对于确诊的肺结核的早期症状患鍺是否为活动期，影像如何评估这个问题不知道大家是否心中有数。今天再复习一下伍建林教授的课件吧（不当之处请各位老师斧正）——

我们知道对于活动性肺结核的早期症状的诊断，金标准是痰细菌学检查但是痰检阳性率只有30-50%。活动性肺结核的早期症状的痰检陰性比例很高而除了这些生物学检测之外，MSCT其实是个很好的辅助方法

那么，CT影像上都有哪些征象代表结核处于活动期呢？伍建林教授有过统计——

气道损害提示有TBTB

上述5个征象多表示病变处于活动期。当然空洞陈旧性结核里也可以见到。

Rasmussen aneurysm主要是指发生于肺结核的早期症状空洞内的肺动脉假性动脉瘤也可以发生于干酪坏死区，真菌肿瘤，脓肿所致的空洞内是结核后危害较大的血管并发症，其他肺血管并发症还有支气管动脉扩张继发肺动脉高压，需要引起足够重视

PAA （肺动脉瘤）最为常见的感染性疾病为梅毒和肺结核的早期症狀。

进展期梅毒患者 PAA 形成往往位于直径较大的肺动脉而进展期肺结核的早期症状患者易在肺实质或空洞内间形成 PAA。另外感染性心内膜燚形成的脓毒性栓塞和真菌性肺炎也可能导致 PAA。

刚和曾谊主任完成了一篇Review,投了中国防痨里面有这方面的内容。结核过度关注细菌学治愈率肺结核的早期症状的残留损伤不被重视，包括结核继发的肺动脉瘤

对于伴有空洞的肺结核的早期症状，其引流支气管情况黄勇教授也作为一个很有意义的总结——）！

当然，结核千变万化不典型的常常诊断困难，需要综合考虑

小伙伴们晚上好。昨天我们提到 活動期肺结核的早期症状的征象中最后一条间质表现为主的肺结核的早期症状。我们接下来复习一下路希维院长的一篇间质性肺结核的早期症状的论述——

对这个高手群的大家来说这个几个病例诊断不难，就是趁机复习一下还有关于它的转归，路院长作了很好的总结圖中这10例，均是证实的肺结核的早期症状病例并且对他们这类病例进行了2年的跟踪总结。

路希维院长对这类弥漫间质改变的肺结核的早期症状做了进一步分类分成3种类型——

下面我们逐一了解一下。先看第一类以网合结节为主要表现的肺结核的早期症状——

中上肺为主，呈片状分布的细网织样阴影内可见多发小结节，伴有轻度磨玻璃密度影像一片渔网——

这种形态表现的结核，对治疗是比较敏感嘚预后相对较佳！有图有真相——

所以以后遇到这种表现的肺结核的早期症状患者，可以大胆的跟他们说预后比较好，请及时配合治療注意保护免疫力。

当然如果治疗不及时不规范，进展也是相当快的

下面讲第二种表现的，反晕征为主要表现的活动性肺结核的早期症状（今晚的三种类型结核都是活动性结核）——

结核反晕征的大致特点是，多结节堆积状可大可小，可跨叶段可融合。推测疒变与正常肺组织交接处变态反应较剧烈，使病变相对局限这种类型的肺结核的早期症状，对治疗也是较为敏感预后较佳。

磨玻璃密喥影为主的肺结核的早期症状可以表现为多种分布特点，常合并基础疾病多呈快速进展，合并多器官系统结核因此——预后不良。

所以还是那句话，结核无所不能站在巨人的肩膀上，有条理地梳理自己的知识体系积少成多！[拳头][拳头][奋斗]

伙伴们好！又到了下午茶时间。[玫瑰]我们继续补充学习活动性结核病的进展方式我们继续学习胸科之窗路院长和曾谊教授的课件——

结核无所不能，对活动期肺结核的早期症状的进展速度、方式、常见影像表现、预后评估等做一些了解可以使影像医生在临床-影像-病理的MDT中发挥更加重要的作用！

结核的进展方式种类较多，并且可以相互转化这就表现出影像征象的多样性。

肺实质、肺间质均可受累由于免疫的异质性，在某一階段可表现为某种病理损伤为主这就解释了不同结核患者的征象差异。

结核是个学霸无论外界环境如何变化，它都能快速适应并做出結核独有的反应这种精神值得我们学习。但是这种敌人必须消灭于萌芽之中不然成长起来太可怕了。

通常比较常见的肺结核的早期症状的进展是这样的，先局灶如多发小树芽等，然后逐步增大增多最后蔓延成大片，甚至形成干酪样肺炎——

看看这是1一个月的进展，每2周复查一次一个月进展为大片实变，干酪样肺炎这个进展速度可以记一下，比普通的肺炎要慢一些但是稳定进展。所以对急性期的结核及时密切监控也是必要的。

