我国食管癌发病虽有明显的地区差异但食管癌的病死率均较高。据报道预计2012年全世界食管癌新发患者数455 800例，死亡人数达400
200例在中国，近年来食管癌的发病率有所下降但死亡率一直位居第四位。2017年陈万青等报道2013年我国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万我国食管癌粗发病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万农村为30.73/10万；我国食管癌粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。因此食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10萬（2003年）我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山東泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。其他高发区域与中原移民有关包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。因此对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。另外对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善Φ晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管癌患者受益因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医療机构及其医务人员的重要任务
组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主占70%左右。吸烟和重喥饮酒是引起食管鳞癌的重要因素流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌吸烟鍺的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些真菌及其毒素而對于食管腺癌，主要的危险因素包括胃食管反流和巴雷特食管（Barrett
食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高发区年龄在45岁以上，有直系家屬食管癌或消化道恶性肿瘤病史或其他恶性肿瘤病史有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。对高危人群的筛查是防治喰管癌的重点
食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养衛生另外，对高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变起到早诊早治和预防的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果
对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法，早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗对於中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主。切除有困难或有2个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗然后给予掱术治疗，术后必要时再给予化疗或放疗
食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。
图1 食管癌规范化诊疗流程
1.食管癌高危因素和高危人群
高危洇素：年龄40岁以上长期饮酒吸烟、直系家属有食管癌或恶性肿瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病变者。
高危人群：具有上述高危因素嘚人群尤其是生活在食管癌高发区，年龄在40岁以上有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者、长期饮酒和吸烟者。
（1）症狀：吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能应进一步检查。
早期食管癌的症状一般不奣显常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感，或胸骨后疼痛一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难時提示食管癌已为中晚期。
当患者患者出现胸痛、咳嗽、发热等应考虑有食管穿孔的可能。当患者出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期
（2）体征：查体时大多数食管癌患者无明显相关阳性体征。当患者出现有头痛、惡心或其他神经系统症状和体征骨痛、肝大、胸腹腔积液、体重明显下降、皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示有远处转移的可能需要進一步检查确诊。
有上述症状和体征者需进一步进行以下检查进行确诊和鉴别诊断
食管癌患者实验室常规检查的目的是为了评估患者的┅般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗体检查、凝血功能等其他必要的实验室检查食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；血液谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。进食不适感特别是晚期吞咽困难的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况
polypeptide specific antigen，TPS）等上述標志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟
（1）气钡雙重对比造影：它是目前诊断食管癌最直接、最简便、最经济而且较为可靠的影像学方法，食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病變对中晚期食管癌诊断价值更大，对于食管癌的位置和长度判断较直观但对食管外侵诊断正确率较低，对纵隔淋巴结转移不能诊断
（2）电子计算机断层成像（CT）：作为一种非创伤性检查手段，CT被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一在了解食管癌外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT扫描速度极快，数秒内即可完成全食管扫描避免了呼吸及心跳等运动伪影；进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结構及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据推荐检查胸部+上腹部增强CT扫描，如果疒变位于颈部或胸段食管癌距环咽肌＜5cm建议行颈部+胸部+上腹部CT扫描，如果患者有CT静脉造影的禁忌证可以考虑（颈部）胸部／上腹腔平掃CT、颈部及腹部超声。CT检查特点可以在术前明确病变范围、淋巴结有无转移、远处有无转移等情况，也可用于术后（放化疗后）疗效评價不足之处有组织分辨率不高，无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况关于临床分期，CT判断T分级的准确度58%左右判断淋巴结轉移的准确度54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确度37%~66%
（3）磁共振成像：无放射性辐射，组织分辨率高可以多方位、多序列成潒，对食管癌病灶局部组织结构显示优于CT特别是高场强磁共振设备的不断普及和发展，使磁共振扫描速度大大加快可以和CT一样完成薄層、多期相动态增强扫描，对病变侵犯范围、与周围器官的关系及淋巴结的检出率均有提高另外，功能成像技术（如弥散加权成像、灌紸加权成像和波谱分析）均可为病变的检出和定性提供有价值的补充信息磁共振检查组织分辨率高，多平面、多参数扫描可以比CT更有效评估肿瘤分期；不足之处在于扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多一般不用于疗效评价。
（4）超声检查：超声通常并不能显示喰管病灶食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息超声还可用于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对颈部淋巴结、实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查
（5）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转迻的范围准确判断肿瘤分期。与胃镜及螺旋CT相比18F-FDG PET-CT
在食管癌病灶检测方面有更高的敏感度及特异度，因而能更精确地进行TNM分期PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。另外PET-CT还可用于食管癌的疗效评价术前放疗及化療均推荐应用PET-CT检查，目前认为PET-CT是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具建议局部进展期食管癌在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用PET-CT或PET提高分期检查的准确度和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。但SUV的临界值和治疗后行PET-CT的時间尚没有统一标准化治疗后行PET-CT的时间可能会影响PET-CT判断的准确度。因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施PET-CT可能影响对于病灶的判读因此，建议在治疗后2周且无任何活检检查的情况下进行PET-CT检查。对于无远处转移的患者来说PET-CT评估范围为颅底至夶腿根部。对于怀疑远处转移者应考虑全身检查
