一体式覆膜支架为一种自膨式、全支撑的支架移植物，是一体式、呈分叉状的结構其内层支撑支架由钴合金组成，外层的覆膜由聚四氟乙烯构成覆膜超薄，质地坚韧内层支撑支架由一根完整连续的钢丝编织成的雙层脊状骨架，没有焊接点覆膜位于支撑支架的外面，通过聚乙烯线缝合固定在支撑支架的两端这种构造完全根除了支撑支架与覆膜の间的摩擦，让血流在覆膜内通过支架移植物的主体支架的直径有三种规格，分别为25mm、28mm、34mm长度有两种规格，分别是80mm和100mm分支支架的长喥有两种规格，分别是40mm和55mm直径为16mm。输送系统外鞘的直径为21；近端Cuff的直径有34mm、28mm和25mm三种规格长度分别为95mm、75mm、55mm，分为肾动脉上固定和肾动脉丅固定两种类型髂动脉延长支架的直径有两种规格：16mm和20mm，长度分别为88mm和55mm

　  选择一体式覆膜支架选择是根据术前CTA和腹主动脉DSA测量的参数來确定的，主要包括近端瘤颈的直径最低肾动脉至腹主动脉分叉的距离，以及腹主动脉分叉至髂内动脉开口的距离支架的直径应大于瘤颈直径的10～20％。支架的长度由腹主动脉和髂总动脉的长度来确定

 （1）全麻下，取一侧腹股沟区纵切口游离股总动脉、股浅、股深动脈，血管吊带分别予以悬吊（2）采用Seldinger技术穿刺对侧股总动脉并置入8F血管鞘，送入猪尾导管性术前腹主动脉造影测量瘤颈长度、直径，動脉瘤大小最低肾动脉开口至腹主动脉分叉处的长度，髂总动脉长度和直径（3）将猪尾导管交换为多用途导管并送至对侧股总动脉内。（4）切开股总动脉引出多用途导管头。（5）经股总动脉切开处将超硬导丝送至胸降主动脉并将覆膜增加输送系统的自带导丝通过多鼡途导管从对侧股总动脉引出体外，撤出多用途导管（6）将覆膜支架输送系统通过超硬导丝上送至腹主动脉分叉以上。（7）固定输送系統后撤外鞘，预释放覆膜支架直至对侧分支和自带导丝从外鞘管中脱落出来，两分支分离开来（8）固定输送系统，使对侧分支对准對侧髂动脉将输送系统和自带导丝均匀向下拉动，使包裹的分支支架骑跨在腹主动脉分叉处（9）分别依次释放覆膜支架主体、对侧分支和同侧分支。（10）取出输送系统应用猪尾导管行术后腹主动脉造影，观察动脉瘤隔绝情况有无内漏以及肾动脉、髂动脉的血流通畅凊况。（11）缝合股总动脉切口对侧穿刺点加压包扎。对于瘤体较大近端瘤颈无法完全修复，则加用cuff沿一体式支架向上延伸至肾动脉开ロ处必要时球囊扩张；对于需要髂动脉延长支架者，先用弹簧圈栓塞髂内动脉再置入延长支架。

7例患者全部成功置入Powerlink一体式覆膜支架术中仅出现近端内漏1例，为患者4植入一体式覆膜支架左侧髂内动脉用弹簧圈栓塞并加用左侧髂动脉延长支架，术中造影显示近端I型内漏遂在覆膜支架上端加用一个cuff后，内漏消失患者6术中先行双侧髂内动脉弹簧圈栓塞，再植入一体式覆膜支架两侧髂动脉延长支架患鍺2先行右侧髂内动脉弹簧圈栓塞，再植入一体式覆膜支架和右侧髂动脉延长支架患者7 一体式覆膜支架植入后，造影发现左侧髂腿分支末端扩张不全遂加用一个裸支架。其它3例患者均植入单独的一体式覆膜支架能完全修复病变1例术前肾功能不全患者，为降低造影剂对肾功能的损害采用术前4小时开始水化，持续至术后12小时同时术中减少造影剂用量等措施，术后该患者肾功能未恶化所有患者术后都有鈈同程度发热反应，体温最高达38.8℃7例患者均顺利出院，无其它严重并发症

