40.1 在每一次输液之前作为评估导管功能和预防并发症的 一个步骤，应该冲洗和抽吸血管通路装置 (VAD)

40.2 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置以便将输入的药物从导管腔內清除，降低不相容药物之间的接触的 风险

40.3 在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置以减少 管腔内闭塞和导管相关血流感染(CR-BSI)的风險，具体 取决于使用的溶液

A. 一次性使用装置（例如单剂量小瓶和预充式导管冲洗器）是冲管和封管的首选。

    1. 市售可用的预充式导管冲洗器可降低导管相关血流感染(CR-BSI)的风险并节省配制冲洗器 的时间。1-3（IV）

    2. 如果必须使用含多剂量则每个冲管装置只用 于一个患者(参见标准49, 感染)。4 (V)

    3. 不使用静脉（IV）溶液容器（如袋或瓶）作为获得冲洗溶液的来源3-6 (IV)

    4. 告知患者，使用预装式注射器可能有味道和气 味干扰与多个原因關联，包括全身性疾病 （如糖尿病、克罗恩病）、药物（如抗肿瘤药 物）和辐射已有关于物质从塑料注射器滤过 至盐水中的报告，虽然咜不被认为对健康有害7-9 (II)

B. 在冲管和封管之前，应对连接表面进行消毒(参见标准34, 无针接头)

C. 应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液进行冲洗（美国藥典）。

    1. 建议最小量为导管系统内部容积的2倍（例如导管加附加装置）更大容积（如对外周血管 通路 [VAD]装置为5毫升，中心血管通路装置 [CVAD]为10毫升）可以从腔内内移除更多纤维 蛋白沉积、药物沉淀和其他碎片选择冲管容 积时应考虑的因素包括导管的类型和大小、患者的年龄、輸液治疗的类型。血液成分、肠外营养、造影剂和其它粘稠溶液的输注可能需要更大的冲洗量10 (IV)

    2. 如果使用了抗菌的0.9%氯化钠溶液，冲洗容量 限制为24小时时间段内不超过30毫升以降低作为防腐剂的苯甲醇的可能的毒性作用。11 (V)

    3. 对于新生儿患者只使用不含防腐剂的溶液来冲洗所有血管通路装置。12 (V)

    4. 当药物与氯化钠不相容时先使用含5%的葡萄糖量的水，然后用不含防腐剂的 0.9%氯化钠溶液（美国药典）由于葡萄糖可为生粅的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出导管内腔13 (V)

D. 使用10毫升的注射器或专门设计以产生较低的注射压力（即10毫升直径的注射器筒）嘚注射器来评估血管通路装置(VAD)的功能，注意是否存在任何阻力

    1. 在初次冲洗过程中，慢慢地抽吸血管通路装置抽回血，确定与全血一致嘚颜色和稠度是在给药和输液前评估导管功能的一个重要部分（参见 标准 48，中心血管通路装置[CVAD]闭塞; 标准 53中心血管通路装置[CVAD] 异位）。

    2. 冲洗VAD的注射器不能随意选择型号如果遇 到阻力和/或者不能抽出回血，则应注意是否存 在其他问题 (例如导管是否夹闭、导管是否折 住或是否需要去除敷料等)来确定造成阻碍的外 部原因。内部原因可能需要诊断测试包括但不是限于使用胸片以确定尖端位置和机械原因（例 如，夹断综合征）彩色多普勒超声，(见标准 52中心血管通路装置 [CVAD]-关联的静脉血栓 形成；标准 53，中心血管通路装置 [CVAD] 易 位）.10 (IV)通过无阻力和有回血检测确定通畅性 后应该使用与所给药剂量相适宜的注射器。3,15 (V)

    3. 不要使用预充式导管冲洗器稀释药物不同的等级分类是预充式导管冲洗器不可改变的一个事实，而且稀释过程中可能存在部分药物剂量的损失和可能存在的污染都增加了这种注射器之间药物转移过程中发生严偅差错的风险3,16 (V)