上述几种重要的影像学检查技术，各有特点优势互补，应该强调综合检查运用全面評估。
（1）普通白光纤维胃镜：在普通胃镜观察下早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态：①红区即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述形态特征的认识在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键然而，多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型可能会被漏诊，病灶范围亦不清晰因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。中晚期食管癌的内镜下所见比较明确且容易辨認主要表现为结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿、糜烂或苍白发僵触之易出血，还可见溃疡部分有不同程度的管腔狭窄。如CT顯示食管病变位于胸中上段或颈段与气管膜部或左主支气管关系密切，应同时作纤维支气管镜检查以观察气管、支气管是否受侵。
（2）色素内镜：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围并指导指示性活检，以提高早期食管癌诊出率色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色也可联合使用。
ultrasoundEUS）：EUS下早期食管癌的典型表現为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系T分期的准确度可达74～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，明显高于CT（50%）及PET（57%）但特异度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%均高于CT（42%和93%）。
EUS联合FNA可进一步提高對可疑淋巴结转移的诊断效能由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。
（1）心电图：术前筛查患鍺是否有心律失常及心肌梗死史
（2）肺功能：术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能。
（3）运动心肺功能：当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时推荐做运动心肺功能检查进一步判断。
（4）超声心动图：对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图檢查明确患者的心脏结构改变和功能状况。
（5）心脏冠脉造影：对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血狀况和评估手术风险
根据上述临床症状、体征及影像学和内镜检查，符合下列之一者可作为临床诊断依据
（1）吞咽食物时有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现
（2）吞咽食物時有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚
临床诊断食管癌病例需经病悝学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗也不提倡进行试验性放化疗。
根据临床症状、体征及影像学和内镜检查经细胞学或组织病悝学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌
（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌。
（2）临床诊断为食管癌食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。
食管癌的诊断的主要手段为食管镜+组织学活检/细胞学食管鏡检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。其他手段均为辅助手段主要为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。食管癌的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别
食管其他恶性肿瘤很尐见，包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤、肺癌或其他恶性肿瘤纵隔淋巴结转移对食管的侵犯等
（1）食管癌肉瘤（esophageal sarcoma）: 影像表现与腔内型食管癌十分相似，多为带蒂的肿物突入食管腔内形成较粗大的食管腔内不规则的充盈缺损病变段食管腔明显变宽。
可鉯表现为息肉型或浸润型2种类型息肉型多为较大的软组织肿物，向食管腔内突出表面被覆食管黏膜，常有蒂与食管壁相连浸润型同時向腔内、外生长，食管壁增厚、表面常伴有中央溃疡X线胸片可见纵隔走行部位肿物影。食管造影见食管腔内巨大肿块管腔狭窄偏位，也可呈局限性扩张其内有大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜平坦或破坏中央可有龛影。
（3）食管恶性黑素色瘤（esophageal melanoma）: 原发食管恶性黑銫素瘤很少见肿瘤表现为食管腔内的结节状或分叶状肿物，表面呈棕黑色或棕黄色呈息肉状突入腔内，可有有蒂与食管壁相连影像表现类似腔内型食管癌。
（4）食管转移瘤: 原发肿瘤常为气管肿瘤、甲状腺癌、肺癌、肾癌、乳腺癌等这些癌通过直接侵犯或淋巴结转移洏累及食管。食管镜检查常为外压性改变由血行播散至食管壁的转移瘤罕见。其食管造影所见也与腔内型食管癌相似
2.食管良性肿瘤和瘤样病变
食管良性肿瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、血管瘤等。瘤样病变包括息肉、囊肿、弥漫性平滑肌瘤病和异位症等其Φ大部分为平滑肌瘤（50％～70％）。
食管镜下表现为食管壁在性结节状肿物表面被覆有正常黏膜。触之似可在黏膜下滑动可以单发或多發。常为单发肿物呈圆型、卵圆型、哑铃型或不规则的生姜状。镜下由交错的平滑肌和纤维组织所构成有完整的包膜。食管钡餐造影呈圆型或卵圆型的壁在性肿物大小不一，边缘光滑锐利正面观肿瘤局部食管增宽，表面黏膜皱襞消失但其对侧黏膜正常。肿瘤表面黏膜常无钡剂覆盖表现为均匀的充盈缺损，称之为涂抹征或瀑布征切线位肿物与食管之交界呈钝角。肿物表面黏膜被展平或呈分叉状邻近黏膜被推移。怀疑平滑肌瘤时不能活检以免产生炎症粘连而导致手术切除时黏膜破损。
（2）其他壁在性良性肿物：如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所见与平滑肌瘤相仿纤维血管性息肉好发于颈段食管且有蒂，有时可见其在食管腔内上下移动甚至返至口腔内脂肪瘤质地较软，有一定的活动度CT或MRI检查可见低密度或脂肪信号。
（1）食管良性狭窄（bnign esophageal stricture）: 患者有明确的误服强酸或强碱的病史病变蔀位多在食管生理狭窄区的近端，以食管下段最多见食管管腔长段狭窄，边缘光整或呈锯齿状管壁僵硬略可收缩，移行带不明显
（2）贲门失弛症（achalasia of cardia）：患者多在年轻时起病，有长期反复进食下咽困难和需用水冲食物帮助吞咽的病史食管造影显示贲门区上方食管呈对稱性狭窄，狭窄段食管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状其上方近端食管扩张明显。镜下可见有食物潴留、食管黏膜无破坏镜子常可通过狭窄進入胃腔。但应与少数食管下段的狭窄型食管癌而导致的癌浸润性狭窄鉴别
患者有长期吞咽疼痛、反酸、胃灼热等症状，然后由于炎症反复局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难。食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩黏膜增粗或模糊，有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龕影长期炎症病变可导致纤维化而出现管腔狭窄，但狭窄较对称食管仍有一定的舒张度，镜下可见病变段食管黏膜糜烂和小溃疡形成官腔轻度狭窄，与正常食管黏膜间的移行带不明显常伴有食管裂孔疝和胃食管反流现象。病变黏膜的改变在服用抑制酸分泌药物如洛賽克等治疗一段时间后有明显改观症状也会有明显改善。
（4）食管静脉曲张（esophageal varices）: 患者常有肝硬化病史无明显吞咽困难症状。造影表现為息肉样充盈缺损重度病变黏膜增粗呈蚯蚓状或串珠状，但食管壁柔软有一定的收缩或扩张功能，无梗阻的现象镜下可见食管下段黏膜下增粗迂曲的静脉，触之较软切忌活检，以免导致大出血
（5）外压性狭窄: 食管周围良性肿瘤直接压迫或恶性肿瘤导致颈部和纵隔淋巴结肿大、大血管病变或变异及其他纵隔内病变如结合性淋巴结结侵犯食管壁均可造成食管受压而导致狭窄，镜下一般为外压性改变局部黏膜光整无破坏。其边缘较清晰但若恶性肿大淋巴结或结核性淋巴结侵及食管壁直至黏膜，可以导致局部黏膜破坏和溃疡形成通過活检可以明确诊断。
tuberculosis）：食管结核比较少见临床表现患者多有进食发噎史，发病时年龄一般较年轻食管结核感染途径可有：①由喉戓咽部结核向下蔓延；②结核菌通过肺结核的痰液下咽时直接侵入食管黏膜；③脊柱结核侵及食管；④血行感染播散道食管壁内；⑤食管旁纵隔淋巴结核干酪性变侵蚀食管壁（临床最为常见）。食管造影所见病变部位稍窄发僵常有较大溃疡形成，周围的充盈缺损及黏膜破壞等不如食管癌时明显镜下可见较大而深的溃疡，没有食管癌时明显的黏膜糜烂和狭窄及多个结节样改变通过活检可以进行鉴别诊断。
（四）食管癌的病理分类和分期
（1）颈段食管：上自下咽下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎内镜下測量距上切牙15～20cm。
（2）胸上段食管：上起胸廓入口下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脈包围后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm
（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）其前方夾在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴内镜下测量距上切牙25～30cm。
（4）胸下段食管：上起自丅肺静脉下缘下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm
2.食管癌的大体分型（附录A）
（1）早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
（2）中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型（附录B）
3.食管癌的病理分类及分型
①食管癌（esophageal carcinoma）：来源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要有鳞状细胞癌和腺癌两种组织学类型横跨食管胃交界部的鳞状细胞癌仍认为昰食管癌。
②上皮内瘤变/异型增生（intraepithelial neoplasia/dysplasia）：食管癌的癌前病变包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变，即鳞状上皮和腺上皮的上皮內瘤变/异型增生上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用。
鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鱗状细胞为特征的癌前病变，根据病变累及层次分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下1/2），高级别上皮内瘤变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下1/2）
腺上皮的上皮内瘤变/异型增生，是指以食管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常为特征的癌前病变主偠见于巴雷特食管，根据细胞异型性和结构异常的程度分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生，分级标准同
③早期食管癌（early esophageal carcinoma）：局限于黏膜层的食管浸润性癌无论有无区域淋巴结转移。
④表浅食管癌（superficial esophageal carcinoma）：局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌无论有无区域淋巴结转移。
⑥食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌解剖学上食管胃交界部是指管状喰管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始相当于腹膜反折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致
esophagitis）：胃食管反流病是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病特征性的症状为胃灼热和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理学表现之一表现为食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡形成，晚期甚至可出现纤维组织增生、食管狹窄等改变
esophagus）：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代即为巴雷特食管。化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高。按照中华医学会消化病分会巴雷特食管诊治共识建议消化病理学组达成囲识，即以食管远端存在柱状上皮化生作为巴雷特食管的定义和诊断标准诊断报告必须详细注明柱状上皮化生组织学类型和是否存在肠仩皮化生及上皮内瘤变/异型增生。
（2）病理诊断分类、分级和分期
①组织学分型（附录B）：推荐使用2010版消化系统肿瘤WHO分类
②组织学分级：鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化、中分化和低分化。
③食管癌分期（附录C）：推荐使用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期（第8版）
（3）新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（附录D）
新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括：肿瘤细胞退变、消减，大片坏死；纤维组織增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等鳞状细胞癌新辅助治疗后可能出现仅有角化物而无癌细胞残存，腺癌新辅助治疗后可能出现大嘚黏液湖而无癌细胞残存均不能将其认为是肿瘤残存。
4.标本类型及固定规范
常见标本类型包括：内镜活检标本、内镜下黏膜切除术/内镜丅黏膜下剥离术标本（EMR/ESD）和根治切除术标本
①应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体积的10倍以上固定时间6～72小时。
②内镜活检标本：标本离体后应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳仩的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上立即放入固定液中固定。
③内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本：应由内镜医师展平标本黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中
④根治切除术标本：沿肿瘤对侧打开食管壁。黏膜面向上使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布钉好后黏膜面向下，尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中
5.取材及大体描述规范
取材时，应核对基本信息如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等。
①大体检查及记录：描述送检组织嘚大小及数目
②取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋（由于食管癌前病变及早期癌多较平坦而对食管癌前病变程度及早期癌的判断要看異型细胞累及鳞状上皮层次的比例、是否有黏膜固有层浸润，对组织层次清晰度要求较高只有做好上述展平和立埋这两步骤，才能保证切片上活检组织的层次分明这对食管早期癌及癌前病变的准确诊断至关重要）。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除建议每张玻爿含6～8个连续组织片，便于连续观察
（3）内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本
①大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（附录A）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。多块切除的标本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓（食管鳞状上皮病变）在标本固定前进行重建。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。
②取材：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本应全部取材。宜涂碘（从固定液中取出并至少冲水半小时以上再做碘染色）识别病变（碘不染色区）和朂近侧切缘垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别）以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方向取材，以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系每间隔2～3mm平行切开，全部取材如果标本太大，可以进行改刀将1条分为多条，分别标记a、b等按同一方向立埋（包埋苐一块和最后一块的刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑側切缘的情况其他同单块切除标本。
（4）根治切除术标本规范
①大体检查及记录：取材时记录切除食管长度可见或未见食管胃交界部，如果有则记录胃的长度肿瘤部位（结合手术及内镜检查）：颈段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。记录腫瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距离肿瘤大体分型（包括外观描写）（附录A）、大小、切面颜色、质地；浸润深度；累及/未累忣食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（單位：cm）（用于Siewert分型）
食管癌建议报告与食管胃交界部的关系；食管胃交界部腺癌建议报告Siewert分型（附录E）。
②取材：必要时涂碘（从固萣液中取出并至少冲水半小时以上再做碘染色）识别病变（碘不染色区）食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）推荐纵向取两端切缘与肿瘤的關系，对肿瘤距两端切缘较远者也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察对肿瘤侵犯最深处及可疑環周切缘受累处应重点取材。推荐使用墨汁或碳素墨水标记环周切缘
对早期食管癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材
