“渐冻人症”：是对”肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）”的俗称，主要侵害运动神经元，导致全身各处肌肉逐渐萎缩，是一种致命的神经系统疾病，也称为Lou Gehrig病。全球患病率为5.2/10万，据此估算中国约有6万患者，而在全美每年约有5000人被诊断出患有此疾病。数年来，科学家们一直试图找出这个罕见病的发病原因以及治疗方法。近日，美国洛杉矶西达赛奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）的科学家们发表在国际权威学术期刊《自然》杂志上的一项渐冻人症ALS治疗研究取得了新进展。渐冻人症ALS治疗研究最新进展：该研究解释了为什么某些发展为渐冻人症ALS患者，还容易发生自身免疫性疾病，了解这些联系可能有助于西达赛奈的研究人员为开发渐冻人症ALS治疗方法奠定基础。残酷！比癌症还可怕的“渐冻人症ALS”大部分渐冻人症ALS患者初始发病症状不明显且发病部位不定，大部分患者是从手部开始，可能只是手无法握筷、无缘无故跌倒、声音莫名的沙哑等，与很多其他疾病，如较为常见的帕金森在症状上存在类似。随着病情进展，患者会出现明显的肢体活动困难，脚部和手部肌肉开始出现萎缩，逐渐丧失工作能力和生活自理能力。慢慢地，言语障碍以及消化道肌肉机能异常，将导致进食流质食物都变得十分困难。最后，呼吸系统的肌肉开始萎缩，患者呼吸能力逐渐丧失，如果不采取呼吸机等必要的医疗干预，很容易因呼吸衰竭而死亡。ALS发病后存活期平均仅1-5年根据美国ALS协会数据统计，ALS患者中，20%左右能存活5~10年，10%能存活10~20年，5%的人能存活20年以上，而大部分病人发病1~5年就会死亡。这样的生存率，比癌症还残酷。更加残酷的是，渐冻人症ALS患者的头脑始终是清醒的，他将慢慢地感受自己肌肉力量的一点点消失，身体逐渐进展成为不受自己控制的躯壳，绝望、痛苦。迷茫！研究仅探明渐冻人症ALS部分发病机制多年来，科学家们一直在研究探索这罕见疾病的发病机制，试图找到ALS治疗办法。随着基因研究的深入，科学家逐渐清晰ALS疾病的真面貌。西达赛奈神经科学与医学中心主任、神经病学教授Robert Baloh博士指出，约有10％的ALS患者表现出家族性发病特征，而另外的90％的患者是散发性的。C9orf72是遗传性ALS的最常见已知原因，C9orf72还与额颞叶痴呆症(FTD)相关，但其他散发的ALS患者并未发现明显的遗传因素。对于散发性ALS，目前已知的可能致病因素还包括毒物接触，如植物毒素和重金属累积可以影响神经细胞的正常代谢，所引发神经细胞病理性改变也可能是本病的发生原因。头部外伤史、病毒感染、代谢性疾病、自身免疫功能异常也有可能导致ALS的发生。总的来说，到目前为止，ALS的发病机理我们依然所知甚少。进展！新研究揭示渐冻人症ALS患者为何更易有自身免疫性疾病临床医生发现，渐冻人症ALS患者常伴有自身免疫性疾病，ALS的发病与免疫系统异常具有相关性，但是尚未能解释它。长期关注ALS的发病机制及ALS基因治疗研究的西达赛奈，近期发表在《自然》杂志上的一项研究结果帮助解释了为什么某些发展为ALS的人还容易发生自身免疫性疾病。西达赛奈 Robert H. Baloh研究小组的这项最新研究关注一种突变，该突变会降低称为C9orf72的基因的表达，导致干扰素基因(STING)蛋白(免疫系统中病毒感染的关键传感器)的刺激物变得活跃。这种过度活跃导致干扰素产生增加。干扰素是抵抗病毒感染的关键，但是持续不断，不受控制的干扰素产生会导致系统性炎症和自身免疫性疾病的发展。