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【场景一】患者，男性, 58岁，因反复咳嗽、咳痰、咯血1年，加重1个月入院，患者于入院前1年无明显诱因出现阵发性咳嗽伴咳痰，痰液呈黄色粘液状，并带少量鲜红色血丝，无伴发热、盗汗、气促、胸痛、头晕、头痛、骨关节疼痛、金属音咳嗽、声嘶等不适，当时未予重视，未到医院就诊。此后咯血基本消失，但咳嗽、咳痰症状反复。入院前1个多月患者在受凉后再次出现咳嗽及咳痰，性质如前，但黄色黏液痰量较前明显增加，且痰中再次出现鲜红色血丝，量亦较1年前增多。患者及家属为求明确诊治后到当地医院检查，行胸部X片检查示右下肺占位性病变；胸部CT示：1.右肺下叶后基底段占位性病变。2.冠状动脉硬化。患者及家属为进一步诊治来我院。门诊拟诊“右下肺肿物性质待查”收入科。患者平素体健，吸烟34年，15支/天，无其他不良嗜好，家族中无类似疾病患者。入院查体：体温36.5℃，脉搏 80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动两侧对称，语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。无杵状指（趾）。辅助检查结果同前述。

该患者可能的诊断是什么？

需与哪些疾病鉴别？下一步需行何种检查？

（1）支气管及肺部症状：包括咳嗽、咯血、呼吸道感染及偶尔出现胸部钝痛及喘鸣。

（2）肺外胸内症状：由于肿瘤直接扩展至脏层胸膜外，或有纵隔淋巴结转移、胸膜腔转移，可出现胸痛、声嘶、上腔静脉阻塞综合症等。气短可由于胸腔积液或膈神经麻痹所引起。吞咽困难、上肢痛、Horner综合症可由于食管、臂丛神经、颈及上纵隔交感神经节受压所致。

（3）肺外转移症状：如头晕、呕吐、黄疸、骨关节疼痛、皮肤结节等，与肿瘤转移至脑、肝、骨骼系统、肾上腺、皮下等有关。

（4）肺外非转移症状：包括代谢、神经肌肉、骨骼、皮肤、血管、血液方面等变化。如肺性骨关节病、杵状指等。大概有2%肺癌患者由于出现这方面的临床症状与体征而就医，但这些临床表现是非特异性的，在其他恶性肿瘤中亦可能出现。

肺癌的影像学诊断方法包括：X线平片、CT、MR、血管造影及介入性放射学等，影像学检查的主要目的是发现病变和鉴别诊断，并用于判断病变的严重程度(TNM分期)，进行介入性治疗及评价治疗效果。肺癌影像学特征与病变的位置、病变的类型均密切相关。不同类型的肺癌有其相对特殊的影像学表现，现分述如下：

（1）中央型肺癌的影像学表现

早期肺癌：早期中央型肺癌在胸片上可无异常所见，有异常者主要表现为支气管狭窄的继发改变，如肺含气量不足，表现为局部的密度减低，支气管阻塞引起肺叶或肺段肺不张，阻塞性肺炎引起小斑片状阴影。

进展期肺癌：肺癌发展到中晚期后表现为肺门肿块及支气管阻塞改变，肺门肿块呈球形、椭圆形或不规则状，边缘一般清楚，可有分叶，合并阻塞性肺炎及肺不张者边缘毛糙或不清楚，支气管阻塞改变主要为阻塞性肺炎及肺不张，为肺叶、肺段或一侧肺的密度增高阴影。

早期肺癌：表现为肺不张或阻塞性肺炎，其程度较轻，支气管有轻度狭窄，管壁增厚或腔内结节，也可出现支气管阻塞。

进展期肺癌：中央型肺癌的直接征象是一侧肺门肿块及支气管异常，肺门肿块可位于某一肺叶支气管周围或附近，边缘比较清楚，外缘光滑或有浅分叶，肿块的密度均匀，但也可见有钙化，多为原有的肺门淋巴结钙化。支气管异常包括狭窄、梗阻、管腔内结节及管壁增厚。支气管狭窄范围较局限，管腔不规则，支气管梗阻位于狭窄段的远端，或突然截断，在狭窄、梗阻部位的支气管壁常有不规则增厚，支气管内软组织结节，常合并管壁增厚。支气管阻塞的继发改变为中央型肺癌的间接征象，阻塞性肺炎表现为小叶融合，肺段、肺叶或一侧肺的炎性影像，小叶或小叶融合病灶为斑片状模糊影像，合并支气管增粗、模糊。肺段或肺叶实变表现为肺段或肺叶范围的密度增高影像，肺体积常缩小，肺门区密度增高或有肿块。阻塞性肺不张在肺门区有肿块凸出肺不张的外缘，增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较肺不张增强的密度低，在肺不张内还可见黏液支气管征，即肺不张增强影像内的条状或结节状低密度影，为支气管内潴留的黏液不增强所致，阻塞性支气管扩张为柱状或带状高密度影像，从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套，称为手套状影像。阻塞性支气管扩张常合并炎症，或轻度肺不张。螺旋CT的气管、支气管多平面重建及三维立体重建图像可使气管支气管树清楚显示，可显示支气管狭窄的程度、范围及狭窄远端的情况，并可了解肿瘤向管腔外侵犯的范围，CT仿真支气管内镜为无创性支气管内腔检查技术，可观察狭窄远端及腔外的形态，对患者进行治疗和随访，但此法不能反应早期及细微的大体病理形态表现，其应用价值有待于进一步的研究。

