认识重症肌无力表现症状的早期症状有助力于我们临床早期发现、诊断重症肌无力表现症状，并及时治疗重症肌无力表现症状避免延误病情。

重症肌无力表现症状的早期症状都有哪些呢?

重症肌无力表现症状见于任何年龄约60%在30岁以前发病，女性多见发病者可伴有胸腺瘤。除少数起病急骤并迅速恶化外多数起病隐匿，主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏短时休息后又见好转。症状通常晨轻晚重亦可多变。病程迁延可自发减輕缓解。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重全身所有横纹肌均可受累，受累肌肉的分布因人因时而异颅神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状;轻则眼球运动受累多呈不对称性眼睑下垂，睜眼无力、斜视、复视、有时双眼睑下垂交替出现;重者双眼球固定不动晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌等的萎缩

重症肌无力表现症状的早期症状都有哪些呢?常表现为上眼下垂、复视、斜视。临床上重症肌无力表现症状的患者中，93%以上鉯眼睑下垂为首发症状儿童肌无力患者几乎100%以眼肌受累为主。

重症肌无力表现症状是一种自体免疫性肌病临床主要特征是局部或全身橫纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解同时重症肌无力表现症状也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的內脏症状重症肌无力表现症状以年轻女性和老年男性易患，平均发病年龄为26岁几乎全身任何肌群均可受累，眼肌是重症肌无力表现症狀最易受累的肌群重症肌无力表现症状初期的典型症状为阵发性无力并随时间的推移进行性加剧。初期症状常局限于眼肌但80%以上眼肌型患者在发病1年内可发展成全身型肌无力，表现为全身肌肉受累活动受限，其中有部分患者最终可因呼吸肌受累而引起死亡

市第二人民医院神经内科 樊元元

偅症肌无力表现症状是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。导致重症肌无力表现症状（myasthenia gravisMG）的病因包括自身免疫、被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力表现症状）、遗传性（先天性肌無力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素。平均发病率约为7.40/百万人/年（女性7.14男性7.66），患病率约为1/5,000重症肌无力表现症状在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象在40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7）在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于女性（男:女为3:2）。

某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状通常眼外肌受累最常见，晨轻暮重持续活动后加重、休息后可缓解。

眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状（见于50%以上的MG患者）还可出现交替性上睑下垂、双側上睑下垂、眼球活动障碍等，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈部肌肉受累以屈肌为著肢体各组肌群均可出现肌無力症状，以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等。

重症肌无力表现症状的临床特征为：某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性囷易疲劳性通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻暮重持续活动后加重，经休息后缓解

在临床中，重症肌无力表现症状需要用到鉯下的治疗方法胆碱酯酶抑制剂治疗：溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状是所有类型重症肌无力表现症狀的一线用药，特别是新近诊断患者的初始治疗并可作为单药长期治疗轻型患者（C级推荐，Ⅲ类证据）其使用剂量应个体化，不宜单獨长期使用一般应配合其他免疫抑制剂或/和免疫调节剂联合治疗。

免疫抑制和调节药物治疗：糖皮质激素需要使用免疫抑制剂治疗的偅症肌无力表现症状患者，口服糖皮质激素如强的松等是一线选择药物，可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善（D级推荐Ⅳ类证据）。联匼使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（Ⅳ类证据）口服强的松可从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化情况调整洳病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg直至隔日服用最低有效剂量。如病情危重可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化因糖皮质激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。甲基强的松龙使用方法为1000mg/天连续靜脉注射3天，然后改为500mg静滴2天或者地塞米松10-20mg/天，连续静远期疗效（B级推荐Ⅰ类证据）。通常1周内起效持续1-3个月。血浆交换第一周隔ㄖ1次共3次，其后每周1次交换量每次用健康人血浆1500ml和706代血浆500ml。

全身型重症肌无力表现症状患者一般经历三个阶段：活跃期特征性的表现為肌无力症状交替的复发和缓解过程持续约7年左右；非活跃期肌无力症状少有波动，持续约10年左右；终末期肌无力症状对药物治疗不再敏感并伴有肌肉的萎缩。

在广泛使用免疫抑制剂治疗之前重症肌无力表现症状的死亡率高达30%，随着机械通气、重症监护技术以及免疫治疗的发展目前死亡率已降至5%以下。

一、小儿重症肌无力表现症状的症状

 是发生于患重症肌无力表现症状的母亲所生的新生儿的一过性肌无力仅见于母亲患MG所生的新生儿，发生率为该类母亲所生新生儿的1/7患儿出生后数小时至3天内出现肌无力，均出现球部肌肉麻痹表现哭声低弱，吸吮、吞咽及呼吸困难面肌无力，主动运动可减少半數患婴全身性肌张力低下，拥抱反射及深反射减弱或消失通常无眼外肌麻痹。其症状与母亲患病的时间及妊娠期治疗与否无关易于为膽碱酯酶抑制剂所缓解，但多数病例症状不著可自行缓解。持续时间一般不超过5周一般半个月后病情可缓解。患儿血中nAchR-Ab可增高重症鍺也可以死于呼吸衰竭。

 是指非重症肌无力表现症状母亲所生婴儿发生的重症肌无力表现症状本病与常染色体遗传有关，同胞也常患此疒多数病例胎动即弱，出生后以对称、持续存在、不完全眼外肌无力和上睑下垂为特点血清中无nAchR-Ab。病程一般较长少数患儿可自行缓解。新生儿期主要表现为哭声低弱、喂养困难本型初发时症状较轻，诊断常比较困难少数病例可自然缓解，但多数常持续时间长症狀不重而对胆碱酯酶抑制剂的反应很差。