Baloh博士是该研究论文通讯作者，他指出：“这些发现支持具有C9orf72 突变的患者的免疫系统具有根本不同的设定点，对自身免疫疾病的倾向增加，并且可能改变了对环境中病毒和其他病原体的反应。”在这项研究中，研究人员检查了具有C9orf72突变的实验小鼠的脑组织，以及携带该基因的渐冻人症ALS患者的血液和脑组织。结果包括：01从实验室小鼠分离的免疫细胞显示出早期自发激活。此外，某种类型的免疫细胞，称为髓样细胞，响应于STING蛋白的激活而增加了干扰素的产生。02 与患有不同类型ALS的患者的样品相比，患有遗传突变和额颞叶退化的ALS患者的组织显示出更高的免疫反应。总之，这些发现表明，具有遗传突变和额颞叶退化的ALS患者的免疫系统已改变，因为他们降低的C9orf72水平不能抑制STING蛋白过度活跃引起的炎症。西达赛奈神经病学系主任Nancy Sicotte博士说：“这些结果使我们对免疫系统和神经退行性疾病的相互作用有了重要的认识。它们不仅对ALS和额颞叶退化有影响，而且对影响神经系统的其他自身免疫和疾病也有影响。”Baloh博士及其团队正在研究这种基因突变和增强的自身免疫反应如何与神经退行性联系。他说，了解这些联系可能有助于研究人员为开发渐冻人症ALS治疗方法奠定基础。有趣的是，研究人员还发现具有C9orf72突变的小鼠对某些癌症更有抵抗力，这可能是免疫系统过度活跃的副产品。在ALS患者中也有类似的癌症发病率下降的报道，但是原因仍然是个谜。希望！渐冻人症ALS治疗方法离我们并不遥远长期以来，渐冻人症ALS治疗并无特异性治疗药物，且ALS治疗的新药研发也是同样屡屡受挫。一般ALS治疗方法主要还是以改善患者的生活质量、延缓疾病进展为主。包括通过药物改善神经功能、营养、康复理疗以及心理支持治疗等一系列综合的治疗方案。然而通常情况下，ALS患者需要自己前往不同学科，去获得这一系列ALS治疗方法以及护理。为此，西达赛奈渐冻人症ALS多学科诊疗中心汇集来自13个不同学科的团队成员，进行多学科会诊的机制，不仅可以节省病人的时间，也可以更为全面的观察、综合评估患者的病情，从诊断、治疗、营养及心理支持都能给予病人全面的护理。也因此，西达赛奈的渐冻人症ALS治疗中心举世闻名，被渐冻人协会（The ALS Association）认证为“卓越中心”，是美国西海岸最为全面的ALS治疗中心之一。对于家族遗传性ALS，携带关键基因突变的患者，西达赛奈的科学家们也正在紧锣密鼓的研究与开发“渐冻人症ALS基因治疗方法”。Baloh博士指出，基因治疗是一个通用术语，基因疗法的目标实质上是摆脱致病基因，但它仅仅针对特定的异常基因起效。遗传病的基因治疗(Gene Therapy)是指应用基因工程技术将正常基因引入患者细胞内，以纠正缺陷基因而根治疾病。纠正的途径既可以是原位修复有缺陷的基因，也可以是用有功能的正常基因转入细胞基因组的某一部位，以替代缺陷基因来发挥作用。“当我们研究基因疗法时，最常见的方法是降解或改变致病基因的毒性。如果我们能够做到这一点，那么我们理论上就可以改变或阻止疾病的发展。我们希望通过家族遗传性ALS患者这一比例较小的群体去研究ALS基因治疗方法，从而了解更多有关ALS的知识，然后利用该知识，可以继续寻找散发性ALS治疗方法。”Baloh博士表示。目前，正在临床试验中的ALS基因治疗方法，是一种称为反义寡核苷酸（ASO）的疗法。通过创建与目标基因序列相反的一小段序列，可以使ASO靶向任何特定基因。然后，它与靶基因结合，将降解它或改变其功能。“然而，ASO疗法不是药丸，几乎所有的反义寡核苷酸治疗药物都不能够穿过血脑屏障，我们没有办法让它从患者的胃中进入血液，再到达大脑。必须经过人腰椎穿刺鞘内注射来递送，这意味患者需要进行腰椎穿刺才能得到治疗。”