妇科急腹症的鉴别诊断
妇科急腹症是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状，这些疾病尽管临床表现多种多样，而其共同的特点就是腹痛，并常常需要紧急的手术治疗。但由于早期宫内妊娠流产或一些晚期妊娠并发症所造成的腹涌不包括在内。妇科急腹症和外科急腹症一样，病情发展迅速，往往在短时间内发生急剧变化，稍有忽略，就可能招致严重的所果。由于这类病人就医时所申诉的症状常和一些内、外科的疾病难于区别，因此不仅妇产科医生必须掌握妇科急腹症的诊断要点。及时做出正确的治疗方案。其他各科医生特别是内、外科医生也应当具备有关的基本知识，熟悉它们的临床特点和鉴别诊断，以免拖延时机，贻误病情。这里仅就四种最重要的妇科急腹症，从发病、症状、诊断和处理几个方面分别介绍如下。
&（Ectopic
pregnancy）
正常妊娠发生在子宫腔内，称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长，就形成宫外孕或异位妊娠。这种异位妊娠约有90%～95%以上发生于输卵管，叫做卵管妊娠，其中发生在输卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于卵巢、阔韧带间、子宫角部、宫颈管内甚至腹腔内。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外，临床表现和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。
　　一、发症率
　　宫外孕是一种最常见的妇科急腹症。国内报道大约40～50例妊娠中即有一例。北京协和医院分析年间10年资料，共有宫外孕253例，与同期足月妊娠的比例为1:36.1。
　　二、病因
　　卵子从卵巢排出后，在输卵管内与精子相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达子宫，即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。
（一）输卵管炎症
慢性输卵管炎被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏，造成卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、瘢痕收缩造成卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成卵管妊娠。如卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭或形成积水，则不仅不能获得宫内孕；亦不具备发生宫外孕的条件。
（二）卵管发育异常
卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良，均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。
（三）卵管整形术或绝育术后如卵管吻合、造口、粘分离等手术，均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。
（四）宫内避孕器
近年来随着宫内避孕品的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。
三、病理过程
　　孕卵在卵管内着床，由于卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀，卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--壶腹部，则发展到一定程度即以流产告终。当胚胎全部流入腹腔（完全流产）一般出血不多；如部分流出（不全流产）则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窒息的卵管峡部，则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。
　　四、临床表现
　　（一）症状
患者在发病着，生育能力往往低于正常，根据协和医院材料大约60%病例有原发或继发不育史，约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为闭经，阴道出血和腹痛。大约80%病例有闭经，但一般多不超过6～8周即出现流血和腹痛，小部分患者在闭经期间可出现偏食、恶心等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右，一般量少色暗，持续不断，不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血，则常可排除宫外孕之诊断，而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上。这种腹痛是由于血液进入腹腔刺激腹膜引起的，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如内出血量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处，则可以发生典型的肛门坠痛。
