《伤寒论》方证治法是中医学的核心，是《伤寒论》的特色和优势所在，只言方药，不看其证，就会背离《伤寒论》的精神。《伤寒论》应用某一方剂的临床指征，反映了患者综合的、特异性的病理状态，它不是现代医学所言某种疾病出现的专指症状，它所说的证，可以是一个病或多种病共见的症状，是一个宏观综合症状群，只要其证符合应用的方剂，就可运用。证是张仲景及先贤在长期治病实践中总结出来的，是一个综合病理状态，有与之相应的治疗方药。临床用时既要知常，又要识变，知变识变，动态辨证，方能运筹帷幄。《伤寒论》方证治法给后人定下规矩，给后人治疗疾病用药定下标准。《伤寒论》方证治法的应用，离开诊断标准，也无从用药。《伤寒论》方证所言的证，其标准是在宏观整体思维影响下形成的。如桂枝汤应用的指征是头痛、发热、汗出、恶风。小柴胡汤应用的指征是胸胁苦满、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、寒热往来，白虎汤的应用指征是身大热、汗多烦渴引饮、脉洪大，四逆汤的应用指征是但欲寐、心烦、自利而渴、小便色白，乌梅丸应用指征为上热下寒所见的消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐逆，下利不止等等，这些都是诊断用方的标准，每方各有其证，每证各有其方，证变方变，方随证变。医家临证需熟练掌握其诊断标准。在临床应用《伤寒论》方药时，应以《伤寒论》所定标准为佳。因《伤寒论》看的是宏观的、综合的、整体的，动态变化的患病的人。它不是局部的或某一系统的。所以我们学习《伤寒论》要学其法，然后用于实践当中。一， 辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》说：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。二、据证定性
定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分，六病明确。六病阴阳的辨证大纲为“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。三、辨证定方
辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解疾病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证，而以其他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一证便可确定，不必全部具有。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。四、以方定名
《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，非此方不治此证，非此证不用此方。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否。因此，只有方才能揭示方证的本质，反映证的病势，以及病程，方是辨证论治过程的综合体现。如桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误。只有看证来用方，用方来验证，辨证论治才有立竿见影之效。总之，《伤寒论》方证治法是一个动态施治过程，有证，有药，随证治之。以桂枝汤为例，在其条文中有典型的适应证、主证、兼证、变证，以及适应证的病机、治法、禁忌、方药的加减变化。桂枝汤用方加减变化，即有一定的原则性、规律性，又有一定的灵活性，其间有一定的规律可循。头痛、发热、汗出、恶风是桂枝汤的适应证，汗出、恶风就是它的主证。方证是辨证论治过程的最后一个环节，没有前面的定位、定性，方证就失去了理论的指导，没有方证的理论就会失去其有效性。欢迎大家点评，有兴趣可关注，还会有更精彩的文章分享于您。

首页
陈达夫眼科六经辨证思维体系初探.txt');
(window.slotbydup = window.slotbydup
[]).push({ id: '6307538', container: s, size: '870,95', display: 'inlay-fix' });
_dpData[0] = 1;
})();
');
(window.slotbydup = window.slotbydup
[]).push({ id: '6307742', container: s, size: '890,100', display: 'inlay-fix' });
_dpData[1] = 1;
})();
剩余
0
页未读，
请下载后查阅
