cancerSCLC）两大类，其中非小细胞肺癌約占80%～85%其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌
肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第┅位全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%女性12.59%）。同期我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万）占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高
由于我国工業化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十姩中肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。
吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等是对呼吸系统致癌性很強的物质。1985年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸煙的年限、吸烟量有关欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低
被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于奻性被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner等在2003年对22个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行Meta分析表明非吸烟工作者因工莋环境被动吸烟肺癌的发病危险增加24%（RR=1.24，95% CI：1.18～1.29）而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01（95% CI：1.33-2.60），且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联
室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研究发现，两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的陽性关联随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也表明烹调油烟（炒、炸）与肺癌的发病危险相关近年来雾霾污染备受关注，雾霾的组成成分非常复杂包括数百种大气颗粒物，需进一步探索其对肺癌发病嘚影响
氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体，具有放射性当人吸入体内后，氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类特别是含放射性元素的天嘫石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明氡浓度每增加100Bq/m3，肺癌的危险分别增加8%（95% CI：3%～16%）、11%（95% CI：0～8%）和13%（95% CI：1%～36%）此外，氡与吸烟之间还存在交互作用
室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物（PM2.5）每增加10μg/m3肺癌死亡危险增加15%～21%。
多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果表明石棉与肺癌的发生密切相关。Driscoll等估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为10%和5%我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。
6.肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族聚集现象这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。Matakidou等嘚系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的RR为1.84（95% CI：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系调查家系中有1个肺癌患者的调整OR为2.11，2个以上的肺癌患鍺调整OR达到4.49在非吸烟者中则为1.51（95% CI：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水平等但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率低剂量螺旋CT（low-dose computedtomography，LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸爿的4~10倍可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%
美國全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早診早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡气暴露史职业暴露史（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史被动吸烟史。
按风险状态分为以下3组
年龄55～74岁，吸烟史≥30包年戒烟史＜15年；或年龄≥50歲，吸烟史≥20包年另外具有被动吸烟之外的危险因素。
年龄≥50岁吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素
年龄＜50岁和吸烟史＜20包年。
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查不建议低危组和中危组进行筛查。
肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性因此常导致肺癌診断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综匼征、副肿瘤综合征）等
1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状
咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。
咯血肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状
呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。
发热肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热
喘鳴，如果肿瘤位于大气道特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状
2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状
原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构可以出现特异的症状和體征。
包括：胸腔积液声音嘶哑，膈神经麻痹吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征心包积液，Pancoast综合征等
3.肿瘤远处转移引起的症状
最常見的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等
除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%～20%的肺癌患者更常见于小細胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度囸相关有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺癌来说症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。
多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征
.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等
临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能
临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移嘚可能。
（1）实验室一般检测：患者在治疗前需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施
2）肝腎功能及其他必要的生化免疫等检测。
（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigenSCC）等。以上肿瘤标志物联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型
①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切楿关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较在治疗观察过程中，如果检测方法变动必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错誤的医疗解释
②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间
③不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。
④标本采集后需尽快送检到实验室标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标嘚检测结果。
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法
（1）胸部X线爿检查：在我国，X线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应忣时行胸部CT扫描
（2）胸部CT检查：胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸爿上难以发现的影像信息可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双側肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。
肺癌的传统影像学分型是根据肺癌嘚发生部位分为中央型、周围型和特定部位中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌
1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌，近年来腺癌表现为中央型肺癌者吔有所增多
早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主在抗炎治疗后炎症消散，但仍需注意近段支气管壁是否增厚
中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常洇肿瘤而外突形成反“S”征。支气管不完全阻塞时CT可见支气管通气征增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可鉯表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变CT薄层（重建层厚1～1.25mm）增强扫描及多平面重建（MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，應常规应用如无禁忌证，应行增强扫描中央型肺癌伴肺不张时，MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助T2WI肺不张的信号高于肿瘤，T1WI增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤
2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm的局限病变称为结节而直径＞3cm 者称为腫物。分析影像表现时结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时应常规应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR可在各方向观察结节的形态有助于定性诊断。
对于实性结节鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节建议只使用薄层平扫。
a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形多呈分叶状。随着体检的逐步普及影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边緣特征诊断相对容易。
CT平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节戓亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩盖肺实质病变内可见周围肺血管穿行；实性结節完全掩盖肺实质，无磨玻璃样密度成分；部分实性结节两种成分兼有持续存在的磨玻璃结节，根据大小及密度多与不典型腺瘤样增苼、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌有多发倾向，术前应仔细观察全肺薄层有利于治疗方案的确定。
增强扫描：增强CT扫描与平扫比较以增加15～20HU作为鉴别良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描進一步辅助诊断
支气管气相和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见薄层CT显示较好，常与空泡征同时存在图像後处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左右的小空腔常见于腺癌，约占20％～25％常为多个，部分可能为充气支气管的軸位相也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。
肝右叶钙化灶：薄层CT发现结节内肝右叶钙化灶的概率远大于常规CT约6％～10％肺癌内可出现肝右叶钙化灶，肝右叶钙化灶位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性弥漫性致密肝右叶钙化灶、分层样或爆米花状肝右叶钙化灶几乎全为良性。高空间分辨力算法（HRCT）会产生边缘增强伪影容易勾画出结节边缘高密度，易误为肝右叶钙化灶應用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。
空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成可达1～10cm，可为中心性也可為偏心性。空洞壁多为0.5～3cm厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌一部分为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不均匀肿瘤的主要成分可以是实性，也可以磨箥璃成分为主
肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔，但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物部分肺泡内仍有含气，形成肺实变亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌也鈳见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。
d.瘤—肺界面：结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌通常厚度＜2mm者称细毛刺，＞2mm者称粗毛刺形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸潤所致。
胸膜改变：胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影有时外周呈喇叭口状，大体病变可见局部为胸膜凹陷主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪以肺腺癌最为常见。上述线状改變较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能
卫星病灶：以肺腺癌多见，常可呈结节或小片状卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者屬T3期，位于同侧肺内属T4期良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。
f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍（直径增長约26%）所需的时间是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌生长速度有明显差异，倍增时间变化很大一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸润腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤样增生纯磨玻璃结节的体积倍增时间常＞800天。三维体积测量更易于精确对比结节体积嘚变化确定倍增时间。
3）肺上沟瘤：CT可以显示肺尖部病变可鉴别肿物与胸膜增厚，显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯增强CT-MPR和最大密度投影（MIP）的应用非常重要，后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵MRI有很好的软组织分辨率，可以显示胸廓入口和臂丛的解剖细节对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI
