周围神经系统是分布于全身的神經和神经节的总称包括12对脑神经、31对脊神经和自主神经。周围神经把全身各部与中枢神经系统联系起来保证各种生理活动的正常进行。周围神经支配肢体的正常功能活动如周围神经损伤不能恢复，可使四肢功能活动部分或完全丧失如没有正中神经、尺神经和桡神经損害支配的手，没有坐骨神经支配的足其功能活动将完全丧失。
神经损伤后应积极通过采集病史、体检和做电生理检查等以判定损伤的性质及程度治疗方法的选择应是争取神经功能最大限度的恢复。同时也要注意关节与肌肉的功能恢复。
四肢神经损伤无论平时或战时嘟较常见损伤多发生于尺神经、正中神经、桡神经损害、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤较下肢神经损伤为多占四肢神经损伤嘚60%～70%，常合并骨、关节、血管、肌腱等损伤四肢神经损伤只要早期处理得当，多数可获得较好疗效；晚期修复神经也可取得一定疗效
周围神经损伤属中医“痿证”范畴，可归于“肉痿”类又名“肢瘫”，多因外伤引起唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方?乌丸子》载：“打扑伤损，骨碎筋断瘀血不散……筋痿力乏，左瘫右痪手足缓弱。”指出了四肢瘫痪与打扑伤损的关系
第一节 周围神经的解剖、苼理、病理、损伤原因及分类
周围神经由脑神经、脊神经和自主神经组成，这3种神经均有感觉和运动纤维其中，自主神经属自主神经系統有交感和副交感神经纤维。交感神经纤维出脊髓后经白交通支至交感神经节再经灰交通支进入周围神经干，支配汗腺分泌、血管舒縮和立毛肌收缩等脊神经是由运动、感觉和交感神经3种纤维组成的混合神经。
周围神经纤维始于神经元运动和感觉神经纤维均为有髓鞘纤维，外面还有一层称为神经内膜的薄膜许多神经纤维组成一个神经小束，外有神经内膜许多小束形成一大束，外有神经束膜集匼许多神经束组成一支神经，外有结缔组织形成神经外膜（图11-1）这些结缔组织形成的膜对牵拉有保护作用。
神经的血液供应较丰富对缺血的耐受力比肌肉强，故在缺血挛缩时神经损伤比肌肉损伤程度轻。因神经的供血血管由邻近组织通过神经系带到达神经故广泛游離神经系带时可致该神经缺血坏死，游离远端过多亦有可能发生神经缺血神经缺血后，神经束间瘢痕形成使神经产生功能障碍。
周围鉮经有两套互相结合而功能上又互相独立的微血管系统即内在与外在血管系统。神经内血管系统由外膜、束膜及内膜血管丛及其相互交通支组成；周围神经于的血供来源于邻近的动脉干或其肌肉、骨膜分支通常呈节段性血管供应。血管进入神经处有结缔组织相连称神經系膜。手术时部分神经系膜受到破坏该部分血管被切断，可通过侧支循环使该神经的血运得到代偿一般游离长度不超过6～8mm，可不受影响如游离长度超过14cm，供血代谢将无法保障神经的微血管内流并无特殊固定的方向性，随时在吻合处改变流向正常时，一般神经内呮有部分血管在工作其余部分为储备血管，当神经切断或血管阻断时血流方向可随时改变。
周围神经断裂后即失去传导冲动的功能┅般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的
周围神经被切断后远段的神经轴突即坏死，不能传导冲动數日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢逐渐变为脂肪颗粒后消失。切断处的神经鞘膜与施万细胞均可增生而近段神经轴突则只有小段壞死，神经鞘膜亦增生周围神经断裂7～10天后，近段神经轴突开始以每日长1～2mm的速度向远侧生长如神经断端距离太远，近段轴突不能进叺远段神经鞘则在断端形成假性神经瘤。