模板内所有元素均可修改，下载资源和展示一致，若部分包含公式及动画文件展示乱码，仍可放心使用，下载后无此问题[版权声明] 本站所有资料由用户提供并上传，若内容存在侵权，请联系邮箱isharekefu@iask.cn。资料中的图片、字体、音乐等需版权方额外授权，请谨慎使用。网站中党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽)仅限个人学习分享使用，禁止广告使用和商用。
已收藏至个人中心
点击个人中心可查看
评价有礼

（一）用经典理论指导常见病证辨治案例病案一　暑天高热案
邓某，女，45岁，教师，暑假期间，外出旅游，突发高热，马上就到我们医院的急诊室，整整5天，高热40℃以上，因为住的是中医附一院，所以除了用大量的西药以外，还请了两位老中医开了两个方，第一个方是小柴胡汤。第二个方是白虎汤，白虎汤石膏起手用到60g，因为她高热41℃啊。当时我外出刚刚回来，领导就把我抓住了，说谁谁谁病得不行了你快点去看，把我抓去急诊室。我一进门，看她身上裹了一床毛毯，裹得紧紧的，我说是不是空调开得太冷了？他们说没有啊，开到27℃，不冷啊！大家还穿着短袖T恤衫，她怎么裹着毛毯呢？我第一句话问她：“你怕冷吗？”“怕冷！”“那不开空调你怕冷吗？”“怕冷！”我说“怕冷你身上不冷么？”“身上不冷！”“身上有什么感觉呢？”“全身紧嗖嗖的！”“紧嗖嗖”就是一身有紧束的感觉，她没讲疼，我说“你头疼吗？”“有时候疼！”我明白了。那个医生就跟我说他用了小柴胡汤，又用了白虎汤，石膏都开到60g了，下一次可能就要开100g了。
这是什么病？暑假期间，大热天，发热，恶寒，一身紧束，时而头疼，我问：“你流不流汗啊？”她说没有汗，你看看，典型的外感证，为什么前面的两个医生居然会开小柴胡汤和白虎汤？开小柴胡的还算挨上边了，开白虎汤的连擦边球都没打上，对不对？这就是没读书的嘛！把《伤寒论》拿来翻一翻，小柴胡汤干什么的，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……这才是小柴胡汤证。白虎汤干什么的？大热，大渴，大汗，脉洪大，“四大”啊，这个都没搞清楚，他居然用了60g石膏，我当时心里就这么想，现在好在才吃了2剂，吃3剂就完蛋了，这叫闭门留寇！那盗贼已经进来了，先把门一关，关上门正好在里面乱搞。外邪来了，我们首先要把它赶出去。本来是受了寒的，我给你泼两盆冷水，再一冰冻，那寒邪不是冻在里面了，凝固了？我这么一讲，大家都知道了吧，“病发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”很简单的道理，典型的表证，在温病学里叫暑温新感，一个新加香薷饮，原方不动，我加了2味药，薄荷、滑石。1剂药退热，2剂药病人回家了，就那么快。是不是我有什么秘方呢？不是，这是吴鞠通的本事，关键是我们要用古人的理论去指导临床，关键是我们能够具体应用，这就是关键，这是一个典型的常见病，绝对不是疑难病。病案二　呕吐饮食不下案这个病案是一个比较严重的呕吐。一个学生，女，15岁，呕吐一个多月。呕到什么程度呢？不能吃饭，不能喝水，只要吃下去就胸部痞闷，10分钟不到，绝对呕出来；喝水几分钟，也呕出来，得食则呕，得饮则呕。在西医医院治了一个多月，治不好，但西医有一个明确的诊断，叫十二指肠淤积症，这是她出院的诊断。这里我插一个典型的故事，湘雅有一个做B超的主任，长了一个肿块，他自己是做B超的，就天天照，不是癌症，他想：“去找熊老师去，他有办法！”他的外科朋友跟他讲：“中医治得好这个？治好了我请他吃饭！”这个人就跑到我这儿讲：“我们外科主任说你给我治好了请你吃饭。”我说我不在乎这餐饭，但是我在乎这口气，我一定要争口气！我说你听我的，吃半年药好不好？他说好。吃中药5个月，再做B超肿块没有了，他不相信，但怎么照都没有了。那外科朋友也是不相信，什么中药能把肿块消掉呢？不能怪他，他不了解中医，不晓得中医有这个本事。作为中医人，不能讲西医的坏话，因为西医也有它明显的优势，这是我们所不能及的。譬如说仪器检测，譬如说外科手术，譬如急救手段，西医可以帮我们很多忙啊。我经常讲我虽然是一个纯净的铁杆中医，但是我天天在搞中西医结合，怎么结合？我又不开化验单，又不拿听诊器，又不拿血压计，又不拿体温表，又不开西药，我是怎么搞中西医结合的？比如昏迷病人，牙关紧闭，药喂不进去，但西医有鼻饲呀，这不就帮了大忙吗？这不是中西医结合吗？比如说这个医院给我讲“十二指肠淤积症”，给我很大的启示，原来是有地方堵塞了，这不就知道了！比如胸腔积水，我们去临床上看，什么是悬饮，要分析很久，西医给你一照――胸腔积水，这不是帮了大忙吗？这就是西医给我们帮了大忙，用现在的话讲就是我们要借助于现代医学的先进手段，为我所用。但我不用西药治疗，仍然要辨证施治。比如说肿瘤，来到我这儿，我必须要搞清楚是虚证还是实证，是以虚为主还是以实为主，实证里面是以瘀血为主，是以痰饮为主，还是以寒积为主，还是从热化？