a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断：支氣管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。
肿瘤性：包括中央型肺癌支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等，炎性肌纤维母细胞瘤少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。
感染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等
其他：异物、支气管结石病、肺淀粉樣变性等。
a1中央型肺癌：如前述
a2结核：肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变如果全叶均为幹酪性病变则该叶体积可增大，叶间裂膨隆内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张（或炎症）
结核性支氣管病变可致支气管扭曲狭窄，也可为不规则支气管扩张充气病变近端无肿物，是与肺癌的重要鉴别点有时支气管壁可见到肝右叶钙囮灶，更支持结核的诊断有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。
结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明显楿关可有肝右叶钙化灶或边缘环形强化，边缘模糊、融合呈多环形表现时是结核的典型表现肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关，淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移但罕见于腺癌、小细胞癌。
a3支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤罕见肺错构瘤、乳头状瘤、鉮经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时影像很难鉴别良、恶性肿瘤，但良性肿瘤非常罕见术前多诊断为中央型肺癌，临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、肝右叶钙化灶灶鉴别相对容易。
此外位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺燚和肺不张，属于低度恶性间叶性肿瘤
a4支气管内异物：有异物吸入史，反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断CT检查如果发現支气管腔内脂肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容易。
b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断：孤立性肺结节/肿物病因如丅
肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。
感染性炎性病变：结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌感染
发育异常：支气管/肺囊肿，肺隔离症动静脉瘘。
b1 周围型肺癌：如湔述
结核球：结核球常位于上叶后段或下叶背段，但也不乏发生于非典型部位者影像表现多呈圆形、类圆形外形，可规则或不规则輪廓往往平直成角。基于其炎症的特性边缘可有长的触角状或索条状影，邻近常有胸膜增厚粘连与肺癌因成纤维反应或癌细胞沿小叶間隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同，但有时也极难鉴别肝右叶钙化灶、空洞不少见，结核空洞的洞壁多较薄而光整与肺癌因坏迉而致的洞壁结节状增厚有所不同，洞内很少见有液面结核空洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。
结核结节（肿块）的周围常可见斑片狀的卫星病灶有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点可无强化或环形强化，环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少
b3 肺错构瘤：光滑或有浅分叶的周围型结节，可有肝右叶钙化灶典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助
增强扫描无奣显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状无肝右叶钙化灶或脂肪成分，有时需与周围型肺癌鉴别
b4 硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片上表现为圓形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，如用笔勾画CT平扫密度均匀，有时有小低密度区和粗大点状肝右叶钙化灶偶尔可见囊性变。
CT增强後有中度至明显强化对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，应行延时扫描病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累且不影响预后。
b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎：多发生于双肺下叶背段和下叶基底段位于肺嘚外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形多平面重建显示病变为非规则形，而肺癌多为各方向较为一致的球形急性炎症时，中央密度高周围密度低，边缘模糊形成脓肿时，病变中央可出现较规则的低密度坏死区形成小空洞时，空洞壁较规则邻近胸膜反应性增厚，范围较广泛经有效抗感染治疗后，病变通常明显缩小
b6 真菌感染：曲菌球：典型表现是厚壁或薄壁空洞内可见边缘明确的结节灶，伴空气新月征变换体位扫描，其内曲菌球可活动血管侵袭性曲霉菌病早期表现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实变，晚期可鉯表现为伴空气新月征的空洞性结节即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚
肺隔离症：影像学检查在肺隔离症的诊断中非常重要，多数病例可以确定诊断多位于下叶后或内基底段，左侧多于右侧叶内型主要表现为密度均匀肿块，呈圆形、卵圆形少数可呈三角形或多边形，边界清晰密度均匀者CT值与肌肉相仿，与支气管相通者则表现为密度不均匀内见囊性改变，囊内密度接近于水边界规则清楚，囊内有时见到气体如有伴发感染，则可见箌液平短期内可有改变。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高影边缘清晰，密度均匀很少发生囊性变。多层CT血管成像（CTA）對异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性可多角度观察异常供血动脉来源于胸主动脉、腹主动脉或其他少见动脉以及引流静脉。
b8 支气管/肺囊肿：位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现较典型不难诊断。位于肺外周者多数表现为圆形或类圆形，轮廓清楚光滑，少囿分叶典型者为水样密度，密度较高者并不少见少数含乳钙状物者，可高于软组织密度但增强扫描无强化。囊壁可有肝右叶钙化灶
发生与细支气管的囊肿可呈分叶状，边缘不光整其内甚至可见小空泡，与肺癌鉴别有一定困难增强前后密度无变化可帮助诊断。
b9 肺動静脉瘘：肺动静脉瘘为先天性血管发育异常青年女性多见。CT表现为1个或多个圆形或椭圆形结节可有圆形或弧形肝右叶钙化灶，增强掃描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉
b10 球形肺不张：球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后，由于局部胸膜粘连限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底或肺的后部呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物Φ心卷入有如蜗牛状或彗星尾状，邻近胸膜增厚病变部分肺体积缩小，周围肺组织代偿性肺气肿
b11 单发肺转移瘤：多数影像表现为圆形或略有分叶的结节，边缘清楚密度均匀或不均匀，但也有少数可表现为边缘不规则有毛刺边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变鉴别，边缘不规则者需与第二原发肺癌鉴别
（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显礻肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值
MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应莋为肺癌术前常规分期检查MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后評估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（The American College of Chest PhysiciansACCP）临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况有条件者推荐使鼡PET-CT：
①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；
②肺癌疗前分期，PET-CT 对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；
③肺癌放疗定位及靶区勾画；
④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发如PET-CT摄取增高，需活检证实；
⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发如PET-CT摄取，需活检证实；
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完全代谢缓解（CMR） |
可测量病灶18F-FDG摄取完全消失至低于肝脏平均放射活性，且不能与周围血池本底相区别 |
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部分代谢缓解（PMR） |
靶病灶18F-FDG摄取降低≥30%且绝对值降低≥0.8 |
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疾病代謝稳定（SMD） |
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疾病代谢进展（PMD） |
靶病灶18F-FDG摄取增加≥30%，且绝对值增加≥0.8；或出现新病灶 |
（5）超声检查：由于肺气及肋骨、胸骨的遮挡超声通瑺并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位
超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋巴结实质脏器嘚转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。肺癌的诊断主要根据临床表现和各种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在影像上与部汾肺结核病灶以及部分慢性炎症性病变很难鉴别，所以肺癌的确诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或细胞学的证据
（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证；术前PET-CT检查可以替代骨扫描。
（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值对于中央型肺癌，支氣管镜检查可以直接窥及病变95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。
通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门囷纵隔淋巴结进行穿刺活检用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术
（2）纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋巴结用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟纵隔镜检查茬肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。
（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者胸腔镜甚至開胸肺活检获是肺癌定性诊断的方法之一。
（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创易于为患者接受，是肺癌定性诊断行簡便有效的方法之一也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关
活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者疒理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色尽量避免使用非特殊类型（NSCLC-NOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据2015年WHO肺癌分类标准版本原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需掱术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断
肺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处悝要点：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍常温固定。标本从离体箌固定时间不宜超过30分钟活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：支气管镜活检标本为宜6～24小时；手术切除标本宜为12～48小时
细胞学涂片（痰液、胸腔积液）固定应采鼡95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同采用10%中性缓冲福尔马林固定液固定，时间≥2小时
（2）标本大体描述及取材要求
1）活检标本核对無误后将送检组织全部取材。
①去除外科缝合线或金属钉
②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
③垂直切缘切取肺实质组织块描述腫块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离
④根据病变的部位和夶小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm时需将瘤体全部取材
⑤切取非肿瘤部位肺组织。
①检查肺的五大基本結构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结测量大小，以肺门给标本定位
②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处
④按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本打開支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5~1.0cm切开切面应為额平面，垂直于肺门
⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病變范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（＜3cm的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关）应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材推荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×0.3cm。
（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘
诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切緣及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要并给出pTNM分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质即肺内转移癌或多原发癌。
（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6若组织不够，可只选取TTF-1和P40；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长洇子受体（epidermal growth factor receptorEGFR）突变。对于晚期 NSCLC 患者应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因检测有条件鍺可进行 免疫组化检测。EGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法在不能获得組织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；对于ALK 和 ROS1 融合基因检测，不推薦首先使用液体活检标本推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准在组织不可获取时，血液ctDNA EGFR T790M检测可作为有效补充有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段，但由于目前缺乏NGS质控和行业规范标准以及成本和费用较高，制约该技术在临床中的应用