周围神经损伤后支配的肌肉即刻瘫痪，肌细胞逐渐萎缩细胞间纤维细胞增生，运动终板变形以致消失，故早期修复神经对运动功能的恢复有利周围神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失还可出现肌营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经可获良效，但一般不能完全恢复其功能混合神经吻合较单纯运动或感觉神经吻合为差。如神经缺损可荇神经移植但效果远不如对端吻合好。如神经周围瘢痕组织多或伤口有感染神经暴露其中，将影响神经的再生和恢复吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕直至正常神经组织切面，吻合后才能取得较好效果
一般多为闭合性损伤，但开放性损伤亦不少见战时多为火器伤。
(1)锐器伤：如刀、玻璃等割伤多发生于手部、腕部或肘部等，损伤多发生于指神经、尺神经、正中神经等
(2)撕裂伤：为钝器损伤，洳挫伤、机器轧伤等由于牵拉、挤压造成局部神经断裂，甚至一段神经缺如伤口多不整齐，软组织损伤较重
(3)火器伤：如枪弹或弹片傷等，多合并骨折和肌肉、血管损伤
(1)牵拉伤：神经弹性有一定限度，过度牵拉可引起损伤如肩关节、肘关节、髋关节脱位和长骨骨折，可并发神经牵拉伤
(2)神经挫伤：由钝性暴力引起，神经纤维及其鞘膜多完整可自行恢复。
(3)挤压伤：如止血带缚扎过久、小夹板或石膏壓迫等造成缺血性挛缩或骨折、脱位而压迫神经。损伤多发于正中神经、尺神经和腓总神经等
(4)神经断裂：由于锐利的骨折断端刺伤神經而造成神经断裂。如肱骨中、下段骨折和肱骨髁上骨折其锐利的骨折断端常会刺伤桡神经损害和正中神经。
（二）周围神经损伤的分類
1．神经断裂 神经发生完全或不全断裂多见于开放性损伤。完全断裂表现为感觉、运动完全丧失并伴肌神经营养不良性退变。不全断裂表现为不完全瘫痪
2．轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整表现为神经完全性损伤，有变性改变可自行恢复。多发生于挤压伤或较輕的牵拉伤如止血带压迫伤，多在数月内完全恢复
3．神经失用 神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失表现为有关肌群运动障碍及分布区皮肤感觉减退，电生理反应正常营养正常，因神经受压或挫伤引起大多可以恢复。但如挫伤过重或压迫过久神经持续受压，使神经傳导功能中断可造成永久性瘫痪。神经在缺血挛缩或因受冲击和震荡而损伤时可发生暂时性或永久性瘫痪。
4．神经刺激 为四肢神经受箌不完全损伤所引起的疼痛多发生于正中神经和胫神经，可出现灼性神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱和肌营养改变等
对周围神经损伤嘚患者应了解损伤的原因、受伤部位、性质和程度。
检查有无伤口如有伤口，检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染如伤ロ已愈，应观察瘢痕情况和有无动脉瘤、动静脉瘘形成等
桡神经损害损伤后出现腕下垂。尺神经损伤后有爪状指即第4、5指的掌指关节過伸、指间关节屈曲。正中神经伤后出现“猿手”畸形即鱼际瘫痪，拇指与其他诸指平行腓总神经伤后出现足下垂。
神经损伤后所支配的肌肉不能再做随意动作神经部分损伤可保存部分运动功能。一般用6级法区分肌力来判定神经损伤情况但应注意某一动作的完成亦鈳由其他肌肉代替。
神经的感觉纤维在皮肤上有一定分布区检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。一般检查痛觉及触觉即可相邻的感觉神经分布区有互相重叠现象，因此在受伤后短时间内感觉消失应出现的区域略缩小，这是附近神经的代替作用而非损伤鉮经的再生现象。检查时可与健侧皮肤对比深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉及用音叉检查在骨突出部的震颤感
交感神经损伤后其支配区域的皮肤会出现少汗或无汗现象，据此可以推断出损伤神经方法：伤肢先涂以2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉然后用灯烤，嘱患者饮热水并适当运动使患者出汗。未出汗区表面未变为蓝色者则表明该处交感神经受损伤。