我要辨证啊，我不是死板的呀，这不就是真正的中西医结合吗？当然我们湖南省的西医，讲实在话对我是很尊重的，因为他们有很多解决不了的问题，要么请我去会诊，要么直接就送来了，好多都是担架送来的，关键在于要能解决问题！所以我的门诊啊，不知道的人以为是急诊室，事实上是个中医门诊，我把门诊的门加宽一尺。每天都有抬担架的、推车的，你不搞宽点怎么行呢？这个呕吐饮食不下病案，怎么诊治呢？得水则呕，我们首先要考虑是不是水逆证。“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”《伤寒论》讲得很清楚嘛，是不是饮证？这是首先要考虑的。得食则呕，有两种情况，一种情况是火逆，一种情况是食积，这是要考虑的吧，临床辨证就是这么辨的，我们要逐步的分析。这个病人是水饮，首先想想，如果是水饮，渴欲饮水，舌苔应该是滑苔，这些症状没有，可见不是水饮；如果是食积，应该有脘腹满胀，嗳腐吞酸，或者是腹胀腹痛，这些症状也没有；如果是火逆，应该有舌苔黄，口苦，甚至于大便秘结，这个病人有，那么首先给她定下来，这是火逆。张仲景讲过，食已即吐者，大黄甘草汤主之。这不就是针对火逆欲吐么？这个符合。那另外有一点，她每次吃饭喝水以后，胃脘痞闷，而且10分钟左右才呕出来。这跟我们中医讲的噎膈证十分相似啊，虽然吞得下去，但是阻隔在胃脘，不舒服，这不还是一个噎膈证吗？西医诊断涉及的十二指肠淤积症，正好跟我们中医的噎膈证是相似的。于是乎，我的思维就变了，考虑到噎膈证了，那这个病人呢，就是噎膈加火逆呕吐，就是这样辨证的。《内经》里面讲：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”病在胃脘是无可争议的，这个病人用什么方呢？第一个方，大黄甘草汤；第二个方，启膈饮，启膈饮又叫启膈散。这里我要顺便讲一句，我们学中医经典，读中医的书，要善于融会贯通，要善于灵活运用。我们读《伤寒论》是不是临床上天天用《伤寒论》的方？我们读《金匮要略》是不是只用《金匮要略》的方？我们读温病，是不是什么病我都用温病的方？不是这样，温病方、伤寒方、金匮方都是要用的，但还不够，时方我们也要用啊，古人的经验啊。所以经方和时方，我们不要截然分开。不要人为地把中医划成几派，什么经方派、时方派，这是完全错误的，我们不是武术，我们不能搞派别，作为一个中医，要全面啊，所以我们伤寒方、金匮方要熟，温病方要熟，后来各家的方也要熟啊！因此我跟我的研究生讲，我对你们的要求并不高，不外乎就是背500个汤头嘛！要求不高啊！有人就问了，熊老师你背的好不好？那你跟我上门诊你就知道了，我开处方从来不迟疑的，就那么一口气，让学生写处方，我只动嘴，我中间是不停的，你要是手忙脚乱、跟不上，那就不要跟我！当然能够写处方的现在还不多，带了几十个学生，能够给我写处方的也不过是15个人。我处方很快，我只报两遍，第一遍报药，第二遍报剂量，原方次序都不错的。比如加减复脉汤：炙甘草，干地黄，白芍，阿胶，麻仁，麦冬，报完了。炙甘草15g，干地黄15g，白芍10g，阿胶15g，麻仁15g，麦冬30g，我就报完了，你写不完你别跟我，功夫是逼出来的！一个半天，我看100个病人，假如开了100个处方，学生回去要看书啊，这方是从哪来的？一会儿一个加减复脉汤，一会儿一个小青龙汤，一会一个启膈散……你看，他从同一本书上找得到吗？找不到的！现在有个办法，在电脑上可以一下子找得到，这些学生刚开始觉得手忙脚乱，后来不断积累，渐渐地，就学出了点眉目，一来二去，就上手了，所以我说跟我门诊，功夫都是逼出来的。（二）用经典理论指导危急病症辨证案例有人说中医治病疗效慢，适合治疗慢性病，可我门诊恰恰看的多是些急危重症，下面就是我治疗的一些案例。病案三　急暴衄血、吐血案这个患者是从西医医院转过来的，男，31岁，农民，发了病危通知。什么病呢？尿毒症，尿毒症并发急暴的衄血，西医医院给的结论是尿毒症，鼻腔黏膜破裂大出血，所以发了病危通知，家属五六个人把病人抬到了我门诊，往诊床上一放，这个病人不能躺下去，后面放个垫让他靠住。我说：“怎么不能躺？”家属说：“就是不能躺。”我说：“他能说话吗？”家属说：“不能说。”我一看，到处都是血，鼻腔塞两团棉花，家属说棉花上沾的云南白药，很快就得换棉花，因为出血太多了，而且口中也频频吐血。患者面色淡黄无华，奄奄一息。这种危重病人啊，急暴出血，最怕的是脱血，脱血者必死啊！那死得很快啊！何况是尿毒症几个月了，本来就病危，这一出血就不得了啊！这种情况我们怎么处理？面色淡黄无华，形容憔悴，精神疲惫，小便短少，大便秘结，舌淡，苔厚黄，脉数而芤。这个芤脉啊，不常摸脉的人不知道芤脉是什么脉。这个芤脉是很难发现的，表面上看这个脉很有力，只要一按，它就没力了，稍微一回指，又特别有力。手指越浮上来，它越固执，这就是所谓的“芤脉”。大出血病人的脉数而芤，这样的脉是死人的啊。大出血如没死，脉数而芤绝对是死人的。