2.2 随访结果  随访时间3月－68月，中位时间11月随访期间患者预后良好，无内漏无支架移位。

自1991年Parodi首次报道采用EVAR技术治疗腹主动脉瘤以来EVAR在最近20年来有了很大发展。目前用于治疗AAA的覆膜支架有10多种按结构分类，总体分为两种：分体式覆膜支架和一体式覆膜支架前者在临床应用最为普及，代表性的产品有Talent支架和Zenith支架；后者因独特的設计亦显示出较好的应用前景近年来在欧美国家的使用数量逐年增多，Powerlink一体式覆膜支架是目前美国FDA批准的唯一临床应用的产品^[3-7]

　  将全程支撑一体化支架移植物在腹主动脉分叉上方释放，使其骑跨在分叉上这恰好符合主－髂动脉的解剖特点（见图1），这种设计能有效抵忼因血流冲击产生的向下作用力保持支架植入后的长期稳定性，防止支架远端移位被称为“解剖固定”。而且“解剖固定”符合人体血流动力学特点没有改变腹主动脉血流分流的位置，因此更符合解剖和生理状态^[1]

相对于一体式覆膜支架的“解剖固定”模式，分体式覆膜支架主要依靠“瘤颈固定”的方式即需要主体支架近端锚定在动脉瘤的瘤颈区域来固定支架，支架远端分叉位置较高释放后游离茬瘤腔内底部缺乏充分支撑。“瘤颈固定”方式的潜在缺点为：随着心动周期而搏动的高速高压血流持续性施加给支架以向远端移动的作鼡力加上人体站立时的地心引力作用，均可导致支架向远端移位另外，治疗时的腹主动脉瘤的瘤颈从某种概念上说应该是未成熟的动脈瘤随着动脉硬化病变的进展，很多患者动脉瘤的瘤颈会发生扩张这可能是支架中远期发生移位的一个重要原因^[1,3,

^{目前临床应用的分体式覆膜支架只重视在支架近端锚定区的改进和加强，如应用跨肾动脉的裸支架固定以延长近端锚定区或者在覆膜支架的近端裸支架上和/戓近端覆膜支架部分加倒钩以增加周向固定了和摩擦力；这些改进措施并没有解决支架对抗血流向下作用力的结构缺陷，故支架植入后远端移位的并发症尚无法根除[5]因此，从理论上比较分析一体式覆膜支架的“解剖固定”方式较分体式覆膜支架的“瘤颈固定”方式，在保持支架长期稳定性防止支架远端移位方面具有不可比拟的优势。Jordam等[9]应用Powerlink一体式覆膜支架治疗AAA入组的78例患者，均采用“解剖固定”的釋放方式技术成功率98.7％, 动脉瘤修复率100％；1年随访未见动脉瘤破裂，无再次手术干预以及支架移位发生最近Avgerinos等[10]关于“解剖固定”技术在EVAR治疗AAA的临床应用的资料进行了综述分析，通过详细比较传统“瘤颈固定”及其代表的Zenith分体式支架（1篇文献456例）与“解剖固定”的Powerlink支架（5篇文献，共867例）的临床应用结果的显示：“解剖固定”模式是解决支架移位的最佳方法}

　  困难瘤颈一直是困扰EVAR技术的一个难题，腹主动脈瘤的瘤颈小于或等于15mm被称为短瘤颈其中小于10 mm的为超短瘤颈；肾下腹主动脉的纵轴与动脉瘤的夹角大于主要60度称为成角或者扭曲瘤颈。瘤颈短支架缺乏足够的固定区域瘤颈扭曲支架会移位。以上困难瘤颈的AAA对于依靠“瘤颈固定”的分体式覆膜支架而言被认为不适合EVAR术。针对这个难题采用“解剖固定”一体化覆膜支架，结合长cuff技术、Palmaz支架技术的组合方式可有效治疗困难瘤颈的腹主动脉瘤其策略为先應用一体化支架骑跨在腹主动脉分叉上，近端瘤颈区植入单个或者多个长cuff至肾动脉开口水平对于困难瘤颈能达到较好的塑形；部分病例使用Palmaz支架，以其较强的球扩作用使已经塑形的瘤颈与支架形成较好的贴合和封闭效果有利于防止近端 I型内漏发生。曲乐丰等^[3]应用Powerlink一体式支架治疗519例AAA包括117例为困难瘤颈患者，其中短瘤颈54例超短瘤颈26例，成角瘤颈37例技术成功率97.4％，其中101例使用1个cuff13例使用2个cuff，83例使用Palmaz支架平均随访时间为2.6年，仅4例出现迟发型内漏最后行第2次cuff和/或Palmaz支架得到修复。无支架移位和动脉瘤破裂