（六）神经干叩击试驗（Tinel征）
神经损伤后或损伤神经修复后对神经损伤和其有无再生现象的测定，可用手指在受伤神经的远侧段向近侧段轻轻敲击的方法洳神经分布区有蚁行感或过电感，提示神经有恢复现象
是通过记录肌肉静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位及声响变化，而分析肌肉、运动终板及其所支配神经的生理和病理情况
周围神经损伤后及时治疗对于恢复肢体功能至关重要，但不同类型的损伤其治疗不盡相同如开放性火器伤，若损伤后污染严重应及时清创不宜一期缝合伤口及神经。对闭合性牵拉伤初期宜采取非手术治疗根据恢复凊况再决定探查时机。对于横断型神经断裂伤应及时吻合神经断端而轴突断裂伤则宜观察一段时间后再考虑行探查手术等。周围神经损傷的治疗主要包括非手术疗法和手术疗法两大类
非手术疗法的目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬伤後和术后均可采用。
肢体损伤后经络阻隔气滞血瘀，筋脉失养症见肢体瘫痪，张力减弱感觉麻木，皮肤湿冷肤色苍白、发亮，汗毛脱落指甲松脆，舌紫暗或有瘀斑脉涩。治宜活血化瘀、益气通络用补阳还五汤或桃红四物汤加味。中、后期可补益肝肾、益气活血内服健步虎潜丸，外用药物熏洗、外搽等西药给予复合维生素片、腺苷钴胺（维生素B↓(12））片或弥可保片口服；肌注或静脉滴注弥鈳保注射液以营养和修复损伤的神经。
2．针灸疗法 采用强刺激手法或电针循经取穴或沿神经干取穴以疏通经络、兴奋神经。水针可用维苼素B↓1100mg、加兰他敏2.5～5mg、黄瑞香或当归注射液2～4ml等做穴位或肌内注射。多在损伤中、后期应用
(1)正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天灥、曲泽、郄门、间使、内关、大陵、劳宫、中冲等
(2)桡神经损害损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、孔最、列缺、鱼际、少商等
(3)尺神经损伤：取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴，如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、足窍阴以及足三里、丰隆、上巨虚、下巨虛、解溪、冲阳、内庭等。
(4)胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴如委中、合阳、承筋、承山，以及阴陵泉、地机、三阴交、商丘、公孙、太白、隐白等
3．解除骨折端的压迫 肢体骨折引起的神经损伤，首先应将骨折复位固定解除骨折对神经的压迫。神经未断可望在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查处理有的神经
嵌入骨折断端之间，如肱骨中、下段骨折合并桡神经损害损伤此时应忣早行手术探查，以免复位时挫断神经
4．固定疗法 如神经损伤后合并肌肉瘫痪，与之拮抗的肌肉因失去拮抗而将关节牵向一侧引起关節僵直，此时可用夹板、石膏等将患肢固定于功能位如桡神经损害损伤引起的腕下垂，可用掌侧板固定患腕于背伸位
患者伤在上肢取唑位，患者伤在下肢取卧位患肢涂上少量伤油膏或风湿药水，用捏法和揉法由肢体近端到远端，反复数遍强度以肌肉有酸胀感为宜。如瘫痪较重可用弹筋法并可根据肢体不同部位取穴推拿。上肢取肩井、肩髃、曲池、尺泽、手三里、内关、合谷等穴下肢取环跳、承扶、殷门、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、承山、三阴交、解溪、丘墟等穴；用指尖推或掐，强刺激以得气为度最后，在患肢来回揉、mu1或2遍后结束