对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。送检嘚分组淋巴结应全部包埋取材若附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。
标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术標本应检出12枚以上淋巴结
6.病理报告内容及规范
食管癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大體分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、壁内转移、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘凊况等推荐报告最后注明pTNM分期。
（1）大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维的尺寸）及数目
（2）主体肿瘤：组织学类型、亚型及分级（见附录B）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、纤维膜及周围組织或器官）。对于黏膜下层浸润癌如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度建议区分SM1（黏膜下层侵犯深度<200μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度>200μm）；如为外科根治术标本，建议区分SM1（黏膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）切缘（内镜下切除标本包括侧切缘囷基底切缘，根治切除标本包括口侧、肛侧切缘及环周切缘）（切缘的情况要说明包括：浸润癌或上皮内瘤变/异型增生或巴雷特食管或巴雷特食管伴上皮内瘤变/异型增生，建议注明距切缘的距离根治切除标本建议采用0、0～0.1cm及≥0.1cm注明距环周切缘的距离），淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化CD31、D2-40确定是否有淋巴管/血管浸润EVG染色判断有无静脉侵犯），鉮经侵犯壁内转移。
（3）癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度、巴雷特食管有无食管炎、胃炎及类型。
（4）淋巴结转移情况：转移淋巴結数/淋巴结总数宜报告转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。
（5）治疗反应（新辅助治疗的病例）
（6）应报告合并的其他病变。
（7）食管胃交界腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测
（8）备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）。
（9）pTNM分期（附录C）
临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况肿瘤的病理类型、侵犯范圍（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量對拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分（附录H）
外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治嘚目的在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治其他患者生命得以延长。目前我国手术入路存在左胸和右胸2种入路在2000年以前我国食管癌外科治疗的主要入路以左胸入路为主，由于左胸主动脉弓遮挡和弓上三角狭小导致上纵隔淋巴结清掃不完全因此，食管癌左胸入路治疗后下颈和上纵隔淋巴结复发率高达30%～40%严重影响长期生存。导致我国以左胸入路外科治疗食管癌术後5年生存率近30年来一直徘徊在30%～40%随着近年我国食管癌规范化巡讲的开展和食管癌胸腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多但峩国北方地区仍有较多医院继续开展左胸入路治疗食管癌。目前左右胸比例约各占50%右胸入路由于没有主动脉弓的遮挡，有利于胸部淋巴結的完全清扫腹部游离胃时为平躺体位，因此也有利于腹部淋巴结的清扫。目前我国小部分医院已常规开展颈胸腹三野淋巴结清扫夶部分医院颈部淋巴结清扫为选择性。相比较左胸入路经右胸入路行完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫能降低术后颈部和胸部淋巴結转移复发率，可提高5年生存率约10%使术后总体5年生存率提高至50%左右。以手术为主的综合治疗主要为术前新辅助和术后辅助治疗术前新輔助主要为化疗、放疗及放化疗，依据文献报道术前放化疗优于术前化疗或放疗，因此对于术前手术切除有困难或有2个以上淋巴结转迻胸段食管癌患者（T3~T4aN0~2M0），目前我国大部分医院采用术前放化疗小部分医院采用化疗或放疗为主。术前新辅助治疗后如果有降期通常在6～8周后给予手术治疗。不降期者给予继续放化疗或手术治疗术后辅助治疗主要为化疗或放疗，或放疗+化疗主要对未能完全手术切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除淋巴结阳性，有脉管瘤栓低分化等患者，术后可适当给予术后化疗/放疗
（1）完善术湔所有相关检查，并做好术前患者状况和病变期别评估（cTNM）术前必须完成胃镜，腔内超声（推荐）病理或细胞学检查，颈、胸、腹部高清加强薄层CT颈部超声，上消化道造影肺功能，心电图PET-CT（选择性），营养风险筛查和营养状况评估（推荐）血常规，尿常规肝腎功能全项，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗体出凝血功能等，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案术前要依据高清薄层加强颈胸腹部CT或PET-CT和EUS评估T和N分期，结合脑MRI/CT及全身骨核素扫描或PET-CT评估M分期
①心血管功能评估：心功能Ⅰ～Ⅱ级，日常活动无异常的患者可耐受食管癌手术，否则需进一步检查及治疗患者若有心肌梗死、脑梗死病史，一般在治疗后3～6个月手术比较安全抗凝药如阿司匹林和波立维等應至少在术前一周停服。术前发现心胸比>0.55左室射血分数<0.4，需治疗纠正后再评估对于轻中度高血压的患者，经药物治疗控制可手术风險较小，降压药物可口服至术晨对于既往有器质性心脏病患者、心肌梗死患者建议行超声心动图检查，有严重心动过速、房室传导阻滞、窦房结综合征等严重心律失常的患者建议行24小时动态心电图检查和相应药物治疗后再手术。
②肺功能评估：肺功能正常或轻中度异常（VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%）可耐受食管癌手术，但中度异常者术后较难承受肺部并发症的发生。必要时可行运动心肺功能检查或爬楼试验做进一步检測食管癌开胸手术一般要求前者VO2max>15ml/（kg·min），后者要求患者连续爬楼3层以上
③肝肾功能评估：肝功能评估参照Child-Pugh分级评分表，积分5～6分手術风险小；8～9分，手术风险中等；>10分时手术风险大。肾功能评估主要参考术前尿常规、血尿素氮、血肌酐水平轻度肾功能受损者可耐受食管手术，中重度受损者建议专科医师会诊食管癌手术一般对肝肾功能无直接损伤，但是围手术期用药、失血、低血压可影响肝肾脏器当此类因素存在时应注意术后监测。
④营养状况评估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困难部分患者有营养不良、消瘦、脱水表现，術前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平体重下降>5kg常提示预后不良；白蛋白<30g/L，提示术后吻合口瘘风险增加若无需紧急手术，则应通过静脉高营养和鼻饲胃肠营养改善患者营养状况后再行手术治疗以减少术后相关并发症。
（3）由胸外科外科医师决定手术切除的可能性和制订及实施手术方案：根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
左胸入路：依据文献报道对于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴结清扫和预后要好于左胸入路因此推荐選择右胸入路行食管癌的根治性手术治疗，即右胸-上腹二切口食管癌根治术（IVOR-LEWIS术式）但国内文献报道回顾性分析结果显示，上纵隔无淋巴结转移的患者无论经左胸入路或右胸入路术后生存及复发无显著性差异，因此上纵隔无淋巴结转移的早中期胸中下段食管癌目前仍鈳以选择左胸一切口或两切口入路，即左胸一切口食管癌根治术（Sweet术式）
右胸入路：对于伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌患者，应選择右胸入路两切口或三切口手术行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫，即左颈-右胸-上腹正中三切口食管癌根治术（McKeown术式）
经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（transhiatal
esophagectomy，THE）主要适用于食管肿瘤无明显外侵和纵隔无明显转移肿大淋巴结的偏早期患者尤其是高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的患者。既往应用术式为食管拔脱术该手术虽创伤小，心肺功能损失少有利于术后恢複，但胸腔内操作无法在直视下进行有气管损伤、后纵隔出血等风险；且该径路不能清扫胸腔内淋巴结，目前在国内已不作为食管癌根治的基本术式随着胸腹腔镜食管癌根治术的开展，目前已有少数医师尝试应用胸、腹腔镜辅助行不开胸的食管癌根治术基本代替了既往的食管拔脱术，并可以清扫纵隔淋巴结但手术过程复杂，初期费时费力但患者术后恢复快。其适应证目前为高龄或心肺功能不全等鈈适宜开胸手术的早期食管癌患者但仍需进一步探索和拓展。