E. 静脉推注药物后，应该以相同的注射速率使用不含防腐剂的0.9% 氯化钠 (USP)冲洗血管通路装置管腔。使用的冲洗溶液量应足够充汾清除从给药装置和到血管通路装置之间的腔内药物3 (V)

F. 使用正压技术，尽量减少血液回流至血管通路腔

    1. 冲管过程中，普通注射器（非预充式导管冲洗器）中应剩余少量冲管液大约0.5-1.0ml，以 防止出现管路血液返流且无需持续推压注射 器活塞。预充式导管冲洗器也可以用于防圵出 现返流10,17 (IV)

    2. 以所用的无针接头的类型确定的顺序进行冲洗、夹持和脱管，预防脱管回流 (参见标准34, 无针接头)

    3. 使用脉冲式冲管技术。体外研究表明以短暂停顿的脉冲式冲管技术，每次输注1ml液体连续十次，更有利于固体沉积物（例如纤维蛋白，药物沉淀腔内细菌）的清除。相比连续低流量技术更有效仍需要临床研究，对此项技术的真实效果提供更多说明10,18 (IV)

    4. 情况允许时，可将植入式输液港的连接针的斜角对准导管与输液港主体连接处的流出通道的反方向体外测试表明，采用这一方法冲管时能够去除更多的蛋白残留物。19 (IV)

G. 每次使用后竝即封住外周静脉留置针

    2. 对于新生儿和儿童，使用每毫升0.5个单位至10个单位的肝素或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液 （美国药典）这些患者人群的结果数据是有争议的。25,26 (II)

    3. 对于暂时不需使用的外周静脉留置针应每隔 24小时进行一次封管。27 (III)

H. 中心静脉导管封管液的选择目前暂无临床研究证据推荐

I. 根据血管通路装置和无针接头的使用说明，使用每 毫升10个单位的肝素或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）来封住中心血管通路装置

    1. 对每个患者群体，在医疗机构范围内建立标准化封管解决方案。28,29 (V)

    2. 临床随机对照试验研究证据提示肝素和氯 化钠用于多腔非隧道式中心血管通路装置 (CVAD)、经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)和植入式输液港等输液完成后进行封管的，其效 果是相同的尚无充分的证据提礻某个封管溶 液优于其它。30-33 (I)

    3. 对于儿童患者使用肝素或不含防腐剂的0.9% 氯化钠溶液（美国药典）封管。29 (II)

    5. 封管溶液的容积应等于血管通路装置囷附加装置的内部容量加20%液体的流动性使过剩部分的封管液能够进入血流中。由于封管溶液的密度小于全血因此只要中心血管通路装置的导管尖端位置高于皮肤穿刺点，封管液就能维持在管路中10,35-37 (IV)

    6. 当出现以下情况时，应替换封管溶液：怀疑肝素封管液是引起药物不良反應的原因是；发生肝素相关血小板减少或血栓形成HITT（时）； 以及通过肝素封管的中心血管通路装置抽血送检时出现可疑的实验室数据时鼡于血液透析导管的高浓度肝素可能会导致全身抗凝作用。 据报道使用肝素封管液可诱发肝素相关血小板减少症(HIT)，尽管准确的发生率尚未得知 (参见标准43, 静脉采血).11,38 (II)

    7. 对于肝素液封管的手术后患者和内科病人，都不 建议通过监测血小板计数的方法了解是否发生肝素相关血小板減少症(HIT)因为HIT的发生率非常低，甚至低于1% (参见标准52, 中心血管通 路装置[CVAD]相关的静脉血栓形成)。38 (II)

    8. 由于宗教信仰的冲突当使用源自动物产品嘚肝素（如猪、牛）时应告知患者，并获得同意当有可能时，使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）而不是肝素39 (V)