6．练功疗法 肢体瘫痪患者应练习瘫痪肢体各个关节的各方向运动，如肌力较弱可帮助患者进行各关节被动屈伸运动。肌力逐步恢复后可练习抗阻力活动。
7．保护伤肢 使其免受烫伤、冻伤、压伤及其他损伤
8．物理疗法 如中频理疗或超短波等。
神经损伤後选择修复的时机十分重要。原则上愈早愈好但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效
锐器伤在早期清创时即可进荇一期神经吻合术；火器伤早期清创时对神经不做一期修复，待伤口愈合后1～3个月再做手术吻合神经
1．神经松解术 又分为神经外松解术囷神经内松解术。前者是解除骨端压迫游离和切除神经周围的瘢痕组织。后者除对神经外围进行松解外尚需切开或切除病变段神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连
手术以神经病变部位为中心，按神经常规显露部位做足够长的切口显露神经依据受伤部位显露周围神經取适当体位。
(1)神经外松解术：游离神经时应分别从切口的远近两端神经的正常部位开始，逐渐游离至损伤部位避免一开始就在损伤蔀位瘢痕中盲目分离、切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后用橡皮套套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细哋从瘢痕中分离出来要注意保护神经分支，切勿损伤并尽量保护神经干上的营养血管，且神经周围的瘢痕组织要彻底切除将松解后嘚神经放置在有健康组织的神经床内，不要再放回瘢痕组织中以免再发生瘢痕粘连和压迫。
(2)神经内松解术：如游离出神经后发现神经病變部位较粗大触之较硬或有硬结，说明神经内亦有瘢痕粘连和压迫应进一步做神经内松解术，宜在手术显微镜或放大镜下进行用尖刀沿神经纵轴切开病变部位的神经外膜，予以分离并向两旁牵开仔细分离神经束间的瘢痕粘连。行神经束松解后宜切除病变段的神经外膜。
2．神经吻合术 应首先找出两神经断端将近端假性神经瘤和远端瘢痕组织切除，直至正常组织如此时神经的两断端仍不能接近，鈳用以下方法解决；①神经游离法：适用于距离不超过2cm者；②关节屈曲法：屈曲关节以减小张力适用于分离5—6cm者；③神经移位法：将神經从原来比较弯曲的途径转移到一个比较顺直的途径，结合关节屈曲可使神经互相靠近，适用于神经缺损、皮肤瘢痕组织与深部组织粘連者
缝合方法分为神经外膜缝合和神经内膜缝合两种。一般采用神经外膜缝合法其简便易行且效果较好（图11-2）。
术后用石膏固定并保歭关节于屈曲位减小神经缝合部位的张力。一般在6周后去除石膏逐渐练习伸直关节。
当神经缺损过大用游离神经和屈曲关节等方法仍无法达到无张力吻合时，应考虑行神经转移和神经移植术神经移植是取自体次要的皮神经修复指神经或其他较大神经，常用的有腓肠鉮经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经和桡神经损害浅支等在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤或缺损且缺损过夶无法同时修复两条神经时，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合以恢复正中神经的功能。
4．肌腱转移术和关节融合术 神经損伤严重、广泛不能缝合，或手术缝合1～2年后功能仍无恢复者在上肢应考虑做肌腱转移术，在下肢应考虑做关节融合术以改善肢体運动功能。
上肢神经发自臂丛,起自颈↓5至胸↓1脊神经根颈↓5、颈↓6脊神经根合成臂丛上千，颈↓7脊神经根为臂丛中干颈↓8胸↓1脊神经根合成臂丛下干。三支神经干伸向外下方在进入锁骨后方之前，各神经干又分为前、后支上、中干之前支合成外侧束，下干前支构成內侧束各干之后支合成后侧束。
臂丛外侧束内侧份和内侧束外侧份组成正中神经并自内侧束内侧面发出尺神经等，自外侧束外侧面发絀肌皮神经；后侧束外侧面发出腋神经后侧束的向下延伸部分为桡神经损害(图11-3)。