所以这样的病人在抢救的时候，止血是紧要的。《内经》讲：“诸逆冲上，皆属于火。”急暴的吐血、呕血，往往都是火逆上冲的病人，这是毫无疑问的。“阳络伤则血外溢；血外溢则衄血。”这肯定是热伤阳络，叶天士讲：“入血就恐耗血动血。”这个病人不正是热入血分耗血动血嘛！这就是我们中医的理论。这个病人肯定是火热伤及血分。因为脉数而芤，苔厚黄，大便秘结，所以首先要止血。怎么止血呢？我用的是两个方，第一个方，清热地黄汤。这就是叶天士讲的：“直须凉血散血。”第二个方，是张仲景的泻心汤，就是大黄黄连黄芩泻心汤。张仲景说：“吐血衄血，心气不足，泻心汤主之。”那个心气不足的“足”字实际上是错误的，不是有人给他改了吗？《千金方》说“心气不足”应改为“心气不利”；《医宗金鉴》改为“心气有余”；实际上是心火有余，所以用了大黄黄连泻心汤。但这个病人病危啦，体质那么差，我又加一味人参，固正气。什么方？独参汤。这不就是虚实并用嘛！急补气虚，更重要的是急止其血。就开这样一个方，开几剂呢？开3剂药，根本就不用开多。3剂药吃完，病人就走进来了，不是抬进来的，当然面色还很难看，因为他是尿毒症啊！出血止了，完全控制了。这血止了就好办了，我再来给他治肾病尿毒症嘛，那就是慢性病了，就不用那么着急了。这就是一个急症，这就是处理急症的方法。我处理急症，有一个原则：辨证要敏捷，用方要果断。用方用药必须果断！如果我们的辨证迟疑不决，想3个小时，想一个晚上？那人家早就走了，是吧？因此，我们用方用药要果断，既然辨证已准，那么用药就要稳、准、狠。“试试看”，那肯定是不行的！余师愚的清瘟败毒饮中治疗脑膜炎、流脑、乙脑，石膏一用就是半斤。你搞个3g、5g来试试看，杯水车薪，无济于事。所以我们治疗急症的用药，一定要果断，要稳、准、狠。病案四　突发四肢僵直案一位46岁的农民，女性，有一天早晨起来突然四肢活动不灵，只过几天，四肢僵直，手脚都僵直，不能弯曲。手不能握，足不能行，两腿不能弯曲，两手也不能弯曲，撑个支架过来。身上没事儿，四肢有些麻木，有点不仁，就是感觉失灵啊，我们就叫做“麻木不仁”嘛。这实际就是不能运动啊。《内经》里面有句话，叫：“营气虚，则不仁；卫气虚，则不用；营卫俱虚，则不仁且不用。”这是营卫虚弱之证，张仲景用黄芪桂枝五物汤，那我们看这个病人是不是黄芪桂枝五物汤的证，这就要辨证啊。这个病人四肢僵直，不能活动，四肢麻木而无疼痛，皮肤的触觉不灵敏，但是神志清楚，肯定不是中风，不是中脏腑，不是半身不遂；饮食正常，但是大便秘结，下肢有灼热感，月经3个月没来，舌苔黄腻，脉弦而有力，一个标准的弦脉。大家看看如果这个病人摆在我们面前，应该怎么处理？这个病人是抬来的，她走不了啊，一搬她的腿，是硬的；一搬她的手，也是硬的，她不能动。四肢是硬的，肢体又是好的，神志又清醒。就这么个病人，没有其他症状，就是下肢有灼热感，大便秘结，大家想这个病人应该怎么考虑？首先，我们看看这个病人属于什么病。四肢不能运动，应该属于痿证。可是这个不是，为什么呢？痿证是痿弱不用，对不对？不是僵直不用啊，那四肢僵直属于什么病呢？四肢僵直属于僵直症，僵直症是我们的痉病。吴鞠通讲过：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。”但是，痉病的主症，首先是角弓反张。这个病人没有，她没有角弓反张，脖子我摇了，并不硬。张仲景讲过：“病身热足寒，颈项强直，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”没讲四肢僵直啊，我们的祖师爷没讲过四肢僵直，只讲颈项强直，独头动摇，卒口噤，背反张，这是主症。这算不算痉病呢？那照张仲景所描述的不仁，那不算痉病啊。但是这个病人是四肢僵直，那不是痉病是个什么病？如果是半身不遂，那是中风，这个显然不是中风啊！――痉病。所以我觉得理论跟实践是有距离的。脉弦，痉病不就是脉弦吗？张仲景跟我们讲过，直上下行，不就是弦而有力吗？痉病就是弦而有力啊，而且还麻木不仁。如果用黄芪桂枝五物汤对不对？不对！为什么？舌苔黄腻，大便秘结，下肢灼热，这就不是黄芪桂枝五物汤的证。下肢灼热，大便秘结，这是湿热阻滞下焦，是湿热。3个月没来月经，是湿热夹瘀；四肢僵直，这是有风：“诸暴强直，皆属于风。”是不是，这不就是风证吗？所以必须祛风、活络，然后清湿热、祛瘀，这个治法就敲定了。“诸暴强直，皆属于风”，必须祛风通络，才可以解决这个僵直问题。下肢灼热，舌苔黄腻，大便秘结，月经不来，这是湿热夹瘀。这两个关键病机都抓住了，病机一抓住，方马上就出来了。第一个方，黄芪虫藤饮；第二个方，四妙散加大黄、桃仁、红花，就2个方加3味药。四妙散，大家知道，苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，我加了桃仁、红花是祛瘀的，加大黄是通大便的。黄芪虫藤饮是什么方呢？