Baloh博士指出。渐冻人症ALS基因治疗方法的临床科学研究，让西达赛奈团队更加注重筛查ALS患者中的家族遗传性。科研与临床转化的结合，为患者提供精准医学服务，是西达赛奈的核心任务之一。具体在临床诊疗过程中，神经科通过专职的遗传学咨询门诊，负责对西达赛奈的所有神经肌肉遗传疾病患者，包括ALS患者进行遗传筛查。包括对所有有家族遗传史的患者提供基因检测，对没有家族病史的患者也时常进行常见基因检测。“我们主要研究没有家族遗传史的散发性ALS患者是否也携带这些基因突变，这对我们随后投入ALS基因治疗临床研究很重要。”Baloh博士表示。关于西达赛奈神经内科和神经外科富有同情心的医疗护理：世界级选项西达赛奈神经内科和神经外科将极富同情心医疗护理与走在世界前沿的临床转化研究相结合，为患者提供世界级的前沿治疗。它是南加州第一个拥有综合中风中心的医疗中心，设有1个一级创伤中心、1个四级癫痫监测中心、1个神经科重症监护中心和专门负责护理神经/脊柱外科患者和神经内科患者的中心。来自世界各地的医生把病人转诊到西达赛奈的神经内科和神经外科专家，他们接受从脑瘤到多发性硬化症、癫痫和中风等多种病症的治疗。相关医学项目：l 脑肿瘤l 垂体中心l 神经血管中心l 脑卒中l 脊柱l 脑脊液漏l 运动障碍l 帕金森氏症l 癫痫l 神经和肌肉l 肌萎缩侧索硬化症l 多发性硬化与神经免疫中心l 小儿神经内科和神经外科参考文献：1、《C9orf72 in myeloid cells suppresses STING-induced inflammation》https://www.nature.com/articles/s41586-020-2625-x2、《Reduced C9ORF72 function exacerbates gain of toxicity from ALS/FTD-causing repeat expansion in C9orf72》https://www.nature.com/articles/s41593-020-0619-5

世界渐冻人日
中医康复助力解冻
——裘昌林诊治经验分享
——拥抱温暖 为爱解冻——
世界渐冻人日
有这么一类患者：无力从某一肢体开始，逐渐扩散，慢慢发现肢体肌肉萎缩，越来越严重，如同逐渐被封冻，不得动弹……
这个过程不是迅速的，而是身体一部分、一部分地萎缩和无力，但它不影响患者的智力、记忆及感觉。这一切都在他们神志清醒、思维清晰的情况下发生，他们清晰地逼视着自己逐渐衰弱无助的全过程。
今年的6月21日，是第21个“世界渐冻人日”。“渐冻症”是一种很罕见的疾病，甚至对很多医务人员来说，它都是一个陌生的名词。然而，它却被世界卫生组织列为五大绝症之一，与癌症齐名。
裘老门诊
逐渐冰冻的患者
一天，裘教授的诊室里来了这样一位老太太。 她主诉自己四肢无力好几年了，这半年来还出现了口齿不清、吞咽困难的情况。
凭着多年的临床经验，裘教授认为这个病人的问题可能没那么简单。紧接着问了家属更为详细的情况。
原来老太太几年前突然发现右手右脚没有力气，到当地医院做了检查，医生也无法明确病因。之后一年的时间，情况逐渐加重，刚开始右手变的不灵活了，握不住筷子了，其后右脚更加酸软了，简单的下蹲也完成不了，再后来连左侧的手脚也慢慢出现了乏力的现象。老太太很是担心，但因为家庭的经济情况，并没有及时到医院就诊。
近期这半年来，她的情况变得更加恶劣，四肢愈发的没力气了，走路出现了困难，手脚的肌肉渐渐萎缩，瘦的皮包骨头，说话对老太太而言成了一件费力的事情，只能含糊其辞，甚至连吃饭都不那么顺畅了，常常感觉咽不下去，喝水也经常会被呛到。这样的身体状况着实吓坏了家属，赶紧将老太太送来了医院。
