吃维‏生‏素‏D能改善pcos多囊卵巢综合征的临床表现PCOS么？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2023-12-16 02:03 标签： pcos多囊卵巢综合征的临床表现
作者：山东大学附属生殖医院 石玉华，陈子江，发表于适用妇产科杂志2018年8月第34卷第8期多囊卵巢综合征(PCOS)作为最常见的妇科内分泌代谢异常和生殖障碍性疾病，临床表现高度异质性，病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主， 需长期健康管理。研究表明肥胖、高黄体生成激素 (LH)、高雄激素和胰岛素抵抗(IR)等病理、生理改变互为因果、相互促进，导致稀发排卵或无排卵、不孕、 卵母细胞及胚胎质量下降、低着床率和高流产率、孕产期并发症发生风险增加等生殖障碍。对于有生育要求但无排卵的PCOS，可以选择氯米芬或来曲唑恢复患者排卵解决生育问题，对于多个促排卵周期或者合并其他不孕因素，如高龄、输卵管因素或者男性因素等时需采用体外受精(IVF)治疗。但是对于PCOS患者在助孕前给予恰当、充分的干预治疗，有助于改善PCOS患者的妊娠结局，主要包括生活方式调整、月经来潮方式选择、代谢异常干预和心理问题疏导。01生活方式调整 研究发现肥胖对生殖健康的影响不容忽视，可导致月经紊乱、无排卵、不孕、流产、孕产期并发症风险增加、妊娠结局不良等。生育力的下降使得越来越多的超重或肥胖女性尤其是合并PCOS患者转而寻求辅 助生殖助孕治疗，但结局往往也不理想，同时周期取消率升高也迸一步加重患者的经济负担。 国内外的PCOS诊疗指南[1-2]均推荐生活方式调整及减重是PCOS的基础治疗方案，尤其是超重或肥胖患者，无论是否有生育要求或代谢异常表现。临床上还应关注部分女性的腹型肥胖，尤其多见于骨骼纤细的亚裔人群，虽然体质量或体质量指数(BMI)在正常范围内，但是腹部可见脂肪组织明显堆积。生活方式调整主要包括饮食控制、运动和行为干预。在坚持低热量饮食基础上，适量耗能、规律的体格锻炼被公认是减重最有效的方法，加强对低热量饮食计划和增加运动等措施的依从性。然而在临床实践中，很多患者依从性及可持续性较差，减重效果不佳，因此对于减体脂治疗失败的患者，着眼于饮食控制脂肪不失为一种合理策略。2018年最新发表的中国PCOS诊疗指南推荐：基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收，可以有效降低患者的体质量、血糖及血脂。 研究发现减重达到5％以上，部分PCOS患者可恢复规律的月经周期，卵巢反应和排卵情况也得到改善。相比体质量正常的IVF助孕患者，肥胖患者超促排卵过程中需要的外源性促性腺激素(Gn)总剂量、 Gn用药天数、周期取消率和流产率增加，临床妊娠率及最终活产率下降，妊娠期及围生期并发症、子代出生缺陷风险增加，但减重对妊娠结局的改善作用目前仍有争议。未来亟待开展针对PCOS患者进行饮食调整、运动减重对内分泌、代谢、妊娠结局影响的高质量临床试验研究。02助孕前月经来潮方式短效口服避孕药(OCP)既可调整月经周期，预防子宫内膜增生，又兼具降低雄激素、治疗多毛与痤疮的作用，是育龄期无生育要求有高雄激素表现PCOS患者的首选治疗。周期性孕激素治疗由于对下丘脑一垂体一陛腺轴功能不抑制或抑制作用较轻，且对代谢影响小，更适用于青春期及围绝经期PCOS患者。在体外助孕治疗中，由于PCOS患者常表现为月经稀发或闭经，为方便临床医生和患者有计划地安排启动Gn的时间，常选择口服避孕药或孕激素撤退出血从而进入周期。OCP的预处理作用主要有：①抑制LH和雄激素的生成，增加雄激素代谢清除率，降低雄激素生物效应；②联合促性腺激素释放激素激动剂(Gn-RHa)降调节治疗可对性腺轴起到双重抑制作用，既可通过降低卵巢的反应性，降低卵泡过度刺激综合征 (OHSS)发生率，也可通过抑制晚黄体期内源性卵泡 刺激素(FSH)的升高，使卵泡发育同步化；③调整月经周期，便于临床医生有计划地安排促排卵时间等工作；④减少功能性卵巢囊肿的形成。OCP的不良反应需警惕静脉血栓风险，对于合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者需注意潜在风险。目前临床常用的PCOS患者超促排卵方案首选拮抗剂方案，其次是黄体中期长方案、温和刺激方案。在拮抗剂方案中，给予黄体酮类药物即可撤退性月经来潮，OCP非必需；而在长方案中，OCP预处理既可调整月经周期从而确定降调节开始时间，又具备双重卵巢抑制功能，且对PCOS患者兼具抗高雄激素等作用。 OCP或孕激素预处理方案对IVF治疗结局的影响目前仍有一定争议，在不同卵巢储备水平、不同促排卵方案中也有差异。