　　（二）体征
全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛，以病例为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,盆腔检查由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现一种漂浮的感觉。
　　五、诊断
　　典型病例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑宫外孔之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，镜检可见大量陈旧性红细胞，偶然情况下可穿刺出血清样液体，内有小的凝血块，仍可诊断为内出血。必须指出，任何腹腔内出血，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。
　　少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在卵管之中，内出血很少，后穹窿穿刺为阴性，则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他辅助诊断的措施，其中包括：①B型超声检查：如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为宫外孕，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②腹腔镜检查：为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法，如能在镜检时看到一侧膨大充血的卵管，并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊；③妊娠试验：只有2/3的病例是阳性结果，应用近代放射免疫法测定hGG，则阳性率可以提高。妊娠试验的结果，仅有参考价值。滴定度高时应多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性时亦不能排除宫外孕之存在。
　　六、处理
　少数病例，病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合中药辨证施治，活血化瘀和，行气消满，补血补气。在观察期间应随时做好手术之准备。
　　大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先静脉输液，并做好输血准备。血源困难而病程较短者，可以在术中收集腹内积血行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管，清除腹内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行整形手术，以增加患者日后受孕之机会。
　　七、预后
　　宫外孕伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而少创伤，一般病死率甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。
卵巢黄体破裂
临床上这类急腹症和宫外孕十分近似，处理原则也基本相同，但因其发病上仍有其特点，故分开来简要加以介绍。
　　破裂原因，少数可以追溯到外力影响的历史，如剧烈运动、负重、性交等。多数原因不明，其确切发病率亦少有报道，但一般印象远较宫外孕为少见。北京协和医院10年统计结果，共有黄体破裂36例，与同期收治宫外孕例数相比，为1:7。卵巢黄体破裂引起临床急腹症之机制和宫外孕相同，均系因腹腔内血液刺激所造成。这种出血量多少悬殊很大，从数10ml以至数百、上千毫升不等。患者临床表现之腹痛程度上也可有很大差别，其发展过程则和宫外孕之腹痛基本相同，但在输卵管流产时用腹痛可因反覆出血而多次发作，卵巢黄体破裂则在一次出血后可逐渐自行凝集而止血，反覆发作之机会较少。
　　除了腹痛之外，卵巢黄体破裂绝大多数发生于月经周期后半，一般没有月经逾期、阴道出血的症状。内出血诊断之主要根据亦依靠后穹窿或腹腔穿刺。妊娠试验则一般呈阴性反应。因此一例内出血急腹症妇科病人，如没有闭经、出血之症状，且妊娠试验阴性，则应多考虑卵巢黄体破裂之可能。腹腔镜检查可以看到卵巢黄体和裂口，有时可见活性渗血，且双侧卵管正常。治疗原则和宫外孕基本相同，有保守和手术两种方法，但由于反覆出血之机会较小，因此一旦病情稳定后，在严密观察下保守治疗成功之可能较大。如经腹腔镜检查证实本病诊断，则保守治疗更具信心。手术方法则为剖腹止血，破裂之黄体常须剔除后再行缝合。术中同时清除积血，新鲜之内出血亦可行自体回输，以节约血源。
卵巢肿瘤扭转