MRI三维成像可从横轴位、冠状位及矢状位显示支气管壁增厚、管腔狭窄和腔内结节，中央型肺癌继发阻塞性肺不张及阻塞性肺炎时，T2WI及T1WI的增强检查可在阻塞性肺不张中显示肿瘤瘤体的形态。T2WI上肺不张的信号比肿块信号高，这是由于肺不张可为胆固醇型或在肺不张内有支气管黏液潴留。T1WI增强扫描较易于显示肺不张中的肿瘤，在多数患者肿瘤的信号强度低于肺不张，这是由于肺不张内有较多的血流通过，但如果肿瘤侵犯肺动脉，则肿瘤的增强效果高于肺不张，注射造影剂后连续摄片可进一步提高肿瘤与肺不张的密度差别，因为肿瘤信号强度的增加比肺不张缓慢，肺不张较快强化，大约在注射造影剂3min后到达峰值。

（2）周围型肺癌的影像学表现

早期肺癌：80%以上的早期周围型肺癌表现为结节阴影，呈分叶状轮廓，边缘模糊，有胸膜凹陷征，少数病例为浸润阴影、空洞及条索状表现。

进展期肺癌：表现为较大的结节或肿块阴影，有或无分叶，边缘模糊或清楚，有空洞者较早期肺癌多见，X线平片显示肿块有钙化约占1%。

早期周围型肺癌：周围型肺癌主要为2cm以下的结节影像，肿瘤密度、边缘及周围征象的CT表现如下：①肿瘤的密度：肺癌有空泡征或细支气管像者约占24.0%~48.0%，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。早期肺癌很少有钙化，若有钙化，一般位于病灶中心，或为偏心性，呈斑点状。具有这种钙化的肿瘤一般认为是在钙化的肉芽肿基础上发生的。②肿瘤的边缘：肺癌边缘毛糙约占28%~100%，分叶征为肿瘤边缘较为明显的凹凸不平表现，约占80%。③肿瘤的周围征象：胸膜凹陷是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，发生率约为50%，以腺癌和细支气管肺泡癌多见，肿瘤周围的血管向肿瘤集中为较常见的征象，累及的血管可为肺动脉或肺静脉。④增强扫描：一般认为肺癌增强后CT值高于良性结节而低于炎性病变，肺癌的增强CT值比平扫增加可达80Hu以上，最大到达100Hu以上，但一般不小于20Hu，良性肿瘤及肉芽肿增强扫描CT值为-4~58Hu，目前认为肺内较小孤立结节增强后HRCT扫描显示最大增强值为15~60Hu时，有助于肺癌诊断，对于不强化或轻度强化的结节，良性可能性大。由于有的良性病变增强后CT值也增加15Hu以上，因而对于明显强化的结节，增强扫描鉴别诊断的可靠性相对较低。在CT强化的形态上，肺癌表现为完全强化，肺结核球为病灶包膜的环形强化，错构瘤为包膜强化，少数为完全强化。在动态CT增强扫描检查中，肺癌的时间-密度曲线呈逐渐上升的形态，5min达到高峰，周围型肺癌螺旋CT的三维重建像可显示结节的胸膜凹陷征、分叶及卫星灶、与血管的关系和结节向胸膜的侵犯，较全面地提供了结节与周围结构的立体关系。

