中起关键作用。此外，疾病进展组患者平均cfDNA水平同样显著高于未进展组患者。多变量分析发现RC后四个月的cfDNA水平可作为预测肿瘤进展的独立预测标志物，RC后四个月ctDNA状态为肿瘤特异性生存期（CSS）独立预测标志物。研究还发现，通过与传统影像学对比发现，ctDNA阳性状态可平均早于影像学6个月提示疾病进展。为了确定cfDNA/ctDNA动态变化在MIBC中的价值，本研究按照术前及术后4个月的cfDNA/ctDNA状态将患者进行分组并分析。结果显示，术后4个月cfDNA/ctDNA阴性患者预后优于术后4个月cfDNA/ctDNA阳性患者，且CSS更长。本研究中，基线血液样本与肿瘤组织样本具有较高的一致性，ctDNA状态与MIBC病理分期有显著相关性。动态监测结果显示，术后四个月的中位cfDNA水平和ctDNA状态可有效预测患者预后，四个月后ctDNA清除与更好的临床结局相关。这些结果表明在MIBC中应用cfDNA/ctDNA监测疾病进展及判断预后具有良好的前景，未来期待积累更多这方面的数据用于指导MIBC的临床精准治疗。摘要cfDNA/ctDNA是近几年兴起的可用于肿瘤诊断、监测及疗效预测的生物标志物。本文通过动态收集MIBC患者不同随访时间节点的血液样本进行cfDNA/ctDNA检测，评估其在MIBC患者预后预测的价值。共入组37例MIBC患者，分别获取行根治性膀胱切除术（RC）前，及术后1、4、12和24个月的血液样本，分析cfDNA含量，片段化特征和ctDNA突变状态，并评估其与临床预后的相关性。平均随访36个月，46%的患者疾病进展，中位至进展时间10个月。RC后四个月的cfDNA水平及ctDNA状态是肿瘤进展(HR=5.290; p=0.033)和肿瘤特异性生存（HR=4.199; p=0.038）的独立预后预测标志物，且术后4个月ctDNA清除率与临床预后显著相关。综上，cfDNA/ctDNA监测有助于预测RC后患者的临床结局并大大改善MIBC患者管理。研究背景约25%的膀胱癌（BC）患者初诊时即为MIBC。约40-50%初诊为高级别非肌层浸润性膀胱癌患者最终发展成为MIBC。尽管RC是治疗局限期MIBC的金标准，且部分患者为了降低复发风险接受新辅助/辅助治疗，但临床中仍有约50%患者在RC后两年内发生局部复发或远处转移。血液中游离的DNA（cfDNA）是用于预测预后及药物疗效的新兴工具，具有微创，可连续取样等优势，目前已在多种实体瘤中被证实具有预后指导价值，但是膀胱癌中尚缺乏研究。本研究旨在探索cfDNA水平，片段化特征和ctDNA可否用于MIBC根治术后的疾病监测与复发风险评估。研究方法本研究共纳入2018-2019年收治的37例接受RC的MIBC患者。分别获取患者的手术组织及RC术前、术后1、4、12、24个月时采集外周血样本进行基因检测与分析。研究结果患者临床病理学特征患者的人口统计学及临床病理学特征见表1。中位随访期间为36个月，46%（17/37）的患者疾病进展，中位进展时间为10个月，其中5名患者接受过新辅助/辅助治疗。中位肿瘤特异性生存期（CSS）为16个月。表1. 患者临床病理学特征接受膀胱切除术时的组织/血浆突变组织样本中，ATM、TP53及TERT是最常见的突变基因。值得注意的是，69%患者中发现TERT启动子c.-124C>T热点突变。在16%、42%和13%的组织样本中分别发现TERT c.-146C>T、ATM c.1236-2A>T和TP53 c.853G>A突变。在94%组织样本中检测到上述基因的至少一种突变。通过分析基线ctDNA中的这四种突变，发现ctDNA与相应肿瘤组织之间的突变一致性达65%。此时，ctDNA状态和cfDNA水平与MIBC患者的病理分期相关；pT分期更晚，ctDNA阳性率和cfDNA水平更高（图1A、B）。