得知老太太的这些情况后，裘教授为这位老太太做了神经系统查体发现，她伸舌困难，双侧舌肌萎缩，束颤明显，咽反射减弱，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ+级，左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌肉萎缩，双手大、小鱼际肌、骨间肌萎缩明显，双下肢腱反射亢进，肌张力增高，双侧巴氏征（+）。
结合问诊和查体结果，裘教授初步判断老太太可能得了肌萎缩侧索硬化症，而随后的肌电图检查也进一步佐证了裘教授的看法，老太太确实得了肌萎缩侧索硬化症，也就是所说的渐冻症。
这个疾病现在并没有有效的治愈方法，裘教授建议老太太进行康复训练，采用中医中药协同综合康复的“鸡尾酒疗法”治疗，这也是裘教授目前最为推荐的中西医结合综合康复治疗方法。
家属很不解的问，“什么是鸡尾酒疗法？光吃药不行吗？”
裘教授耐心解释道：“肌萎缩侧索硬化症是一种罕见病，目前世界上没有有效的治愈方法， 中医中药以及康复治疗都存在一定改善症状的效果，所以将其综合考虑的鸡尾酒疗法，是使病人获益最大的治疗方法。”
一月后，老太太再次来到裘教授的诊室，家属激动的表示，老太太精神好多了，言语比之前稍稍流利，偶尔能顺利的咽下去食物，四肢的乏力也没有进一步的加重。
之后的多次随访，老太太病情稳定，肌肉萎缩未明显加重，门诊中药随证加减。
裘老诊治经验分享
鸡尾酒疗法的优势
01
什么是渐冻症？
肌萎缩性侧索硬化，又称为卢伽雷氏症，俗称渐冻症。1869年由让-马丁·沙可（Jean—Martin Charcot）首次确诊。它是一种不可逆的致死性运动神经元疾病。其主要累及皮质锥体细胞、脑干后组运动神经元、脊髓前角细胞、皮质脊髓束等，表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征阳性等。其临床表现复杂多样。
02
渐冻症的分类
在美国肌萎缩性侧索硬化的报告发病率(每年新发病例)为2/10万-4/10万，患病率为4/10万-6/10万，中国尚无确切的流行病学资料。 肌萎缩性侧索硬化分为家族性和散发性两种类型。
家族性
家族性肌萎缩性侧索硬化约占5%-10%，多为常染色体显性遗传，男女发病率相等，发病年龄相对于散发性较早，平均约为49岁。
散发性
散发性以男性多见，男女之比约为1.5∶1-2∶1。中年后起病，多数患者为50-70岁，平均发病年龄为55岁，40岁以下发病也有报告，20-30岁发病约占5%。
03
渐冻症的治疗方式
必须指出的是，肌萎缩性侧索硬化是一组多病因引起的综合症，因而期望以单种药物或单种治疗完全阻断疾病进展是不现实的。 目前尚无特效治疗方法，一般以支持及对症疗法为主。但有许多方法可改善患者的生活质量，包括延缓病情发展的药物、中医中药治疗、运动康复、营养康复、呼吸康复、心理康复等综合治疗方法。
利鲁唑是目前唯一经多项临床研究证实可以在一定程度上延缓病情发展的药物。但是在肌萎缩性侧索硬化病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗。
抑郁焦虑、失眠、流涎等症状
中医中药更注重整体调护，可选择中医中药介入，可以起到改善症状的作用。
构音障碍、交流困难、肢体痉挛等症状
言语康复、运动康复等康复治疗手段的介入，可提高患者的生存质量。
因此， 运用中医中药协同综合康复的鸡尾酒疗法，虽不能阻止疾病的进展，但 对于尽可能延长寿命，改善患者的症状，提高患者的生活质量有显著疗效。
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中医在ALS辨证治疗