系统性综述结果表明[3]，对于卵巢功能正常或低反应的患者，拮抗剂方案前行OCP预治疗对鲜胚移植后的妊娠结局有不利影响。2016年山东大学附属生殖医院联合国内13家生殖中心针对PCOS助孕患者开展了一项前瞻性随机对照临床试验，通过进一步的数据再分析发现[4-5]，相比自然月经来潮，拮抗剂方案前行OCP预治疗组的鲜胚移植后生化妊娠率、临床妊娠率及活产率均显著降低。推测可能源于OCP导致LH水平过低，卵巢反应下降，同时子官内膜容受性受到负面影响，从而进一步影响妊娠结局。而现有研究未发现孕激素预治疗对拮抗剂方案结局有明显影响，因此对于月经正常或稀发(月经周期40天左右)的PCOS患者，可等待自然月经来潮； 对于月经周期过长或闭经的PCOS患者，可采用孕激素撤退出血后启动拮抗剂方案。然而考虑到OCP对PCOS患者仍有降低LH及雄激素水平等有优点，仍不能完全否认OCP的价值，是否可采取相应措施降低可能的不利影响，仍有待进一步研究。对于长方案促排卵，OCP兼具确定降调节开始时间和双重卵巢抑制功能，在临床实践中广泛应用，但对妊娠结局的影响尚缺少设计严密的高质量临床研究证据。03代谢异常纠正 IR是PCOS重要的病理生理改变，可能是PCOS发病机制的重要环节之一。近年研究证明卵巢也是胰岛素的重要靶器官之一，IR和代偿性高胰岛素血症可促进高雄激素状态和卵泡发育障碍，加剧PCOS的卵巢功能异常。研究发现对行体外助孕的PCOS患者，孕前糖耐量异常可能导致妊娠率下降，单胎妊娠丢失率增加，妊娠期糖尿病及单胎分娩新生儿大于胎龄儿的发生风险升高，提示助孕开始前采取各种措施以改善PCOS患者的糖耐量异常是有必要的[6]。 生活方式调整及减重是代谢异常PCOS患者的最安全、简单也是最基础的治疗手段。研究认为体质量降低5％～10％以上，糖、脂代谢紊乱可能得到显著改善，雄激素水平降低，进一步恢复正常的月经周期和排卵。同时运动锻炼、清淡饮食也是预防糖尿病、代谢综合征和心血管疾病等远期并发症的基本措施。 对于生活方式干预效果不佳的人群，有必要加用胰岛素增敏剂类等药物治疗。目前临床最常用的是双胍类，可发挥全身胰岛素增敏作用：有助于降低葡萄糖 的肠道吸收、抑制肝糖原异生和输出，增加外周组织对葡萄糖的利用摄取。对单用枸橼酸氯米芬促排卵无效的患者在接受降胰岛素预治疗后，也有助于改善患者对促排卵药物的反应性.04心理问题干预由于不孕治疗带来的身体、精神及经济上的各种压力，寻求体外助孕的患者普遍存在不同程度的心理问题，例如紧张、焦虑、恐惧、自卑、抑郁等，这些不良心理应激反应不仅降低患者的家庭幸福感和生活质量，对治疗结局也有一定负面影响。有文献报道，高度紧张和焦虑等心理应激反应可影响下丘脑一垂体一卵巢轴及肾上腺轴的功能，并导致相关免疫反应，从而影响妊娠结局。另一方面，PCOS患者由于合并激素紊乱、外形(肥胖、多毛)改变等多方面因素，进一步降低生活质量，加重心理负荷。研究表明PCOS患者出现焦虑、抑郁、暴食症等心理障碍的发生率明显高于正常女性，且随肥胖、高雄激素血症、IR的升高程度而趋向于更严重。这些精神压力会进一步引发下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，加重原有的病情。 心理疏导是指通过借助言语的沟通技巧进行心理泄压和引导，从而改善个体的自我认知水平，提高其行为能力和改善自我发展的心理疏泄和引导方法。 研究表明，生殖专家和心理专家共同参与的联合诊疗可能改善不孕症患者的妊娠结局。尤其对于暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖女性，建议在临床治疗中尝试嵌入心理干预，采取多样化宣传教育方式促进患者及家属对疾病有更清晰的认识，通过医护团队和亲属的监督、支持和鼓励，加强患者对治疗的信心，积极引导患者顺利度过整个治疗周期。助孕前的心理风险测评既可发现患者的情绪及心理变化，又能及时对测评高分者给予早期心理干预，对于提高患者依从性 与治疗成功率有重要意义，然而目前临床实践中并未进行普及，未来有望进一步完善。林浩滔营养师、健康管理师、体适能教练、中国健康教育中心人才库人才；专注女性孕育周期的线上生活方式干预8年；先后就职于优生助孕门诊、线上生殖健康管理机构，任生活方式干预总指导及项目总监；线上干预患者超3000例；多年来，在PCOS的生活方式干预方面，取得显著成效！生活方式在线咨询[30分钟]林浩滔 生活方式干预工作室199购买本公众号所有内容，凡注明为“原创”，版权均归林浩滔所有，包括自制图片，未经授权，禁止任何企业、媒体、网站或个人转载，否则将追究法律责任，而对于同意授权者，转载须注明“来源：林浩滔 工作室”。

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