“虫”包括地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣，这就是虫；“藤”包括鸡血藤、海风藤、钩藤、络石藤。黄芪是补气的，虫是祛风通络的，藤也是通络的，全方主要的作用就是祛风通络。为什么要用黄芪呢？我们看看王清任的补阳还五汤，看看张仲景的黄芪桂枝五物汤，看看李东垣的当归六黄汤、当归补血汤，你就知道为什么要用黄芪了。这个方，不是祖传的，也不是书上来的，这是我创造的。我从来不讲我创方，但是我这个方完全是有依据的。比如，王清任用补阳还五汤，重用黄芪，再用归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，活血通络，并且他讲还可以加防风，我就是从这儿悟出来的，我不是要活血，我是要祛风、息风、通络。这个黄芪虫藤饮，我运用好多年了，特别有效。当然，必须要用准。这个病人大概用半个月手脚就能动了；1个月就完全恢复功能了，月经也来了，就这么治好了。（三）用经典理论指导疑难病证辨治案例刚才前面讲的两个是急症，下面讲的这个是疑难病。病案五　双足瘫痪筋挛案第一个病人，男，52岁，农民，双足瘫痿，这是一个痿证。患者下肢瘫痪3个月，下肢不能活动，并且频繁抽筋。西医医院诊断为“吉兰-巴雷综合征”。这个病，我一看，痿证啊，他不就是痿证嘛！这个痿证的特点，除了双腿痿弱以外，还有兼症。第一，抽筋不止；第二，视物不清，视力明显下降；第三，夜尿频多，一个晚上七八次，甚至更多。三大兼症，就反映了这个痿证的特点。我们中医师在临床上辨证，除了病人的主诉、主症以外，还必须要抓住他的兼症。为什么？兼症往往反映了他的特点，我们要通过兼症，围绕主症去辨证，这就是特点啊！不抓住兼症怎么辨证啊！我们中医辨证是要全面的，主症、兼症、舌象、脉象……要全面分析，不是“单打一”啊，西医说这个人头痛，就按头痛治，通通用去痛片，当然可以啊，但是我们中医辨证就不是一回事啦。头痛有外感头痛，有内伤头痛。外感里面有风寒的、风热的、夹湿的；内伤头痛也有好多种啊，有虚证，有实证，有气证，有血证，有痰证……多得很。那怎么知道呢？就必须要把病人的兼症抓住，看他偏向什么兼症。如果头痛有几十年，遇劳则发，精神疲倦，瞌睡特别多，那是气虚；一痛就呕吐，舌苔水滑，可能是痰饮；疼痛固定一点，从来不变，像针刺一样，这是瘀血；一边痛，偏头痛嘛；头面肿痛，耳如雷鸣，雷头风嘛……要抓特点啊，而且这个特点我们要特别的熟练，病人稍有点表现，马上就要抓住。这就是医生，作为医生一定要敏感。我们上临床的时候一定要敏感。病人一来，一个表现，就要有一个大概判断。一个动作，要马上分析是什么问题。再三问两问，就要抓住要害。我们问病的时候，绝对是切中要害，一个有经验的医生，临床问诊绝没有??嗦话。病人一来，我说：“你哪里不好？”“咳嗽。”“咳嗽咳了多久了？”这是第一句话，这不是随便问的。他说：“我咳3年啦。”或说：“我咳3天。”我们要马上就辨清一个是内伤，一个是外感，对不对？咳嗽有没有痰啊？干咳，没痰；有痰，什么颜色的啊？是黄色的，是白色的？喉咙痒不痒啊？鼻子塞不塞啊？咳嗽呕不呕吐啊？胸部疼不疼啊？这证就出来啦，你看这个病，不就是两三分钟就解决了么？就要这么快。我们读诊断学的时候，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹……还搞个《十问歌》，每个病人来了我给你搞个《十问歌》，病人就说这个医生真有耐心，但耐心是耐心，就是找不到症结。有的医生开处方，开一味药――党参，开完了，想一会儿，再开一味黄芪，又想一会儿，再开一味金银花，金银花开完了，又想一会儿，开一味板蓝根，一个处方开半个小时。病人说这个医生好认真啊，你看开个处方半个小时，我们内行都知道这是什么医生。熊老师开处方怎么那么快，几秒钟处方就开完了，其实这是在掌握了大量的方剂之后，切中病机，信手拈来的。我们中医开处方，首先要辨证，然后选方，根据这个方来开药。不是想一味开一味的，所以要有中医资深的东西。你把这些东西搞熟，你的临证思维一定会敏捷。这反映什么东西啊？这要有几个基本功。第一个基本功，就是理论功，一定要特别熟，随心应手。我有时候开玩笑，我说摆台电脑试试看，搞不赢我，我点两个方，你用电脑半天还没查出来，我处方早开出来了。第二，临证经验要到家，这个临证经验不是三五年可以得到的，是十年二十年，天天看病积累的。只有具备了这两条才有第三条：敏捷的思维反应。所以我们临床问诊也是有方法的，病人一来，马上就要把特点抓住。现在有些病人，他一来，我问哪儿不好啊，你猜他怎么跟你讲？我一身都发炎呢！一身都发炎是什么病啊？我说你跟我讲具体一点到底哪里发炎？他说一有胃炎，二有肾炎，三有前列腺炎。你最后问他哪里不好，他告诉你脖子疼。你看看，跟这个胃炎有什么关系，他说不定还讲胆囊炎啊、脑膜炎……哪里都有炎症，就是不讲脖子疼。因此，一定要问他哪里疼。所以我们不能按照西医的检查结果去开处方。