卵巢肿瘤有一个蒂，其中包括输卵管、卵管系膜和卵巢韧带，当这个蒂沿着一个方向旋转时，即可能引起急性腹痛的症状，叫做卵巢肿瘤蒂据转），通称卵巢囊肿扭转。实际上不论肿瘤是囊性还是实质性，只要它和周围组织没有粘连，可以在腹腔内自由活动，均可能发生扭转。卵巢肿瘤扭转是一种比较常见的急腹症，其发病率因卵巢肿瘤本身之诊断情况而异一个卵巢肿瘤的病人如能得到及时的诊断和手术切除，扭转的机会自然减少。一般说来大约10%左右的卵巢肿瘤发生扭转。
　一、病因
　　卵巢肿瘤扭转的发病常常没有显著的原因。一般认为，急骤的体位变化或肠里面动要能诱发扭转。另外良性肿瘤特别是囊性畸胎瘤（皮样囊肿）、浆液性或粘液性囊腺瘤容易发生扭转，可能和这类肿瘤粘连很少有关。妊娠合并卵巢肿瘤，易在中期或产后产生扭转。这是因为妊娠中期肿瘤随增大子宫升入腹腔，有较大之活动余地；妊娠末3个月子宫逐渐充满整个腹腔，挤住肿瘤，扭转甚为罕见；至产后子宫骤然缩小，腹壁松弛，空间增加，扭转又容易发生。
　　二、病理过程
　　卵巢肿瘤扭转沿着蒂的方向发生，或为顺时我直或为逆时针。如扭转很轻，则有自然松解之可能。这就解释了为什么有的患者曾有反覆发作腹痛之历史。如扭转不能恢复，则首先压迫瘤蒂中的静脉，这时静脉血不能返流而动脉继续供血，造成肿瘤充血、肿胀，以至渗出。肿瘤因充血、出血而呈深紫色。瘤蒂进一步扭转可卡闭动脉血流，最后导致瘤体缺血坏死和破裂，但这种情况较为少见。
　　三、临床表现
　　发作往往非常突然，疼痛局限一侧，一般不放射，剧烈者同时伴有呕吐。部分患者过去自己摸到过下腹可活动的包块或经医生检查出肿物，并可有类似发作之历史。腹部检查一侧下腹可有不同程度之肌紧张和压痛，但不一定能摸到肿物。盆腔检查则常可触及包块，位于子宫的任何一侧或前方、后方。有时一侧肿物可因扭转而移至对侧。因压痛部位多在蒂部和子宫角相连处，据此可以诊断肿瘤发生的侧别。其他检查除有时体温升高、白细胞计数稍高和血沉略增快外，一般无任何异常。
　　四、诊断
　　多数没有困难，根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛不难作用出诊断。
　　五、治疗
　　诊断确立后应立即开腹手术切除患侧附件。个别情况下，肿瘤良性、扭转较轻、表面尚未变色，也可考虑剔除肿瘤，保留患侧卵巢。切除之肿瘤，因扭转后的继发改变，难从表面作出判断，应常规切开仔细观察。如可疑恶性，需送冰冻切片，以决定子宫及对侧附件之处理。
　　六、预后
　　绝大多数手术切除后即可顺利恢复，因肿瘤多为良性，预后一般良好。如扭转严重或时间过长，肿瘤已有继发感染，或已破裂，内容物溢入腹腔，则有可能引起继发性腹膜炎。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,巧克力囊肿
正常子宫内膜生长在子宫腔内，如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位，就形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的发病机制，解释很多，其中以“经血倒流，内膜种植”的学说最具说服力，根据这一理论，在某些妇女中，行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管，经过繖端，逸入盆腔，就地种植，继续生长，就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同样可以发生增殖，分泌以及行经第一系列变化，而所产生的经血却没有一个排泄的出路，聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢，其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中，发生在卵巢的子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的经血，看起来很像巧克力酱，故又叫做巧克力囊肿。这种巧克力囊肿的壁，质地松脆，在月经周期后半和行经期，由于局部充血和出血，囊内压力升高，可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血，通过破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。
　　一、发病情况
　　子宫内膜异位症在50年代，还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来，发病率明显上升，据统计，大约每3例原因不明的不育妇女，就有一例系因子宫内膜异位症所引起，每10例因盆腔肿物行剖腹手术者，就可以出现一例内膜异位症，因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女，既往常有不育或生育功能减低的历史，约半数以上病例伴有严重痛经，1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率，尚少有统计数字。北京协和医院复习年资料，共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例，占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，仅有6例，而在以后的6年中，却收治16例之多。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升，巧克力囊肿破裂也日益多见，已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。