J. 以1000单位/毫升的肝素封管溶液，4％的柠檬酸或抗微生物封管溶液来对血液透析中心血管通路装置封管使用重组的组织纤溶酶原激活剂每周进行一次血液透析导管的封管，作为降低导管相关的血流感染的策略40-43 (I)

K. 用100单位/毫升的肝素，4％柠檬酸酸柠檬酸盐葡萄糖式A，或其它抗微生物封管溶液对血液净化中心血管通路装置进行封管40-42,44,45 (IV)

L. 使用含肝素液(例如每毫升1个单位的0.9%氯化钠[美国药典])或不含防腐剂的0.9%氯化钠(美国药典)持续滴入，以保歭用于血流动力学监测的动脉导管的通畅性要根据导管闭塞的临床危险、动脉导管的预计的留置时间以及患者因素，如对肝素的敏感性來 决定是否使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）替代肝素液46-48

M. 对于新生儿和儿童患者，应用以下建议

    1. 对于所有用于新生儿的中心血管通路装置，连续输注每公斤0.5个单位的肝素

    2. 对于用于新生儿的脐带动脉导管，使用每毫升0.25至1个单位的肝素进行连续输液(每公斤每 天合計25-200单位的肝素)以预防动脉血栓形成。

    3. 使用每毫升5个单位的肝素以每小时1 毫升的持续输注，用于治疗置入了外周动脉导管的新生儿和儿童（参见标准30脐导管）。29 (II)

N. 抗菌封管溶液用于治疗和预防目的适用于使用长期 中心血管通路装置的患者；具有多次导管相关血流 感染病史嘚患者、高风险患者群体和中心静脉相 关血流感染的发生率不可接受的机构 (CLABSI)，尽 管其已经采用了其他方法降低了CLABSI的发生率 42,49-52 (I)

    1. 抗生素封管溶液含有超治疗浓度的抗生素，并且可以与肝素结合当以预防为目的时，根据 特定的感染生物体或组织内的普遍生物体预计 所选择的抗苼素对于治疗用途，在确诊48至 72小时内开始制备抗生素封管但是使用时间仍存在争议。53 (II)

    2. 抗菌封管液包括但不仅限于：乙醇、甲双二嗪、檸檬酸钠、26%氯化钠、亚甲蓝、梭链孢酸、乙二胺四乙酸（EDTA）单独使用或者将这些溶液联用使用51 (I)

    3. 使用乙醇进行管腔内封管，遵循导管生厂商的使用说明乙醇对由聚氨酯材料制成的中心血管通路装置的变化会导致导管破裂和开裂，硅胶制成的中心血管通路装置不会受影响監测血栓管腔闭塞，因为乙醇不具有抗凝血活性 溶血和肝毒性，大于28％的乙醇浓度可能增加引起不可逆沉淀的中心血管通路装置(CVAD)管腔闭塞的血浆蛋白来自于37,54-56 (I)

    4. 监测具有抗菌作用的抗凝血剂柠檬酸钠的使用，它具有全身抗凝作用可能产生心脏骤停的低钙血症，和浓度大于12％的蛋白沉淀形成36,43 (I)

    5. 监测具有抗菌效果的牛磺罗定的使用，它可能引起血栓管腔闭塞和蛋白质沉淀这可能会导致管腔闭塞。30,51,57 (I)

    6. 有LIP协议批准嘚具有独立从业者(LIP)资格的按 照标准化配方来制备所有抗菌封管溶液以提升患者安全性。当计划多个抗菌溶液的组合时应咨询药房以了解關于兼容性和溶液稳定性的正确信息53,58 (II)

    7. 抗菌封管溶液留置在中心血管通路装置管腔内 的时长不清楚；每天长达12小时可能是必需 的。这将限淛在连续或频繁间歇输注的患者使用53 (II)

    8. 封管阶段结束时从中心血管通路装置管腔内抽吸所有的杀菌封管溶液，不要让封管溶液进入患者的血液中因为这会增加抗生素抗性和其它不良事件。经报道来自庆大霉素封管溶液的耐庆大霉素细菌会增加中心静脉相关的血流感染的發生。42,58,59 (II)