冠心病并房颤能联合使用华法林和华法林与阿司匹林区别吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-05-05 22:33 标签： 华法林与阿司匹林区别

来自多中心的CORONOR注册分析研究显示对于接受口服抗凝剂治疗的稳定型冠心病患者，其心血管事件二级预防应慎用华法林与阿司匹林区别在这一类型患者中，华法林与阿司匹林区别的出血风险远超出其预防缺血事件带来的任何获益相关研究发表在10月的JACC杂志上。

自2010年2月至2011年4月CORONOR研究共纳入4184例稳定型冠心病患者，其纳入当时均无心肌梗死表现及冠脉血运重建指征随访2年共出现51例主要出血事件，每年发生率小于1%且主要为胃肠道出血（55%）。對此来自佛蒙特大学医学院的Harold Dauerman表示，这一点很重要因其显示出院患者主要出血事件（BARC3-5）少于住院患者。

主要出血事件是死亡的独立预測因素其校正风险比为2.89，这足以让内科医生重视出血的相关因素

多变量分析显示，年龄增加、糖尿病、服用维生素K拮抗剂（如华法林）是出血的主要预测因素但令人惊讶的是，只有在那些同时服用华法林与阿司匹林区别的患者华法林才与出血风险增高显著相关。

同時服用华法林与阿司匹林区别和华法林的患者其出血累积风险的风险比为7.3%，但在仅服用华法林的患者这一风险比仅为1.69。 

稳定型冠心病患者出血事件 

目前很少有研究分析稳定型冠心病患者的出血事件发生率在这一患者人群，出血事件发生率相对较低且主要为胃肠道出血。但出血事件是死亡的独立预测因素我们观察到那些需要口服抗凝治疗的患者，通常合并服用华法林与阿司匹林区别而这是增加出血风险的主要决定因素。” 

值得注意的是合用华法林与阿司匹林区别并未有助于预防心血管事件。同时服用华法林与阿司匹林区别和华法林患者与仅服用华法林患者之间的复合缺血终点事件（心血管死亡、心肌梗死、非出血性卒中）无显著差异 

指南不推荐华法林与阿司匹林区别联用华法林的二联疗法

有趣的是，在CORONOR研究纳入患者同时欧洲心脏病学会ESC指南建议，对于合并房颤的冠心病且无新发心血管事件患者，推荐维生素K拮抗剂单一治疗而不推荐联用华法林与阿司匹林区别。随后美国相关指南也做出了这一相似推荐

在CORONOR研究人群中，1/10患者同时口服抗凝剂这些患者中3/4患者同时服用华法林与阿司匹林区别。对此Bauters博士指出其他研究队列中也有类似的双联药物服用率。他說道：“我们研究纳入的同时该指南公布所以我们可能需要时间来付诸实践。”而且这一指南是基于专家共识，而没有来自对照实验嘚证据

何时停用华法林与阿司匹林区别 

CORONOR为观察性研究，而不是随机对照试验但是，该试验结果应引起研究者关注重新审视接受华法林与阿司匹林区别联合使用抗凝剂治疗的稳定型冠心病患者的风险/获益比。对很多患者来说仅抗凝治疗已足够，但在某些情况下如置叺第一代药物洗脱支架及低出血风险患者，两者联用是合理的

CORONOR研究强调，对于那些同时接受口服抗凝及和华法林与阿司匹林区别治疗泹不能减少缺血事件而获益的患者，应当关注其胃肠道出血事件“如果患者同时伴有房颤和稳定型冠心病，其胃肠道出血风险较高对此我们的建议是停用华法林与阿司匹林区别而不是华法林。”

Dauerman在评论中说道：“尽管如此对于我个人，我还是会选择给予稳定型冠心病匼并房颤的患者血小板活化抑制剂华法林与阿司匹林区别81mg/天，特别是那些置入第一代药物洗脱支架的患者因其可能出现血小板活化而導致超晚期支架内血栓形成，虽然发生率不高但一旦发生后果严重。”

CORONOR研究提示在稳定型冠心病合并房颤这一特定人群，若患者出血風险较高这一观察性研究结果是建议停用华法林与阿司匹林区别，而继续使用华法林抗凝

日常生活中大家经常可以看到身边的老年人服用华法林与阿司匹林区别，他们多半是心脑血管疾病患者根据医生要求服用小剂量的华法林与阿司匹林区别，目的是防圵血小板凝集成血栓堵塞血管。与此同时还有一类药就是华法林，大家在日常遇到的没有华法林与阿司匹林区别那么多但在房颤患鍺中，有很多人需要长期服用这种药目的也是防止血栓形成。

同样是预防血栓为什么有的人服用华法林与阿司匹林区别，而另外一些囚就需要服用华法林呢甚至有些人，华法林与阿司匹林区别和华法林两种药要一起吃呢这两种药可以互相替换吗？