　　二、临床表现
　　卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期，主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛，但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始，以后扩散至全下腹，其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症，并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块，余者由于腹肌抵抗，患者难于合作，而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。
　　三、诊断
　　主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史，则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时，通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血，经腹腔液稀释，成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体，则诊断即可明确了。
　　四、处理
　　子宫内膜异位症患者往往伴有不育，如巧克力囊肿一旦破裂，囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散，则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此，正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，应尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫及正常卵巢组织，为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者，其复发率远比较未破裂者为高，因此对于年龄较大已有子女的患者，为了避免复发，仍以切除子宫为宜。医学
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　　以上简扼介绍四种重要的妇科急腹症，现将其临床特点比较如下表，同时列入急性盆器炎和外科最常见的下腹急腹症--急性阑尾炎，以为鉴别诊断时之参考。
四种妇科急腹症和急性盆腔炎与阑尾炎的鉴别诊断
卵巢黄体破裂
卵巢囊肿扭转
卵巢巧克力囊肿破裂
急性盆腔炎
急性阑尾炎
慢性盆腔炎、绝育或宫内避孕器
子宫内膜异位症或盆腔肿物
不育或慢性盆腔炎
慢性阑尾炎
常发生于体位、腹压剧变后或孕中期、产后
常发生于人流或宫腔手术后
发病时间和月经变化
常有闭经，继之少量出血
多发生于月经周期后半
多发生于经期或月经后半
偶有不规则出血
下腹一侧→全下腹→全腹
下腹一侧→全下腹→全腹
下腹一侧→全下腹
上腹或脐周→右下腹
部分病人有
饱满、压痛、反跳痛
饱满、压痛、反跳痛
一侧压痛、有时触及包块
下腹明显压痛及反跳痛
下腹压痛、反跳痛
麦氏点压痛，反跳痛
轻度、全腹
轻度、全腹
宫颈举痛，后穹饱满，附件包块边缘不清
宫颈举痛，后穹饱满，一般无肿块
附件肿物，蒂部压痛
宫旁压痛，包块子宫，直肠窝结节
两侧增厚、压痛、肿块（脓肿形成）
淡咖啡样液
脓性分泌肿块内或腹腔内（腹膜炎）
多正常24～48h后可略升
常在38℃以上
稍高一般不超过38℃
正常或稍高
正常或稍高
正常或稍高
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卵巢巧克力囊肿的彩超诊断与鉴别诊断
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64例卵巢巧克力囊肿的B超影像观察
　　[摘要] 目的 分析卵巢巧克力囊肿的B超影像学特征。 方法 收集该院收治的卵巢巧克力囊肿患者64例，回顾分析其临床资料以及B超诊断资料，探讨卵巢巧克力囊肿的影像学特征及诊断要点。结果 该组64例患者均经手术病理确诊为卵巢巧克力囊肿，术前B超诊断有55例符合，诊断准确率为85.9%，另9例患者误诊，误诊率为14.1%。根据B超图像特征，可分为单纯型囊肿、混合回声型囊肿、密集光点回声型囊肿以及实体回声型囊肿。结论 B超检查对于卵巢巧克力囊肿的临床诊断及分型均具有重要意义，影像缺乏特异性，且表现多样，但具有一定的规律性，应与临床症状及体征联合诊断，可提高诊断准确率。 中国论文网 /6/view-6292755.htm　　[关键词] 卵巢巧克力囊肿；超声诊断；影像学特征 　　[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] （2014）05（a）-0173-02 　　卵巢巧克力囊肿是临床常见妇科疾病，多见于育龄期女性，因患者的临床表现无特异性，且个体差异较大，临床诊断具有一定难度[1]。