进展期周围型肺癌：①瘤体的密度：多数肿瘤的密度较均匀，为软组织的CT值，有些较大的肿瘤可有钙化，CT检查时，其发生率约为6%~7%，高于X线胸片所见。这是由于CT有较高的密度分辨能力，可显示平片不易发现的钙化，CT钙化形态为斑片状及结节状，斑片状钙化位于瘤体的中心部位，是肿瘤因供血障碍坏死后而发生，瘤体多在6cm以上。由于斑片状钙化的密度较低，X线检查不易显示。结节状钙化多位于肿瘤边缘部位，是因肿瘤生长增大过程中将肺内原有钙化包裹到瘤体内，因其密度较高，X线胸片上可以显示，肿瘤坏死后可形成空洞，其洞壁薄不均，内壁可有结节。②瘤体边缘：多数肿瘤具有分叶征，发生率为60%以上，但也有的肿块边缘呈浅分叶状或呈光滑的球状，肺癌的分叶征与肿瘤各部位生长速度不同有关，在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷，肿瘤的边缘较毛糙，但也可边缘清楚。

③MR表现：MR可用于位于肺门周围的肺内结节与血管断面影像的鉴别，由于流空效应，血管断面结节为无信号区，CT平扫对此鉴别困难。MRI也可显示肿瘤结节的边缘毛糙、分叶征和胸膜凹陷征。MR增强扫描可鉴别周围型肺癌与肺内良性结节，肺癌的强化比结核球明显，为均匀性强化，其原因为周围型肺癌有较多的细胞外间隙，较多的肿瘤血管及肿瘤毛细血管通透性增加，因而使较多量的Gd-DTPA造影剂沉积于肿瘤内。结核球由干酪性坏死构成，结节内无造影剂强化，仅在纤维包膜形成环形增强。MR动态增强检查可用以鉴别肺内良、恶性孤立结节。

老年男性患者，长期吸烟史，有咳嗽及咯血症状，加之X线及CT提示右下肺包块，且CT片提示肿物密度不均、毛刺征及分叶征明显，应高度怀疑肺部恶性肿瘤可能。但肺部包块不一定都是肺癌，这就需要相关的进一步检查来进行鉴别诊断，以指导治疗。

支持点：胸部X片及胸部CT提示右肺占位病变。

不支持点：CT扫描肿物呈分叶状，强化明显，密度不均，无明显包膜，非良性肿瘤影像学特点，同时患者有咯血，良性肿瘤一般无此表现。

支持点：患者咳嗽、咳痰，并咯血。吸烟史34年，15支/天。

不支持点：胸部X片示：右下肺占位性病变；胸部CT示：1.右肺下叶后基底段占位性病变2.冠状动脉硬化。

支持点：患者咳嗽、咯血、发现肺部包块。

不支持点：患者无盗汗、发热、乏力等结核中毒表现，胸部CT示肿物位于肺野外周，分叶、毛刺、胸膜凹陷表现明显，增强扫描中度强化。

根据以上分析，该肺部包块为周围性肿物，需与炎症、结核、良性肿瘤等鉴别，故在检查中，除三大常规、肝肾功能检查外，需要行血沉、结核抗体、PPD皮试以排除有无结核，同时可行血清肿瘤学指标检测，了解肺癌相关指标如细胞角质素片段(鳞癌特异性高)、癌胚抗原(腺癌特异性高)、神经原烯醇化酶（小细胞癌特异性高）有无异常。如果病人存在骨关节疼痛或恶心、呕吐、头痛等，还需考虑骨及脑转移可能，必要时需行ECT或头颅CT检查明确。如经济条件好，还可建议病人行PET-CT检查，了解全身转移情况。如考虑手术治疗建议术前行肺功能检查，了解及评估肺功能情况，以便制定手术方案。至于术前是否采用CT引导穿刺活检明确病理，需根据情况，如能够手术根治，术中可行肿物楔形切除+冰冻病理检查，如为良性则结束操作，如为恶性需扩大至肺癌根治，尽可能避免术前穿刺活检造成针道转移可能，如若术前检查肿瘤已远处播散或有相关手术禁忌，可考虑行CT引导下穿刺活检，以便取得部分组织，明确病理性质，指导化疗及放疗方案制定。此外，由于该结节为周围型，故行支气管镜检查获取组织病理可能性较小，无检查必要。但如果肿物位于肺门部，支气管镜检+活检有助于明确肿物位置及病理性质。