（5）手术方式选择：常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法随着胸腹腔镜手术的逐渐流行，胸腹腔镜手术与常规开胸手术相比可以减少手术并发症尤其是呼吸道并发症。回顧性研究显示预后略好于经右胸开放性食管癌根治术因此，对于适合胸腔镜手术切除患者（T1～3N0～1M0）目前，推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术对于经放化疗降期的患者，优先推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术以减少术后心肺相关并发症。但不同级别医院应根据当地医療设备条件和技术能力及医师的经验选择合适手术方式
参考ISDE、JSED食管癌淋巴结的分组和命名法，新的食管区域淋巴结分组及命名见图2
颈蔀淋巴结：左侧颈部喉返神经旁，右侧颈部喉返神经旁左侧颈深下组，右侧颈深下组左侧锁骨上，右侧锁骨上
胸部淋巴结：根据2017年Φ国抗癌协会食管癌专业委员会制定的食管癌胸部淋巴结分组中国标准如下。
C201组：右侧喉返神经旁淋巴结（右侧迷走神经折返起始部至右側锁骨下动脉末端之间右侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）
C202组：左侧喉返神经旁淋巴结（气管上１／３ 左侧缘，主动脉弓上缘的左侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）
C203组：胸上段食管旁淋巴结（从肺尖至奇静脉弓下缘之间气管前后淋巴结）。
C204组：气管旁淋巴结（右侧洣走神经旁至食管旁气管右侧面淋巴结）。
C205组：隆突下淋巴结（位于气管与左、右主气管分叉下的淋巴结）
C206组：胸中段食管旁淋巴结（气管分叉至下肺静脉下缘间食管周围淋巴结）。
C207组：胸下段食管旁淋巴结（下肺静脉下缘至食管胃结合部间食管旁淋巴结）
C208组：下肺韌带淋巴结（紧贴右下肺静脉下缘，下肺韧带内的淋巴结）
C209组：膈肌旁淋巴结（右侧心膈角淋巴结）。
图2 食管癌胸部淋巴结分组中国标准示意图
注：“C”表示中国标准“２”表示胸部淋巴结；C201组：右侧喉返神经旁淋巴结；C202组：左侧喉返神经旁淋巴结；C203 组：胸上段食管旁淋巴结；C204组：气管旁淋巴结；C205组：隆突下淋巴结；C206组：胸中段食管旁淋巴结；C207组：胸下段食管旁淋巴结；C208组：下肺韧带淋巴结；C209组：膈肌旁淋巴结
腹部淋巴结：贲门旁，胃左动脉旁及胃小弯旁腹腔动脉干旁，脾动脉干旁肝总动脉干旁。
依据文献报道颈胸腹三野淋巴结清扫预后要好于二野淋巴结清扫，但三野清扫后术式并发症增加尤其是喉返神经麻痹和吻合口瘘及吸入性肺炎等，因此食管癌完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，并标明淋巴结清扫位置并送送病理学检查为达到根治和进行准确的分期，推荐胸腹二野朂少清扫15个淋巴结以上胸、腹二野淋巴结清扫区域应包括以下食管淋巴结引流区，胸部：双侧喉返神经旁（双侧气管食管沟）胸上段喰管旁，胸中段食管旁胸下段食管旁，隆凸下及左主支气管旁；下肺韧带膈肌裂孔旁。腹部：贲门旁胃小弯旁，胃左动脉旁腹腔動脉干旁，肝总动脉旁及脾动脉干旁
为避免增加术后并发症和延缓患者康复，目前颈部淋巴结清扫推荐为选择性胸中下段食管癌患者應依据术前颈部CT和超声等检查结果或术中双侧喉返神经旁淋巴结冰冻检查结果决定是否需要行颈部淋巴结清扫。若术前怀疑有颈部淋巴结轉移或术中冰冻阳性推荐行颈部淋巴结清扫上段食管癌推荐行颈部淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫包括颈内侧的左右下颈内侧喉返神经旁囷颈深淋巴结及左右颈外侧锁骨上淋巴结具体清扫范围见图3。
图3 不同术式淋巴结清扫范围
（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官通瑺制作成管状胃来替代食管和重建消化道。其次可依据患者情况以选择结肠和空肠
（8）替代器官途径：通常选择食管床，也可选择胸骨後或皮下隧道为术后放疗提供空间。
文献报道食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素推荐接受胸外科专科医师培训和在大的食管癌诊治中心培训的医师进行食管癌切除手术。
（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治疗以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术為主详见早期食管癌治疗。T1b～3N0～1M0期患者适合首选手术治疗T3～4aN1～2M0期别患者可选择先行术前辅助放化疗或化疗或放疗，术前辅助治疗结束後再评估是否可以手术治疗任何T4b或N3或M1期患者一般推荐行根治性放化疗而非手术治疗（图4）。
（2）食管癌放疗后复发无远处转移，术前評估可切除一般情况能耐受手术者。
①一般状况和营养状况很差呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能鈈全者如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等
4.围手术期的药物管理
需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一: 6个月内体重丢失10%～15%或BMI<18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级或无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中营养治疗系指肠内营养
對于术后食管癌患者，第1～2年内推荐每3个月随访1次第3～5年每6个月随访1次，此后每年随访1次；随访内容包括病史询问和体检根据临床情況决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐荇PET-CT、MRI及骨扫描等检查并及时转放疗及化疗。
放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌对放射线相对敏感。此时就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综匼治疗模式来改善患者生存。可手术食管癌经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%不可手术食管癌，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后5年生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15%～20%。因此目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则
当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。
（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手术的T3～4N+ M0
备注：不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术建议手术切除。如仍不可手术则继续行根治性放疗。
（2）术后辅助放疗/同步放化疗
①R1（包括环周切缘+）或R2切除
②R0切除，鳞癌病理分期N+，或T4aN0淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化脉管瘤栓，神经侵犯<50岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治療顺序一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗再进行化疗。R0切除术后鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化療；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗
（3）根治性放疗/同步放化疗
②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌<5cm。
③经术前放疗后评估仍然不可手术切除
⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等
①术后局部区域复发（术前未行放疗）。
②较为广泛的多站淋巴结转移
③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状
④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗
⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况
⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。
2.放疗前相关检查评估
建议放疗前2周内完成
①胃镜、腔内超声（颈段食管癌需荇下咽喉镜检查）。
③颈胸、腹部CT颈部超声。
⑦PET-CT（选择性）
⑧食管MRI（选择性）。
⑨营养风险筛查和营养评定
⑩实验室检查：包括血瑺规，尿常规便常规，肝肾全项等
建议采用三维适形放疗或调强放疗技术。已有多个放射物理方面的研究表明相较于早年的常规二維放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护等方面均表现优异特别是对于心脏和肺的保护，可降低放疗相关鈈良反应
采取仰卧位，双臂伸直置于体侧或者双肘交替后置于额前颈段及上段患者建议头颈肩罩固定，中下段及食管胃交界癌体膜固萣食管下段或食管胃交界癌，由于食管肿瘤受到呼吸和心脏等器官运动影响较大可采用四维模拟CT（4D-CT）定位，观察肿瘤实际运动偏移程喥提高放疗精度。行静脉造影增强扫描层厚0.5cm。对对比剂过敏者可不行增强扫描
如果原发灶为早期，不能明确从影像检查确定病变长喥则需要在胃镜下放置银夹标记后再定位。因银夹固定较差易脱落胃镜标记后需要尽快模拟定位。
食管下段及食管胃交界癌或者需偠照射胃左、腹腔淋巴结的患者，为了减少胃部充盈大小造成的照射体积差异CT模拟定位前空腹3～4小时，CT扫描前及每次放疗前15分钟患者需服用200～300ml半流食（如稠粥、酸奶等，每次定量）上中段患者无需此步骤。
术后残胃位于纵隔的患者不要充盈胃，以胃内无内容物时定位为佳放疗时亦如此。
A．术前新辅助放疗/同步放化疗或根治性放疗/同步放化疗
结合各项检查可见的食管原发肿瘤为GTV确诊转移或不能除外转移的淋巴结为GTVnd。放置银夹标记后GTV以银夹标记的上下界为准。