脖子疼我就给你治脖子疼啊，给你治胃炎行不行？治胆囊炎行不行？不行的。有那么些病人，一来就给你讲30个病位。他说脑发昏，我问脑发昏的时候呕不呕啊，昏了多久啦？他说屁股疼。我问你屁股是哪个部位疼？你指给我看看！他说腿抽筋！我问他什么时候抽，晚上抽，白天抽？他说身上长疮！（众笑）这种人多得很哪，我没话讲啦，我投降，我本来一点都不糊涂，他一来就给我搞糊涂了，他把我搞糊涂对他有什么好处呢？所以我们当医生的，头脑一定要清醒。我经常讲学中医医生首先要不蠢啊，蠢家伙是学不到东西的，头脑要绝对清醒。我们找中医医生看病也是一样啊，你一看那医生迷迷糊糊，你还找他看病啊？你敢么？他自己都搞不明白，是不是？所以当中医啊，一定要“三具备”，理论功力、临证经验、思维反应，三者必须具备！关于痿证，是临床难治的病证，不是所有的痿证我们都能治好。《内经》里面讲痿痹者，四肢痿弱不用，是指四肢而言，而我们临床上所见到80％的患者都是双足瘫痪，以双足痿弱为主要的症状。这个痿证很复杂，《内经》里面讲五脏之痿，认为是五脏的阴血亏损，肝气热，心气热，肺气热，脾气热，肾气热，其实是五脏精血不足，不能滋养所致的痿。朱丹溪讲湿热可以致痿，李中梓还讲瘀血致痿，所以痿证的病因是多方面的，比较复杂。而我们临床最常见的痿证，大概有三个：第一个是湿热致痿，朱丹溪用加味二妙散来治；第二个是肝肾精血不足致痿，所以我们治疗痿证的主方是虎潜丸；第三个是气血不足，即所谓的阳明胃虚致痿，所以程钟龄用五味汤来治疗。这是最常见的。当然，还有极个别的肺热叶焦，因肺痿导致痿证的，这是极个别的。这个病人，双足瘫痪痉挛，这是肝不养筋，筋痿不能久立，痉挛瘛?S，这是肝痿，肝阴虚，肝的精血不足。另外，又眸朦，视力明显下降，小便频多，特别是夜尿多，这是肾的问题，夜尿频多不是肾虚吗？眸朦是肝虚，这样一分析不就是肝肾两虚吗？所以这个病人是肝肾两虚，用的是什么方呢？不是虎潜丸，我们知道虎潜丸有黄柏、知母、龟板。这是养阴的，黄柏、知母、龟板加地黄不是大补阴丸吗？所以虎潜丸里就包含了大补阴丸，这个病人没有舌红，苔黄，脉细数，而是一个阳虚的证候，所以没有用虎潜丸，用的是什么呢？用的是后世的方――加味金刚丸，听过没有？加味金刚丸？我们庙里不是供四大金刚吗，就那个金刚。加味金刚丸是哪个的方我不记得了（刘完素《素问病机气宜保命集》），我把药味念给大家听：萆?、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、木瓜、天麻、僵蚕、全蝎、蜈蚣，还有一味马钱子我不用，因为它有毒。中医治病的基本的准则：第一，要治好病；第二，要安全。在座的年轻人占了多半，年轻人开始当医生好胜心切，刚刚上临床总想着一下子就把病人治好。不能这样的，我们应该首先保证治疗的安全。我当了54年医生，整整54年，没出过一次差错！
病案六　胁肋背部痉挛掣痛案这个病人，女，44岁，糖尿病，曾经得过酮症酸中毒，在当地医院抢救以后，就出现一个病症，脘胁背部痉挛性的掣痛。痛到什么程度呢，每次疼痛的时候，她用嘴咬自己的两个手臂，包括手背。两个前臂被她咬得一塌糊涂，没有一块完整的皮肤。我说你为什么要这么干？她说我要转移我的疼痛，她的内脏刀绞一样的痛，抽筋，她家里人讲那种凄惨的状况，旁边看的人都觉得疼痛。因为她特别的凄惨，疼得如此厉害。这个病人，在我们见面的时候，面色晦暗，面呈痛楚之状。查其疼痛的部位主要在右侧胁肋部连及背部，每次疼痛，一身都抽搐，而且口干，心烦，便秘，舌红无苔，舌下的紫筋明显，脉象弦细而数。大家想想这个病人怎么治？应该怎么分析？第一，这个病人有消渴病的痼疾，不是酮症酸中毒抢救过么，而且现在是舌红无苔，脉细数，这是一个标准的阴虚证候。这是第一点，毫无疑问，这个病人是阴虚。第二点，疼痛的部位是在胁肋部连及背部，这个部位是谁所主呢？这是肝经的经脉所主，《内经》里面讲：“肝病者，两胁下痛”“肝主身之筋膜”。第三，这个病是痉挛性的疼痛，而且每次疼痛全身抽搐，这是风，肝主风啊。“在天为风，在藏为肝，在体为筋”，这不是肝风内动么？但是这个病人的主症是疼痛，注意啊，我们治病，不能忽视病人的主症。她的主症不是抽搐而是疼痛；她的主症不是消渴的“三多”而是疼痛；她的主症不是阴虚发热而是疼痛，这一点要明确。所以要针对主症，这是至关紧要的一点。你不能解决她的主症，那么这个病你就等于没治好，是不是？关键是这个疼痛属于什么样的性质，在哪个部位？这是我们要搞清楚的。病性，阴虚；部位是肝，肝主筋嘛，那就是肝阴虚，肝风内动，出现肌肉抽搐型的疼痛，我们讲痉挛性的疼痛，是不是？就应该这么考虑！中医有哪些药是止疼的特效药？没有！因为中医止疼一定要抓住病人的病机，也就是病变的部位，病邪的性质，才能够针对性地止痛。而没有专门止痛的药，对于这样一个疑难病，我们抓住其特点：第一阴虚，第二肝风内动，然后出现的抽搐疼痛、痉挛性的疼痛。总之，首先要养肝阴，然后要息肝风。