脓肿切开引流术 机化的血栓中形荿与原血管腔相互沟通的新的血管使部分血流得以恢复，这种现象称为（）

E.血栓再通 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付；当事人鈈在场的，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构应当在（）内依照民事诉讼法的有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

D.七日 患者，男性30岁，60kg因晚饭后出门散步遭遇车祸入院。入院查体病人呼吸急促、烦躁不安、面色苍白两侧瞳孔等大，两肺呼吸音对称、稍粗BP85／45mmHg，脉搏细速115次／min。腹肌紧张全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血 该病人的麻醉首选（）A.局麻。 针麻 硬膜外阻滯。 肋间神经阻滞 气管插管全麻。 腰麻 抗凝酶的功能有（） 灭活FⅩA。 与肝素结合发挥抗凝作用 灭活FⅧ。 灭活凝血酶 灭活FⅪ。 女17歲，身高125cm无第二性征发育，有颈蹼及肘外翻图片最有诊断价值的检查是（）

本征在1959年被证实系因性染色体畸變所致因为Turnet曾在1938年首先报道，故又称Turner综合征患者的卵巢组织被条束状纤维所取代，故缺乏女性激素．导致第二性征不发育和原发性闭經是人类惟一能生存的单体综合征。其异常核型包括：①45XO．是最多见的一型，95％自然流产淘汰仅少数存活出生，有典型临床表现；②45XO／46，XX即嵌合型．约占本征的25％；③46，Xdel（Xp）或46Xdel（Xq），即一条X色体的短臂成长臂缺失；④46Xi（Xq）：即一条X染色体的短臂缺失，形成等臂染色体

　典型的Turter综合征在出生时即呈现身高、体重落后，手、足背明显浮肿颈侧皮肤松弛。出生后身高增长缓慢成年期身高约135－140cm。其主要临床特征为：女性表型后发际低，50％有颈蹼；盾形胸乳头间距增宽；肘外翻图片和多痣等。约35％患儿伴有心脏畸形．以主动脈缩窄多见此外．尚可见肾脏畸形（如马蹄肾、异位肾、肾积水等），指（趾）甲发育不良第4、5掌骨较短和多痣等。患儿外生殖器一矗保持婴儿型．小阴唇发育不良子宫不能触及。大部分患儿智能正常常因生长迟缓、青春期无性征发育、原发性闭经等就诊。其血清FSH、LH在婴儿期即已增高但雌二醇水平甚低。

　 除根据临床表现和核型分析外还可检查口腔粘膜上皮细胞或羊水细胞等的X染色质以辅助诊斷。正常女性的间期细胞中有一条x染色体失活浓缩在x染色质，在涂片、染包后检出率可达30％左右，男性则在10％以下

　由于本征患儿哆数智能发育正常，因此改善其最终成人期身高和性征发育是保证患儿心理健康的重要措施。诊断明确后即可用基因重组人生长激素，每日0.15U／kg皮下注射可使患儿身高明显出长。如合并口服司坦唑醇（stanozolol康力龙），每日25～50μg／kg则效果更显著。用药期间应定期检测甲状腺功能和骨龄发育情况当患儿骨龄达12岁以上时即可给予口服小剂量雌激素治疗，以促使乳房和外阴发育如：妊马雌酮（premarin），自每日 310μg開始根据临床效果逐步增加剂量；或乙炔雌酚（10～20μg／d）；或己烯雌酚（0.1～0.5mg／d）。极少数嵌合型患者可能有生育能力但其自然流产率囷死胎率极高，且30％活产子代患有染色体畸变以45，X／46XX和47，XX（或 XY）＋21多见。

Turner综台征的治疗进展

作者：余慕雪陈红珊综述　

摘要：近姩Turner综合征的治疗取得一些进展，本文对生长激素雌激素、氧雄龙、胰岛素样生长因子―I等药物及体外受精技术在Turner综合征的应用等方面作┅综述。

关键词：特纳综合征；生长激素(人)；雌激素类；卵巢疾病

　　Turner综合征(TS)由于全部或部分体细胞的其中一条ｘ染色体部分或完全缺失所致典型表现为身材矮小和Turner外貌，如淋巴水肿、噗颈、低发际和肘外翻图片在十多岁时表现青春期延迟，成年女性主要表现为无排卵囷不育[1]本文从生长激素(GH)、雌激素、氧雄龙(OX)、胰岛素样生长因子－1（IGF－I）等药物及体外受精技术的应用等方面介绍Truner综合征的治疗进展。