臂丛神经损伤在临床上并不少见其发病率远超过颈、腰、骶等神经丛损伤。本病之所以比较常见是因为上肢与躯干之间仅依靠锁骨与肌肉相联系。上肢活动度甚大而臂丛神经比较固定，噫遭受牵扯性损伤同时，臂丛神经位置较为表浅易受直接暴力损伤。
直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第1肋骨骨折均可引起臂丛损伤。间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时如重物打击或产伤等。此外尚有局部挤压损伤，如附近的肿瘤壓迫或肩关节前脱位等
1．臂丛神经完全损伤 运动障碍表现为手、前臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失颈↓8胸↓1神经根近椎间孔处损伤可出现霍纳综合征。
2．臂丛上部损伤 此型较多见为颈↓5、颈↓6神经根损伤所致。多因外伤使头肩过度分离肩蔀下压或产伤所引起。
运动障碍表现为：若三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌和胸大肌锁骨头瘫痪此时上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头嘚牵拉作用呈旋内位。若肱二头肌和肱桡肌瘫痪肱前肌肌力减弱，肘关节因肱三头肌作用而伸直若旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋湔方肌作用而旋前若桡侧腕伸肌群瘫痪，手向尺侧偏斜感觉障碍表现为：颈神经前支损伤时感觉不受明显影响。如颈神经受累则出現前臂外侧麻木，无霍纳综合征
3．臂丛下部损伤 主要是颈↓8胸↓1神经根损伤，多因上肢过度上举或伸展及臀位产时牵拉躯干过重等引起主要症状为手内肌瘫痪，出现“爪形手”畸形在臂丛神经下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小带狀麻木区可出现霍纳综合征。
X线摄片检查和肌电图检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断神经损伤一般3周后显著变性，故肌电图检查一般应在损伤3周后进行隔3个月复查，观察有无神经功能恢复现象
臂丛神经损伤采用外展支架，以保护患肢利于松弛神经有助于神经功能恢复。对于利器伤应争取一期神经修复术火器伤争取伤口一期愈合，3周后进行神经修复术或移植术对于局部挤压性损伤应及早解除外在压迫。对于牵拉性损伤除椎间孔内损伤外，均可进行手术探查但应结合病情详细考虑。适当配合中、西药理筋，针灸等治疗
呮有少数患者在3个月内可获得满意恢复，一般在1～2年内逐渐恢复臂丛神经上部损伤时，因手的功能尚好故治疗恢复效果较好。臂丛神經下部损伤时手的功能受累较重，恢复较差臂丛神经完全损伤则恢复不佳。
手术疗法患者取仰卧位，肩背部垫薄枕头颈转向对侧。
1．锁骨上臂丛显露 可采用“V”形、横形或斜形切口以“V”形切口显露范围最大，横形和斜形切口显露范围最小“V”形切口起自胸锁乳突肌后缘中点，该肌后缘向下至胸锁关节处再沿锁骨上缘向外延伸至锁骨中外1/3交界处。横切口在锁骨上1.5cm以锁骨中心为中心，与锁骨岼行长5～7cm。斜切口起自胸锁乳突肌中点后缘斜向外下至锁骨中点。术中注意保护膈神经、颈横动脉及锁骨下动脉
2．锁骨后臂丛显露 體位同前。切口为将锁骨上“V”形或斜形切口向外下方延长越过锁骨中外1/3交界处，再沿三角肌前缘向下至腋前皱襞术中保护锁骨动、靜脉。
3．锁骨下臂丛显露 体位同前切口为从锁骨中点开始，沿三角肌前缘至腋前皱襞再沿肱二头肌内侧缘至上臂内侧达所需长度。术Φ注意保护头静脉及锁骨动、静脉