肌萎缩侧索硬化症在中医学属“瘖痱”、“痿病”、“痿痹”等范畴。根据其临床表现，主要是肌无力及肌萎缩，归属于中医“痿病”范畴，其受累的肌肉，早期上肢常伴有肌束颤动，下肢多呈痉挛性瘫痪，故亦可诊为“颤病”或“痉病”，当延髓麻痹时，其声音嘶哑，说话不清，亦可归于“瘖痱证”、“失语”证中，但临床是以痿病为主要表现，故大多学者认为属于“痿病”范围。
裘教授根据ALS首发症状为渐进性手足痿弱无力，结合中医脾主四肢、肌肉、先天禀赋不足等理论，认为脾肾亏虚是ALS的基本病机，并始终贯穿病程的全过程，虚风内动、痰瘀阻络是病变不同阶段所派生的标象。该病以虚症为主，脾气亏虚、脾肾两虚、肝肾阴虚、肾元亏虚是该病的主要病理基础，风动、痰阻、血瘀等均由脾肾亏虚演变而来，形成虚中夹实之证。
疾病初期
患者虽已发病，但尚未显著影响其日常生活和工作能力，然而药物治疗无有效的治愈手段，故此时中医药的介入，体现中医“治未病”的观念。此期肝肾亏虚现象不明显，患者多以气血亏虚为本，虚风内动为标，治疗予以补益气血，同时息风通络。
疾病晚期
此时患者症状往往已相当典型，四肢无力萎缩，言语不清，饮水呛咳等，肝肾亏虚之象已极度突出，甚至肾阴阳两虚。治疗当重视补益肝肾，治病求本。此时遣方以扶正为主，虚则补之，多以补益肝肾为法。
目前并无特效药针对ALS，中医对该病治疗的认识，并不是要治愈该病，而是治疗生病的人，通过改善各种临床症状和体征， 鸡尾酒疗法能发挥中医药复方的优势，多靶点，抗氧化，提高机体免疫力，不仅改善患者的运动功能，且能解决疾病发生发展过程中患者肌肉跳动、肌肉痉挛、口角流涎、焦虑抑郁等非运动症状，达到机体平衡状态。
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康复治疗应被重视
裘教授认为，肌萎缩侧索硬化目前尚无有效的治愈手段，因此 康复治疗对患者有着重要意义。大多数临床研究表明，在肌萎缩侧索硬化患者中，通过阻力、耐力和同时进行的训练，他们的生活质量、功能，以及某些情况下的心肺功能和肌肉力量都得到了改善。
运动康复
患者如出现肢体的无力和萎缩，应针对患者情况，实施一人一方的个性化治疗，进行必要的活动训练，保护肌肉的力量和关节的活动度，尽量维护病人的身体活动现状。对于肢体的痉挛状态，应及时用药物、针灸和物理因子方法，以缓解肢体痉挛，改善关节的活动度。而患者的言语康复训练，需要在患者没有出现主观吞咽障碍、言语障碍时，提早进行干预，并且在疾病进展过程中，随时监测吞咽、言语功能的变化，必要时进行肠内营养支持。
心理康复
对于肌萎缩侧索硬化等罕见病患者，往往存在焦虑抑郁及睡眠障碍等问题，可予小剂量的药物改善患者情绪，调节患者睡眠质量。同时，要给予患者心理上的鼓励与支持，也要让家属了解这个疾病，不在患者面前表现出抱怨、忧伤等情绪，多多给予患者关注与鼓励。
营养康复
肌萎缩侧索硬化患者的营养支持，直接关系到患者后期的生活质量，营养治疗经济、实惠。随着疾病进展，患者全身肌肉无力、萎缩，可出现恶性营养不良。此类患者需减少味精、鸡精、鸡汤等物质的摄入，可适当增加脂肪酸，鱼类、牛肉等优质蛋白的摄入，以及牛奶、酸奶以调节胃肠道菌群。同时需要定时定点分顿喂养病人，适应胃肠道分泌条件。
呼吸康复
随着肌萎缩侧索硬化症进展，患者会逐渐出现呼吸肌的萎缩。因此，定期监测肺功能尤为重要，注意患者呼吸肌无力的早期表现，尽早使用双水平正压通气。当患者出现咳嗽无力时,应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。随着疾病进一步进展，可以选择有创呼吸机辅助同期，但通常难以脱机。