　　身材矮小是TS常见的表现之一[1]目前所使用的GH均为基因重组人GH[3]。大多数TS患者通过GH治疗最终身高可以超过150cm达到美国妇女平均身高的低水平1993姩Rosenfeld对17名TS患者单纯用GH治疗每次剂量0.125mg/kg(9IU/m2)，每周3次3年后剂量改为每周0．375mg/kg(27IU/m2)，分7天用当骨龄超过14岁、生长速度小于2.5cm／年或达到较理想的身高时停止治疗。治疗结束后她们达到的员终身高为(150.4±5.5)cm，比最初的预测身高增加(8．4土4.5)cm,而25名未经治疗的TS病人最终身高为(144.2± 6.0)cm刚好达到她们员初的预测身高(144.2±6.1)cm,两组员终身高有显著性差异(P<0.0001)[2]。GH促进生长的机制还没有完全清楚可能是经GH治疗后，胰岛素和IGF-I发挥了促生长的作用Haeusler[4]观察到GH治疗后，TS疒人血液中胰岛素浓度上升认为可能通过胰岛素介导增加肝脏GH受体，使血液中IGF－I浓度上升同时GH治疗后胰岛素样生长因子结合蛋白-I（IGFBP-I）濃度下降，可使血液中IGF－I浓度上升另外，Haeusler[4]报道GH治疗后血液中性激素结合蛋白(SHBG)浓度下降，它的血液浓度与IGF－1的血液浓度成反比可使IGF－I濃度上升，但在TS病人中血液中SHBG浓度下降，并没有增加血液中游离类团醇的浓度通过GH治疗，TS病人与正常同龄人的高度差别小了自卑感減少，使他们有较好的社会人际关系并更好地融入社会[5]。

当身高的增长超过骨成熟的程度时能获得较理想的最终身高，当TS女孩年龄较尛时开始GH促进生长治疗骨成熟比较敏感，不利于获得较理想的员终身高故认为不要过早开始使用毗治疗。J09Eq研究表明TS女孩9岁前开始GH治療，骨成熟的程度超过身高的增长不能较好地提高员终身高。另一方面9―16岁之间的TS女孩开始GH治疗，开始治疗时年龄超小治疗时间越長，超能获得更好的最终身高；同时为了使TS女孩在雌激素开始治疗前赶上大多数同龄人的身高，治疗年龄不要超过9岁因此，他提出开始GH促进生长治疗的理想年龄是9岁

为提高GH的治疗效果，可以开始就使用大剂量逐步增加剂量，多次注射给药Carel[6]提出一个新的在4年间获得高生长速度的方案。试验组GH的起始剂量为每周0.7IU/kg每周增加0.7IU/kg，当生长速度下降至低于治疗前的200％时GH的剂量最大增至每周2.1IU/kg，治疗前4年间GH的平均剂量是每周(1.5±0.3)IU/kg；对照组的治疗剂量是固定每周0.9IU/kg两组GH开始治疗时的年龄、骨龄评估均无差异。试验组的最终身高是(154±3.9)cm较治疗前的预测身高高(8.7± 3.6)cm对照组的最终身高是(148.7±6.2)cm较治疗前的预测身高增加(4.8±3．6)cm两组比较有显著性差异(P<0.01)此外，多次注射GH有利于身高的增加，可将GH的一周用量分7次每天注射[8]

　　接受GH治疗的TS病人须密切监测GH潜在的副作用。色索痣能加速生长但没有癌前病变或恶性转移。水肿是暂时性的没囿白血病、高血压或影响脂代谢的报道，临床上没有明显的免疫或甲状腺功能的改变TS患者常有胰岛素抵抗，GH治疗后可加重但代偿性的高胰岛素血症可防止大部分病人的糖尿病的发生，然而可使TS病人易患心血管疾病“

　　由于卵巢发育不良是TS女孩的重要特征，雌激素治療没有争议一般认为在12岁以后使用雌激素。这是因为较早使用雌激素即使剂量很小，也能加速骨龄成熟以致缩短可以生长的时间推遲使用雌激素有利于获得最终理想身高。Attic对使用GH治疗的TS女孩在12岁或15岁时予以共轭雄激素(倍美力片)前6个月剂量为0.3mg／d，之后0.6mg／d用安宫黄体酮10mg/d，每月使用一周从12岁开始平均高度增加13.0cm,从15岁开始平均高度增加15.8cm,差异有显著性。但一些医生认为不应因推迟使用雌激素而推迟诱导青春期的产生也不应在骨质疏松的TS女孩中推迟雌激素的使用。TS女孩不应大剂量使用雌激素这是因为雌激素对生长有双向作用，低剂量起刺噭作用大剂量有抑制生长作用。在青春期雌二醇每月1―1.5mg、炔雄酵4ηg/g能刺激生长而更大的剂量则起抑制作用。雌二酵口服相对无效因為它进入体循环前要经肝脏代谢，转化为雌酮炔雄酵、硫酸雌激素和共轭雌激素口服有效，因为它们在肝代谢过程中受保护一般在雄噭素治疗数年后，才予孕激素和雌激素周期性替代治[0.9]

0X是一种合成的雄性激素。0X促进生长的机制包括其发挥雄激素的介导作用而减少SHBG的浓喥及直接作用于软骨[4]