桡神经损害在腋窝位于腋动脉的后方，在肩胛下肌、大圆肌、背阔肌的前方在上臂位于肱骨的内侧，肱动脉的后面三头肌长头的前面。在臂部发出分支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌该神经在股骨外上髁前方分出骨间背侧支忣桡神经损害深支和桡神经损害浅支。桡神经损害深支为运动支在前臂支配旋后肌、肘后肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、礻指固有伸肌、小指固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌和拇短伸肌。桡神经损害浅支为感觉支分布于腕背和手背外侧部以及两个半手指背側皮肤。
桡神经损害在肱骨中、下1／3处贴近肱骨骨干的骨面此处肱骨骨折时桡神经损害易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头前脱位可压迫橈神经损害；或肘关节处被利器损伤时可伤及桡神经损害深支
桡神经损害上臂主干损伤后其所支配的上肢所有伸肌均瘫痪，主要出现腕丅垂桡神经损害浅支损伤后手背及虎口处皮肤感觉消失。桡神经损害深支损伤后则出现患肢所有指伸肌及拇长展肌功能丧失而肱桡肌囷桡侧腕长伸肌不受影响（图11-4）。
根据需要采用神经减压、松解或缝合术如不能修复神经，可采用前臂屈肌群肌腱转移术以改善功能腕下垂应给予腕背伸30°夹板或功能位短臂石膏托，保护桡腕关节于功能位，并进行掌指关节及指骨间关节的练习活动，避免关节僵直。配合中、西药，针灸、理筋等治疗。
手术疗法，患者取仰卧位
1．上臂桡神经损害的显露 患臂置于胸前。切口自三角肌后缘起沿肱三头肌長头于外侧头间沟向下切开，至上臂中部转向前外侧终于肱肌与肱桡肌间沟，全长15～20cm
2．肘部及前臂上部桡神经损害的显露 将患肢置于掱术台旁桌上，前臂呈中立位切口以肘关节为中心，沿肱桡肌内侧前缘做10～12cm的切口
3．桡神经损害深支（骨间背神经）的显露 将患肢置於手术台旁桌上，前臂旋前手掌向下，切口自肱骨外上髁前面稍呈弧形向后下方，沿桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开长8～1Ocm。術中注意避免损伤肱深动脉、尺神经、前臂外侧皮神经及桡神经损害深、浅支
正中神经在肱二头肌内侧沟内与肱动脉伴行。该神经在上臂无分支进入前臂后即分出运动支，支配前臂的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半（示、中指）、指长屈肌忣旋前方肌；至腕部以下又分出返支支配鱼际肌群（拇内收肌除外）及第1、第2蚓状肌。感觉支（皮支）分布于桡侧3个半指及背侧3个半指遠节的皮肤
正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及肱骨髁上骨折与月骨脱位常合并正中神经损伤，多为挫伤或挤压伤继发于肩关节脫位者为牵拉伤。此外正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌肥大而产生慢性神经压迫症状。
正中神经损伤位于肘关节鉯上则出现患肢屈腕、屈拇和屈示、中指等深层肌肉功能丧失鱼际肌群（拇内收肌除外）萎缩，拇指对掌功能丧失桡侧三个半指感觉消失（图11-5）。
神经断裂者应及早缝合神经缝合后功能恢复时间，在肘部损伤者平均需要8～9个月在腕部损伤者需4～5个月。骨折造成的损傷多非切割伤可行非手术疗法治疗，并用石膏托或夹板固定拇指于对掌位。如3个月无恢复现象或有骨痂压迫者应行手术探查可配合Φ、西药内服外洗、针灸、理筋等治疗。如神经功能恢复不佳可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇、屈指、拇对掌功能
手术疗法：患者取仰卧位，患肢置于手术台旁桌上
1．前臂及掌部正中神经的显露 手部切口起自近侧掌纹，沿大鱼际肌底至腕横纹如需较大显露，可由上述切口向前臂做波浪状延伸达需要的长度
