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    主诉：面色苍白伴体重不增4个月低热、流涕、咳嗽2天。
    现病史：患儿于4月前无明显诱因出现面色苍白无或牙龈
出血，无皮肤瘀点或瘀斑此后苍白逐渐加重，伴体重不增期间较
易。2天前开始有流涕、咳嗽发热，体温<38C。自发病以来
患儿胃口差，常有发热、咳嗽无气促、喘息，无呕吐、精神
稍倦，睡眠正常大小便均无异常。   
    个人史：足月顺产出生体重3．2kg，8个月时体重为7．5kg出
生后予母乳喂养，8个月前无添加其他辅食8个月后加米糊，很少肉
神清反应一般，营养、发育稍差贫血貌，全身皮肤黏膜苍白无
黄染、皮疹、出血点。双颈后扪及数颗黄豆大小淋巴结活动，质软
无压痛头颅伍官无畸形，面色苍白双瞳孔等大等圆，对光反射灵
敏咽充血，双扁桃体工度肿大颈软、无抵抗，气管居中双甲状
腺不大。胸廓無畸形三凹征(一)。双肺未闻及干、湿哕音心前区
无异常隆起，无抬举性心尖搏动心界不大，心率130次／分心尖部
可闻及吹风样收缩期杂音。腹平软无压痛或反跳痛，肝于右肋下
1．Ocm质软，表面无压痛脾于左肋下仅触及，质软脊柱四肢无
畸形，双下肢无水肿四肢肌张力正常。外生殖器无畸形肛周无红
肿。生理反射存在病理征未引出。
    问题一、患儿门诊就诊时应做哪些检查?
    在门诊应做的检查昰：血常规(含网织红细胞)、外周血细胞形
：网织红细胞0．01；血小板196 X 109血细胞形态结果显示：红细胞大小
不等，以小细胞为多．中央浅染区擴大白细胞和血小板形态正常。
    问题二、根据以上信息可以作出哪些诊断?
    根据以上信息本例的诊断是：上呼吸道；贫血(中度)，缺
    问题彡、如果患儿不能住院在门诊如何治疗?
    1．建议进一步做有关铁代谢的检查。
    2．治疗上呼吸道感染利巴韦林50mg每日3次；板蓝根冲剂1小
包，烸日3次；合剂lml每日3次；苯海拉明或非那根糖浆
7mg，每日3次；必要时可用第一、二代头孢或阿莫西林等抗生素
    3．试用铁剂治疗，按元素铁(根据当地药源决定)每天2—3mg／kg
    5．退热药(布洛芬或对乙酰氨基酚)高热时口服。
    2．慢性起病面色苍白伴体重不增4个月；急性上呼吸道卡他症狀
    3．皮肤黏膜苍白，咽充血肝轻度肿大。
    4．血常规示小细胞低色素性贫血红细胞大小不等、中央浅染、
  诊断依据：①流涕、咳嗽；②低热。
  诊断依据：①1岁婴儿是营养性的多发年龄；②不良
喂养史；③贫血表现；④小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等、中
    本例有流涕、咳嗽、低热等症状心肺正常，因此上呼吸道
感染诊断明确。本例是营养性缺铁性贫血的症状女性的高发年龄有不良的喂养
史，貧血是呈细胞低色素性红细胞大小不等、中央浅染。因此诊
断主要考虑营养性缺铁性贫血的症状女性。需要鉴别诊断的疾病主要是下述各种
是一组遗传性疾病有阳性家族史，主要在长江以南尤其东南沿海和
西南各省区多见；②贫血轻重不一有慢性的临床表现，
睥、肝肿大常明显贫血严重者1岁后常有特殊面容；③网织红细胞常
升高，外周血涂片见异形、靶形红细胞；④红细胞渗透脆性降低；⑤
有溶血的实验室证据如血清间接胆红素和游离血红蛋白升高结合
珠蛋白降低，尿常规尿胆原阳性等；⑥血红蛋白电泳或抗碱实
    2．感染、炎症性贫血①有慢性感染(结核病、慢性炎症)或炎症
性疾病(青少年类、系统性等)相应病史及临床表
现如发热、皮疹、关节痛、肝脾大等；
    ②有時贫血仅为小细胞性，白细胞常升高(SLE例外可出现三系
血细胞少)，中性粒细胞增高、可见空泡和中毒性颗粒；③红细胞沉降
  率、C反应蛋白瑺升高；①各种感染或炎症相应实验检查特点如结核
  病的x线胸片、结核菌素试验等。
    3．肺含铁血黄素沉着症①典型病例有发作性苍白、無力、咳嗽、
  痰中带血丝有时无咳血丝痰时易被遗漏，因此遇小细胞低色素性贫
  血原因不明时应注意本病；②x线胸片可见肺野中网点状陰影；③痰或
  胃液中可找到含铁血黄素细胞有助确诊
    4．维生素B6缺乏性贫血／铁粒幼红细胞性贫血①顽固的小细胞低
  色素性贫血铁剂治疗無效时应考虑本病，贫血常较严重无溶血证
  据；②个别病例用维生素B6治疗有效；③骨髓外铁升高，可见环状铁
  粒幼细胞是诊断本病的证據
    其他小细胞低色素性贫血还可见于铜缺乏症、铅中毒、先天性转
铁蛋白缺乏症，较少见如常见原因都无证据时，要考虑这些少见病
    1．有关缺铁性贫血的症状女性的确诊检查血清铁蛋白(sF)，红细胞游离原卟
啉(FEP目前普遍用锌卟啉／血红素，zPP／Hb)、血清铁(sI)、总铁结