病人还有一个特点：舌下的紫筋明显，说明还有瘀啊。抽痛在筋，久痛入络，这个入络的意思就是有瘀啊。所以这个病人，主要就是一要养肝阴，二要息肝风，以达到止痛的目的，并且还要清瘀通络。我用2个方，加2味药。用个什么方呢？第一个方，一贯煎，当归、生地、沙参、麦冬、枸杞子、川楝子；第二个方，金铃子散，川楝子已经有了，再加1味玄胡，不就成了金铃子散吗？加2味药，白芍、牛黄。为什么加白芍啊？养肝柔筋止痉。张仲景在《伤寒论》29条不是讲到芍药甘草汤嘛！牛黄干什么用？止痉的。这个病人治好了，彻底治好了，就这么一个方，始终就这么一个方，一个多月治好了。病案七　胁腹部灼热外敷冰水案这个病人女性，70岁，得一种怪病。她是3月份来找我看病的，她说她的胁部、腹部有烧灼感。我摸摸看，不烧啊！我说你敷的这是什么？――冰水。外面穿着大羊毛衣，几层羊毛衣，里面搞个冰水敷着。冰水外面套个塑料袋子，过一两个小时，水就变热了，她又要换。我说她这身体简直是个锅炉嘛！冰水都能烧热……这样的病你说怪不怪？水烧热了要换冰水啊，这病人到西医医院检查没有发现任何病变，反复的检查没有发现任何毛病。局部的皮肤不红不紫，也不肿不疼，但是有明显的口苦、口干、口渴，患者喜冷饮，小便黄，舌质紫，舌苔黄腻，脉沉而弦数。怎么辨证啊？你们想想看应该怎么辨？她热天要敷冰水，冬天照样要敷冰水，而且就在那个局部，又不红、又不肿、又不疼，就是发热，这是一个怪病，那么我们怎么辨证？第一，它的部位在胁下，这是肝胆经脉所管的地方，原文我就不念了，这部位毫无疑问是肝胆的病变，这是病位。第二，性质，我们看看她的兼症，口苦，口干，小便黄，舌苔黄腻，脉象弦数，这又是什么啊？这是肝胆火热病变的表现，这是个无形的东西，所以她检查怎么也查不出来的。病在肝胆，我们是通过肝胆经脉?判械牟课焕慈范ǖ摹２⌒笆粲诨鹑龋?是通过临床表现和舌象、脉象来判断的。舌下的紫筋明显，显然还夹点瘀，因为肝藏血嘛！所以这个病人病因病机是肝胆郁火，兼瘀血阻滞，才出现这种局部灼热难忍的情况的。这就是临证的思维，当时就这么考虑。不用等你去翻书，你翻哪一本书啊，哪本书上有这个病的答案呢？没有。你不可能每本书去找啊，所以读书在于平时，临证的时候是要把这些书的理论融在一起，灵活应用，随机应变，这才是真正的临证。绝不是看一个病去翻一本书，那是不行的。就这么辨证，好像一讲还是蛮简单的，其实你真正碰到这个病，我相信你一点都不会感到简单，而是首先就被她吓住了，是不是啊？外面穿着棉袄，里面搞个冰水在那儿敷，这是什么怪病啊？按照中医自身的理论去分析，病位在胁下，是肝胆经脉所过；舌苔黄，脉象弦数，小便黄，大便硬，口也特别苦，这是肝胆火热，这不就出来了吗？既然是肝胆的火热，那还有什么考虑的――龙胆泻肝汤，加2味祛瘀的药，而这2味祛瘀的药也必须是入肝的。哪2味药呢？丹皮、赤芍，就是龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍。我开半个月药，因为有把握了，想明白了。我一个学生曾经给我总结说：“熊老师，我给你的总结就是中医治病的疗效是必然的。”中医治病是有必然性的，绝不是偶然性的。因为你想明白了就有把握，这个病我一开就是15剂。开半个月，她就吃半个月。她第二次来了，说还是有些热，但是冰水已经拿掉了，这不就病去了大半了嘛！她说还是烧啊，但是不要敷冰水了。我接着开原方，1个月后患者彻底好了。她后面还吃了1年善后调理药，但是真正治好的就是龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍。这么一个怪病，病人痛苦不堪，搞了很长时间。根据中医的理论，按部就班，灵活应用，你必须按照中医的逻辑思维去考虑，去治疗，否则，这个病你怎么治得下来啊？病案八　持续发热身痛不休案患者女性，30岁。这个病人一开始发皮疹，然后高热，发热一般都是39℃左右。这个病人够复杂，怎么够复杂呢？就这个39℃左右连续半年，整整半年。这半年她是怎么过的呢？她在湖南最大的医院湘雅医院治疗半个月，然后到北京的协和医院治疗半个月，然后再回到湘雅治疗又半个月……这个人花销有几十万了，诊断的结论就是一个：结缔组织病。高热39℃始终不退，中间会停一下，一般停2个小时、3个小时，接着又发热。结果湘雅医院的教授说：“你去找熊老师去！”病人精神疲惫不堪，起、坐、行、立都要人扶持，面呈痛楚之状，口中呻吟不止，我问她为什么要这么“哼”啊？你猜她怎么讲的，她说她一身疼得受不住了。她不是讲发热，虽然病人家属告诉我是发热6个月，可是病人说自己疼得受不住。我说给你摸摸脉，她不肯啊，她一身疼得受不住。这就跟病人家属的叙述有区别，这是一个明显的特点。我又问她疼了多久啊？6个月，从发病开始就一直疼到现在。我问哪些地方疼？全身都疼。关节疼还是肉疼？肉也疼，关节也疼，所有的肌肉都疼。她曾经长期大量地使用激素药，这个病人发热与身痛并重，而且持续6个月。