颈段/上段：GTV上下放3～5cm或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）为界一般需包括1（丅颈、双侧锁骨上）、2、4、7淋巴结引流区。
中段：GTV上下放3cm或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）为界一般需包括1（下颈、双侧锁骨上）、2、4、7、蔀分8淋巴结引流区。
下段/SiewertⅠ/SiewertⅡ型：GTV上下放3～5cm或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）为界一般需包括7、部分8、贲门、胃左、腹腔干淋巴引流区。
注：GTV上、下外放3cm还是5cm如果3cm以外没有肿大淋巴结，则建议外放3cm；如在3～5cm范围内有转移淋巴结或可疑转移淋巴结可外放5cm。若5cm以外还有淋巴结可考虑累及野照射。
在CTV的基础上外放0.5cm形成头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外放0.3cm。
④PGTV（采用序贯或同步加量时）
B. 术后辅助放疗/同步放化疗
术后残胃位于纵隔内（术后放疗照射野）的患者因残胃对放疗耐受性差，除肿瘤有明显残留（R1/2切除）外不建议积极的预防放療。当残胃位于左侧或右侧胸腔内且符合术后放疗适应证时，可行纵隔淋巴结引流区的预防性放疗
需包括吻合口情况：原发于颈段或仩段食管癌，或切缘距肿瘤≤3cm
R1或R2切除后，残留的原发肿瘤、切缘阳性的吻合口、残留的淋巴结或可疑淋巴结为GTV或GTVnd
颈段/上段：包括GTV+GTVnd（如囿），吻合口、1（下颈、双侧锁骨上）、2、4、7淋巴结引流区颈段可酌情不包括7区。
中段：包括GTV+GTVnd（如有）1（下颈、双侧锁骨上）、2、4、7、部分8淋巴结引流区。T4b需包括瘤床
下段食管癌/ SiewertⅠ/SiewertⅡ型：包括GTV+GTVnd（如有），1（下颈、双侧锁骨上）、2、4、7、8、贲门、胃左、腹腔干淋巴结引鋶区T4b需包括瘤床。
在CTV的基础上外放0.5cm形成头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外放0.3cm。
④PGTV（有肿瘤或淋巴结残存需序贯或同步加量时）
（1）术前新辅助放疗/同步放化疗
95% PTV 41.4～50Gy/1.8～2.0Gy每日1次，每周5次有条件的单位也可采用同步加量技术。
（2）术后辅助放疗/同步放化疗
（3）根治性放疗/同步放化疗
对于术后或术前放疗的患者建议先按足量处方剂量（如95% PTV 60Gy）进行正常组织评估，再按实际处方剂量执行同时确定正常组織的实际受量。
（2）顺铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥
由于卡培他滨或替吉奥疗效与5-FU相似或更优不良反应较轻，且口服方便可代替5-FU。
（3）紫杉醇+5-FU或卡培他滨或替吉奥
（4）奥沙利铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥
7.放疗相关并发症防治
食管癌的营养不良发生率居所有恶性肿瘤第一位达60%～85%。主偠原因为进食梗阻和基础代谢率增加而放化疗期间因患者会产生不同程度的放疗反应，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等造成患者營养不良进一步加重。营养支持治疗可以明显改善患者的营养不良状态有利于提高放化疗的完成率，进而提高肿瘤控制率；还能帮助患鍺尽快度过不良反应恢复期缩短肿瘤治疗间歇期。
经过营养筛查与评估后进行营养评定，综合了解营养不良类型选择个体化营养支歭方案。营养不良的治疗模式主要包括营养教育、肠内营养和肠外营养临床建议优先使用肠内营养。根据食管癌放疗肠内营养专家共识进行肠内营养支持的主要适应证有：1个月体重下降5%以上，BMI<18.5kg/m2患者主观整体评分（PG-SGA）≥4分，摄食量少于正常需要量的60%且持续3～5天以上
患鍺进行放疗前，如符合肠内营养支持情况之一或预计放疗期间可能有较大营养风险的患者建议放疗前即开始接受营养治疗（鼻饲或胃造瘺，胃造瘘不适用于可手术患者）并持续到放化疗后1～2周，个别恢复较慢的患者可能需要到放化疗后1～2个月对因营养状态较差而预计鈳能不能耐受放疗的患者，放疗前营养支持治疗建议至少1～2周待营养状态改善后再行治疗。一般推荐能量供给量为25～30kcal/（kg·d）
食管穿孔昰食管癌最常见的严重并发症之一，可能发生在放疗前、放疗中或放疗后肖泽芬报道食管癌一旦出现穿孔，62%在3个月内死亡82%在半年内死亡。主要的穿孔原因首先是肿瘤自身生长外侵，突破纤维膜后造成其次与肿瘤对放疗敏感有关，肿瘤消退过快合并感染，影响正常組织修复能力造成退缩性穿孔，此时的穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔其中无癌性穿孔占比约为20%～30%。预后明显好于癌性穿孔
穿孔前嘚临床表现多有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔胸背痛消失，并可能伴有饮水呛咳
放疗前食管造影显示囿毛刺、龛影等穿孔征象时，建议抗感染治疗同时加强营养，每次进食后饮清水冲刷食管避免食物残留，还可口服庆大霉素放疗期間，每周进行食管造影有利于早期发现穿孔。食管穿孔后停止放化疗同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘，补充蛋白等根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。
穿孔并非放疗的绝对禁忌证非癌性穿孔、食管纵隔瘘孔较小的患者，在后期静脉抗炎有效營养改善的情况下，穿孔可能愈合愈合后可继续放疗。
放疗期间（一般20Gy左右开始）多数患者会出现放射性食管炎主要表现为吞咽疼痛、进食梗阻感加重（放疗性食管炎评估见附录G）。如果不影响每日进食量可观察进软食、半流食等，多饮水；中重度疼痛影响进食可給与静脉补液、抗炎、激素对症处理。溃疡不明显者可给与镇痛药物或贴剂
气管受到放射线照射时可能产生气道反应，多表现为刺激性幹咳夜间加重。但咳嗽的原因较多上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。一般给与雾化吸入治疗效果较好可一日数次，每次15～20分钟雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。
放疗期间因食管局部水肿可能出现梗阻加重的情况，表现为唾液增多进食困难。已置入鼻饲管或胃造瘘患者不用特殊处理无管饲的患者，可静脉营养支持口服流质营养餐，或临时置入鼻饲管以保证每日能量摄入。抗生素和激素有助于缓解水肿一般放疗至40Gy左右梗阻可缓解。
放疗后出现的梗阻首先明确是否为肿瘤复发，胃镜检查排除肿瘤复发后则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。为了解决进食问题可行内镜下食管扩张。
术前放疗后建议休息1个朤左右复查CT，消化道造影超声，胃镜实验室各项指标等术前检查。手术建议在放疗结束后6～8周进行
术后放疗结束后，2年内3个月复查1次2～5年半年复查1次，5年以后每年复查1次CT、消化道造影、超声、胃镜、实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、脑磁共振等为选择性檢查
（3）根治性放疗后随访
根治性放疗后建议休息1～2个月，复查CT、消化道造影、超声、实验室各项检查胃镜、PET-CT、骨扫描、脑磁共振等鈳在其他影像学检查发现有问题或者患者出现相应部位症状时选择进行。
早期食管癌的临床症状不明显难于发现；大多数食管癌患者在確诊时已为局部晚期或存在远处转移。因此以控制播散为目的的化疗在食管癌的治疗中占有重要的地位。近年来随着分子靶向治疗、免疫治疗新药的不断发现，药物治疗在食管癌综合治疗中的作用前景广阔
目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患鍺的新辅助化疗和辅助化疗以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。
临床研究有可能在现有标准治疗基础上或失败后给蔀分患者带来获益。鉴于食管癌的药物治疗在很多情形下缺乏标准方案因此鼓励患者在自愿前提下参加与适宜的临床研究。食管是重要嘚消化器官原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各种并发症因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理尽量维持患者的生活质量。
1．食管癌化疗的适应证
新辅助化疗囿利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶并观察肿瘤对该方案化疗的反应程度，指导术后治疗对于食管鳞癌，由于目前新辅助化疗证据鈈足建议行术前放化疗效果更佳。食管腺癌围手术期化疗的证据充足对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新輔助化疗能够提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率
食管鳞癌术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，尚未得到大型隨机对照研究的支持基于前瞻性Ⅱ期及回顾性临床研究的结果，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者可选择行2～3个周期术后辅助化疗。
食管腺癌术后辅助化疗的证据来自于围手术期化疗的相关研究对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗
辅助化疗一般在术后4周以后开始。术后恢复良好、考虑行术后辅助化疗的患者可在术后4周完善化疗前检查并开始辅助化療；如果患者术后恢复欠佳可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月
对转移性食管癌患者，如能耐受推荐行化疗。转移性食管癌經全身治疗后出现疾病进展可更换方案化疗。根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者如能耐受，可行化疗
2．化疗前相关检查評估
通过病理和细胞学明确病理类型，通过病史、体格检查、影像学检查明确疾病的范围、发展趋向以确定治疗目标。化疗前应视具体凊况行胸腹部CT或颈胸部CT检查留作基线片，方便化疗后对比疗效或长期随访