5.08μg/L，神经元特异性烯醇化酶24.4μg/L；肝炎七项、人免疫缺陷病毒抗体正常；尿、粪常规正常；心电图未见异常；胸片示：右下肺后基底段肿块影，考虑周围性肺癌。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肺功能检查：用力肺活量FVC，实际数3.30 L，占预计数百分比90%，一秒量FEV1，实际数1.70 L，占预计数百分比64%。腹部B超未见明确异常。综合患者情况，考虑患者目前尚无远处转移征象，完善术前准备，于气管内全麻下行右下肺癌根治术，术程顺利，术中探查肿块位于右下肺叶后基底段内，直径约6cm，质地坚硬，边界欠清晰；右下肺韧带内、叶间支气管旁、隆突下、上腔静脉前后可见多个肿大淋巴结，术中楔形切除肿物送快速冰冻病理检查，结果提示低分化腺癌，后行右下肺癌根治术。手术过程顺利，术后病理诊断：右下肺腺状细胞癌，中-低分化；支气管切缘未见肿瘤；隆突下淋巴结见癌细胞转移；术后行抗感染、化痰等对症支持治疗，恢复情况良好，两天后拔除胸腔引流管，拔管后复查胸片提示右残肺及左肺未见确切病变，右膈影升高并少量积液及胸膜粘连，主动脉硬化。患者伤口痊愈拆线后出院，出院时同时嘱患者3周后返院化疗。

1.肺癌的病理类型及分期

（1）肺癌的病理：支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。根据对肺癌的光镜及电镜观察，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化情况将肺癌进行组织学分类，肺癌有四种常见类型①鳞状细胞癌(表皮样癌)；②小细胞癌,包括燕麦细胞癌中间细胞类型、混合燕麦细胞癌等；③腺癌,包括腺泡样腺癌、乳突样腺癌、细支气管肺泡癌、黏液样实性癌等；④大细胞癌,包括变型巨细胞癌、透明细胞癌等，其中鳞状细胞癌及腺癌的发病率分别为30%～50%，小细胞癌的发病率为20%～30%，大细胞癌的发病率为10%～15%。普遍认为肺癌的组织学类型和肿瘤侵及的解剖范围对预后有重要意义，小细胞癌因生长速度快易广泛转移，预后差，而非小细胞肺癌生长速度及转移发生时间较小细胞肺癌慢及晚，预后相对较好。

（2）肺癌的TNM分期：恶性肿瘤的TNM国际分期法已有50余年的历史,早在1946年Denoix首先提出对恶性肿瘤进行解剖学分期，1950年国际抗癌联盟(UICC)成立了肿瘤命名和统计专门委员会，1953年该委员会召开了一个国际性会议,正式提出了根据原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)的状况对肿瘤进行分期的建议，其后若干年，国际上进行了大规模的临床研究，各种TNM分期方案应运而生。1968年UICC出版了恶性肿瘤的TNM分期第1版，提出了23个不同部位恶性肿瘤TNM分期标准，关于肺癌的TNM分期是AJCC和国际肿瘤中心于1974年正式提出，此后进行了多次修订，1996年1月AJCC提出了对原有TNM分期的修改意见，当年3月在日内瓦举行的UICC会议上，这一方案被批准并采纳，并于1997年正式公布实施，并且每年UICC专家都会根据当年肺癌相关的临床试验结果对肺癌的TNM分期加以修改并提出新的临床诊疗指南。肺癌的TNM分期（参见表4-1）之所以被如此密切关注，就在于其对肺癌的诊治起着非常重要的作用，它不仅可以准确地反映病灶的范围和病变程度，而且还有助于判断预后和指导临床选择治疗方案。

TX：X线或气管镜不能明确确定肿瘤(痰癌细胞呈阳性)。

T1：肿瘤≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯,被肺、脏层胸膜包绕。

T2：肿瘤＞3cm；在主支气管(距隆凸＞2cm)；或有肺不张或阻塞性肺炎影响到肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。

T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管(距隆凸＜2cm)；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或壁层心包。

T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸水或心包积液。

NX：不能确定局部淋巴结受累

N0：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。

N2：转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

MX：不能确定有远处转移

M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)。

表4-1：肺癌TNM分期定义

T分期：首先肿瘤位于外周，未累及主支气管，直径大于3cm，未侵犯脏层胸膜，无胸腔积液，T分期为T2。

N分期：患者术后病理，隆突下淋巴结见癌细胞转移，提示纵隔内淋巴结转移，故判定为N2。

M分期：由于患者相关检查暂无远处转移证据，故M分期为MO。综合以上TNM分期，可见患者术后分期为ⅢA期。对于ⅢA期的患者，2008版NCCN肺癌临床诊疗指南中明确指出该分期病人术后需行辅助化疗并纵隔局部放疗，以减少术后转移复发几率。故术后出院时告知患者3周后返院化疗。

2.肺癌手术后需注意的事项

肺癌根治术后早期除常规监测生命体征变化外，尤其需要注意胸腔引流管引流情况，除定期挤压胸管，保持引流通畅外，还应密切观察引流液的性状、引流量变化及有无气体溢出等，如术后胸管内持续引流出较多血性胸水，200ml/小时，连续3小时以上，提示胸腔内有活动性出血，往往需再次剖胸探查止血。如持续引流出较多气体，则需考虑是否存在较大的肺裂口或发生支气管胸膜瘘。正常情况下，肺部手术术后3天左右，当胸液引流量少于50ml/日，引流液色泽变淡，无气体溢出时，即可考虑拔除胸腔引流管。