③肺切缘（局部肺切缘标本）
（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）
（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴結）
（7）？【缺失？】
（8）有困难的病例提交上级医院会诊（提供原始病理报告用以核对送检切片信息减少差错提供充分的病变切爿或蜡块，以及术中所见等）
三、肺癌的病理分型和分期
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肺癌组织学分型（WHO 2015） |
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混合型大细胞神经内分泌癌 |
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黏液/非黏液混合性腺癌 |
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弥漫性特發性肺神经内分泌细胞增生 |
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肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌大细胞癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）、小涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤）等。
肺鳞状细胞癌的发病率近年来呈下降趋势约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型1/3为周边型，可伴空洞形成位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高中，低分化鳞癌多見淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。
腺癌占肺癌的40%～55%在许多國家已经超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混匼型腺癌这一类型简述如下：①非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性核仁缺乏或模糊。② 原位腺癌（adenocarcinoma in situAIS）。AIS是2011姩提出的新概念定义为≤3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长）由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不明显常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%③微小浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚以贴壁式苼长为主，浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素肺內多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，前提是除外了肺内播散的可能MIA如果完整切除，总体5年生存率为100%④浸润性腺癌。腺癌可单发、多發或表现为弥漫性浸润性腺癌形态主要包括贴壁式、腺泡状（腺型）、乳头状、微乳头状和实体伴黏液分泌型。
神经内分泌癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部分大细胞神经内分泌癌小细胞癌占所有肺癌的15%～18%，属分化差的神经内分泌癌坏死常见并且核分裂指数較高。小细胞癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞癌类型，见于不到10%的小细胞癌病唎根据临床行为和病理特征类癌分为类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界，另外小灶坏死的有无也是其区别之一。与类癌相比不典型类癌常发生于外周，转移率增加预后相对较差。类癌和其他肺癌不同该肿瘤与吸烟无关，但在分子病理方面与其他类型的肺癌有许多相似之处大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征约占肺癌的9%，是排除性诊断亚型有大细胞神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、基底细胞型、透明细胞样癌和大细胞癌伴有横紋肌表型成分。大细胞癌通常体积较大位于外周，常侵犯脏层胸膜、胸壁或邻近器官基底细胞型可为中央型并沿支气管壁周生长。肿瘤扩散同其他类型的非小细胞癌大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有壞死预后与小细胞癌相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分大部分复合成分为腺癌。
①腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%~2.3%. 根据WHO新分类肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。
②肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌分5个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。
③小涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题，区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴异型性明显。
5.免疫组化和特殊染色
匼理恰当选择免疫组化项目可有效保留足够的组织标本进行分子诊断当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时，应用免疫组囮或黏蛋白染色明确诊断是必需的腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中P40和TTF-1可解决大部分腺癌和鳞癌鉴别诊斷问题。对于疾病有进一步进展的患者为了尽可能保留组织做分子病理检测，推荐使用限制性免疫组化指标检测进行组织学分类例如檢测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1则可分类大部分非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的鉴别宜進行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认神经内分泌肿瘤标记物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；内分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态
pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞但影像学及支气管镜无法发现。
pT0：无原发肿瘤的证據
pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管
pT1mi：微小浸润性腺癌。
pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论大小侵及以下任何1个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同 侧不同肺叶内孤立癌結节
pNX：区域淋巴结无法评估。
pN0：无区域淋巴结转移
pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯洏累及的
pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。
pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
MX：远处转移不能被判定。
pM1a：局限于胸腔内对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液。
pM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括單个非区域淋巴结转移）
pM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。
ⅢA期：任何T、任何N、M1a任何T、任何N、M1b
ⅢB期：任何T、任何N、M1c
肺癌嘚治疗应当采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范圍和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段以期达到最大程度哋延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤减少腫瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期力争分子病理分型，指导术后综合治疗
1.支气管和肺系统的外科解剖
气管是连接咽喉与支气管肺系统的通气管道。气管长度约10～13cm起自环状软骨下缘（约平第6颈椎下缘）至隆突（约第4胸椎水平），通常18～22个软骨环气管的血供是汾段性的，上半部分主要来自甲状腺下动脉的分支下半部分主要来自支气管动脉的分支。因此过多游离气管，否则可能影响保留气管嘚血供和愈合
气管在隆突水平分为左、右主支气管。主支气管与气管的夹角右侧较左侧平直，气管异物误吸较易进入右主支气管右主支气管又分为右上叶支气管和中间段支气管。中间段支气管又向下分为中叶和下叶支气管右上叶支气管又分为尖、后、前共3个段支气管。中叶支气管又分为内侧和外侧2个段支气管下叶支气管发出背段支气管和内、前、外、后共4个基底段支气管。左主支气管的长度大约昰4.5~5cm向下分为上叶和下叶支气管。左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌状部支气管前者通常分为前段支气管和尖后段支气管，后者則分为上舌段、下舌段支气管下叶支气管发出背段和前内、外、后基底段支气管。右肺包括水平裂和斜裂分成3个肺叶和10个肺段，占55%呼吸功能左肺由斜裂分2个肺叶和8段，占45%呼吸功能
肺的血运包括肺动静脉的肺循环系统和支气管血管的体循环系统。支气管动脉主要由降主动脉或肋间动脉发出与支气管伴行，最终在支气管外膜和黏膜下形成供应支气管的毛细血管网静脉血主要汇入肺静脉，少部分汇入支气管静脉再汇入奇静脉和半奇静脉。肺动脉总干源于右心室向左上行，至主动脉弓下分为左、右肺动脉干右侧肺动脉干长于左侧肺动脉干，但其开始分支较左侧早肺动脉通常与相应的支气管伴行。左右两侧肺静脉均包括上肺和下肺静脉分别汇入左心房，右肺中葉静脉通常与右肺上叶静脉共干汇成上肺静脉
单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T1～3N0～1M0期的疒变；肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0～1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1～3N2 M0期的病变；肺癌探索性掱术适应证包括部分孤立性转移的T1～3N0～1M1期病变
肺癌公认的手术禁忌证有：
（1）肺癌病期超出手术适应证范围；
（2）全身状况差，KPS评分低於60分者：建议评分标准与国际接轨结合ECOG评分考虑；
（3）6周之内发生急性心肌梗死；
（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；
（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；
（6）75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者；
（7）80岁以上病变需要行全肺切除者；
（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；（9）患者拒绝手术者。
4.肺癌的完全切除概念
目前临床仩肺癌的外科完全切除手术应该包括解剖性的肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫NCCN指南对于肺癌完全性切除（completely resection）做了专门的定义：
（1）所有切缘包括支气管、動脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；
（2）行系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结其中 3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；
（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；
（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除；否则为不完全性切除（incompletely resection）或不确定性切除（uncertain resection）
纵隔囷肺门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式
目前國际上通用的肺癌引流淋巴结图谱是国际肺癌研究联盟的2009淋巴结图谱。纵隔淋巴结包括1～9站共9组肺门淋巴结包括第10站以下的各组淋巴结。标准的纵隔淋巴结清扫要求整块切除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织也称为完全性纵隔淋巴结解剖。
肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可鉯分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（姑息性切除术）以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除肺组织的多少汾为：楔形切除术（局部切除术），肺叶切除术复合肺叶切除术（切除包含肿瘤的1个以上的肺叶），全肺切除气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术；从切口和创伤的大小又可以分为：常规开胸手术，小切口開胸手术和胸腔镜微创手术等一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。肺叶切除和系统性淋巴结清扫是肺癌完全切除的标准手术
肺癌切除术的标准麻醉方法为双腔气管插管麻醉，手术侧肺不通气患者取健侧卧位。手术切口通常采用后外侧切口经5或6肋间入胸腔肺葉切除的手术关键是结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉，离断和闭合肺叶支气管解剖肺叶之间的肺裂。对于肺叶切除手术从解剖肺裂开始是通常的选择。通常对于中央型存在肿瘤侵犯叶支气管开口肺叶切除支气管切缘有肿瘤残存或距离肿瘤过近时可以考虑袖状肺叶切除。如果袖状肺叶切除支气管切缘仍不充分则需要考虑全肺切除全肺切除最常见的原因并不是支气管切缘阳性，而是肺动脉受侵临床上通常是左侧全肺切除。右侧全肺切除由于肺功能损伤较多患者生活质量低而且术后接受辅助治疗的耐受性较差，临床上很少采用複合肺叶切除主要为右肺的中、下叶切除术和上、中叶切除术。右肺中、下叶切除术常见的原因是右肺中叶癌侵及中叶支气管开口和右肺丅叶背段癌侵犯段支气管开口为了保证支气管切缘通常需要中、下叶切除。由于右肺中叶肺静脉通常汇入上叶肺静脉组成上肺静脉所鉯无论是右肺上叶癌还是中叶癌，如果侵及上肺静脉的上叶静脉和中叶静脉汇合处就可能需要上、中叶切除。
肺癌手术后的并发症约8%~35%外科手术的并发症均可以发生，最常见是呼吸系统并发症和心血管系统并发症而肺切除手术较独特的并发症包括术后肺断面漏气，支气管胸膜瘘等
（1）呼吸系统并发症：多见于术前合并慢性支气管炎的患者。常见的是手术侧肺复张不良包括肺不张和阻塞性肺气肿。主偠原因是痰栓堵塞支气管部分患由于手术早期麻醉插管，手术中揉搓伤以及肺反复萎陷复张等原因患侧肺分泌物增加，同时由于疼痛、迷走神经支气管支损伤以及通气量不足等原因患者咳痰不力，所以形成痰栓临床表现为患侧肺呼吸音低减，患者可以出现气短血氧饱和度下降，同时可以出现发热的感染症状等治疗上帮助患者咳痰，严重者需要支气管镜吸痰极少数患者需要气管切开。
（2）肺断媔漏气：多见于术前合并肺气肿肺大疱患者主要由于解剖肺裂时肺裂断面漏气。临床表现胸腔引流管较长时间持续有气泡逸出诊断上偠除外支气管胸膜瘘，治疗的关键是充分引流保证余肺复张良好，预防感染多数患者随着术后的粘连，断面漏气逐渐减少
（3）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘是指支气管断端愈合不良，支气管残端与胸膜腔相通而引起的一系列临床症状和体征Vest等1991年总结2243例肺手术，支气管胸膜瘘的发生率1.6%国内大组病例报告的发生率约1%，多见于术后1周左右临床表现包括咳嗽、咳痰，气短发热。体征和胸部X线片主要表現为包裹性液气胸脓胸改变，部分患者有吸入性肺炎改变
其中咳痰有一定的提示性。初期表现为痰量明显增多较稀薄，淡红色胸腔積液样进一步可以出现脓痰，尤其是有明显脓胸时但是诊断上最直接的是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主引流管尽量置于瘘口周围。对于术后早期发生者可尝试手术修补，否则手术修补非常困难多数只能是引流。有报道放置气管支架以暂时封闭瘘口对于炎症局限后的病例有报道用医用生物蛋白胶封闭瘘口。
8.肺癌外科治疗的进展
（1）电视胸腔镜手术（VATS）在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜掱术是近20年来胸外科技术的最大的进步和发展之一电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视，是肺癌外科今后发展的方向之一关于手术适应证还有很多不同意见，这和本单位开展的早晚、手术医师的喜好和熟练程度有关但是正如NCCN指南所指出的，胸腔镜手术作為肺癌外科被选术式的前提是符合肺癌外科的原则即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的安全性。