然而，cfDNA片段特征与病理分期无显著相关（图1C）。图1. A. ctDNA状态；B. cfDNA水平；C. 基线cfDNA片段化特征随访期间的ctDNA状态、cfDNA水平、片段化模式随访期间，TERT c.-124C>T和TP53 c.853G>A的平均等位基因突变频率（MAF）发生显著变化（P值分别为p = 0.03 和 p = 0.011）。平均cfDNA水平也发生显著变化（p = 0.018），在RC后四个月达到最高水平。而平均cfDNA片段化未发现显著改变。根据疾病状态对患者进行分组，发现与未进展组相比，TERT c.-124C>T的平均MAF在疾病进展组中显著升高。RC后12个月疾病发生进展的患者的平均cfDNA水平显著高于未发生进展的患者（p = 0.045，图2）。图2. 不同肿瘤进展状态患者的动态cfDNA水平ctDNA及cfDNA的预后价值多变量Cox回归分析提示RC后四个月的cfDNA水平为肿瘤进展的独立预后标志物（HR= 5.290; p = 0.033），RC后四个月ctDNA状态为CSS独立预测标志物（HR=4.199; p = 0.038）。根据RC后四个月的中位cfDNA水平（4.1 ng/mL）和ctDNA状态（阳性/阴性）可将患者划分为肿瘤进展组、非进展组或CSS高风险组、CSS低风险组。此外，与影像学相比，ctDNA阳性状态可平均早于影像学6个月提示疾病进展（p=0.024,图4）。图3. ctDNA状态和cfDNA水平预测预后。A. RC四个月后根据cfDNA水平分层的疾病进展组及疾病非进展组；B. RC四个月后根据ctDNA状态分层的CSS高风险组、CSS低风险组图4. ctDNA状态和影像学评估的临床比较ctDNA状态及cfDNA水平变化的预后价值为了确定RC后ctDNA状态和cfDNA含量变化在预后评估方面的价值，将患者分为四组。第1组：所有时间点均为ctDNA为阳性/cfDNA高水平；第2组：基线ctDNA阳性/cfDNA高水平，RC后四个月时ctDNA阴性/cfDNA低水平；第3组：基线ctDNA阴性/cfDNA低水平，RC后四个月时ctDNA阳性/cfDNA高水平；第4组：所有时间点均为ctDNA为阴性/cfDNA低水平。第2组、第4组患者预后优于第1组、第3组（p = 0.033），且CSS更长（p = 0.002，图5）。此外，与第1组相比，第3组预后更差、CSS更短（图5）。RC后四个月的ctDNA清除率与临床结局呈显著相关（p = 0.033）。图5. 根据基线及RC后四个月ctDNA/cfDNA状态不同分组患者的无进展生存期曲线讨论近年来，液体活检已在肿瘤研究中广泛使用，可用于肿瘤进化的实时评估和管理。在膀胱癌中，已有一些研究证实ctDNA阳性与不良预后相关，但目前ctDNA尚未应用于RC后BC患者的常规随访。本研究基线血液样本与肿瘤组织样本具有较高的一致性，ctDNA状态与MIBC病理分期相关。RC后4个月及12个月TERT c.-124C>T的平均MAF在疾病进展组患者中显著高于未进展组患者。RC后四个月ctDNA阳性患者发生癌症特异性死亡的风险较高，进一步支持ctDNA在接受RC后MIBC患者随访中的预后价值。患者RC后四个月ctDNA清除与更好的临床结局相关，反之亦然。本研究首次通过联合四种体细胞突变，连续收集患者血浆样本，动态分析血浆ctDNA状态，cfDNA水平及片段化特征与患者预后的关联。表明在MIBC中应用BC常见基因监测疾病进展存在可行性。参考文献：ell-Free DNA as a Prognostic Biomarker for Monitoring Muscle-Invasive Bladder Cancer. International Journal of Molecular Sciences. 2022 Oct 3.