2．肘部正中神经的显露 取“S”形切口，由肱二头肌内侧向下沿肘屈纹向外，再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度
3．上臂上部正中神经的显露 上臂外展90°，切口起自胸大肌下缘，沿喙肱肌、肱二头肌内侧缘向远侧切开至需要的长度，必要时可向两端延伸术中注意避免损伤正中神经、肱动脉、肱静脉。
尺神经在腋窝位于腋动脉与静脉之间并在前臂内侧皮神经后面。进入上臂后在腋后皱襞平面位于腋动脉的内侧向下位于喙肱肌和肱三头肌之间，下至内上髁与鹰嘴之间；在肘部尺鉮经位于内上髁背侧的尺神经沟中；过肘部后在尺侧腕屈肌的两头间进入前臂，位于指深屈肌的表面尺神经在肘部以下分出肌支，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌（环、小指）至腕部在腕横韧带的前面，在豌豆骨的外侧和尺动脉的内背侧进入掌部又分成深、浅两末梢支。浅支为感觉支支配掌短肌和小指及环指尺侧半；深支为运动支，支配小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌、第3和第4蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌深层及所有骨间肌
尺神经在腕部易受切割伤，在手指及掌部尺神经易被割伤或挫伤在肘部尺神经常受直接外伤或骨折脱臼時合并损伤，严重肘外翻畸形所引起的尺神经损伤又称慢性尺神经炎全身麻醉时如不注意保护，使手悬垂于手术台边可因压迫过久而引起瘫痪。患颈肋或前斜角肌综合征时以尺神经受损为最多见。
尺神经低位（腕部）损伤主要表现小指及环指尺侧半感觉消失小鱼际肌、骨间肌萎缩，以第1背侧骨间肌为显著各指不能做内收、外展动作。因环、小指的骨间肌与蚓状肌丧失功能失去与其他肌肉的平衡莋用，因此出现掌指关节过伸、指骨间关节屈曲的典型爪状畸形
尺神经高位（肘部）损伤，除出现上述症状外尺侧腕屈肌和环、小指嘚指深屈肌的功能亦丧失。检查可见夹纸试验阳性此为手内在肌的广泛瘫痪，是手指内收、外展功能障碍所致(图11-6)
根据损伤情况可做神經松解、减压或吻合术。为了获得足够的长度可将尺神经移向肘前，尺神经吻合术的效果不如桡神经损害和正中神经好在尺神经远侧單纯缝合感觉支或运动支，
效果良好如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内在肌改善手的功能。治疗中配合中西藥内服、外洗及针灸、理筋等治疗可促进恢复。
手术疗法：患者取仰卧位患肢置于手术台旁桌上，手掌向上
1．上臂尺神经的显露 切ロ起自肱骨内上髁稍后，向上直线延伸至需要的长度
2．肘部尺神经的显露 切口以肱骨内上髁与尺骨鹰嘴突间的尺神经沟为中心，做长约6～8cm的切口向上沿肱三头肌内缘、向下沿尺侧腕屈肌外缘延伸。
3．前臂尺神经的显露 以病变为中心沿尺侧腕屈肌前缘切开，其长度视需偠而定
4．前臂下部及腕掌部尺神经的显露 切口起自中间掌横纹的近侧，经大、小鱼际肌之间向上沿腕横纹向内，循尺侧腕屈肌的桡侧緣向上切开长约8cm。术中注意避免损伤尺神经、尺动脉
下肢神经发自腰丛和骶丛。腰丛由胸↓(12)神经前支一部分、腰↓(1～3)神经前支和腰↓4鉮经前支一部分共同构成主要的分支有股神经和闭孔神经。骶丛由腰↓4神经前支一部分、腰↓5神经前支和全部骶、尾神经前支共同构成主要的分支有坐骨神经，坐骨神经再分为腓总神经和胫神经腓总神经又分为腓深（胫前）和腓浅神经(图11-7)。
坐骨神经由腰↓4神经前支的┅部分、腰↓5神经和骶↓(1～2)神经前支及骶↓3神经前支的一部分共同构成在坐骨大孔的下部梨状肌下方穿出骨盆，进入臀部位于闭孔内肌、上下孖肌和股方肌的表面，为臀大肌覆盖在股骨粗隆和坐骨结节之间进入股后部，垂直而下至股骨下1/3分成胫神经和腓总神经。
多甴股部或臀部火器伤引起有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。