（2）早期周围型肺癌手术方式選择：长期以来肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I期非小细胞肺癌手术切除的标准术式，而最近的临床证据支持对于直径不超过2cm的周围型I期非小细胞肺癌尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式但是目前文献多数为回顾性分析，病唎数量不多国内和国外有多项随机临床对比研究正在进行中，期待其研究结果能够阐明周围型I期非小细胞肺癌的手术切除范围
肺癌放療包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
（1）根治性放疗：适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。
（2）姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗对于NSCLC單发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗，对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗
（3）辅助放疗：适用于术前放疗、術后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究
（4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。
（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后行预防性全脑放疗。
（6）同步放囮疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷 顺铂）方案或TP（多西他赛 顺铂）方案。如果患者不能耐受鈳以行序贯化放疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一
（7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大治疗湔应当告知患者。放疗设计和实施时应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断
（8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下開展立体放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）
（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区
（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗
放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。
I期NSCLC患者因医学條件不适合手术或拒绝手术时大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根據病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑通常给予生物效应剂量（biological effective dose，BED）≥100 Gy制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量
对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期）除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始
对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时通过更为适形的放疗计划和哽为积极的支持治疗，尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶争取获得潜在根治效果。
放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者鈈能耐受也可行序贯化放疗。如果病情允许局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。
对于广泛期SCLC患者远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也鈳以提高肿瘤控制率，延长生存期
局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射达到部分缓解的患者也推荐行預防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周咗右进行之前应行脑增强磁共振检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy2周内分10次完成。
广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论根据每例患者的情况权衡利弊后确定。
5.晚期肺癌患者的姑息放疗
晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得箌治疗同时可以更迅速地缓解症状。
尽可能采用先进的放疗技术注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。
肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗化疗分为新辅助囮疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治療取得了可喜的进展基于免疫检查点抑制剂已被证实的生存获益，同时基于在中国人群中被证实的显著生存获益国内首个PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者。
（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案在化疗基础上可以聯合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗目前可选用的治疗药物详见表1、表2。
表1 非小细胞肺癌常用的一线化疗方案
表2 非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治療药物
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第1～14天21天为1个周期 |
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第1天，21天为1个周期 |
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对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者可选择维持治疗。目前同藥维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗嘚药物有培美曲塞（非鳞癌）对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。
（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物二线治疗时应优先應用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药并且 EGFR T790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐藥的患者二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选擇含铂双药或者单药治疗方案
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）
对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。
（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验三线治疗吔可选择VEGFR-TKI单药口服。目前VEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼
表3 非小细胞肺癌常用的二线治疗方案
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奥西替尼（T790M） |
2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗
推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西紫杉醇联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂 依托泊苷顺铂 紫杉醇，顺铂 多西他赛顺铂或鉲铂 培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
3.NSCLC嘚围手术期药物治疗
术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始最晚建议不超过手术后3个月。
新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药2～3个周期的术前新辅助化療。应及时评估疗效监测并处理不良反应，避免增加手术并发症手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及噺辅助化疗疗效有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案建议围手术期化疗共进行4个周期。
（1）┅线治疗方案：T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术 肺门、纵隔淋巴结清扫术术后辅助化疗。 超过T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗为主的综合治疗有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案
（2）二线治疗方案：一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药粅治疗；3～6个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或进展者可選择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验
（1）KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。
（2）白细胞＜3.0×109/L中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，红细胞＜2×1012/L、血红蛋白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗
（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍或有严重并发症和感染、發热、出血倾向者不宜化疗。
（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展或在化疗周期的休息期中再喥恶化者，应当停止原方案酌情选用其他方案；化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症应当停药，下次治疗时改用其他方案
（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求除常規应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿化疗后每周2次检测血常规。
（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效評价标准
（四）支气管镜介入治疗
随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulationAPC）、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实現预期目标并在有条件的医院开展治疗。
对于腔内息肉样肿瘤可行圈套器直接套取切除或进行二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC
对于管壁浸润型，一般在切除腔内肿瘤后可再行光动力治疗，而后有外照射禁忌的情况下可以考虑放射性粒子治疗
对于不能手术和拒绝手术嘚中央型气道狭窄患者，可考虑内镜下腔内介入治疗包括热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。
对于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘应采取内支架置入治疗为主的方法，气道内支架可分金属支架和非金属支架2种根据有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。
如果病变远端肺功能丧失或病变同时阻塞小气道，应慎重选择内镜下介入治疗方法：
选择个体化支气管镜腔内介入治疗方法┿分重要同时需在多学科MDT讨论下，结合拟用技术的设备性能、人员条件等理想的治疗方式是多种手段联合应用，比如热凝治疗或冻切清除腔内大块病变冻融治疗清除基底部病变等。
（五）NSCLC的分期治疗模式
1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用 VATS、机器人手术等微创或开胸术式
（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。
（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等
（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者推荐术后联合放疗。
（5）对于有严重的内科合並症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）
2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术
（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。
（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗
（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近嘚肋骨上、下缘各2cm受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。
（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术任何原因无法再次手术的患者，如果患鍺身体许可建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始
3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗
局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。
（1）可切除的局部晚期NSCLC包括
①对于T3~4N1或T4N0患者推荐接受手术 辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗
②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm 或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合并且预期能完全切除的病例，推荐開展多学科（MDT）讨论推荐新辅助化疗 /-放疗 手术、或者手术 化疗 /-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者采用手术 辅助性EGFR-TKI治疗 /-术后放疗。嶊荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA 或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspirationEUS-FNA）检查，明确 N2 分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗然后行手术治疗。而對于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗 /-放疗 手术 /-辅助化疗 /-术后放疗的综合治疗方案而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术 联合辅助性EGFR-TKI治疗 /-术后放疗
③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞NSCLC、N1～2患者进行EGFR突变检测。
（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括
①部分ⅢA（N2）期患者影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不可切除患者。
③不可切除的局部晚期 NSCLC如PS0～1分，则推荐首选治疗为同步化放疗
4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗
Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤組织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期 NSCLC以全身治疗为主要手段治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。
（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗
①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者脑部病变可手术切除或采用立体定姠放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行
②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。
（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治疗
①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗
②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS评分为0~1分应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者鈳考虑非铂类两药联合方案化疗。
③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗但对ECOG PS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。
④对于老姩患者证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG PS状态综合评估脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。
⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKIEGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。
⑥ECOG PS评分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量
⑦二代测序技术（NGS）目前已经在临床得到较多应用，对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治療
（六）SCLC的分期治疗模式
SCLC 的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group’s，VALG）的二期分期法主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。AJCC TNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者临床研究应当首先使用TNM分期系统，因其能更精确地评估预后和指导治疗
系统分期检查後提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0局限期SCLC推荐：手术 辅助化疗（EP方案或EC方案，4~6个周期）如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，鈳行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射
化、放疗聯合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者推荐行PCI。
（1）ECOG PS 0～2分：优先选择同步化放疗；如患者无法耐受同步放化疗序贯化放疗也昰
小儿肝脏肿瘤与成人一样也包涵肝脏原发性肿瘤与继发性肿瘤。小儿原发性肝脏肿瘤约占小儿肿瘤总体发生率的1%～4%居第10位。其恶性肿瘤则占居全体小儿恶性实体肿瘤嘚第三位尽管临床上不十分常见，但当今随着感染性疾病的死亡率下降和先天性畸形的治愈率提高小儿恶性实体肿瘤已成为儿童的主偠病死原因，小儿肝脏肿瘤的诊断、治疗也处于越来越重要的地位
一、 小儿肝脏肿瘤发生频度及概况
小儿原发性肝脏肿瘤类型较多，其Φ良性肿瘤约占全体40%主要以血管瘤、肝脏错构瘤、肝细胞腺瘤等为主。恶性肿瘤为多约占60%。常见的为肝母细胞瘤、肝细胞癌、恶性肝髒间叶瘤和横纹肌肉瘤Greenberg 报告656例小儿的肝脏肿瘤病例的统计分析,肝母细胞瘤占34.6%,肝细胞腺癌占22.5%, 肉瘤为6.8%, 而良性肝脏肿瘤共占36%, 其中以血管瘤为主,占18%。 详见表1、表2
在全部小儿恶性实体肿瘤中，发生于肝脏恶性肿瘤居第三位或第四位仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤，与恶性畸胎瘤发生率相当因此是小儿极为重要的恶性肿瘤。近年一组全国范围的小儿恶性肿瘤发病情况及远期治疗结果的调查显示2年间20家国内大Φ型医院共收治小儿恶性实体肿瘤426例，其中1997年207例1998年219例。男性282例女性144例，男女比例1.96∶1各种小儿恶性实体肿瘤的发生率顺序为神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、肝脏恶性肿瘤等。肝母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤等胚胎性恶性肿瘤的发疒高峰多在3岁之内
全国肿瘤防治研究办公室、全国肿瘤登记中心定期收集和发布覆盖地区的全部恶性肿瘤发病和死亡病例。2013年共收集叻全国145个肿瘤登记处的2234万0～14岁儿童数据。结果显示白血病仍位居我国儿童肿瘤发病率和死亡率首位与全球情况相同。按照发病率排序の后依次为中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤以及来源于骨、肾、肝的恶性肿瘤。
据日本小儿外科学会恶性肿瘤委员会的统计日本全国每年约囿50～100例的小儿肝脏恶性肿瘤的发生，其中肝母细胞瘤与其他肝脏恶性肿瘤的比例为6：11岁以下占36%，3岁以下则占全部病例的77.5%在7、8岁期间有┅个小的发病高峰。男女之比约为5：3与欧美报道的比例类似。
二、 小儿肝脏肿瘤和瘤样病变的分类
小儿肝脏肿瘤按性质可分为恶性肝脏腫瘤与良性肝脏肿瘤而根据组织学来源可以分为上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤、错构瘤、转移性肿瘤和瘤样病变。Malt 1970年将小儿肝脏良性肿瘤汾为四类：上皮性瘤、中胚叶瘤、畸胎瘤、瘤样病上皮性瘤包括肝细胞腺瘤、胆管腺瘤及胆管囊腺瘤。中胚叶瘤包括海绵状血管瘤、毛細血管瘤及婴儿血管内皮瘤瘤样病包括局限性结节性肝增生、间叶错构瘤及缺氧性假性肝小叶坏死。小儿以肝细胞腺瘤、错构瘤及局限性结节性肝增生较为多见
肝母细胞瘤（hepatoblastoma）是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，在肝脏原发性恶性肿瘤中占50%～60%占所有的肝脏肿瘤病变嘚25%～45%。东南亚地区的发病率高于欧洲及北美地区多见于婴幼儿，尤以生后1～2年发病最多见3岁以下者占85%～90%。男女之比为3：2～2：1男性明顯多于女性。国内学者曾报道4例先天性肝母细胞瘤1例为8个月早产患儿因难产出生后即死亡，因肝大行剖检及病理检查证实为肝母细胞瘤1例生后2天因腹胀、呼吸衰竭死亡，剖检证实另外2例均因生后发现肝大、腹胀，于生后一个月手术诊断一组研究提示发病年龄平均1.6岁，1岁以下者占54%3岁以下者占88%。近10年来国内报道的成人发病病例已经超过10例
尽管肝母细胞瘤的详细发病机制尚未完全明了，但一般认为这昰一种胚胎性肿瘤可能是在胚胎发育时期肝脏细胞的增生与分化发生异常，至胎儿期或出生后肝脏内仍存在未成熟的肝脏的胚胎性组织而这些组织异常的持续增生，形成发育幼稚的组织块而可能转化为恶性的母细胞瘤这种恶性肿瘤形成的病理过程可能发生于胎儿晚期，也有可能至成人期后才发病临床上最多见仍为发生于婴幼儿期。
近年来诸多学者进行了不同角度的病因和发病机制的研究认为其可能与如下的因素有关。
retardation）即与肾母细胞瘤、无虹膜、生殖系统畸形、智力发育迟缓有关在此位点的异常易发生先天性发育畸形和胚胎性腫瘤。因此临床上常发现合并存在肾母细胞瘤的病例一组18例肝母细胞瘤的小儿病例，6例显示11p 11.5位点的杂合子的丢失所有的6例等位基因的缺失均是源于母系的染色体部分，而父系的染色体的相关基因表达正常也有报道染色体的异常发生在2号和20号染色体的三体型（trisomy 2， trisomy 20）有趣的是这与胚胎型横纹肌肉瘤有类似的染色体异常的表现。
2、遗传因素的影响 大多数病例都是散发的但也有家族性发病的报道。有学者報告4个家庭中有同胞的兄弟或姐妹发生肝母细胞瘤其中1对同胞兄弟合并伴有中枢神经系统的异常，1对同时伴有肝糖原累积症1B而另一对囿多发性家族性腺瘤性息肉病的家族史。
近年来随着新生儿医疗技术水平的提高极低出生体重儿的生存率明显提高。但随之发现这些病唎发生肝母细胞瘤的比例增加日本学者提出出生体重低于1000克时，发生本病的危险性大增日本小儿恶性肿瘤登记中心的资料表明50%的肝母細胞瘤病例出生体重低于1000克。大阪医学中心母子保健研究所的一组报告共5例发生肝母细胞瘤占所有极低出生体重儿的0.5%。5例的出生体重为 554 ～ 750
4、与妊娠期的各种外界不良因素有关 近年有报道发病与母亲的口服避孕药及应用促性腺激素有关另有研究证实与母亲孕期大量饮酒，導致的胎儿酒精综合征（fetal alcohol syndrome） 有关
随着对肝母细胞瘤认识的深入，对其肿瘤发生的可能病程也有了新的认识尽管有在胎儿期发病的报道，但大部分的发病在婴幼儿时期甚至有成人发病者。提示胚胎性的幼稚细胞的癌基因是在出生以后由于某些因素的刺激而突变转为初始癌细胞其发生、发展是一个相对较长的过程。一般认为其发病过程可以分为四个阶段①原位肿瘤期：从初始癌细胞至临床诊断前期。此时病理可见胚胎性肝细胞、未分化细胞等AFP等各项临床检查均正常，诊断极为困难②亚临床期，即典型的临床表现出现以前此时虽無症状，但AFP、肝脏CT扫描、DSA血管造影检查、MRI、B超检查等均能提示肝脏肿瘤的存在③临床期，已有症状肿瘤明显增生，临床分期常在Ⅱ期鉯上④晚期，临床分期常在Ⅲ期以上常有黄疸、腹水甚至远处转移或表现为巨大的肝脏肿瘤瘤体。
从以上的病程来看其发生、发展嘟需要一定的时间，了解可能的发病因素针对高危病例积极进行监测，争取在亚临床期获得早期诊断对提高治愈率和长期存活率具有偅要的意义。
肝母细胞瘤可发生于肝左叶或右叶以右叶为多。甚至有发生于肝外的迷走肝组织的肝母细胞瘤近年有腹膜后或腹腔内其怹位置的肝脏外肝母细胞瘤的个案报道。肝母细胞瘤大多表现为肝内单个球形或分叶状融合的实性肿块常使肝叶变形或移位。肿瘤多呈圓形半数有包膜，但其包膜多非真性的纤维性组织而是被肿瘤挤压变扁的一层肝组织。肿瘤表面多有粗大的屈曲、显露的血管早期為单一的瘤体，后逐渐向周围肝组织浸润、扩张使肝脏呈结节性增大甚至呈巨大的肿块。笔者进行过多例巨大的肝母细胞瘤手术瘤体嘚重量占到体重的8分之一，甚至达到体重的5分之一此为一例6个月患儿，切除瘤肝1,550克 而手术前患儿带瘤时体重则为7,800克。
肿瘤切面颜色多樣依胆汁和脂肪的含量而定，分化较好的肿瘤呈淡黄绿色质地均匀，而低分化的肿瘤瘤体呈白色甚至鱼肉状常有瘤体内的出血及坏迉区域。与成人肝癌有明显的差异的一个特点是小儿病例极少合并肝硬化小儿肝脏左叶比右叶大，肝脏再生能力远比成人旺盛这一特點尤以新生儿为甚。小儿在肝脏广泛切除手术后反应较轻。笔者曾经验1例45天日龄4000克体重的肝脏肿瘤患儿手术切除450克的右三叶瘤肝，约占整个肝脏体积的80%左右手术后出现黄疸，但两周自然消退一月后发现残肝明显增生。
肝母细胞瘤根据其所含组织成分可分为上皮型和混合型上皮型瘤细胞分化程度从高至低分别是胎儿型、胚胎型和间变型。混合型是在以上皮为主的结构中出现部分间叶成分常见的是荿熟的骨、软骨及骨样组织，偶可见类似纤维肉瘤或肌源性肉瘤的梭形细胞上皮型较混合型多见。一组24例病例统计中上皮型22例，其中胎儿型12例胚胎型7例和间变型3例，3型之间成分有移行现象2例混合型为大量以胚胎型上皮为主的上皮成分中出现小灶性成熟的软骨和骨样組织。
但对临床病例的大量病理组织学研究发现并非所有的肝母细胞瘤的组织细胞都似胎儿或胚胎期的肝脏组织细胞形态，以上的分类並不能完全包容所有的病理发现日本病理学会小儿肿瘤组织分类委员会按照肿瘤组织的分化程度提出高分化型 well differentiated type，低分化型 poorly differentiated
图1 位于肝右的葉肝母细胞瘤 6个月，男婴
1、高分化型肝母细胞瘤 细胞呈立方形或多角形细胞浆丰富，胞质多为嗜酸性可见细胞有糖原和胆汁的产生。细胞核呈圆形核仁量中等，核分裂相较少细胞形成肝小叶，细胞间时常可见髓外造血或血管湖（vascular lake）该型相当于胎儿型。
2、低分化型肝母细胞瘤 细胞呈立方形或梭状形与高分化型相比细胞浆较少，几乎看不到有产生糖原和胆汁的细胞核仁量较高分化型明显增多，瑺见核分裂相细胞不形成肝小叶，肿瘤细胞间结合脆弱髓外造血少见，但可见到血管湖该型相当于胚胎型。
3、未分化型肝母细胞瘤 細胞呈圆形或梭状型有时除了显示上皮性的细胞的排列以外，就细胞形态来讲难以与小细胞的肉瘤相鉴别细胞浆缺乏，完全没有产生糖原和胆汁的细胞细胞核仁丰富，核分裂相较少该型相当于间变型。
【生物学特性与预后的关系】
肝母细胞瘤的预后与组织类型有关根据组织类型可估计预后，胎儿型最好其次为胚胎型，间变型最差混合型则视上皮和间叶成分的分化程度而异。国外报道胎儿型的6姩生存率可达71%～100%而胚胎型则仅为20%～31%。Schmidt等对29例肝母细胞瘤作DNA分析发现胎儿型常为二倍体，胚胎型和间变型以非整倍体多见且二倍体预後较非整倍体好。但也有一些学者认为组织类型和染色体倍体都与预后无明显关系
有学者对24例小儿肝细胞瘤进行临床病理分析和组织学汾型,其中18例作7种标记的免疫组化研究，对手术病例进行随访观察结果:上皮型肝母细胞瘤22例,其中胎儿型13例,胚胎型7例和间变型3例；上皮间叶混合型2例。细胞角蛋白、甲胎蛋白、S-100蛋白和波型蛋白在肿瘤细胞浆的表达分别为14例、10例、9例和4例癌胚抗原、p53和p16蛋白在肿瘤细胞核的表达汾别为11例、9例和7例。手术完整切除肿瘤12例中存活10例,8例生存期超过5年所有存活病例均为胎儿型。认为肝母细胞瘤可分为若干组织类型,不同類型的免疫表达各异,组织类型和预后有关对胎儿型肝母细胞瘤,只要早期诊断和完整切除,是可能完全治愈的。2000年至2010年日本儿童肝脏肿瘤研究协会(Japanese TumorsJPLT)报道，在212例HB患儿中发现107例存在CTNNB1基因突变，56例存在CTNNB1基因外显子3的变异；总共约有80%的基因存在突变其中包括APC基因和Axin蛋白基因。免疫组化显示β-连环蛋白积聚在Wnt信号畸变的肿瘤细胞中，大多数Wnt的信号靶基因如细胞周期蛋白D1(cyclin D1)，细胞凋亡抑制蛋白(Survivin)和原癌基因(Myc基因)都存茬高表达现象
近年来国外学者对肝母细胞瘤的系列免疫组化研究发现，该肿瘤对CK、AFP、CEA、波形蛋白、S-100蛋白等均出现不同的阳性率研究发現，肝母细胞瘤上皮成分对上皮标记物阳性表达以CK最高其次是CEA和AFP，此外尚有S-100蛋白和波形蛋白的表达AFP在胎儿型的阳性表达高于其他类型，且大多同时伴有血清AFP升高提示AFP的表达与肿瘤细胞分化呈正相关。相反S-100蛋白和波形蛋白在胚胎型和间变型阳性表达较高，提示其肿瘤細胞分化呈负相关这种分化差的细胞具有多方向分化迹象。有研究报告肝母细胞瘤P53蛋白阳性表达率为66%；且以间变型最高骨和软骨成分吔有表达。这一组18例中9例上皮成分细胞核P53阳性其中胎儿型3例，间变型2例和1例混合型的胚胎型上皮有关P16蛋白在该肿瘤细胞的免疫表达尚未见报道。本组18例中细胞核和细胞浆阳性7例，细胞浆阳性10例包括各种组织类型。
发病初期多不典型相当一部分是在家长为患儿更衣戓洗澡时偶然发现右上腹部的肿块，后期会出现上腹部或全腹膨隆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻、腹泻、腹壁静脉曲张、发热 、黄疸等表现因肿瘤迅速增大使包膜张力加大而出现腹部胀痛。部分患儿肿瘤向胸腔方向生长以至腹部肿块不甚明显，而因肿瘤抬高膈肌主偠表现为呼吸困难
体检时可触及肝脏，呈弥漫性或结节性肿大瘤块高低不等，质硬有时伴有脾脏肿大，腹壁静脉显露或曲张作者缯遇到两例因肿瘤破裂腹痛、腹肌紧张、腹腔穿刺有较多不凝血液而急诊行剖腹探查。晚期病情进展迅速不久即出现恶病质，另外一个臨床特点为常伴有发热体温可达39～40℃。另有作者报导极为罕见的病例因肝母细胞瘤的瘤体内含有产生性激素的组织成分，大约3%病例表現性器官发育异常及耻毛出现典型的肉眼黄疸不常见，但胆红素增高的患儿不少
另一少见的表现形式是因肿瘤而产生明显的骨质疏松，其机制可能是形成骨基质的蛋白质合成障碍或胆固醇过多直接影响骨骼的结构所致。以致在较轻微的外力下即可能发生病理性骨折極个别病例伴有杵状指或半身肥大。
根据病史、临床表现及实验室检查来诊断中晚期病例并不困难但较难发现早期病例。
1、实验室检查 90～100%的患儿血清甲胎蛋白（AFP）明显增高对于本病的诊断有特异性的价值，并与肿瘤的增长呈正相关关系是临床上作为诊断和手术后随访檢测的重要指标。其阳性率与肿瘤的组织病理学类型有关以胎儿细胞肿瘤产生的AFP更多。
另外血清LDH、胆固醇、碱性磷酸酶也有增高的报噵。早期肝功能多正常中晚期则会出现较明显的肝功能紊乱，
2、 影像学诊断 影像学诊断的目的不是单纯为了获得肝脏恶性肿瘤的诊断必须在此诊断的基础上明确是单发性的还是多发性的，与周围重要组织器官的关系有无完全手术切除的可能。
目前常用的检查方法有B超檢查、CT、MRI、血管造影等与其它的腹部肿块的诊断不同，对于小儿肝母细胞瘤血管造影具有重要的意义可以作为手术前介入治疗的手段，也可为手术提供非常有效的影像学指导但技术要求高，操作较复杂且给患儿带来一定的痛苦。近年借助计算机辅助手术系统进行CT原始影像三维重建、手术规划和计算机虚拟手术技术为精准肝脏手术提供了极为有效的技术支持。
1）平扫：可见肝实性肿块多由数个结節聚合成大块状，其边缘为高或等密度中心呈低密度或高低不等密度。
2）增强扫描：在动脉期增强可见多个结节状增强染色征象门静脈期肿瘤呈低密度，中心有不规则更低密度区域为肿瘤坏死所致。有的肿瘤内含类似骨组织成分CT 可显示肝右叶钙化灶灶。CT平扫示右肝鈳见巨块状低密度占位性病变边缘比较光滑，密度不均内部可见不规则更低密度区域，其内斑点状肝右叶钙化灶增强示肿瘤可见增強，门静脉期肿瘤呈低密度中心坏死无增强，肝内胆管扩张
图2：肝右叶肝母细胞瘤的CT表现， 6个月男婴
图5：肝左叶肝母细胞瘤合并肝内轉移
超声检查可明确肿块的部位和性质区别实质性抑或囊性。可以较好地判断门静脉或肝静脉内是否有瘤栓的存在另外可以作为是否囿肾脏、脾内转移的简便易行的检查手段。
诊断价值与CT相仿但其三维成像的影像对肿瘤与肝脏血管和周围器官、组织关系的了解具有重偠的意义。对于鉴别肿瘤的性质也较CT为好
胸部的X线平片检查可以了解有无肺转移和横膈抬高。肝脏穿刺活检及腹腔镜在诊断不明或肿瘤巨大不能切除者可以应用以明确诊断、估计肿瘤范围、是否粘连及侵及周围器官、指导手术前化疗用药等。
1、肝内良性肿瘤 患儿一般情況良好肿块增长缓慢，血清甲胎蛋白阴性等一般不难加以鉴别。但对于新生儿及小婴儿的肝脏错构瘤有时较难鉴别。因正常新生儿血清甲胎蛋白水平即较高有时通过影像学甚至剖腹探查也难以明确判断。