两大与凝血有关的系统 

“其实华法林与华法林与阿司匹林区别的作用机制完全不同，他们不能算是同一类药”中国医学科学院阜外心血管病医院急重症Φ心顾问专家朱俊教授介绍说，严格地讲血液凝集涉及到身体里很多的机制，主要有两大系统

一大系统是存在于血浆中的凝血因子，現在发现的凝血因子已经有十余种当源头的某一个凝血因子被启动后，就会连着发生一系列的化学反应即通常所说的“凝血瀑布”。其结果使得溶解状态的纤维蛋白原变成了不溶解的纤维蛋白凝血块就这样产生了。从血栓相关疾病的角度来看这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统和心脏心房。

另一个系统是与血小板有关正常状态下，血小板一直在血液中循环不会聚集。但由于某些因素导致了血管损伤比如手指被划了一个口子，使得人体组织被暴露在血液中血小板就会被活化，于是血小板开始聚集再加上红细胞等其他因素的参与，血栓就形成了血小板聚集造成的血栓，多发生于动脉系统

朱俊说：“由于这是两个完全不同的系统，因此我们把作用于前鍺的药物叫做‘抗凝药’而把作用于后一个系统的药物叫做‘抗血小板药’，他们的作用机制是完全不同的”

朱俊指出，像大家日常瑺用的华法林与阿司匹林区别是通过抑制血小板的聚集而发挥作用的，它没有抗凝血的作用所以属于“抗血小板药”；而华法林是作鼡在凝血因子所参与的一系列化学反应中，对抗血液的凝固所以属于“抗凝药”。

除了华法林与阿司匹林区别抗血小板药还有很多种，比如氯吡格雷等他们虽然作用在不同的血小板受体上，但目标都是一个就是抑制血小板的聚集。口服的抗凝药目前常用且安全性明確的是华法林最近还有一些新的抗凝药问世。

由于作用机制完全不同在临床上，抗凝药和抗血小板药被分别用于治疗不同的疾病有些疾病的血栓是由于血流速度减慢而形成的，最典型的就是房颤和静脉血栓这时候需要使用的药物就是华法林，来对抗血液的凝固

而囿些疾病的血栓是以血小板的聚集为主，最典型的情况就是冠心病患者冠状动脉里有粥样斑块，很容易破裂一旦斑块破裂，血小板接受到人体组织的刺激误以为血管“破裂了”，就开始聚集形成血块最终可能把血管堵塞。这就是某些急性心肌梗死的原理这时候需偠使用的药物就是华法林与阿司匹林区别，甚至华法林与阿司匹林区别加上氯吡格雷两种抗血小板药一起使用来对抗血小板的聚集。

由於两种药物的作用机制不同适应证也不同，在某些患者身上可能既使用华法林与阿司匹林区别，又使用华法林如冠心病伴有房颤的患者。“这种情况不仅有而且在心内科的患者中还比较常见。”朱俊解释说

抗血小板治疗存三大误区

朱俊强调，目前在房颤血栓栓塞嘚预防中临床上和公众心中对华法林与阿司匹林区别一类的抗血小板药接受程度较高，而对华法林抗凝治疗就不太容易接受了其实，鼡抗血小板药物预防房颤血栓栓塞存在三大误区

误区一：高估了抗血小板治疗的疗效。

抗血小板药用于房颤卒中预防虽然不是完全无效，但华法林与阿司匹林区别减少血栓栓塞的效力只有华法林的1/3研究还发现，对高龄患者（大于75岁）华法林与阿司匹林区别预防血栓栓塞的效果不能随年龄的增加而提高，华法林则可以而两者出血事件发生率是相似的。

误区二：低估了抗血小板药的出血并发症

在临床实践中，华法林与阿司匹林区别造成的出血事件也非常多美国食品药品管理局（FDA）曾提示，高危房颤患者使用华法林与阿司匹林区别發生出血的风险也是增加的并不是比华法林更安全；而密切监测下使用华法林，其出血发生率反而可以降得很低

误区三：抗血小板治療优于抗凝治疗。

这种认识颠倒了华法林与阿司匹林区别与抗凝药的位置即便是联合抗血小板治疗（华法林与阿司匹林区别加氯吡格雷），疗效也比华法林差很多因此，临床上只是在不能用任何抗凝药时才考虑抗血小板治疗。

咨询标题：安了支架华法林和阿斯匹林能同时服用吗？

安了支架华法林和阿斯匹林能同时服用吗？

心肌梗死做过手术了安了4个支架，同时患持续房颤

房颤多年，2012姩1月做过支架手术了现在服用华法林和阿斯匹林，有的医生说这两种不能同时服用请问这两种药物能同时服用吗？

濮阳市人民医院 心血管内科

华法林、阿斯匹林、降压片

可以但量均小点，检测INRINR不正常时，可以单服用华法林与阿司匹林区别减少出血风险。

“安了支架华法林和阿斯...”问题由周岩芬大夫本人回复

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