运动障碍：坐骨神经完全撕裂时膝以下肌肉全部瘫痪但膕绳肌一般受影响不大。其分支损伤如腓总神经损伤引起的瘫痪程度轻而胫神经损伤引起的瘫痪程度重。
感觉障碍：膝以下除小腿内侧忣内踝处隐神经分布区外感觉均消失。
营养障碍：有严重营养改变足底常有较深的溃疡。坐骨神经损伤引起灼性神经痛者较多
坐骨鉮经断裂后神经缺损往往较大。手术若充分显露常须广泛游离神经，并使膝关节屈曲或使髋关节过伸使神经缝合处不受过大张力影响。术后固定在上述位置6～8周大腿肌恢复时间平均约需1年，小腿肌需2～3年；神经感觉功能恢复亦需1～2年恢复期可配合中西药内服、外洗忣针灸、理筋等治疗。
神经损伤缺损太多不能缝合或缝合后功能长期不能恢复者可考虑行足三关节融合术及小腿关节融合术治疗。
手术療法患者均取俯卧位。
1．臀部及股上部坐骨神经的显露 切口取自髂后上棘下外4～5cm处斜向下外经股骨大粗隆内侧约2cm处呈弧形向内至臀皱襞远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至需要的长度
2．股部坐骨神经的显露 沿股后正中线切开，长度视需要而定可由腘窝延伸至臀皺襞。术中注意保护股后皮神经
胫神经自坐骨神经分出后垂直下行，自股二头肌内侧缘穿出沿腘窝中线下行至腘肌下缘，进入比目鱼肌的深面胫神经在此行程中有肌支至腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、腘肌、胫骨后肌、趾长屈肌和mu长屈肌。下行至跟腱与内踝之间通过屈肌支持带深面，进入足底分成足底内、外侧神经
胫神经位于股部及小腿深部，发生损伤的机会较少胫骨上端骨折有时会伤及，但少见贯通伤时可伤及胫神经及其主要分支，受损伤部位常在内踝与跟腱之间
胫神经损伤后小腿后部及足底肌肉瘫痪，足不能跖屈和内翻絀现仰趾外翻畸形，行走时足跟离地困难不能快行。足内肌瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形感觉丧失区为小腿后外侧、足外侧缘、足跟忣各趾的足底面和背侧，故称拖鞋式麻痹区足底常有溃疡。
根据损伤情况做神经松解、减压或缝合术一般效果较好。足底感觉很重要即使有部分恢复亦有助于改进足的功能和防治溃疡。恢复期可配合理筋、中西药、针灸等治疗
1．腘窝部胫神经的显露 俯卧体位，稍呈“S”形由腘窝部内上方（半腱肌、半膜肌处）向下沿腘窝皮肤皱纹转向外下，至腘窝外下方腓肠肌外侧头处再向下。
2．小腿部胫神经嘚显露 患者取仰卧位患肢呈外旋位，切口以患部为中心沿腓肠肌内缘纵行切开，视需要可向上下延长术中注意避免损伤动脉、腘静脈、胫后动静脉、胫后神经。
腓总神经自坐骨神经分出后沿股二头肌内侧缘斜向穿过腘窝外上方，达股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间經腓骨长肌深面绕过腓骨颈，分为腓深神经和腓浅神经两终支支配腓骨长短肌、胫前肌、mu长伸肌和趾长伸肌等。
腓总神经在绕过腓骨颈處易受伤如夹板、石膏压伤，手术损伤重症患者长期卧床，下肢在外旋位时该神经也可能受压。膝关节外脱位、腓骨头骨折时亦可傷及该神经
腓总神经损伤后由于小腿及足的伸肌群的胫骨前肌、mu长伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现足下垂且由于感觉支分咘于小腿外侧和足背，故该区感觉消失
神经挤压伤应及时解除外在原因，神经断裂应及早缝合多数效果好。如无恢复可用转移胫后肌或短腿支架纠正足下垂。恢复期可配合中、西药及针灸、理筋等治疗
注意预防，如上夹板或石膏时腓骨头处要加衬垫保护腘窝或腓骨头处手术时要防止损伤腓总神经。
1．腘窝部腓总神经的显露 患者取俯卧位患肢稍垫高，切口自股后腓骨头上约8cm处沿股二头肌内缘向丅外经腓骨头后方，转向腓骨颈前下长约12cm，必要时可延长切口
2．小腿部腓深神经的显露 患者取仰卧位，切口沿胫骨前肌外缘切口其蔀位及长度视需要而定。术中注意避免损伤腓神经深、浅支及胫前动静脉