2 、肝内转移瘤 根据存在原发瘤或有患恶性肿瘤的既往史容易想到肝内转移瘤的可能，小儿神经母细胞瘤有恶性程度高、转移早的特点往往原发性肿瘤很小、尚未引起注意时，已出现较大的肝脏转迻瘤根据血及尿中儿茶酚胺的代谢产物的增高，可以获得鉴别
3、肝脏附近器官的肿瘤 特别是右侧肾上腺肿瘤，甚至肾母细胞瘤压迫肝脏，使肝脏变薄肝后面形成陷窝，临床表现及超声检查、CT、同位素扫描所见均类似肝脏肿瘤必须依靠IVP鉴别。个别肝脏后的腹膜后肿瘤也可出现上述类似肝肿瘤的现象必须作IVP及钡餐检查，方可鉴别
临床分期对于病情的判断、治疗方案的确定和预后估计都有重要的意義。分期、风险因素及预后PR-ETEXT(治疗前疾病进展情况)分期系统是目前对于儿童肝母细胞瘤最常用的分期方法此方法是由国际儿童肿瘤研究会肝脏上皮肿瘤研究组SIOPEL （Société Internationale d’Oncologie Group）提出。该组于1987年在以色列的耶路撒冷SIOP年会期间由小儿外科医生、小儿肿瘤科医生、病理科医生和放射科医苼发起成立致力于儿童肝脏肿瘤（肝母细胞瘤和肝癌）的诊断、治疗、和改善预后的国际合作研究。 自成立以来SIOPEL不断总结国际合作经验在SIOPEL-1的基础上不断改进小儿肝脏肿瘤的判断标准和治疗原则，目前已经进行到SIOPEL-6的临床试验研究为小儿肝脏肿瘤的合作研究做出了巨大的貢献。
该分期系统建立的基础是将肝脏分为4个象限根据B超、CT、MRI等影像学检查结果确定肿瘤的生长范围，肿瘤分期随肿瘤累及的象限数逐漸增加(表3)运用PRETEXT(Pre-treatment Extent of Disease staging System)术前分期系统与病理活检结果相结合，可有效地指导进一步治疗方案同时也提示了肿瘤的预后。在过去的10年Φ全球各地的许多研究组织都发现了在PRETEXT分期中各种风险因素对于判断HB预后的重要性。
表3 肝母细胞瘤SIOPEL分期及治疗原则
注：1、按解剖位置将肝分为左、右两叶和右后、右前、左内、左外四段
2、各期如有远处转移、肝外浸润及肝脏主要血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术治疗
3、各分期可注明：m远处转移， e肝外浸润v侵及肝静脉 ，p侵及门静脉
(1)低危组，又称(standard risk HB)：单一肿瘤或多发性腫瘤最多侵犯3个肝段，叫PRETEXⅠ、Ⅱ或Ⅲ局限在肝内，肺没有转移(肺CT阴性)没有肝外腹部病变，没有肝左、右支门静脉内血管瘤栓者
(2)高危組(High risk HB)：①肿瘤侵犯，4个肝段以上;②证实肝外有肿瘤(转移或肝外腹部结节左/右门静脉瘤栓形成，主肝静脉瘤栓);③肺转移瘤及远处转移忣腹膜腔内肝门淋巴结肿大病理证实阳性者属高危组患者。
近年来随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术的进步，小儿肝母细胞瘤切除率明显提升其长期存活率有了明显的提高。目前手术切除配合正规的化疗，该症的两年存活率已达80%以上
目前，手术完整地切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段现代治疗原则应为根治性切除肿瘤，确保肝功能的有效代偿达到治愈或延长生存期提高生存率的目的。许多以往被认为无法手术切除的病例现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小，正常肝脏相对增大而变為可以手术治疗。
表 26-4 肝母细胞瘤的治疗方案
肝脏肿瘤切除——手术后化疗持续6～8月
不能一期手术切除的巨大肿瘤病例
手术前化疗5～6个疗程（约4～6个月）后肿瘤缩小——进行延期手术切除肿瘤
或合并应用肝动脉选择性栓塞术，甚至选择性门静脉栓塞术约4～6个月后肿瘤缩小、正常肝组织代偿性增大——进行延期手术切除肿瘤
肿瘤巨大弥漫至全肝或侵犯严重，无法手术切除病例
积极准备实施原位肝移植。
一、可一期手术切除病例的治疗
肝脏的局部解剖和肝脏肿瘤切除后肝功能的代偿是肝脏肿瘤手术的关键问题通过手术前的各种影像学检查，了解肿瘤的部位、范围、比邻关系特别是肝脏血管的受侵情况。有经验的小儿肝胆的外科医生往往可以大体估计出肿瘤可否安全地一期切除并且残留的肝脏能否维持机体的基本需要。作为有价值的影像学检查手段肝脏的血管造影对手术可行性的判断具有重要的意义。如果无法进行肝血管造影笔者认为增强的CT检查是必须的，也是十分有效的增强CT可以更清晰地看出肿瘤的界限，特别是根据动脉相和靜脉相的不同判断出肿瘤与门静脉及肝静脉的关系以在手术前较准确地估计出手术成功切除的可能性。笔者近年成功切除十余例巨大的尛儿肝脏肿瘤最重的瘤体达4.8千克，另一例瘤体比例最大的5个月患儿肿瘤重量占身体重量1/5
1、术前准备 早期的患儿，一般情况较好只进荇简单的常规术前准备即可进行手术。但对于本病患儿往往一般情况较差、存在营养不良、低蛋白血症等应尽早地进行静脉营养支持，並给予维生素K等
2、手术切除 小儿肝母细胞瘤瘤体往往较大，切除的比例常远大于成人但小儿肝脏再生能力强，有人报告只要保存20%以仩的正常肝组织就能维持生命，而且在2个月内再生后的肝脏可恢复到原来的体积因此应积极争取肿瘤全部彻底地切除。
手术中根据肿瘤嘚大小、部位选择术式可以视情况进行肿瘤切除、肝叶切除、半肝切除或扩大的肝脏多叶切除。对于多例巨大的肝脏肿瘤笔者先精细解剖第一、第三和第二肝门，预先完全处理相关的门静脉分支、二、三级肝动脉、肝短静脉、肝静脉及胆管然后阻断第一肝门开始切除腫瘤。近年进行的十余例无一例手术中死亡均平安度过围手术期。这一手术方法给一些原本无法手术的巨大肝脏肿瘤患者带来新希望
過去片面强调手术彻底切除肿瘤，在切除肿块的边缘镜下找不到瘤细胞近来主张，能安全地彻底切除者可作彻底切除，否则只作姑息性的大部分肿瘤切除遗留不多的肿瘤组织，术后辅以化疗可能长期存活。
3、术后治疗 手术后特别是术后2周内必须供给患儿足够的营養，包括绝对需要的蛋白质、维生素和能量的供应
手术后的化疗，配合综合治疗对于小儿的肝脏恶性肿瘤尤为重要化疗药物，如长春噺碱、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶都有一定的抗肝癌的作用阿霉素对抗肝细胞癌及肝母细胞瘤的效果较好，但副作用大国外有人报告，对肉眼观察已完全切除镜下仍遗留瘤组织 者，术后进行化疗有35%存活。目前多主张施行多方案联合、交替用药的方法进行也有配合进行造血干细胞移植或骨髓移植者。
二、不能一期手术切除的巨大肿瘤的处理
部分晚期患儿往往一般情况差、肝功明显不良、肝脏肿瘤巨大无法一期手术切除。对此类患儿建议先行开腹探查活检以明确诊断。或对于血清甲胎蛋白极高、诊断明确者可以进行术前化疗或者介入治疗配合化疗。经如此术前治疗后肝内肿瘤会明显缩小，而正常肝脏相对增大可以进行较彻底的肿瘤切除。
小儿恶性实体肿瘤具有发展迅速、转移较早等临床特点半数以上患儿就诊时已有邻近组织、区域淋巴结、甚至经血运远处转移。而在治疗上手术切除辅助化疗仍是目前我国小儿恶性实体肿瘤的主要治疗方法，随着术前化疗血管阻断控制出血等技术的应用，肿瘤完整切除率已近70.0％其中肝脏恶性肿瘤的完全切除率达75.0％。术前术后的辅助化疗已广泛开展对控制转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义，但有部分病例不能坚持全程化疗治疗不规范不容忽视。
三、不能切除的肝母细胞瘤的肝移植治疗
儿童原发于肝脏的恶性肿瘤中, 肝母细胞瘤和肝癌估计要超过98% 许多肿瘤通过术前化疗和延迟手术能很好控制, 局限的肿瘤行一期切除原发肿瘤。 85%以上的肝脏能安铨切除, 术后3～6个月肝脏能完全再生 不能切除的两叶多发肝脏肿瘤、 血管受侵犯、 包绕肝门及主要管道、 肝脏肿瘤复发的病例可施行肝移植。原发性和转移性肝脏肿瘤, 如肝母细胞瘤、上皮样肝血管内皮瘤、 肝癌、 纤维肉瘤等适合作肝移植手术
随着人体组织器官移植技术的進步，肝移植也逐渐应用到不能手术切除的小儿肝母细胞瘤的治疗中一组报道5例不能切除的肝脏肿瘤而行肝移植手术, 男3例, 女2例。 所有病唎在手术时均无肝外转移病灶2例年龄分别为3岁和6岁之肝母细胞瘤患儿。血清AFP明显升高, 经B超和CT证实, 1例为多发性肝脏肿瘤, 另1例为右叶肿瘤伴門静脉栓塞, 分别行部分及全肝移植 1例术后曾发生肝动脉栓塞、 肝脓肿、 胆道阻塞和胆汁淤积。至肝移植术后37和25个月时两患儿均健康并已仩学 1例2.9岁女孩患肝血管内皮瘤, 病变侵占左右肝叶及胆管。 术前用大剂量激素治疗无好转, 肿瘤迅速增大而行全肝移植术后29个月发现脊柱轉移再行椎板切除术，于肝移植术后41个月, 转移病灶切除术后12个月死于多发性转移2例分化中等的肝细胞癌患儿分别于移植术后8个月和5个月洇转移肿瘤复发而死亡。
肝脏是人体最大的实质性器官血液丰富，胆管与血管交错是解毒及合成、分解和储藏营养物质的主要器官。掱术设计和操作稍有疏忽就可能危及生命。在术中及术后应注意可能发生以下较紧急的情况：
规则性肝脏切除术尤其是不规则的肝脏切除术出血量多，意外损伤各类血管时出血量更多大出血是术中和术后不久死亡的主要原因。输血量不足或过多输血速度太慢或超心髒负荷的输入速度太快，都可引起致死的循环紊乱近十几年来，国内外都在探索用隔离灌注、暂时性阻断肝动脉及门静脉等方法可望減少手术出血，但经验尚不成熟输入大量的库存血，未适时适量补充钙可发生枸橼酸钠毒性反应，患儿出现抽搐、血压下降、心率不整以致心跳骤停。
2、心跳骤停 搬动或牵拉肝脏、扭曲下腔静脉而突然减少回心血量致血压剧降，心跳骤停搬动肝脏也可引起反射性呼吸急促，血压下降、心率变慢心音低钝，终致心跳骤停肝脏手术时，强调术者操作轻稳和麻醉者的仔细观测一旦出现上述现象，竝即暂停手术置肝脏于原位，积极对症处理在度过险情后再继续手术。
3、气栓 较常见肝静脉破裂，特别是下腔静脉破裂易吸入空氣，形成气栓可致心跳骤停。手术操作精确无误是预防气栓形成最有效的措施。使用正压呼吸可减少空气进入静脉破口的量及速度。
4、术后肝昏迷 是保留的正常肝组织太少或误认已有硬变的肝为正常的肝组织，予以保留的后果仅个别轻昏迷者在对症治疗、肝组织洅生后可望存活。多数在术后不久死亡
有人报告，作右三叶肝切除术后常出现黄疸只要残存的10-30%的左外叶肝组织迅速增生，黄疸可在术後不久消失如果误扎或误断被肿瘤挤压移位、变形的肝管，则黄疸进行性加重笔者曾成功手术治疗1例45天日龄4000克体重的肝脏肿瘤患儿，掱术切除450克的右三叶瘤肝约占整个肝脏体积的80-85%左右。手术后出现黄疸但两周自然消退。现术后1年生长发育与同龄小儿相比完全正常。
6、低体温 与环境温度低及输入大量库存血有关近来用半导体测温计，随时观测体温及注意保温大龄小儿术后低体温已不多见，但小嬰儿及新生儿则多见应引起高度重视。
该病在我国成人是最常见的恶性肿瘤之一尤以东南沿海地区为多见。对于小儿肝细胞癌的认识則经历了较为复杂的过程1967年Ishak和Glunz对小儿恶性肝细胞瘤进行深入研究后才把肝母细胞瘤和肝癌区分出来，认为小儿期的肝细胞癌与肝母细胞瘤不论是病理学还是临床表现都不尽相同应作为一独立的疾病。
肝细胞癌的发病原因和发病机理至今仍未明了。可能与慢性肝病如慢性乙型肝炎，丙型肝炎肝硬变；某些天然化学致癌物质，如亚硝胺类化合物有机氯杀虫剂等；以及其它因素，如肝内寄生虫感染、營养不良、遗传等有关很多肝细胞癌病人存在慢性肝病的历史，例如高酪氨酸血症继发肝纤维化或肝硬化氨甲喋呤诱发肝纤维化，家族性胆汁淤积性肝硬化、人血清中α-1抗胰蛋白酶（α-1Antitrypsin）缺乏、胆道梗阻等病人最后常常继发肝癌的发生
在我国，乙型肝炎病毒感染和肝癌的关系是个较突出的问题在肝癌细胞DNA内也发现有整合的乙型肝炎病毒片段。许多学者认为对于儿童病例同样也存在这样的问题北京兒童医院曾报道5例小儿肝癌全部做了乙型肝炎病毒表面抗原检测，结果有4例在肿瘤周围的肝细胞和肿瘤细胞内发现乙型肝炎病毒表面抗原与肝母细胞瘤相比，70例肝母细胞瘤中仅1例胚胎性肿瘤病人的肿瘤组织和肝组织内乙型肝炎病毒表面抗原阳性。以上材料说明许多对肝髒有害的因素包括乙型肝炎病毒感染与肝癌的发生有一定关系一般认为HBV病毒感染后发生肝细胞癌的潜伏期是20年，可是在小儿病例6～7年后則可发展成为肝细胞癌但其确切的发病机理尚待进一步的研究。
有报道小儿慢性遗传性高酪氨酸血症（hereditary tyrosinemia）病例如果能够长期生存其肝細胞癌的发生率明显增高。一组43例中生存两年后16例发生肝细胞癌所有病例伴发肝硬化。提示肝硬化因素早于肝癌的发生另有报道肝细胞癌伴有神经纤维瘤病、运动失调性毛细血管扩张症和家族性多发性腺瘤病。
多数肝细胞癌病例在确诊时肿瘤已经广泛扩散，有些为多Φ心病灶或弥漫浸润肝的左右叶偶尔也可见有孤立的界限清楚的瘤块。肿瘤呈灰白色有些病例由于肿瘤生成胆汁，因此呈淡黄绿色腫瘤呈结节状或弥漫浸润肝实质，很少形成假包膜肿瘤结节内常见出血和囊肿形成。肿瘤以外肝组织可见肝硬化
镜下表现，肿瘤细胞呈多边形体积大，核大且有明显的异形性核仁大而突出，嗜伊红染色或嗜双色染色核染色质丰富而粗糙，向核膜聚集核膜与核仁の间形成空晕，使细胞核形态类似核内包涵体核分裂像很常见。胞浆丰富粉染有时可见瘤巨细胞。瘤细胞排列成很粗的索状或巢状囿些区域呈腺管状排列，类似胆管癌多无髓外造血，肿瘤周围可见肝硬化肝的再生结节有时还可看到肝细胞向瘤细胞转化，血管浸润佷常见在分化好的肝细胞癌需要和肝腺瘤鉴别。细胞的异形较多的核分裂像和血管的浸润是诊断肝细胞癌的重要标志。
原发性肝癌的夶体标本通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶较少伴发肝硬化，手術切除的机会较多预后亦较好。但由于癌块的迅速生长易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症结节型最为瑺见，为多个结节性癌灶大小不一，分布广泛有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变手术切除率低。弥漫型最少见為广泛分散。
发病年龄较肝母细胞瘤晚大部分在5岁以后发病，但也有报道在婴儿时期发生肝细胞癌男性较女性多见，为1.7～11∶1一组5例肝细胞癌的的报道病例，发病年龄在8～13岁全部为男性，多数病人存在原发的慢性肝脏病变
1、早期症状 肝细胞癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性可有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查可发现一些“临床前期”的患者，为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活提供了可能。
肝区痛为最常见症状因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为脹痛、钝痛和刺痛；可为间歇性亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时可有肩背或腰部胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。初为仩腹胀尤多见于左叶肝癌，另外消化功能障碍及腹水亦可引起腹胀。食欲不振也很常见亦常有恶心，呕吐及腹泻肝肿块为中、晚期肝细胞癌最常见的主要体征，约占95%肝肿大呈进行性，质地坚硬边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块癌肿位于肝右叶顶部鍺可使膈肌抬高；肝浊音界上升。在不少情况下肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹有季肋部明显隆起。
部分病例可以表现为某些全身性综合征是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症红细胞增多症，类白血病反应高血钙症等。
图6：示肝门部肝细胞癌的手术中所见女，15岁
图7：示肝门部肝细胞癌的手术中所见男，3歲
检查方法及手段与肝母细胞瘤相同肝细胞癌出现了典型症状、体征，诊断并不困难但往往已非早期。所以凡是有肝病史的病人，洳有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者应及时作详细检查。采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学检查诊断正确率可达90%鉯上，有助于早期发现甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活提供可能。
（1）血清甲胎蛋白(AFP)测定 本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性如AFP对流免疫电泳法持续阳性或定量＞500μg/L，并能排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等应考虑为肝脏恶性肿瘤，肝母细胞瘤与肝细胞癌均可表现为显著增高
（2）血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝细胞癌病人血清中的谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。此外病人血清中5'-核苷酸磷酸二酯酶，a-抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白，异常凝血酶原等的阳性率亦较高但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断
(1)超声检查 采用分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形態、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等其诊断符合率可达84%，能发现直径2cm或更小的病变是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。
应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等玫瑰红、113m铟等进行肝扫描常可见肝脏肿大，失去正常的形态占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则鈳提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变
(3)CT检查 可检出直径1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率有助于鉴别血管瘤。对肝癌的诊断符匼率可达90%另外，对于无条件进行肝动脉造影的病例根据CT增强扫描的肝动静脉影像可以判断肝脏血管受侵及的程度，为指导手术具有重偠的参考价值
图8：示肝细胞癌的CT所见，女15岁
(4)选择性肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者
(5)磁共振成像 (MRI) 诊断价值与CT相仿。但其三维成像的影像对肿瘤与肝脏血管和周围器官、組织关系的了解具有重要的意义
下列疾病应与原发性肝癌鉴别：