目前，中医中药协同综合康复治疗取得了较好的疗效，针对肌萎缩侧索硬化的综合治疗，应从整体观念出发，中医中药辨证论治个体化精准治疗，结合运动康复、营养康复、呼吸康复、心理康复等综合治疗的“鸡尾酒疗法”，尽可能延长寿命，改善患者的症状，提高患者的生活质量，是目前较为理想的治疗方案。
科室介绍
西溪院区神经康复科与浙江省中医院神经内科同质化管理。浙江省中医院是中国罕见病诊疗协作网成员单位，神经内科在肌萎缩侧索硬化的诊治上相当有特色。科室以中西医结合整合医学统领全部工作，中医药全程应用于疾病的诊断、治疗、康复、健康教育。落实以人为本，主要关注病人的功能预后，把提高病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。
裘昌林全国名老中医药传承工作室在裘教授的带领下临证中坚持中西医结合的方针，特色鲜明，综合实力强，擅长中西医结合治疗神经系统疾病，对神经系统罕见病的诊治具有鲜明的中医药特色，有良好效果，具有良好的社会效益和经济效益。
专家介绍
裘昌林
全国名老中医药学术经验指导老师
浙江省国医名师
主任医师、教授
曾任浙江省中医院常务副院长、中国中西医结合学会神经科专业委员会常委、浙江省中西医结合学会常务理事、副秘书长、浙江省中医药学会常务理事、浙江省中西医结合学会神经内科专业委员会1-3届主任委员。
临证50年，始终倡导西医辨病与中医辨证相结合、躯体疾病治疗与心理疾病治疗相结合的学术理念，近年来着重开展对肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、帕金森病、进行性肌营养不良症等疑难病的临床研究，享誉全国。2016年在中国中西医结合学会神经科专业委员会成立20周年学术战略大会上被授予“中国中西医结合神经科专业突出贡献奖”。
侯 群
主任医师、教授
硕士生导师
浙江省中医院神经内科学术主任
浙江省中西结合学会神经内科专业委员会主任委员、浙江省医学会神经病学分会副主任委员、浙江省中西医结合学会脑心同治专业委员会副主任委员。
擅长急性脑血管病、帕金森病、周围神经病及肌肉疾病、多发性硬化、癫痫等及其它神经系统疑难病症的诊治。
门诊时间：周四全天
张丽萍
主任中医师、副教授
硕士生导师
浙江省中青年名中医
裘昌林国医名师工作室负责人
浙江省名中医研究院办公室、中医药发展部常务副主任，国家卫计委脑防委中西医结合专业委员会常委兼副秘书长，中国中西医结合学会神经科专业委员会委员，中国中西医结合学会眩晕病专业委员会委员，浙江省中西医结合学会神经内科专业委员会副主委。浙江省医学会康复医学分会常委，浙江省中西医结合学会保健与康复医学会专委会常委，浙江省医学会神经病学分会委员，浙江省医师协会神经内科医师分会委员、中医师分会委员。
第五批全国名老中医药学术经验继承人，师承全国名中医药学术经验继承指导老师裘昌林教授。擅长眩晕、头痛的病因诊治，脑卒中的规范治疗，帕金森病的中西药联合治疗，重症肌无力、多发性硬化及其他神经自身免疫性疾病的综合治疗及缓解期中医辨证论治等，及睡眠障碍的治疗。
门诊时间：周三上午（隔周）
裘 涛
主任中医师、教授
硕士生导师
裘昌林全国名老中医学术传承工作室负责人
神经康复科主任
长期从事中西医结合神经内科的临床工作，擅长中西医结合治疗神经系统疑难病和危重病的诊治，尤其对脑血管疾病早期综合康复治疗、运动神经元病、重症肌无力、周围神经病、帕金森病、多系统萎缩、多发性硬化等神经系统疾病的康复诊疗等有丰富经验。
门诊时间：周二上午
永远跟党走
图文：神经康复科
编辑：黄利添、余明洋
终审：潘磊、裘涛
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