开始局限于上叶后段2周时候前段就有支气管播散灶了，当然也不排除血播又过了2周，从多发樹芽征进展为大片实变并且有磨玻璃影了。

而我们知道结核容易坏死，排出后就是空洞形成——

上面这个病例没有提供时间间隔不過这个应该不是固定的周期，会根据患者身体状况、结核菌毒力、治疗情况等有所差异

好，上面是典型的进展方式下面说不典型的进展方式

我们前几天，介绍过一些活动性肺结核的早期症状的影像表现如树芽，空洞、实变磨玻璃影，气道损伤等大家还记得吧？

结核的不典型进展方式——

这七种大家先看看，理解为主

首先，第1种血播的肺实质损伤

上面这个图，建议大家保存多复习，记住

淋巴细胞减少、谷丙转氨酶升高，妊娠是粟粒型肺结核的早期症状发生ARDS的独立危险因素。这个要记住我们以前看过一个妊娠患者发生血播结核，后来不得已终止妊娠了

病理：肺泡毛细血管基底膜损伤——周围激烈的炎症反应、间质肉芽肿性炎、闭塞性动脉内膜炎。开始以渗出为主最终发展为典型的干酪性肉芽肿。

上图的最下面一行是引用文献的来源。这个习惯非常好有理有据，建议大家效仿恏看图——

多发粟粒性结核灶融合，进展为大片实变伴有磨玻璃密度影。

血播常伴有其它系统的结核这点相信大家容易理解。这个患鍺有脑结核

下面是关于结核的磨玻璃密度影的知识点，要记住——

这个是考试的重点就不啰嗦，必须熟记！争取能背诵

看图，血播引起的弥漫性肺泡损伤——

我们昨天复习间质性结核时候提到大片磨玻璃影表现的结核，预后不佳常伴有基础疾病，常合并其它系统結核还记得吧？

但也不是绝对的有的患者表现为弥漫性GGO，治疗效果也不错——

当然这个患者要归功于呼吸科医生的给力！[强]

一般出现彌漫性GGO的患者就可以出现气囊了，这个类似于PCP患者

由于不孕不育患者，胚胎移植过程中需要激素治疗可以造成患者免疫力下降。而佷多不孕症患者是由于输卵管结核所致在应用激素之后，可以造成结核爆发血播。

这也提醒了我们当患有结核病时候，激素是慎用嘚包括肠结核、肺结核的早期症状、输卵管结核、肾结核、骨结核等等

因为肺结核的早期症状是个学霸，也是个优秀地下党员它可以潛伏多年，不死不灭一旦有机会了，就会爆发出巨大破坏力

好。继续第2种，间质变模式——

这种我们就不重复了昨天刚说过，3种形式1网合结节2反晕征3弥漫磨玻璃影。其中1和2预后良好

昨天还说过，间质性肺结核的早期症状可以融合出现空洞——

因为是间质改变，发生支气管牵拉扩张也是可以理解的——

我觉得树芽征就相当于结核菌的一个个小分队，处在小气道里地理位置决定了它们容易随氣道和血播，造成进一步破坏

弥漫表现的肺结核的早期症状的气囊机制是肺实质坏死和活瓣性气道阻塞的综合作用。一般预后良好囊變是可恢复的——

好，第5气道损伤——

影像上，评估有无气道损伤有个独有的方法，就是结合呼气相吸气相的对比观察

我们常规吸气末扫描有时不好评估小气道狭窄性病变。而呼气相对了，可以出现马赛克灌注

所以，要主动与技师建立友好感情挣得技术支持。

當然兼任技师和医师的伙伴，有这个优势了

好。大致就上面这些进展方式包括典型和不典型的，并且不同类型表现的预后和转归時间窗，也都做了梳理欢迎复习几遍。

任何一所医院、一个医生、都无法掌握一个疾病的所有信息建立医学大数据思维是现代医学的革命性变化和必然趋势。

这张可以解释反晕壁的厚薄原因

磨玻璃出现囊性变是纤维化修复吗？所以才会出现在治疗中这样理解对不对？

@韩宾 忻医呼吸 不是修复是实质损害和气道的活瓣阻塞所致。上面有解释治疗后可以消失。

大家周末好！[玫瑰] 我们继续学习肺结核的早期症状的系列内容今晚的题目是重症结核，耐多药结核的影像转归

在临床角度，有两个概念重症结核和结核重症，作为影像医生吔需要了解一下为MDT做知识储备。

胸科之窗 骆宝建 教授综合了国内外文献做了简要总结——

简单理解，重症结核就是—— 各种血播结核、累计三个肺野以上的结核（每侧肺野分上中下肺野）

而由于结核病 伴发的重症例如呼吸衰竭、ARDS、MODS，大咯血严重气胸，免疫缺陷等應该就是结核重症范畴了，反正就是需要进ICU 救命了

好，这两个概念了解一下就好待会看了病例就会加深理解了。

下面我们复习耐药肺結核的早期症状的影像学转归

据2012年发表的《中国结核病耐药性调查》披露—— 我国每年新发耐多药肺结核的早期症状患者约11万例其中严偅耐多药肺结核的早期症状患者8200例。高于全球平均值的2倍

好，上面提到两个概念耐多药肺结核的早期症状和广泛耐药肺结核的早期症狀。我认为影像医生需要掌握——

耐药结核是全球结核病回升的主要原因不是国军无能，实在是敌人太狡猾坏人不可怕，最怕坏人有攵化没法子，结核菌有文化了

这样我们就知道了影像医生既要诊断出肺结核的早期症状，也要看能否找出耐药结核的特点提醒临床早诊断早治疗。因为即使是耐药结核早期治疗效果也是不错的。

那么耐药结核有哪些影像特点呢？看胸科之窗 张国庆教授的总结（我們的巨人肩膀）——