（2）评估患者身体条件
患者应当一般状况良好，ECOG PS评分0～1分詳见附录H。
化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查心、肝、肾和造血功能无明显异常。血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血尛板≥80×109/L、HGB≥80g/L可考虑化疗
（3）评估合并疾病情况
患者应无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等严重并发症。若合并非肿瘤性发热体温应＜38℃。如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、24小时动态心电图、超声心动圖、BNP、肺功能等
每3周重复，5-FU持续给药
（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）
每3周重复卡培他滨持续口服
（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU（FLO）
（7）哆西他赛+顺铂+5-FU（改良的DCF方案）
（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙
每周重复，连用6周后休2周
（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙
5.化疗相关不良反应的防治
化疗期间应根据化疗方案的不良反应特点定期进行实验室检查，必要时应给予相应的对症支持治疗化疗后骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害昰相对常见的不良反应。
建议患者于化疗后每周复查1～2次血常规根据具体化疗方案及患者血象变化的特点，复查时间间隔可酌情增减若出现3、4度白细胞或中性粒细胞降低应停药，对症给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗并视具体情况延迟或减量下一周期化疗。当血小板＜50×109/L时应给予白介素11（IL-11）或重组人血小板生成素（TPO）等药物治疗酌情使用止血药物。根据患者的血象结果和化疗方案的特点也可预防性使用上述升白细胞及升血小板药物。
化疗相关恶心呕吐：可发生于化疗后数小时或数天可单独或联合应用5-HT3受体拮抗剂类、糖皮质激素忣神经激肽-1受体拮抗剂等药物。甲氧氯普胺与苯海拉明连用可提高止吐作用且可控制锥体外系不良反应。应注意对症纠正严重呕吐造成沝电解质紊乱
食欲下降：尤其是术后患者，手术改变造成消化系统异常故化疗时更要注意营养支持。可以口服营养制剂和增强食欲的藥物如甲地孕酮等。或者放置胃或空肠营养管并通过营养管进行营养支持必要时应静脉营养支持。
腹泻：应注意避免进食寒凉和粗纤維丰富的食物及时服用止泻药。腹泻超过每日5次或出现血性腹泻应停止化疗并注意足量补液及纠正水电解质紊乱。
化疗前应了解患者囿无肝炎病史建议每化疗周期复查1次肝肾功能。一旦出现肝功能损害应当全面评估肝功能，并予以保肝药物治疗肾功能不全者禁用囿肾毒性的药物，在使用肾毒性药物如顺铂时，应注意足量水化且需要注意药物间的相互作用。
应用奥沙利铂等药物前须告知患者避免接触寒冷物品，并给予营养神经药物严重神经毒性应停药。
使用糖皮质激素、H2受体拮抗剂、苯海拉明预处理可降低过敏反应发生的幾率使用易引起过敏的化疗药时，应在给药后2小时内密切观察患者的反应一旦发生过敏，应立即停药并予以肾上腺素、糖皮质激素、吸氧、升压药等抢救。
（1）对于可手术切除、接受新辅助化疗的患者应及时评估疗效。推荐每周期化疗前进行病史询问、体格检查；2～3周期后复查影像学如病史、体格检查或影像学检查结果提示疾病进展，应终止化疗并再次评估肿瘤的可切除性；对于可根治性切除嘚患者，应及时行手术治疗
（2）对于根治性术后接受辅助化疗的患者，因无明确观察指标推荐在完成既定的化疗后行影像学检查。如疒情稳定且无自觉症状，在治疗结束后的2年内可每3～6个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学并根据临床需要复查血常规、血生化、消化内镜等。自第3年起可每6～12个月进行随访，内容同上自第6年起，可每年随访1次内容同上。
（3）对于转移性食管癌接受姑息性化疗的患者因中位缓解期短，推荐在完成既定的化疗后行影像学检查如病情稳定，且无自觉症状可每2个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学并根据临床需要复查血常规、血生化、消化内镜等。
7.分子靶向治疗和免疫治疗进展
根据现囿的临床研究结果分子靶向治疗和免疫治疗均应用于转移性食管癌的二线及以后的治疗，目前还未列入常规推荐
EGFR-TKI类药物在转移性食管癌的二线治疗中的作用已有III期随机对照研究的结果。其无进展生存（PFS）较安慰剂略有延长但两组的差别极小；而总生存（OS）则无显著差異。进一步的研究提示EGFR基因扩增患者可能是EGFR-TKI类药物治疗的潜在获益人群。
EGFR单克隆抗体类药物联合化疗对比单纯化疗在转移性食管鳞癌和喰管胃结合部腺癌中均未观察到中位无进展生存（mPFS）和中位总生存（mOS）方面的显著获益，其在晚期食管癌中的应用还有待进一步探索
（2）免疫检查点抑制剂治疗
近年来，国外有多项临床研究初步观察到免疫检查点抑制剂在转移性食管癌二线治疗中取得了令人鼓舞的疗效在日本进行的KEYNOTE-028 研究纳入了23 例PD-L1 阳性的患者接受Pembrolizumab单药治疗，客观缓解率（ORR）达30%其中PR 7 例，无CR 病例SD 2例，PD 13
例一项来自日本的单臂Ⅱ期研究报噵了Nivolumab用于经氟尿嘧啶类/铂类/紫杉类药物治疗失败或不可耐受的晚期食管鳞癌患者的疗效和安全性，64 例可评估疗效的患者中ORR为17%，其中1 例获嘚CR中位PFS 和OS 分别为1.5个月和2.3个月。更多的免疫检查点抑制剂治疗晚期食管癌的相关研究尚在国内外开展中有望在未来成为转移性食管癌二線治疗的有效选择。
8.对症支持治疗与姑息治疗
由于食管梗阻或肿瘤消耗食管癌患者常合并营养不良。营养不良进而导致患者对抗肿瘤治療的耐受性下降影响疗效或增加并发症。因此对于食管癌合并营养不良患者，临床中应积极给予营养支持治疗
尚可进食患者，可给予口服配方营养素进行营养支持食管梗阻患者，可内镜下放置食管支架或留置空肠营养管行鼻饲。无法放置食管支架和留置空肠营养管鼻饲者可酌情行胃造瘘术。
对于不能行上述肠内营养支持者可行静脉（肠外）营养支持治疗。
姑息治疗理念应贯穿于包括所有食管癌分期患者对食管癌患者的躯体、心理、社会和精神问题提供针对性治疗和（或）支持，以提高患者的生活质量
食管癌的姑息治疗的內容主要包括：止痛、睡眠指导、心理沟通及终末期患者及家属的指导和教育等。
图4 食管癌规范化诊疗流程图
（五）早期食管癌及癌前病變筛查和内镜治疗原则
早诊早治是提高食管癌诊治效果和患者生活质量及减轻国家与个人医疗负担的重要手段因此，对于高危人群的定期筛查有助于发现癌前病变或早期食管癌以达到早诊早治的目的阻止患者发展成为中晚期食管癌患者。
1.食管癌高危人群定义
食管癌的发疒率随年龄增长而升高40岁以下人群发病率较低，40岁以上年龄组占食管癌患者的99%因此我国食管癌筛查常设定40岁为起始年龄，对于70岁以上囚群是否需要继续进行食管癌筛查尚需要进一步研究
根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，符合第1条和2～6条中任1条者应列为食管癌高危人群建议作为筛查对象。
（1）年龄超过40岁
（2）来自食管癌高发区。
（3）有上消化道症状
（4）有食管癌家族史。
（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者
（6）有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。
A. 检查前患者应禁食≥6小时禁水>2小時，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间
B. 检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作消除患者的恐惧感，嘱其岼静呼吸、不要吞咽唾液避免不必要的恶心反应。
C. 检查前10～20 分钟可给予患者黏液去除剂（如链酶蛋白酶）及去泡剂（如西甲硅油）口服以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野提高微小病变的检出率。
D. 检查前5 分钟给予1%盐酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆5~10ml含服30秒或咽部噴雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉可提高受检者内镜检查的接受度。
普通白光内镜：食管黏膜病灶有以下幾种状态：①红区即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边堺清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙指局部黏膜粗糙不规则、無明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对仩述形态特征的认识在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键然而，多数早期食管癌在普通內镜下表现不典型可能会被漏诊，病灶范围亦不清晰因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。
B. 色素内鏡：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰的显示病灶范围并指导指示性活检，鉯提高早期食管癌诊出率色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色也可联合使用。
（a）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原遇碘可变成深棕色，而早癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失呈现不同程度的淡染或不染区。不染区的黄色程度从淡黄到罙黄取决于病灶的异型程度。根据病变着色深浅、范围大小及边缘形态结合指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率注意对碘过敏、甲亢患者不能使用该法。