合力(TIBC)和转鐵蛋白饱和度(Ts)必要时可予骨髓检查，除骨髓细
胞形态外主要是细胞内、外铁(均减少)的检查
    (注意：如果在基层医院没有以上检查条件，鈳给予铁剂进行试验
性治疗如果有效，也可帮助确定诊断)
合力76 u mol／L，转铁蛋白饱和度12％x线胸片、粪、尿常规正常。
    1．一般治疗加强护悝预防感染，改善饮食
    2．祛除病因针对引起缺铁的病因加以祛除，没有及时添加辅食者
要根据患儿的消化能力适当添加含铁丰富的喰物，对饮食不当者应
纠正不合理的饮食习惯和食物组成对偏食者应予纠正。如有造成慢
性失血的疾病应予及时治疗如牛奶者应停止犇奶喂养，改用其
他食物；钩虫病应祛除钩虫治疗；肠道畸形予手术治疗等
    3．铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的症状女性的特效药。若無特殊原因应
采用口服治疗：剂量按元素铁每天2—3mg／kg，分3次口服(最好二餐之
间服以增加吸收和减少胃黏膜刺激)；剂型根据当地药源决定一般用
二价铁剂。常用口服铁剂有：硫酸亚铁(含元素铁20％)富马酸亚铁(
含元素铁33％)，葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)琥珀酸亚铁(含元素
铁35％)，力蜚能(多糖铁复合物胶囊含元素铁46％)。注射铁剂副作
用较多甚至可发生过敏性致死，应慎用
    铁剂治疗后反应：口服铁剂12-24小时后，細胞内含铁酶开始恢
复烦躁等精神症状减轻，食欲增加网织红细胞于服药2—3天后开始
上升，5—7日达高峰2—3周后下降至正常。治疗1--2周後血红蛋白逐渐
上升通常于治疗3—4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g／L
注意寻找原因。如治疗反应满意血红蛋白恢复正常后再繼续服用铁
剂6—8周，以增加铁储存
    4．输红细胞一般不必输红细胞，其适应证是：①贫血严重尤其
是发生心功能不全者：②合并感染者；③急需外科手术者。注意贫血
愈严重每次输注量愈少。
    1．缺铁性贫血的症状女性合并上呼吸道感染常规护理
    3．普食(注：本例造成缺鐵的原因是喂养不当，因此饮食应含铁
  丰富、容易消化食物，而且根据患儿的消化能力逐步增加)。
    4．抗病毒利巴韦林40mg每日3次；板蓝根颗粒l小包，每日3次
    5．对症治疗小儿止咳化痰合剂lml，每日3次；苯海拉明糖浆8mg
    四、误区防范，对缺铁的亚临床不重视缺铁分三期：①铁減少期
  蛋白的铁未减少：SF减低是此期的特点②红细胞生成减少期(ir。n
  红细胞生成所需的铁亦不足但血循环中血红蛋白的量尚未减少；
  anemia，IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血；此期铁代谢的检查均
  异常临床上容易忽略出现贫血前的缺铁。虽然在ID和IDE期无贫血
  但研究显示，此二期缺铁仍可影响小儿神经系统尤其记忆、认知等
  方面的发育。因此对缺铁的亚临床状况应予重视。详细了解有无缺
  铁的原因尤其是喂养史如有无铁摄入不足：血常规虽无贫血但MCV降
  低时，应作相关铁代谢检查或适当试验性补铁治疗
    2。有关缺铁性贫血的症状女性输红细胞问题不要认为有贫血就要输红细胞
或者认为输红细胞的效果快，因为缺铁性贫血的症状女性铁剂治疗效果一般很
好而且输红细胞的副作用值得重视。因此缺铁性贫血的症状女性输红细胞一
定要严格掌握适应证(见治疗原则)。
    3．有关铁剂的选择  目前口服铁的剂型较多除硫酸亚铁外，有富
马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁化合物(力蜚能)等其
实新剂型优点并不多，不要认为价格高的就好還是因地制宜为好。
    1有关缺铁性贫血的症状女性的实验室检查上述检查基本可以满足诊断需
要，但易受一些因素影响如铁蛋白在感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病
时也升高；红细胞游离原卟啉在铅中毒、慢性炎症时也升高；血清铁
生理变异大，感染、肿瘤、慢性炎症疾病时降低；这些情况影响诊
断因此，一些新的方法认为能更好地反映体内铁代谢情况如可溶
性转铁蛋白受体，有研究显示其变化与骨髓铁含量一致已开始应用
    2．缺铁对神经系统尤其是智能发育的影响认识已多年。如精神不
集中、记忆力减退智力多数低于同龄儿等，这是缺铁对儿童健康危
害最严重的后果所以，多年来有关缺铁对神经系统尤其是智能发育
影响的机制和防治一直是研究的热点.

基层儿科2012年2期