我就问她：“你发热前有没有发汗啊？”“有，每一次发热之前都周身出汗，还发冷，然后就发热，阵发性的发热，每天发十几次，几十次。这个疼呢，就是一天持续性的。”发热是阵发性的，疼痛是持续性的。舌苔黄腻，脉象细数。病人生病6个月以来，一直没来月经，也就是停经6个月。作为中医医生绝不能根据这个“结缔组织病”去开处方。这个病人我看还是很简单的，当时我治起来也蛮容易，为什么啊？吴鞠通讲得很清楚了：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，……病名湿痹，宣痹汤主之。”很清楚的，我当时马上就反应过来，我说这个病应该治得好的，你吃我的药试试看！宣痹汤加桃仁、红花。1个星期，退热了；2个星期，不疼了；3个星期，病人回去了；2个月，月经来了。这病就这么好了，方都没有改，就是宣痹汤加桃仁、红花治好的。
如果有时间我还会多举病例，我也不用写稿子，因为随手就有啊！我的脑袋里面记忆犹新的还多得很，每天都会看到一些怪病，稀奇古怪的病。因为时间关系，就不??嗦了。我为什么举这些病例呢？无非是想告诉大家：我们读中医经典的目的是什么？是指导临床，我们在临床上如何应用，这是关键啊！你能够把中医经典的理论用到临床实践中去，并且能够灵活运用，能够得心应手，你不想当名医都难呢！这名医不是靠政府公告，也不是自己吹的，是靠老百姓封的。我讲完了，谢谢大家！
【名师答疑】问：一位5岁的男孩，湿疹。手足心冷，汗出，皮肤红疹，干痒，舌淡，苔白，脉弦滑，用桂枝汤合当归饮子加萆?、蜈蚣，但母亲说他痒的时候觉得热，想放在水中。答：这是一个湿疹小孩的病例，按道理应该属小儿科或皮肤科，但是中医本来是不分科的。我当年学中医的时候从来就没有分过科，但是有一点我不会，骨头断了怎么接我不知道，这骨伤科我不懂。所以我的门诊，内科、妇科、儿科、皮肤科、五官科……什么都有，从来不分科。湿疹，特别小孩湿疹是常见病，尤其是婴儿湿疹，与胎毒有关。胎毒往往都是湿热引起的，但是湿热一定是舌苔腻或者黄腻，而且湿疹的明显表现是抓破后流水，这是最大的特点。这个小孩，手足心冷，汗出，皮肤红疹，干痒，舌淡苔白，这是一个虚证，用当归饮子是对的。但是用桂枝汤就不合适了，为什么？他痒的时候觉得热，要放在水中。脉象是弦滑的，所以虚中夹湿热。湿疹、湿疹，首先要除湿啊。所以这个病人，我建议你第一用萆?渗湿汤，第二用当归饮子，分两步走，切莫用桂枝汤。谢谢！问：您能否讲一下湿热侵入下焦，耗伤肝肾的辨证吗？答：这是一个很笼统的问题。吴鞠通三焦辨证的论述里面提及下焦确有受于湿热的情况，典型的是茯苓皮汤证。薏苡仁汤、三仁汤是治中焦的，厚朴夏苓汤也是治中上焦的，下焦的主要是茯苓皮汤。至于伤肝肾的，主要是阴虚，很少有湿热伤阳的，这个临证上极少。理论上可以这么讲，临证上极少。湿热伤下焦，还有一个方就是四妙散，《医宗金鉴》的加味二妙散，这都是属于湿热伤下焦的。叶天士有句名言：温热病，救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。这什么意思呢？温病，两种邪气，一种是温热之邪，一种是湿热之邪，我们讲的温病不过就两种邪气啊。温热之邪，最容易伤人的阴分，而伤阴不是伤血，伤的是津与汗。湿热往往容易伤人的阳气，而我们在通阳的时候，不是去用温药，而是要去利小便。为什么要利小便啊？利小便者所以利其水湿也，祛湿不利小便非其治也。所以我们治疗湿热病，在下焦的，一定要利小便。吴鞠通的代表方就是茯苓皮汤。《医宗金鉴》的加味二妙散也有萆?、四妙散里面也有薏米，都是除湿的。因此我们治疗湿热病在下焦的，重点是要祛湿，不是滋养肝肾，不是去补阴，也不是去补阳！问：熊教授，我是马来西亚来的学员，现在中医大学教《内经》的，我们大多不教运气学说，如果要学如何下手？请熊教授指示。答：为什么不教运气学说？无非就是两个原因嘛！第一个原因，能够讲明白的人不多。我在职的时候，我就经常讲，每一届研究生我都讲，我退休以后，至少在我们学校就没人讲了。第二个原因，这个运气学是《内经》七篇大论的内容，七篇大论是王冰补充的，《内经》是西汉的著作，而王冰是唐代人，很多人不承认运气学说是《内经》的内容。但无论是西汉还是唐代，到现在都是千年以上了，几千年前我们中国是什么状况？大片的原始森林，一没有汽车，二没有火车，三没有军火，四没有核武器，整个自然环境和现在是大相径庭的。我们的气候为什么越变越热，地球变化了嘛，人的生活习惯也改变了嘛！当然，四季依然不变，春夏秋冬依然不变，风寒暑湿燥火六气不变，木火土金水五行运动不变，二十四个节气不变，所以我们学古人的东西，不可能用来对照我们今天的现状，我们只是掌握它一个规律，借用、参照是可以的，决不能把它机械化。这位同学如果愿意听运气学，我介绍你到长春中医药大学找苏颖教授，她对运气还蛮熟，讲得不错，是长春中医药大学内经教研室的主任，你可以到她那儿去学，你如果实在要学