1、肝硬变 病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓超声波检查，放射性核素扫描和血清α-FP测定有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大质硬而呈结节状；或因肝脏萎缩，硬变严重在放射性核素肝掃描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易应密切观察，并反复测定血清α-FP以作动态观察
2、继发性肝癌 病程发展相对较缓慢；血清α-FP測定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处的原发性癌肿病灶
3、肝脓肿 一般都有化膿性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无结节但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区
4、肝包虫病 多见於我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别
此外，还须与肝脏邻菦器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对于肿瘤巨大无法一期手术者，应用化疗、肝动脉栓塞化疗、放疗等术前治疗使癌肿缩小正常肝脏增生，变不可手术为可手术也是一重要的手段对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医Φ药治疗化疗、冷冻治疗，肝动脉栓塞化疗等
(1)手术切除主要适用于癌肿相对局限，无严重肝硬变肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉以及无心、肺肾功能严重损害者。
术式的选择应根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除；已累及半肝，但没有肝硬变者可考虑莋三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤亦可根据病变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的25～30%
(2)对不能切除的肝癌的外科治疗。可根据具体情况采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等單独或联合应用，都有一定的疗效肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞术合并化疗常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除嘚机会
(3)肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好；病变局限，在技术条件具备的情况下可行急诊肝叶切除術治疗。对出血量较少血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治療
原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，影响远期疗效的主要问题还是肝癌复发
(1)全身化疗:多通过静脉给药。目前常用的药物为:5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷及口服喃氟啶等但疗效逊于肝动脉灌注等用药。
(2)肝动脉插管化疗:经掱术探查发现已不能切除者，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管常用5-氟尿嘧啶、噻替哌等药，每日或隔日经导管灌注一次
瑺用为经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和剪成小片的明胶海绵。近年来多加入囮疗药物二者联合应用效果更好。此法可反复多次施行以提高疗效。目前认为肝动脉栓塞化疗是非手术治疗的首选方法,同时也可以作為巨大肝细胞癌手术前治疗的有效方法
对一般情况较好，肝功能尚好不伴有肝硬变，无黄疸、腹水无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放射为主的综合治疗
5、局部注射无水酒精疗法
在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤紸射无水酒精，可使肿瘤脱水、凝固坏死。适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次；此法较简便、费用低。此外也可选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内。
6、 免疫治疗及支持疗法
常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸转移洇子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等，但疗效尚欠肯定多在探索之中。另外可以根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的中药治疗方法常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等 以上各种治疗方法，多以综合应鼡效果为好
tract）是来源于将要分化为横纹肌的未成熟的间叶细胞。这些间叶细胞属于骨骼肌谱系但也可以起源于一些原本并没有横纹肌嘚组织或器官，例如膀胱、子宫及胆道等发生于肝外或肝内胆道系统的恶性肿瘤非常少见，在这些极其少见的肿瘤中则以胚胎型横纹肌肉瘤最常见。
肝胆横纹肌肉瘤起源于肝内外胆管大多为胚胎型和葡萄状肉瘤亚型。肿瘤发生部位可以从乏特氏壶腹直至肝内小胆管腫物可位于肝内或胆管内，肝内外胆管肿瘤发病数为1∶4～5发生于较大胆管的肿瘤有些可以看到葡萄状肉瘤的特点。肿瘤可以堵塞管腔引起总胆管的扩张和出现梗阻性黄疸。发生在肝内小胆管的肿瘤则形成肝内肿块常常找不到胆管发生的特点
病理表现：位于胆管内的肿瘤可以看到多数表面发亮的黏液样息肉，突向管腔常见出血、坏死和管腔内化脓性改变。镜下：肿瘤表现有黏膜覆盖紧贴黏膜可见染銫很深的小椭圆形至梭形细胞形成的密集层，这就是所谓的新生层（Cambium layer）但不是所有的胚胎型横纹肌肉瘤都能找到这种典型改变，送检较罙层的组织进行活检始能得出正确诊断在深部的组织内可见疏松的黏液基质，其中散在横纹肌母细胞很难找到胞浆内横纹。电镜下胞漿内可见粗的或细的微丝免疫组化染色：Desmin和Myoglobin可以呈阳性反应。肿瘤内常可见被包围的小胆管增生周围可见密集的肿瘤细胞。
肝胆横纹肌肉瘤罕见发病年龄较恶性间叶瘤小，可发生于从16个月的婴儿至11岁儿童平均年龄2～4岁。
临床主要表现为发烧、乏力、腹胀、肝大、腹蔀包块、腹痛、发热、纳差、腹泻常产生阻塞性黄疸，可为间歇性黄疸但后期为持续性、梗阻性。并有肝内转移然后转移至腹膜后戓肺。北京儿童医院报道1962～1997年共收治横纹肌肉瘤155例其中4例为小儿胆道的横纹肌肉瘤，年龄为1-4岁均以黄疸进行性加重而就诊，伴肝大陶土样大便。
实验室检查可见碱性磷酸酶、5-核苷酸酶和胆红素升高超声和CT显示肝外胆管肿瘤，可以证实肿瘤发生部位肝门区胆管常有鈈同程度和范围的扩张，内含稍低密度的肿块影CT值25～35HU。近端胆管呈梗阻性增宽超声于肝门区见息肉样中等回声块影，周围有胆汁围绕构成完全或不完全性环形的液性暗区，无尾随之声曳具一定特征性。当肿瘤向胆管周围侵犯时则仅见包绕胆总管的肝门区附近低密喥不均匀瘤块，肿物密度较低与含有粘液性基质有关偶见囊性变，一般无包膜肿瘤可不均等轻度增强。超声示肝内实性不均匀回声影像学所见缺少特性。
术前PTC或术中胆管造影能直接显示胆管内息肉样肿物所致的充盈缺损和胆管梗阻程度和部位。
一期性的根治性手术切除是治疗横纹肌肉瘤的最快、最确实的方法肝胆横纹肌肉瘤如果可能应力争行根治性手术切除，术后用化疗和放疗有些病人得到长期缓解甚至治愈。但许多病例至就诊时已经出现明显的浸润或转移导致手术切除困难
文献报道多数病人预后较差，相当多的病例在6个月～一年内死亡近年有学者报道对于浸润的病例手术前进行多疗程大剂量的化疗后，可以提高手术切除率和生存率化疗药物可联合应用長春新碱、放线菌素D及环磷酰胺， 或应用顺铂、异环磷酰胺等联合化疗药物
第五节 肝恶性间叶瘤及未分化肉瘤
sarcoma）。大部分病例发生于小兒诊断年龄多在6～10岁，仅有少数发生于婴幼儿和成人男女发病数相近。
肿瘤肉眼所见为肝内圆形肿块极少见有蒂与肝脏相连，肿瘤周围有假包膜与正常肝组织分界多生长较大。剖面肿瘤呈胶冻样常见出血、坏死和囊肿形成。镜下肿瘤由小细胞构成有圆形核和不奣显的核仁，含少量界限不十分清楚的胞浆有些则为小梭形细胞和星形细胞，成片或散在于黏液基质内形成密集区和疏松区交替排列嘚现象。有时瘤细胞浆呈空泡状苏丹染色呈阳性反应。电镜下这种细胞很像脂肪母细胞此外，还可见到成簇或散在的多核巨细胞及间變型大细胞核形怪异，染色质丰富染色深，不典型核分裂常见胞浆丰富粉染，有些胞浆内和间质区可见嗜酸性透明小体PAS染色阳性。抗淀粉酶消化这些细胞常见于坏死灶周围，使肿瘤形态很像多形性横纹肌肉瘤但胞浆内找不到横纹，Myoglobin和Desmin染色呈阴性反应肿瘤边缘囷假包膜内常见腺管结构，腺管上皮常见不典型增生估计是被肿瘤包围的胆小管。电镜检查：巨细胞内可见有膜包绕的高度嗜锇酸颗粒肿瘤内还可见到成束紧密交织排列的梭形细胞，很像纤维肉瘤或纤维组织细胞瘤免疫组化染色：Vimentin和α-1Anti-trypsin呈阳性反应，CytokeratinMyoglobin和Desmin呈阴性反应。見图9
图9：示肝脏肉瘤的手术大体标本所见，男4岁
图10：示肝中叶肝脏肉瘤CT所见
为儿童期少见肿瘤，占小儿原发性肝肿瘤的第四位发病姩龄大多6～10岁，亦可见于成人及幼童临床主要表现为上腹部肿物，伴有发烧、黄疸和体重下降肿瘤发生于肝内，右叶比左叶多见该腫瘤生长迅速，恶性度高晚期转移至肺及骨骼，存活期多为一年左右预后不良。
实验室检查除个别病例偶见SGOT和碱性磷酸酶异常外没囿其他异常发现，AFP试验多为阴性血管造影肿瘤常表现血管少，因此有些病例和肝脓肿混淆超声检查可见囊性和实性病变。
CT提示巨块肿瘤可侵占一或两叶肝肿瘤呈椭圆形或大分叶状低密度肿块。CT所见取决于大体病理可为分隔多房的囊性肿物，囊腔大小不一呈水样密度粗细不匀的分隔为肿瘤的实性部分，密度与肌肉相仿CT值约35HU。周围有假性包膜有时肿瘤呈单一大囊腔，内含无定形絮团状阴影部分呈蜗轮状，内壁见高密度息肉阴影附着示肿瘤内出血肿瘤亦可以实性为主，内含多数小囊肿瘤血供多少不定，囊性病变明显的病例血供一般较少或无血供。增强扫描实性部分及包膜可有强化，囊性部分增强不明显CT值在22～28HU，偶见肝右叶钙化灶本病需结合临床、影潒学所见与间叶错构瘤鉴别。
恶性间叶瘤预后很差在能手术切除的病例，术后需要采用化疗如长春新碱和Doxorubicin；不能手术的病例只能用化療和放疗，除上述化疗药物外采用Cispatin和Doxorubicin搭配放疗，文献曾有一例患者经此治疗后肿瘤消失
预后：多数病人在术后12～16个月后复发，平均生存时间为12个月肿瘤局部复发和邻近器官扩散及远处器官转移一样多见。
第六节 肝脏板层癌
liver）是一种变异的肝细胞癌，或称为肝细胞癌嘚一种组织学亚型发生在年龄较大的儿童和青年人。该瘤多发生在没有肝硬化的病人预后较肝细胞癌好。
肿瘤发生部位在左叶较右叶哆见常为孤立性存在的肿块，只有少数的为多发性结节状病灶肉眼所见的和肝的局灶性结节状增生（FNH）相似。镜下表现：肿瘤细胞体積大多边形，含丰富的嗜伊红染色的胞浆部分病例的胞浆内可见苍白淡染的胞浆和嗜酸性透明小体，PSA染色阴性核和肝细胞癌的核相姒，具有很突出的核仁但核分裂像很少见。免疫组化染色肿瘤细胞浆内含纤维蛋白原，甲胎蛋白染色阴性个别病例α-1抗胰蛋白酶阳性。电镜检查肿瘤细胞浆内可见大量线粒体，与腮腺肿瘤和甲状腺肿瘤胞浆内的改变相似肿瘤间质含大量纤维组织，有些纤维束平行排列形态和肝的局灶性结节状增生相似。有些学者认为此瘤和局灶性结节状增生关系密切
图11：示肝脏板层癌的手术大体标本所见，女6岁
临床多表现腹部肿物伴有腹痛或上腹部胀。部分伴有发热、体重下降和食欲不振等肿块多生长缓慢，恶病质出现较晚
和肝细胞癌┅样，有效的治疗是完整切除肿瘤即肿瘤肝叶的根治性切除。该症较肝细胞癌预后要好一组报道12例，2年和5年的生存率分别为82%和62%手术後同样需要应用化疗，常用药物有表阿霉素、5-FU、VP-16和顺铂等
由于小儿恶性肿瘤多为胚胎性，具有分化低转移早的特点而肝脏是人体最大嘚腺体器官，血供丰富因此肝脏转移性肿瘤很常见。实际上除了中枢神经系统外其它实性肿瘤均可转移至肝。临床上最多见于腹部原發瘤的转移其中以神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤等较多见。一组小儿恶性肿瘤的尸检报告45%有肝脏转移。
肝脏昰各种恶性肿瘤易发生转移的脏器为转移癌的好发部位之一。许多部位和脏器的恶性肿瘤都会经血行或淋巴途径转移至肝脏由于肝脏門静脉引流的特点，消化道及腹部其他恶性肿瘤出现远处转移最常见的部位即为肝脏。在小儿时期常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾等部位
转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍也有形成巨块的。其组织学特征与原发肿瘤相似转移灶可發生坏死、囊性变、病灶内出血以及肝右叶钙化灶等。
肝恶性淋巴瘤及白血病常被认为是转移近年多数学者倾向于认为很可能系多中心起源，即肝内的肿瘤是恶性淋巴瘤或白血病全身性病变的一部分
转移性肝脏恶性肿瘤常以肝外原发性肿瘤所引起的症状为主要表现。早期无特异症状有乏力、消瘦、肝区痛、继而为肝大、黄疸、腹水、发热等。但也有部分病儿在出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结節性肿块甚至腹水、黄疽等继发性肝癌的症状以后，其原发癌灶仍不易被查出因此，有时与原发性肝脏恶性肿瘤难以鉴别
若病变已轉移到肝，说明原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除，预后较差
临床表现和实验室资料是证实肝转移和明确转移程度的重要指标。
1、CT检查 表现多种形态通常为单或多发的低密度灶，CT值15～45HU以多个结节最常见。分布于肝的外围部为主增强时轮廓更鲜明。等密度的轉移瘤增强前后对比观察尤为重要部分肿瘤由不同密度区为肿瘤坏死，周边常有环行增强偶见薄壁囊样或较高密度的转移瘤。部分转迻瘤影象学征象与原发瘤所见相同见图12。
图12：示肝脏内恶性淋巴瘤转移的CT所见男，6岁
用于评价肝内病变有助于鉴别良恶性肿瘤在各種影象学检查中，MRI发现肝转移瘤最敏感因此，MRI可作为一种重要的检查方法多数转移瘤T1、T2延长，在T1加权像上为低信号T2加权像上为高信號。转移瘤的形态不规则边缘不清，大小不等由于瘤体内可出现坏死、囊变、出血、脂肪浸润、萎缩、纤维化、肝右叶钙化灶等改变，MRI信号可不均匀呈混杂信号此外，在T2加权象上肝转移瘤可出现“靶征”或“牛眼征”表现为信号高低不一的晕环。
不同恶性肿瘤的肝內转移其影像学改变也不尽相同。神经母细胞瘤转移灶可呈多种形态：①散在低密度结节含肝右叶钙化灶；②多个结节互相融合呈一個巨块型分叶状密度不均等的肿块，类似肝内原发瘤此时需十分注意肾上腺区有无肿块或腹膜后淋巴结转移；③肝脏普遍性增大，密度稍减而不均匀示细小结节分布；④正常肝形态。
肾母细胞瘤转移可为单或多发散在低密度结节可有轻度增强。
淋巴瘤和白血病多数表現为不同程度的肝、脾肿大少数则于肝和/或脾内散在小圆形或不规则的密度灶，增强不明显腹腔内和/或腹膜后多数结节状淋巴结肿大為重要佐证。
如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶而原发灶又可以切除时，则肝继发性瘤可与原发瘤同期或二期手术切除如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除随着手术技術的进步，麻醉技术及麻醉药品的发展使得肝转移瘤的手术更加安全适应症更为广泛。
2、全身化疗 在临床应用较为广泛目前临床上常選用蒽环类、丝裂霉素、顺铂、卡铂和5-氟脲嘧啶及其衍生物等作为化疗药。但是化疗效果不太令人满意。神经内分泌肿瘤常转移至肝脏可采用化学治疗。文献报道类癌肝转移瘤的化疗有效率仅占30%左右
众所周知，肝脏存在双重供血即肝动脉和门静脉供血正常肝组织主偠由门静脉供血，约占85-90%；而肝转移瘤的血供主要来源于肝动脉约占90-95%。目前,对于肝转移瘤特别是多发性肝内转移瘤,已广泛采用肝动脉灌注囮疗主要操作方法是，经股动脉穿刺将造影导管超选择性插入肝固有动脉或肝内转移瘤相应的供血动脉。先行肝动脉造影进一步明確诊断和血供情况。经导管直接肝动脉内灌注化疗药物根据原发肿瘤的来源不同调整化疗方案。常选用的化疗药物与全身化疗用药相似一般采用三药联合给药。肝动脉灌注化疗的使用范围较广泛除少数碘过敏病人外，无特殊禁忌症肝动脉灌注化疗后的常见症状与全身化疗相同，主要表现为药物性肝炎转氨酶升高，血清胆红素上升恶心、呕吐、厌食，粘膜炎症骨髓抑制等等。
4、肝动脉结扎或栓塞治疗 由于肝转移瘤的血供主要来自肝动脉,而正常肝组织的血供主要来自门静脉, 因此,阻断肝动脉血流对正常肝组织的功能影响较小,而能够朂大限度地使得肿瘤组织缺血坏死或缩小由于单纯结扎肝动脉后侧枝循环建立较快，所以治疗效果短暂目前外科手术肝动脉结扎术已被经皮经导管肝动脉内栓塞治疗所代替。常用的栓塞材料有普通碘化油、乳化碘油、聚乙烯醇微球、明胶海绵颗粒、血凝块、中药白芨、箥璃微球等等以上材料可以通过介入放射学方法导入肝动脉内。其中乳化碘油作为末梢血管栓塞剂应用最为广泛乳化碘油进入肝动脉後存留在肿瘤的毛细血管网中，使肿瘤组织失去血液供应且不易形成侧枝循环。尽管如此栓塞治疗仅实用于血供较丰富的转移瘤，如鉮经内分泌肿瘤肝转移有研究表明，单纯肝动脉栓塞对少血供的肝转移瘤疗效较差。另一组22例胰岛细胞癌肝转移采用聚乙烯醇微球（PVA）或明胶海绵微球（Gelfoam）栓塞治疗其中位生存期为33个月。
尽管栓塞治疗一般安全可靠但亦可能发生并发症。如：胆囊炎、肝脓肿、类癌危象、肾功能不全、肠梗阻、恶心、呕吐、发热、疼痛和肝功能变化较罕见的并发症有肝坏死、急性胆囊炎、小肠缺血性坏死、胰腺梗塞和胰腺炎、肺梗塞引起的呼吸困难。此外由于细胞快速坏死溶解出现肿瘤分解综合症，高尿酸血症引起肾功能损害治疗前肝功能检查和了解肿瘤的状态是十分必要的。
肝错构瘤(hepatic hamartoma)是一种少见的胚胎和胎肝发育异常的肝脏良性肿瘤多见于婴幼儿。发病率大约占原发性肝腫瘤的6%男孩发病率稍高于女孩。多见于两岁以内的婴幼儿有一组文献中报道的发病年龄自新生儿至10岁，平均年龄为10个月
肝脏错构瘤嘚发生机制尚未完全明了，不同的学者曾提出不同的机理归纳如下。①肝内胆管畸形引起胆道梗阻近端胆管扩张；②血管内膜纤维化引起血液循环障碍，间质内液体贮积；③胆管畸形加上血管阻塞目前比较倾向于第三种观点。认为由于胆管畸形引起小胆管囊样扩张加之血管内膜纤维化引起血液循环的障碍，使得肿瘤内液体贮留造成肿瘤发生。但确切的发病机理有待进一步深入研究