此外，术后患者呼吸道的管理亦至关重要。全麻剖胸术后，病人由于气管插管、麻醉药物使用等因素，肺部往往存在较多分泌物，但由于伤口疼痛，病人经常不敢用力咳嗽，久之，会造成痰液潴留，诱发肺部感染。而持续的肺部感染会对支气管残端的愈合以及术后肺功能恢复造成不良影响，严重者会导致支气管胸膜瘘或呼吸衰竭。故术中除做好止痛措施（如肋间神经封闭、肋间神经冷冻等）外，术前还应教会患者正确的咳嗽方法，术后多鼓励患者咳嗽、排痰，同时给予化痰药物，以帮助痰液排出，减少肺部感染等并发症。另外，术后还应督促病人练习深呼吸、吹气球或使用呼吸锻炼器等，以促进术后肺功能恢复。

【场景三】该患者术后遵医嘱定期返院行辅助化疗，共四疗程，方案为健择1000mg/m2 d1,d8+顺铂30mg/m2 d1-d3，同时给予纵隔区放疗1疗程，治疗期间多次复查肺肿瘤指标均为正常。疗程结束后，嘱患者定期返院复查，胸部X线检查，每3个月1次，胸部CT每半年1次。术后1年，患者无明显诱因出现四肢骨关节疼痛，再次返院复查，考虑骨转移可能，后行ECT检查，结果提示双侧肱骨、双侧股骨及腰椎、骨盆多发骨转移。鉴于患者情况，再次入院后给予骨膦以减少破骨细胞对骨骼破坏，同时给予扶他林口服镇痛，但效果欠佳，后调整止痛药物，改为多瑞吉（芬太尼透皮贴）外贴，效果仍一般，同时患者频繁出现恶心、呕吐及头痛不适，考虑脑转移可能，后行头颅CT检查，结果提示全脑多处散在转移病灶并脑水肿，综合患者情况后给予甘露醇脱水等处理，以减轻脑水肿，效果较好，针对患者骨痛症状，拟行锶-89内照射治疗，但因经济原因，患者及家属后放弃治疗出院，出院后随访1个月，患者因呼吸循环衰竭死于家中。

该患者为何术后1年即发生脑及全身骨转移？

骨转移有哪些处理方法？

癌症的三阶梯止痛原则：世界卫生组织(WHO)于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。与会专家们一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药就可以解除大多数病人的疼痛。并提出到2000年达到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。并将镇痛药按三个阶梯分类，一阶梯为非阿片类镇痛药，代表药物为阿司匹林，此外还有扑热息痛、布洛芬、消炎痛和蔡普生等，用于轻度疼痛。二阶梯为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，此外还有右丙氧酚、氧可酮和曲马多等，用于中度疼痛。三阶梯为强阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，此外还有美沙酮、氧吗啡、哌替啶和二氢吗啡酮等，用于重度疼痛。同时提出镇痛药物治疗指导原则，即口服给药、按时给药、按阶梯给药和个体化给药。

肺癌的生物学行为与肿瘤的病理类型有直接的关系，同是非小细胞肺癌，鳞癌与腺癌的生物学行为大不相同。临床上鳞癌往往较早出现淋巴转移，而血行转移较少。腺癌多血行转移，而淋巴转移较少，经常可以遇到这样的病人，虽然肺部病灶仅有1cm，但已有脑部等远处器官播散转移。该患者术后较早出现脑部及全身骨骼的多处转移，正是腺癌生物学行为的体现。

目前临床上初次就诊的肺癌多为中晚期患者，骨转移为其常见并发症，约占此类患者的30%~40%，并成为预后不良因素之一。骨转移主要为溶骨性破坏，少数为成骨性破坏，由于局部骨质和骨膜的破坏，所致的并发症有局部剧痛、骨及关节活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，从而严重影响患者的生活质量及行为状态。肺癌骨转移多采用综合治疗方法，且多为姑息治疗，目标旨在减轻疼痛、防治骨折、维持日常活动和改善生活质量、延长生存期。主要方法分为局部治疗和全身治疗，前者包括局部外科手术干预和局部放疗，后者包括全身化疗、放射性同位素治疗、双磷酸盐类药物治疗、内分泌治疗和支持对症处理。治疗方案的选择必须考虑治疗时间、效果、代价与患者预计生存期之间的关系。

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