目前，随着B超技术的日臻成熟和临床应用经验的不断积累，其在妇科疾病的诊断中获得了广泛的应用，同时有效提高了卵巢巧克力囊肿的临床诊断准确性。但由于囊肿内部结构较为复杂，患者的超声图像表现呈现多样性，极易与其他的盆腔包块相互混淆，从而导致误诊[2]。为提高临床对于卵巢巧克力囊肿B超影像特征的认识，该研究回顾分析了2011年1月―2013年12月期间64例卵巢巧克力囊肿患者的临床资料以及B超影像资料，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集该院住院卵巢巧克力囊肿患者64例，均择期行手术治疗，术前均接受B检查，均经手术及病理检查确诊，均为女性，均自愿并知情，均签署了知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。患者的年龄在24～48岁之间，平均为（36.1±5.2）岁；病程在2个月～9年之间，平均为（3.5±1.1）年。临床表现：8例患者合并月经不调，37例患者具有痛经史，6例患者具有流产史，11例患者合并继发性不孕症。 　　1.2 方法 　　该组患者采用Philips iU22型四维彩色多普勒超声诊断仪（由美国Philips公司提供）进行诊断，探头的频率为3.5 MHz。检查前嘱患者适度充盈膀胱，以便能够完整、清晰地显示宫底情况。患者常规取平卧位，采用腹壁纵切位、横切位以及斜切位等多个切面对双侧子宫以及附件区进行连续扫查，重点观察患者的子宫形态、大小、内膜的厚度以及肌层回声等，同时观察囊肿的具体位置、生理形态、囊肿大小、囊壁厚度、包块边界情况及其与周围组织是否存在粘连、肿块内部回声以及是否存在盆腔积液等。 　　1.3 评价标准 　　超声可见卵巢增大，卵巢单侧或双侧呈囊性，边界清晰或模糊，囊壁增厚，囊内存在液性暗区，存在反光增强细点或者分隔征象。 　　2 结果 　　2.1 B超影像特征表现 　　（1）囊肿部位：该组64例卵巢巧克力囊肿患者经B超检查显示，29例为子宫后方左侧肿物，23例为右侧肿物，12例为双侧肿物。（2）囊肿大小：B超监测患者的囊肿大小在3.4 cm×2.7 cm×2.9 cm～12.7 cm×10.6 cm×9.1 cm之间。（3）囊肿边界情况：检查显示，25例（39.1%）患者的囊肿边界模糊，另39例（60.9%）患者的边界肿物较为清晰。（4）囊肿形态：该组患者的巧克力囊肿B超图像主要呈圆形以及椭圆形，少部分患者表现为不规则形。囊肿的包膜多较完整，囊壁较厚，且内壁较为毛糙，边缘模糊，与子宫之间具有密切联系。（5）回声情况：①单纯型：14例，囊壁相对较薄，囊肿内部的透声性相对较好，内部有均匀稀疏的低回声（见图1）；②密集光点回声型：39例，囊壁较厚，边界尚较清晰且光滑，内部存在密集光点，整体观测可呈云雾状（见图2）；③混合回声型：囊壁较厚且不均匀，边界较为模糊，囊肿内壁存在贴壁光块或者光团，部分患者可观察到粗粘连带（见图3）；④实体回声型：囊壁很厚且不均匀，与子宫紧密粘连，内壁粗糙，呈现高低回声，且高低回声之间界限清晰（见图4）。B超随访可见上述声像特征将随着患者的月经周期变化而变化。 　　3 讨论 　　3.1 卵巢巧克力囊肿的临床特征分析 　　子宫内膜异位症是一种较为常见的妇科疾病，流行病学研究资料显示，其发病率呈现上升的趋势，严重威胁女性健康[3]。卵巢子宫内膜异位囊肿是最为常见的一种子宫内膜异位症，瘤体大小通常在5～6 cm左右，且多与周围组织存在紧密粘连现象。据相关研究报道显示，约有1/3的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可见双侧卵巢受累[4]。该组64例患者中，有12例为双侧病变，占18.75%，与刘俊杰[5]等人研究报道较为接近。该病的主要病理变化为随着卵巢功能的变化，异位内膜也将呈现周期性出血或者周围组织发生纤维化，因此可逐渐形成囊肿。由于其囊内具有类巧克力样的粘稠糊状陈旧血液，因此又被称为卵巢巧克力囊肿。患者常合并痛经症状，并且呈现渐进性加重，如不及时予以规范化治疗，可引起继发性不孕症。其发生机理可能是因异位囊肿导致输卵管管腔堵塞或者输卵管粘连，或者患者的正常排卵受到影响所致。早期准确诊断并及时予以规范化治疗，对于改善临床预后，保留患者的生育能力具有重要作用。 　　3.2 巧克力囊肿的B超影像特征及临床鉴别诊断 　　随着病情的发展，卵巢巧克力囊肿在病理变化上呈现新旧病灶重叠的特征，因而其超声图像表现各异。声像图表现缺乏特征性，多是在子宫后方或者是在其双附件区探测到圆形、椭圆形或者是不规则回声，囊肿壁较厚，且囊内壁较为粗糙，边界较为模糊，这给临床超声诊断造成了较大的难度。L Valentin[6]等人认为，在病情进展过程中，巧克力囊肿主要有单纯性囊肿发展为密集光点回声型，然后出现混合回声，最终发展成为实体回声型囊肿，与该组超声表现基本一致。该组64例患者的B超诊断准确率为85.9%，而吴君兰[7]等人的诊断符合率仅为52.94%，远远低于该组。根据相关研究资料以及该组超声表现，可将卵巢巧克力囊肿划分为4种类型，各类型的超声表现如下。