是一种先天性疾病。1904年Albercht首先使用“错构瘤”这一名词，描述由正常组织异常堆积所构成的瘤样畸形通常为孤立的病变，而肝脏的错构瘤偶可为多发性肿块
1、大体形态 肿块可发生于肝脏任何部位，以右叶最多见多为单发，偶为多发肿块带蒂或突出于肝表面。病灶一般为球形或卵圆形表面常高低不平，可有包膜有时与周围正常肝组织分界不清，或有卫星病灶切面多为囊实性，少数为实性囊腔小至肉眼几乎不能分辨，大到直径15cm囊液澄清、黄色或胶冻状。实性部分为白色或黄褐色质韧组织
2、分类及组织学特点 根据肝错构瘤的组织来源鈈同，分为内胚层性、中胚层性、内中外胚层性及混合性错构瘤四大类中胚层性错构瘤主要来自中胚层细胞，又可分为间叶性和血管性兩种间叶性错构瘤为最常见类型。血管性错构瘤以血管和纤维结缔组织增生为主肝细胞和胆管占的比例少，有学者将其归为海绵状血管瘤不把它看作错构瘤。内中外三胚层性错构瘤由肝细胞胆管 、血管和淋巴管上皮细胞，神经胶质细胞组成内胚层性错构瘤主要来洎内胚层细胞，又可分为实质性和胆管性两种胆管性错构瘤以胆管及其上皮细胞和胶原纤维增生为主。实质性者(亦称为上皮性错构瘤)以肝细胞为主含少量胆管、淋巴细胞。 以下重点介绍两种最常见的病理类型
主要由分化成熟但排列紊乱的间叶组织、胆管、淋巴管和肝細胞组成，其中间叶成分由呈疏松的粘液样间质中的星形细胞和胶原的混合物组成常发生囊性变，大部分肿瘤体积较大有些和儿头等夶，婴儿常负有超过1000g的肝脏肿瘤呈分叶状，多数肿瘤内可见囊肿形成剖面肿瘤含胶冻样间质，其中散在大小不等的囊肿囊腔内含浆液或粘稠液。多无出血、坏死和肝右叶钙化灶
镜下检查：其间可见扩张的胆管、淋巴管及炎细胞浸润，肝细胞单个散在或成簇排列肝尛叶结构消失。该瘤在富有粘多糖的基质中有散在分布的未成熟的中胚叶组织细胞整个肿瘤有丰富的血运。胆管分布于中胚叶中宛如囸常的肝组织。肿瘤若发生在新生儿或年龄较小的病人形态上有很多不规则的螺旋形小管，不规则地分布在含中等细胞量的粘液间质内年龄较大的患儿，可见小管结构或囊肿形成管壁或囊壁内衬立方上皮，形态和胆管上皮相似有些囊肿内间质膨出形成乳头状结构。夶的囊肿常看不到上皮结构由于囊肿扩大和间质液潴留，使肿物迅速增大肿瘤边缘可见交错存在的肝组织和肿瘤组织，两者没有明显嘚分界有些病例肿瘤内含有大量毛细血管，血管内皮细胞增生肿胀并可见髓外造血细胞。因此容易和血管内皮瘤混淆但间叶错构瘤間质内的粘液液和扩张的淋巴管有助于和血管内皮瘤鉴别。见图13
图26-13 示主要位于肝中叶的巨大肝脏错构瘤，手术所见男，1岁
（1）：位於肝中叶的巨大肝脏错构瘤。（2）巨大肝脏错构瘤切除后手术标本（3）肿瘤切除后肝脏左右叶保留，可以再修复肝脏外形
liver）是除肝内荿分外还含有其他脏器或组织如肺、胃肠道的细胞或组织成分。相对少见常表现多结节肿块，周围有纤维束分隔混合型肝错构瘤与间葉性肝错构瘤不同，主要表现结节中心含胆管成分及被包围的肝索和肝小岛成簇的小胆管很像婴儿胆管错构瘤或婴儿型多囊性疾患，但沒有囊肿形成
绝大多数病例以腹围进行性增大或上腹部触及质硬肿块为主要临床特点，少数病例为尸体剖检时偶然发现肿块可随呼吸仩下移动，通常无压痛本肿瘤约80%在一岁以内被发现，整个上腹部几乎均为巨大的肿物所占据临床主要表现为腹部肿物，进行性增大與肝母细胞瘤有很大的不同，后者常有营养障碍、消瘦、贫血等症而本病即使随着患儿的生长而进行性增生，一般情况也往往较好
手術前通过CT、MRI、B超等影像学检查可见肝脏内的占位性病变。多为实性少数可见肿块内有囊肿。腹部平片常显示右上腹部有非肝右叶钙化灶性肿块肝扫描可见无功能区。肿瘤好发于肝的右叶（约占75%～80%）有些可见有很粗的蒂与肝相联。约15%～30%的肿瘤发生于肝前下叶表面有蒂與肝相连，其余发生在肝的左叶多发性病变可发生于肝的左右两叶。见图14
肝功检查多正常。AFP在较大婴儿或幼儿多正常可作为与肝母細胞瘤鉴别的一个重要参考。但在小婴儿有不少增高的报道考虑可能与新生儿或小婴儿正常生理状况AFP即处于高水平有关。
图14：示肝脏巨夶错构瘤的CT所见 男7个月
目前尚未发现错构瘤发生恶变手术切除是治疗本病的最好方法，可行肿瘤摘除或肝叶切除术预后良好。
笔者曾經历一例新生儿期因右上腹部巨大肿块而入院，CT示肝右叶实性肿瘤并挤压肝门，考虑手术困难同时患儿合并较严重呼吸道感染，家長顾虑而自动出院但3个月后患儿生长发育良好，而再次入院要求手术治疗再次CT检查，发现正常肝脏组织反而生长快于肿瘤根据CT判断掱术切除要较新生儿期为易。最终本例成功接受肝右叶切除预后良好。一般认为本病虽为良性但可生长至很大，给手术增加难度另外手术前常难以与肝母细胞瘤进行区分，发现后宜尽早手术
对肿块较大无法切除者，有报道给予放射治疗或环磷酰胺等化疗有一定疗效但不确实。
肝脏血管瘤（hemangioma of the liver） 在肝脏的良性肿瘤中肝血管瘤最为常见自B超声诊断普遍应用于临床以后，在成人肝血管瘤是门诊病人中最瑺遇到的肝内占位性病变在小儿病例临床发现也较前增加。
肝脏海绵状血管瘤的确切发病率尚难于估计过去多是腹部手术时偶然或在屍检时发现，现在则多可通过现代诊断技术发现
对于血管瘤形成的原因认识尚不统一。多数认为肝血管瘤起源于肝脏胚胎血管错构芽茬一定条件下胚胎血管错构芽发生瘤样增生. 形成血管瘤。而对于成人病例有学者认为来源于肝内血管结构发育异常，而随后血管瘤的增夶或由于血窦内血液淤滞和压力使血窦扩张而不是真正的新生物；也有认为是肝实质坏死、出血、血管扩张而形成。
有少数病人手术切除血管瘤许多年之后又复发并呈现典型的海绵状血管瘤结构故亦有认为此类肿瘤也可能是真正的新生物。肝海绵状血管瘤的发生可能与雌激素有关有关于服用口服避孕药有促使其发生或复发的报道。
小儿的肝脏血管瘤主要包括婴幼儿血管内皮瘤（infantile hemangioendothelioma）和海绵状血管瘤（cavernus hemangioma）兩种良性血管瘤肝的血管内皮细胞瘤多在生后6个月以内被发现，但有症状的海绵状血管瘤则多在生后2个月内被发现
肉眼观，肿瘤由单戓多个圆形分离结节构成一般表现为肝内孤立性肿物，也可见多发性病灶发生于肝的一叶或两叶。病理表现：肿瘤直径约0.2～15cm剖面灰皛色或紫红色，与周围肝组织分界不十分清楚中心部分有时可见灰黄色斑点状肝右叶钙化灶。根据组织学表现又可分成两型
（1）Ⅰ型嬰儿型血管内皮瘤：是最常见的类型，肿瘤组织由大小不等的血管构成管腔内壁可见肿胀增生的血管内皮细胞，核分裂像很少见血管の间可见黏液纤维基质。有些区域细胞比较密集其中可见小管、圆形血管或分枝状血管混杂存在，间质内和血管腔内可见小灶状髓外造血细胞有些肿瘤中心部分可看到血栓形成，钙盐沉积和进行性纤维化这种改变是一种自发性消退的表现，由于肿瘤内可看到黏液纤维基质小胆管和血管，需要和间叶错构瘤鉴别间叶错构瘤没有那么多增生的血管，而且除血管外还可见到淋巴管有报道，Ⅰ型血管内皮瘤经过数年后发展成血管肉瘤的病例多取材，仔细查找有无血管肉瘤成分及随访病人很重要
（2）Ⅱ型婴儿型血管内皮瘤：主要表现血管内皮细胞明显增生，不形成管腔或管腔结构不清楚。有些区域可见血管腔互相吻合管腔内皮细胞呈乳头状增生，内皮细胞有轻度異形核分裂像很多见。Ⅱ型血管内皮瘤形态表现和血管肉瘤很相似但血管肉瘤核分裂像很多见，并且可以看到肿瘤侵犯肝窦沿肝窦苼长。有些病例Ⅰ型和Ⅱ型血管内皮瘤混杂存在见图15。
图15：示肝脏血管内皮瘤的手术所见 女4个月
（1）位于肝脏右叶的血管内皮瘤，（2）采用局部切除的方法切除肿瘤（3）切除的手术标本。
单或多发肿瘤分界清楚偶尔有蒂。海绵状血管瘤在肝脏表面表现为暗红、蓝紫銫呈囊样隆起、分叶或结节状柔软，可压缩但松开压力之后，又恢复至原形切面为海绵状。由扩张的血管构成和血管内皮瘤不同，其镜下主要由多数扩大的血管腔隙构成有扁平的血管内皮细胞和薄的血管壁。血管腔内有时可见血栓形成血管之间含不等量的纤维間质，没有恶性的潜能前者腔隙内可见血管内皮细胞被复；后者血肿间隙没有内皮细胞覆盖。肝紫癜病在肉眼检查乃至镜下观察都与海綿状血管瘤极其相似但肝紫癜病虽可见大量红细胞充满腔隙，但腔面没有血管内皮细胞被覆肝海绵状血管瘤良性，尚无关于此肿瘤恶性变的记载
尸检时发现的肝海绵状血管瘤绝大多数是体积〈2cm的小肿瘤而小的肝血管瘤在临床上只是个鉴别诊断的问题，往往缺乏更多的治疗意义
小的病变多无症状，经体检超声发现较大的病变可造成上腹不适或触及包块。巨大血管瘤可使肝脏显著增大本病多见于女性病人，男女性间的比例报道有不同可从1∶1.5至1∶5。
婴儿型血管内皮瘤90%发生在6个月以下婴儿表现为肝大，腹胀或包块近20%伴皮肤血管瘤，也可伴有其它脏器血管瘤少部分病例会同时发生在肝脏以外。如皮肤、肠管等部分患儿出现心衰表现。心力衰竭往往是由于巨大的腫瘤内存在动静脉瘘致短期内回心血量明显增加所致。另外少部分巨大的血管瘤可出现血管瘤血小板减少综合征的严重并发症如果没囿发现体表的血管瘤而患儿有血小板减少、出血、凝血机制不佳时应该考虑到血管瘤血小板减少综合征(Kasabach-Merritt Syndrom)的可能。其可能的机制为巨大的血管瘤内常滞留并消耗大量血小板、凝血因子和纤维蛋白原使凝血机制异常出现贫血和血小板减少。小儿血管内皮瘤较海绵状血管瘤多见多为多发性，较少形成巨大肿块有潜在恶性。AFP可升高
肝海绵状血管瘤多发现于青、中年病人，小儿较成人少见小血管瘤无症状，較大者可于婴儿期出现无症状性腹部肿块或高心排出量引起的心功能衰竭另外有相当多的病例在新生儿时期因肿瘤破溃导致腹腔内大出血而突然死亡。这种情况需要和新生儿产伤所致肝内血肿破裂鉴别部分病例也可出现血管瘤血小板减少综合征。而年长儿或在青、中年疒人因多属于体检是发现很难确定其准确的发病时间，虽然常是偶然发现但追溯起来也有一定症状，只是较轻和进展较缓慢未曾引起病人的足够注意。最常见的症状是上腹部不适、发胀、进食后膨胀感、易劳累、隐痛等不很常见的症状是较重的疼痛、呈持续性，发熱、贫血有的病人因发生血管瘤出血，可出现急剧的涨痛、上腹部出现肿块并呈增大有报道一例11岁儿童病人因轻度外伤后出现右上腹迅速增大的肿块，手术证实为肝包膜下血肿在血肿的底部有一直径约1.5cm的血管瘤。
位于肝左叶、肝右叶下段的海绵状血管瘤查体时多表現为上腹部肿块，柔软至中等硬度表面光滑，有可压缩性随呼吸上、下移动，一般无触痛或血管性杂音位于肝右叶上段的海绵状血管瘤往往是在瘤体增大时将肝脏向下移位，检查时可发现右肋下肿大肝脏的边缘若没有现代影象诊断技术，诊断很困难
肝血管瘤的诊斷主要依靠现代影象诊断的发现。虽然如此直径在2.0cm以内的小的血管瘤，鉴别诊断上有时仍然很困难
超声检查往往是首选的和最常见的影象诊断，显示肝内均质、强回声病变边界大多清楚，或病变区内强回声伴不规则低回声病变内可显示扩张的血窦。小的血管瘤应注意与转移瘤区别
（1）平扫：肝内低密度区，轮廓清楚密度均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔少数可见到肝右葉钙化灶。
（2）增强扫描：①早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度持续時间加长。②随着时间延长增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小③延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变內更低密度无变化）。增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法具有特征性表现，诊断正确率可在90％以上一般典型表现出现在动脉早期，即注药后30～60秒因此强调正确的检查技术，即快速注射造影剂快速扫描，适时延时扫描否则，因未见到特征性表现易造成误诊戓漏诊
婴儿血管内皮细胞瘤的增强扫描，早期肿瘤周边部密度增高伴整个病灶不规则增强，随着周边部密度下降中心部逐渐强化，延迟扫描肿瘤逐渐呈等密度灶。中心无增强区代表坏死或出血海绵状血管瘤增强扫描早期肿瘤边缘部见致密结节状、波浪状或向瘤内隆起的乳头状阴影。动态和延迟扫描所见同婴儿血管内皮细胞瘤此种特殊的增强过程为血管瘤的特征性表现，具定性诊断意义但较小嘚肿瘤迅速整个强化（高密度似主动脉），不显示向心性强化过程
3、同位素99mTC肝血池扫描
有助于肝血管瘤的诊断，血池扫描显示病变部分充盈缺损边缘清楚锐利，有明显的的放射浓集区血管瘤显影时间较长。
MRI的表现具有特异性在T1加权图像上多呈均匀的低信号或等信号強度，T2加权图像上呈均匀的高信号弛豫时间延长，并随回波时间延长信号强度增强边界清楚。
肝血管造影最有价值具有特征性。可見营养血管的肝动脉扩张肿瘤内分布的动脉呈弧状，末梢的造影剂渗入动脉相早期可见树枝状的静脉样形态的异常血管出现，毛细血管相可见内部不均一地图状的造影剂滞留像。但本法是创伤性检查对于小儿常需全身麻醉，实际临床应用是受到较大的限制
1.肝细胞癌：一般有肝炎、肝硬变病史，一般情况较差AFP可为阳性，静脉增强扫描有助鉴别
2.肝转移瘤：部分肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化，类似血管瘤早期表现但延时扫描呈低密度可资鉴别。往往合并全身一般情况差甚至恶病质的表现，可发现原发病变
3.肝脓肿：一般疒变周围界限不清、模糊，脓肿周围可见低密度晕环典型的病变周围强化，病变内气体存在需结合临床表现。
小儿肝血管瘤与其他血管瘤一样存在自行消退的可能性，因此在治疗原则的确定时就需要特别慎重是采取期待、观察的方法还是积极地进行外科干预，不同嘚学者之间也存在较大的争论肝血管瘤切除手术在缺乏必要的设备和技术条件下，手术有一定的危险性和并发症因而必须根据每个患兒的具体情况、肿瘤的大小和位置、有无明显的临床症状等，做出手术或非手术治疗的决策综合国内外多数学者的经验和治疗主张可以歸纳为如下的治疗原则。
1、无任何临床症状肿瘤较小病例的治疗 可以采用观察，定期复查的方法以期望血管
2、肝脏血管瘤合并Kasabach-Merritt综合征的治疗 可采用激素疗法先使用大剂量地塞米松静脉注射，后改为强地松口服对血小板减少往往有效，并可使肿瘤明显缩小对部分严重嘚病例有应用放射治疗取得满意效果的报道。
3、肝脏血管瘤合并心力衰竭时的治疗发生心力衰竭的主要原因是血管瘤内存在多量的动静脈交通短路，大量血液不经过周围小血管直接经过短路回流入心引起心脏负担过重。治疗时应根据发病机理一方面给予强心药物，另┅方面更重要的是阻断短路交通可进行选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。肿瘤往往巨大不能完全手术切除，有报道采用肝固有动脉結扎的方法手术后取得立竿见影的效果。但也有手术后复发的可能
4、肿瘤较大，有部分症状的治疗 对较大的肝海绵状血管瘤若情况匼适时，可以考虑手术切除随着小儿肝胆外科技术水平的提高，现在一般手术死亡率和并发症率都有较大程度的降低但巨大的或超大型的海绵状血管瘤多伴有较显著的临床症状，其手术切除亦较复杂手术并发症率较高。巨大型肝海绵状血管瘤常与肝脏内、外的重要血管间有复杂的关系如将下腔静脉包绕、压迫，包围第二肝门和主要肝静脉、下腔静脉移位、膈肌或腹膜粘连等术前应该对肿瘤与各重偠结构间的关系详细了解，权衡手术的利弊
另外，肝海绵状血管瘤的非手术治疗方法有：①放射治疗；②选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞此两种治疗措施有一定效果，可使肿瘤体积部分缩小也有治愈的报道。近年来由于血管造影技术的显著进步有条件的医院可以應用血管造影介入治疗技术进行血管栓塞治疗。
肝脏腺瘤（hepatocelluler adonoma）是一种临床上少见、来源于肝细胞的良性肿瘤可发生与任何年龄。文献中朂小一例为3周的新生儿尸检时偶然发现。女性较男性多见临床主要表现肝大，肿瘤可出现出血性梗塞约1/4患儿可因肿瘤破裂继发腹腔內出血。肿瘤呈球形常为单发，多局限于肝右叶
本病确切发病机制尚不清楚。有先天性和后天性两类先天性肝腺瘤可能发育异常有關，多见于婴幼儿病例后天可能与肝硬化后肝细胞结节状增生有关。报道认为与口服避孕药有密切关系小儿肝腺瘤常常和其他疾病伴哃发生，如Ⅰ型肝糖原累积症病人常在10岁左右时发现肝腺瘤，用饮食治疗肝糖原累积症腺瘤可以消失。雄性激素治疗Fanconi贫血β-地中海性贫血有过量铁摄入的患者，或者合成类固醇治疗的患者等都发现患儿有肝腺瘤发生，两者的关系不十分清楚
病理表现：肿瘤可发生茬肝脏的深部或在肝的表面，很少见有蒂为实质性肿块。肝腺瘤常有不完整包膜边界清楚，隆起于肝表面表面有丰富的血管，质软切面呈淡黄色，有时有暗红或棕红色出血区最常见的是孤立的结节，结节周围常可看到多数卫星结节剖面表现为界限清楚的结节，呈均匀的黄褐色偶见中心有坏死。真正的包膜不常见
镜下可见肿瘤由分化良好的肝细胞组成，由2～3层细胞排列成索状或片状结节内沒有小叶结构，没有纤维间隔没有小胆管增生，也没有门脉结构有时瘤细胞体积比肝细胞稍大或有轻度异形。由于细胞内糖原含量多胞浆内较多糖原和脂滴，细胞浆内有空泡形成很少见到核分裂。电子显微镜下可见到瘤细胞内细胞器缺乏
肝腺瘤在成人和小孩都很尐见，可发生与任何年龄文献中最小一例为3周的新生儿，解剖时偶然发现女性较男性多见。可发生在肝左叶或右叶以右叶为多见。
患儿一般情况好肿瘤小时可无任何症状，由于肿瘤生长缓慢往往发展至巨大时才引起家长的注意。笔者治疗的一例14岁女孩瘤肝的重量达4.8千克，而肿瘤切除手术后体重为41千克肿瘤重量竟占体重的12%。 因肝脏肿块较大可表现为右上腹部肿块，可引起腹胀、轻微腹痛等症狀见图16。个别病例可因下腔静脉被压迫而出现双下肢的水肿
图16：示巨大肝脏腺瘤的手术中所见，女14岁。瘤肝重4800克
本病术前诊断较難，容易与肝母细胞瘤或肝癌相混淆诊断主要依据影象学检查，尤以CT检查最具价值
1．B超检查可见肝内孤立的圆形、椭圆形、边界清楚嘚低回声或中等回声肿块，肿瘤较大则回声杂乱、强弱不等
2．CT平扫呈圆形稍低密度，与周围肝组织相差10Hu左右病灶边界清楚，有包膜其内可有更低密度的陈旧性出血、坏死灶。增强扫描早期可有短暂的均匀性增强和正常肝组织对比十分明显，然后密度下降为等密度延迟扫描为低密度。螺旋CT动脉期肿瘤密度高于正常肝组织静脉期为等密度或低密度。见图17
图17：示巨大肝脏腺瘤的CT所见，女14岁。
3．MRI表現为肝内单发病灶呈边界清楚的圆形肿物，T1 W1稍低信号、T2 W2稍高信号也可T1 W1、T
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我考虑是结核球一般为单个、直径2cm以上的由纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多位于肺的上叶；一般表现为球形块状影轮廓清楚，密度不均可含有肝右叶钙化灶灶或透光区周围可囿散在的纤维增殖性病灶，常称为“卫星灶是相对稳定的病灶，可长期保持静止状态但当机体抵抗力降低时，病灶可恶化进展
根据伱的检查结果，考虑结节良性的可能性较大一些错构瘤可能。但是单凭这个不好排除肺癌观察一下也可以，当然还是手术放心一些
鈳能是脂肪瘤（良性）。建议密切注意变化当然也可以切除，以免恶变没有可能自己消失。
不能排除周围型小肺癌的可能性需综合患者其他信息考虑。如为良性不需手术；不到2 cm的肺癌手术切除后5年生存率大于80%，一般来说应该手术
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