GH联合0X能很有效地提高生长速度和最终身高。可能在联合治疗时TS病人血液中胰岛素浓度较GH单独治疗时进一步上升，IGFBP-1、SHBG浓度较GH单独治疗时进一步下降这样胰岛素和IGF―I浓度上升，进一步发挥促生长作用[4]Rosenfeld[2]观察了43例0X与GH联合治疗的TS女孩和17例单独应用GH治疗的TS女駭的最终身高，联合治疗组的最终身高比单独治疗组增多2.9cm(P＝0.019)；联合治疗较单独治疗所需时间要短单独治疗组的治疗时间是7.6年，联合治疗組的治疗时间是6.1年；由于联合治疗TS女孩在青春期将获得较高的身高，有利于提早开始雄激素替代治疗OX的使用剂量为0.0625mg／kg?d)，没有明显的副作用Haeusler[10]报道GH联合0X治疗，骨龄只有轻度上升而且这只是在联合治疗的第一年中出现。

3.2 0X和雌激素联合应用

GH价格昂贵使用时需要考虑经济條件[8]。此外GH的长期副作用尚未完全清楚。因此Bareille等[11]认为如果不使用GH，可选择小剂量0X和雄激素在TS女孩8岁以后开始治疗当然，这是次理想嘚治疗方案只能获得中等度的最终身高。他对19位年龄为8.9-14.2岁(平均10.9岁)的TS女孩随机用0X 0.05mg／(kg?d)和炔雌酵40ng/(kg?d)治疗各一年随后两药联合应用至获得最終身高时，炔雄酵在12.5岁时逐渐加量以诱导第二性征。治疗的平均年限(包括第一年单独治疗)是5.2年(3-7年)在前4年治疗生长加速，最终平均身高昰146.5cm,比未治疗前的预测身高增加3cm(P<0.05)但有4位TS患儿的最终身高低于预测身高。

IGF-I能促进生长及发挥胰岛素样的功能如促进蛋白质的合成和糖的转運[2]。有研究[4]认为TS病人存在GH―IGF―I铀异常体内IGF―I浓度下降，如IGF―I浓度上升则能促进生长有人[13]认为IGF是GH生长效应的介质，当有GH受体基因缺陷即对GH的生物效应存在抵抗时，予以IGF―I治疗可促进生长人重组IGF―I的使用剂量为80―120μg／kg，每天2次皮下注外[12]

5. 体外受精技术的应用

TS女性怀孕罕见发生的机率为2％。这主要出现在有主司卵巢功能的X染色体q13-q26区域的病人或含有46，XX的嵌合体病人这些觅女性有自发的性成熟和月经。有報道74名TS怀孕的病人中29％出现自然流产，7％围产期胎儿死亡20％生下异常儿，只有38％生下健康儿因此，TS病人怀孕时要接受国产期监测鈈孕的TS病人可接受人工受孕。体外受精技术的发展可于核型45，XO的婴儿出生后在残留的卵巢滤泡中取出功能性卵母细胞，予以冷冻保存将来可用于体外受精[14.15]。

综上所述Turner综合征的治疗进展主要在促进生长上，目前认为宜采用GH、一般在9岁时开始使用渐增加剂量，每天给藥GH联。合0X疗效更好雌激素在12岁后使用以诱导青春期，低剂量有利于生长当不使用GH时．可使用雌激素和0X联合应用促进生长。当对GH的生粅效应存在抵抗时可考虑使用IGF―I治疗。对于TS女性在生育方面可考虑应用体外受精技术。

TS虽然是先天性疾病，但是可以对症治疗治疗的方法有三个：

1、 生长激素治疗：增加生长速度和改善最终身高。身材矮小使患者在精神上受到压抑影响生活质量。应用生长激素来改善这些患者的身高已有很多报道根据医生的经验，患这种病的女孩都热切希望接受生长激素的治疗尽可能取得接近正常人的高。

2、 雌激素治疗：患此病的女孩到成年时没有女性的特征雌激素治疗可以让患者出现第二性征。但是必须注意应用雌激素时间不能过早，因为雌激素可以加速骨骺闭合而使身高增长的时间减少所以最好到骨骺接近闭合时使用雌激素为好。

3、 其他对症治疗：有明显的颈蹼可以做整容手术。有心脏畸型或其他疾病的可以做相應的治疗。

生长激素治疗TS效果好吗

TS如果不治疗，到成年时身材很矮仅143cm左右。多年来治疗的经验证实用生长激素治疗此症的疗效是肯萣的。如果治疗方法得当使成年时身高超过正常范围的最低限。

　　我也灌一张：上图为颈蹼及后发际低下左图为甲窄、发育不良并呈匙状。下右图为第4、5掌骨短小

再灌一张：示为颈蹼，胸部增宽两乳头间距增大。

我也曾经遇到一例临床主要表现为发育迟缓和颈蹼，来诊是４个月因为没有经验，不能马上诊断但给做了染色体检查，结果是turner．其实这个人在胎内就发现有颈蹼但没有引起相关医務人员的关注．很是可惜．

我见过一例，有双眼硷下垂、双内眦赘皮、后发际低、低位大耳、双侧颈蹼、及口角裂可惜我当时刚进儿外科，不懂也没有照几张照片．也没诊断特纳综合征，就把以上的体征罗列了一遍．治疗上家长要求对颈蹼进行整复，只做了双侧颈蹼"Z"荿形术．遗憾啊！