　　3.2.1 单纯型囊肿 该类囊肿是新近形成的，B超图像主要表现为圆形或者椭圆形囊肿，且囊壁相对较薄，囊肿内部的透声性相对较好，部分可观察到稀疏、均匀的光点。该组共有14例，占24.87%。14例患者中，有3例患者经B超检查误诊，均误诊成为单纯性卵巢囊肿，误诊率为21.4%，低于刘俊杰[5]等人的研究报道。分析其原因，主要是由于这3例患者均无确切痛经史，无特征性临床表现，仅依靠超声图像诊断难以鉴别。吴君兰[7]等人认为，对于卵巢巧克力囊肿患者，应予以定期随访，动态观察其囊肿变化情况，特别是应观察经期前后患者的囊肿变化情况，以便进行对照分析，可提高诊断准确率。 　　3.2.2 密集光点回声型 该类型患者的病程较长，超声图像主要表现为圆形、椭圆形或者是不规则囊肿，囊肿内壁较厚，且与子宫存在紧密粘连。囊肿内部存在密集且较粗的光点。本组64例患者中，有39例为本型，其中，随后随访证实有2例患者误诊，诊断准确率为94.5%（37/39）。陈向东[1]等人应用妇科超声检查巧克力囊肿，诊断符合率仅为76.2%，明显低于该组研究结果。其中，1例患者被误诊成为卵巢黄体破裂，1例患者被误诊成为宫外孕。术中观察到这2例患者均存在腹腔内囊肿破裂，其中，有1例患者的破裂口比较大，囊肿内部大量内容物流出并进入到盆腹腔内，引发腹膜刺激症。回顾其临床病历资料发现，其具有月经不规律症状，因而被误诊成为宫外孕。因卵巢巧克力囊肿的病理变化存在个体化差异，导致其超声图像缺乏特异性表现，如患者的病史无典型变现，极易误诊或漏诊。因此，在观察其超声图像时，还行密切询问患者的病史以及临床表现。张莲梅[8]研究发现，巧克力囊肿破裂时间多发生于经期或者月经后期，主要是在妇科检查或者性交等外力作用下发病；而异位妊娠患者多具有阴道流血、停经史、内出血征象以及血尿HCG检查阳性等特异性表现；黄体破裂多是在排卵期出现突发性腹痛，这些信息对于临床诊断具有重要意义。 　　3.2.3 混合回声型囊肿 该类患者的病程亦较长，B超图像主要表现为圆形或者椭圆形的囊肿，囊肿内壁较厚，且边界较为模糊，囊肿内壁存在贴壁光块或者光团，部分患者可观察到粗粘连带，边界不清晰，且与子宫具有密切粘连。该组共有9例本型囊肿，其中2例经术后随诊显示误诊成为卵巢囊性畸胎瘤。主要是这类肿瘤患者的回声较为复杂，为囊实共存的杂乱型回声，往往难以准确诊断。 　　3.2.4 实体回声型 该类型卵巢巧克力囊肿相对少见，其病期很长，且多已经不活跃[3]。超声检查可见其囊壁很厚，超声检查显示囊内不存在液性暗区，声像图呈现不规则的低回声包块。该组有2例为实体回声型囊肿，均误诊成为阔韧带肌瘤。张莲梅[8]等人认为，对于这类型巧克力囊肿的诊断，应密切观察其与子宫之间的关系，如囊肿与子宫分离，则可考虑为实体回声型囊肿。而对于图像无典型征象时，需结合病历资料，如月经不调、进行性痛经加重、不孕等，并结合患者的体征以及其他检查手段进行综合分析，以提高诊断准确率[8]。 　　综上所述，卵巢巧克力囊肿虽然属于良性肿瘤，但其远处转移能力以及种植生长能力与恶性肿瘤相似。早期准确诊断并及时采取有效处理手段，对于改善临床预后至关重要。B超检查操作简便，根据其图像特征以及病历资料，能够为临床提供有效诊断信息。动态监测B超征象变化，配合相关辅助诊断技术，结合临床表现、体征以及病史等，熟练掌握超声图像特征以及鉴别要点，能够提高诊断准确性，具有较高的应用价值。 　　[参考文献] 　　[1] 陈向东，金玲，陈飞，等.妇科超声检查在卵巢巧克力囊肿中的价值分析[J].中国疗养医学，）：70-71. 　　[2] 王春香.介入性超声治疗卵巢巧克力囊肿的护理[J].全科护理，）：. 　　[3] Testa AC，Timmerman D，Van Holsbeke C，et al.Ovarian cancer arising in endometrioid cysts： ultrasound findings[J].Ultrasound in obstetrics &amp； gynecology，）：99-106. 　　[4] 王友想.经阴道超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿的临床评价[J].中国妇幼保健，）：. 　　[5] 刘俊杰.B超在诊断卵巢巧克力囊肿中的重要作用[J].中外健康文摘，）：136. 　　[6] L Valentin，L Ameye，D Franchi， et al.Risk of malignancy in unilocular cysts： a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature[J].Ultrasound in obstetrics &amp； gynecology，）：80-89. 　　[7] 吴君兰，周浙江.卵巢巧克力囊肿68例诊治分析[J].基层医学论坛，2013（13）：. 　　[8] 张莲梅.经腹壁超声诊断卵巢巧克力囊肿76例临床分析[J].中国现代医药杂志，）：104. 　　（收稿日期：）
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