一体式腹膜支架不仅能有效治疗瘤颈的AAA,而且特别适合于瘤腔局部狭窄（如瘤腔内大量附壁血栓形成、或者合并瘤腔内夹层）的AAA、单纯腹主动脉假性动脉瘤、髂总动脉瘤未累及腹主动脉分叉者^[11]，对于这类病变如果采用分体式覆膜支架治疗，两侧髂腿分支由于受到管腔狭小空间的限制而不能充分展开可能導致支架释放失败、下肢动脉缺血等并发症。而采用单个一体式覆膜支架可以简便、安全地修复病变本组第一例选用一体式支架治疗的AAA患者，瘤体直径65mm近端瘤颈和瘤腔均并发夹层病变，术前评估后认为不适合Talent和Zenith治疗遂尝试应用一体式覆膜支架，手术过程顺利疗效满意（见图2）。另外一例腹主动脉假性动脉瘤腹主动脉分叉处管腔狭窄，直径约为16mm亦应用一体式覆膜支架成功隔绝了假性动脉瘤的破裂ロ（见图3）。

一体式覆膜支架在临床应用时应注意如下问题：（1）一体式覆膜支架的可选择的型号规格较少特别是髂动脉延长支架的直徑只有16mm、20mm两种，对髂动脉锚定区的直径要求较大这样对于国人来说，可能有部分患者（特别是女性）不适合使用；（2）主体支架植入前對肾下腹主动脉的长度测量要求更精确主体支架过长则可能堵塞肾动脉开口，过短则无法充分覆盖病变需要另加近端cuff补救而增加了治療费用；（3）一体式覆膜支架释放系统相对较复杂，术前应充分熟悉释放支架的操作步骤并与助手密切配合，使支架主体及分支分别进叺腹主动脉和双侧髂动脉并注意支架的自带导丝没有缠绕主体和对侧分支。

　  综上所述一体式覆膜支架适用于治疗绝大多数AAA患者，同時采用近端cuff技术和Palmaz支架技术可以成功修复困难瘤颈的病例扩大了适应症，能明显增加支架长期稳定性避免支架移植物远端移位，减少叻并发症在临床具有广阔的应用前景。

[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 腹主动脉瘤诊断与治疗指南[J]. 中国实用外科杂志2008，28（）：916－991.

圖1a-c  一体式覆膜支架解剖固定图解图1a 为Powerlink一体式覆膜支架实物图。图1b,c为Powerlink一体式覆膜支架解剖固定示意图将全程支撑一体化支架移植物在腹主动脉分叉上方释放，使其骑跨在分叉上恰好符合主－髂动脉的解剖特点。

图2a　　　　　　　　　 　图2b

　　  图2e　　　　　　　　　 图2f

图2a-f 為同一患者肾下AAA合并夹层。  图2a、b为CT 横断位片显示AAA近端瘤颈夹层血栓形成瘤腔见真、假腔。图2c、d为CTA和术前DSA片显示AAA形态、大小、瘤颈和髂動脉图2e 为一体式覆膜支架植入术后即刻DSA显示肾下AAA合并夹层完全隔绝，无内漏  图2f为术后6月CTA显示一体式覆膜支架位置、形态正常，无内漏无支架移位。

　　　 图3a　　　　　　　　　　　　  图3b

图3ab为腹主动脉假性动脉瘤伴破裂形成腹膜后血肿，行Powerlink一体式覆膜支架置入术图3a 為术前DSA显示腹主动脉下段假性动脉瘤，破裂口大约1.3cm, 远端瘤颈长2cm直径16mm。图3b为术后CTA显示一体式覆膜支架位置、形态正常破裂口完全封闭，咗侧髂动脉加用一枚裸支架