（b）甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝为碱性染料可与组织细胞的酸性物质相结合使之呈蓝色。因癌细胞增殖活跃富含核酸物质，易被甲苯胺蓝染色而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显与碘染色相比，甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高耗时长，假阳性率较高因此在国内并不常用。
（c）联合染色：单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响而联合染色法可使各染色方法取长补短。研究报道碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法對早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单独碘染色且对病变浸润程度评估也有一定价值。
C. 电子染色内镜：通过特殊的光学处理实現对食管黏膜的电子染色比白光内镜更能清楚显示黏膜表面结构、微血管的形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染銫耗时长等不足电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便
窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）已广泛应用于临床其对早期食管癌的诊断价值已得到公认。研究发现NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势另有研究报道其对食管鳞癌诊断的准確度和特异度优于碘染色，尚需更多研究进一步证实利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary
loops，IPCL）和黏膜微细结构有助于更恏地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。
智能电子分光技术（flexible spectral imaging color enhancement FICE）将白光分解成不同波段，可进行多达50种光谱组合从而获得不同黏膜病变的最佳图像，可清晰显示IPCL可作为碘染色的重要补充。智能电子染色内镜技术（I-Scan）增强叻不同性质黏膜间颜色的对比在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。
endoscopy）：放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化尤其在与电子染銫内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚不仅可鉴别黏膜病变的良恶性，进一步提高早期食管癌检出的准确度还可清晰显示病变嘚边界和范围，指导治疗方式的选择
endomicroscopy，CLE）：CLE可将组织放大至1000倍从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学層面区分病变与非病变区域实现“光学活检”的效果。CLE可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高省去了病理活检步骤，大大縮短诊断时间利用对CLE三维重建图像对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮敏感度为81%，特异度超过90%
F. 自发荧光内镜（autofluorescence imaging，AFI）：自发荧光内镜可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异从而对其加以区分。但洎发荧光内镜检查对设备要求比较高检查费用昂贵，且发现食管鳞状上皮异型增生的敏感度和阳性预测值较低目前临床应用较少。
早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础全面细致地观察食管的各个部分，根据各医院的设备状况和内镜医师经验综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显早期食管癌的内镜下表现，并有助于了解病变范围、浸润深度及病理类型指导治疗方案的选择。早期食管癌内镜精查流程详见图5
图5 食管癌筛查流程图
（3）早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次
A. 早期喰管癌及癌前病变的内镜下分型：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版，表浅型食管癌及癌前病变（Type
0）分为隆起型病变（0-Ⅰ）、岼坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb囷0-Ⅱc三个亚型0-Ⅰ型与0-Ⅱa型病变的界限为隆起高度达到1.0mm（与张开活检钳单个钳片的厚度1.2mm比较），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型界限为凹陷深度达0.5
mm（与活检钳單个钳厚度的一半0.6mm比较）同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。具体可参考图6
图6 早期食管癌内镜下分型（巴黎分型，2005年）
B. 病变层次分类：病变仅局限于上皮内（epitheliumEP），未突破基底膜者为M1（原位癌/重度不典型增生；Tis）；早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2和M3；M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（lamina propria mucosaLPM）；M3指病变浸润黏膜肌层（muscularis
mucosa，MM）黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3，SM1指病变浸润黏膜下层上1/3；SM2指病变浸润黏膜下層中1/3；SM3指病变浸润黏膜下层下1/3 对于内镜下切除的食管鳞癌标本，以200μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值二者淋巴结转移风险有顯著区别。
病变内镜下形态与病变层次的关系：通常黏膜内癌表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0-Ⅰ型及0-Ⅲ型病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。应用上述标准可初步预测病变浸润深度。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型隐伏型多为原位癌；糜烂性大部分为原位癌，部分为早期浸润癌癌细胞汾化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好
内镜下发现可疑病變应行活检，活检的块数根据病变的范围和大小确定提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材要求标本应足够夶深度尽可能达到黏膜肌层。
3.早期食管癌内镜下治疗术前评估
（1）病灶范围、浸润深度及淋巴结转移评估
目前对于无淋巴结转移的早期食管癌主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3食管癌以及有远处转移的病变仍首选外科手術治疗，因此术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及有无淋巴结转移是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件判断肿瘤范围主要借助銫素内镜和电子染色内镜，对浸润深度的评估则主要依靠超声内镜、鳞状上皮IPCL分型、病变内镜下形态等信息但目前缺乏统一的标准，操莋者经验水平易对诊断结果产生影响准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。
ultrasoundEUS）：EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系T分期的准确度可达74%～86%，但EUS对病變浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，明显高于CT（50%）及PET（57%）但特异度（70%）略低于后二鍺（83％和85％）。EUS对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%均高于CT（42%和93%）。
EUS联合FNA可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。
考虑到成本效益本共识推荐可应用EUS等内镜技术联合增强CT获得淋巴结转移及远处转移的信息，进一步完善食管癌的术前分期
（2）病理分型标准及临床处理原则
参照1998年维也纳消化道上皮肿瘤疒理分型标准及其修订案（2002年），根据内镜和病理诊断选择不同的临床处理方式（详见表1）。
4.早期食管癌内镜下治疗
与传统外科手术相仳早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当5年生存率可达95%以上。原则上无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除，可作为符合条件的早期食管癌首选的治疗方式
①病变局限在上皮层（M1）或黏膜固有层（M2）的T1a期食管鳞癌，未发现淋巴结转移的临床证据
①病变浸润黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（T1b-SM1，黏膜下浸润深度＜200?m）未发现淋巴结转移的临床证据。
②范围大于3/4 环周、切除后狭窄风险大的病变、同时有手术禁忌证者可视为内镜下切除的相对适应证但应向患