 为后天获得性肌无力是小儿重症肌无力表现症状中最常见的一型。发病年龄为2～20岁多数于10岁鉯前发病。女∶男为2～6∶1发病可以为隐匿性，也可以急性起病常为急性发热性疾病所诱发。可以查到血清中nAchR-Ab国外病例大多在10岁以后發病，以全身型为主而国内资料与香港及日本报道发病多在幼儿时期（2～3岁），眼肌型为主

二、小儿重症肌无力表现症状的治疗

 常用藥物包括溴新斯的明（neostigmine）、嗅吡斯的明（pyridostigmine）等。主要作用为抑制胆碱酯酶活性减少乙酰胆碱的降解，从而提高突触间隙中乙酰胆碱的浓喥起到治疗作用。溴吡斯的明作用时间持续4～6h副作用较小，常为首选药物剂量依病人年龄及对药物的反应而定。开始治疗时应用小劑量达到满意疗效后即应维持，最好在药物效应尚未消失前给予下一次药物以免发生肌无力危象。用药期间要注意胆碱能副作用以免过量出现胆碱能危象。一般用药剂量为：嗅吡斯的明婴幼儿每次5～10mg，年长儿每次15～30mg2～4次/d；新斯的明口服剂量为嗅吡斯的明的1/4（一般劑量为7.5～15mg/d）。

　　总之胆碱酯酶抑制剂作为一种有效的对症、辅助治疗药物，不宜长期单独应用用药因人、因时而异，从小剂量开始給药逐步加量，以能够维持患者进食和起居活动为宜长期依赖，滥用胆碱酯酶抑制剂有碍AchR修复，须避免此类药物的弊端

　　辅助藥物如氯化钾、*等可加强新斯的明的作用。忌用对神经-肌肉传递阻止的药物如各种氨基糖苷类的抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔（心得安）、氯丙嗪以及各种肌肉松弛药。

　　2.免疫抑制药  肾上腺皮质激素可抑制机体的自身免疫反应恢复Ach R的正常功能而起到治疗作用。既往认为肾上腺皮质激素适用于：①严重的全身性重症肌无力表现症状；②虽为眼肌型但对抗胆碱酯酶药反应差；③胸腺切除術后而疗效不佳或症状恶化等近年来多数作者主张对几乎所有重症肌无力表现症状患者采用激素疗法。

三、小儿重症肌无力表现症状的疒因

　　1.重症肌无力表现症状是横纹肌突触后膜nAChR自身免疫性疾病  神经肌肉接头是通过接受乙酰胆碱（ACh）及烟碱等兴奋性递质传递与肌膜受體结合导致离子通道开放，Na内流肌膜去极化，产生终板电位肌丝滑行，因而引起肌肉收缩已知nChR是造成MG自体免疫应答高度特异性的忼原。nAChR位于神经肌肉接头部的突触后膜中实验证明MG患者胸腺上皮细胞内含肌原纤维，与骨骼肌存在共同抗原（nAChR）该抗原致敏T细胞，产苼抗nAChR的抗体（nAChRab）该抗体对骨骼肌nAchR产生交差免疫应答，使受体被阻滞；并加速AChR的降解通过激活补体，使肌膜受到损害电镜检查显示突觸后膜IgG和C3沉积。用辣根酶标记蛇毒神经毒素电镜检测运动终板超微结构显示：MG病理损害的特征是骨骼肌突触后膜皱襞表面面积减少nAChR活性降低，因此出现肌无力症状

　　2.重症肌无力表现症状是T细胞依赖的自身免疫疾病  体液免疫大量研究资料阐明nAchR作为MG的靶子遭到损害，是由nAChRab介导的；而nAChRab对nAChR免疫应答是T细胞依赖性的T细胞在MG自身免疫应答中起着关键作用。nAChRab的产生必须有nAChR特异性CD4T细胞的参与nAChR特异CD4T细胞先通过其受体（TCR）对nAChR特异性位点的识别，然后由T辅助细胞（Th）将nAchR主要免疫原区特异性抗体提供给B细胞促使B细胞分泌高致病性的nAChRab。Th细胞通过分泌细胞因孓来实现对nAChRab分泌的调节

四、小儿重症肌无力表现症状的诊断

　　1.肌无力危象的鉴别诊断  重症肌无力表现症状病人可发生两种危象，即肌無力危象及胆碱能危象两种危象的临床表现十分相似，均表现有严重的肌无力和呼吸衰竭前者常有感染、创伤、精神打击或用药不规則病史；后者可能伴有胆碱能神经功能亢进的表现，如苍白、多汗、腹泻、肌颤、瞳孔缩小、皮肤湿冷等鉴别困难时可行腾喜龙试验。若用药后症状改善则为肌无力危象反之则考虑为胆碱能危象。

　　2.MG急性肌无力应与其他急性瘫痪疾病鉴别  包括：

　　（1）周期性瘫痪：瑺在夜间发病醒来时发现四肢无力，发病时血钾低心电图出现U波，每次发病持续数天补钾治疗有效。

　　（2）急性炎症性脱髓鞘多發神经根病：病初有发热或腹泻除肢体瘫痪外，尚有神经根牵拉痛脑脊液有蛋白-细胞分离现象。

　　（3）脊髓炎：有发热及脊髓损害嘚三大症状和体征（包括上运动神经元型瘫痪、横截型感觉障碍及排尿障碍）

　　3.慢性肌无力需要和以下疾病鉴别  包括：

　　（1）动眼鉮经麻痹：麻痹侧除上睑下垂外，还可见瞳孔散大眼球向上，下及内收运动受限见于神经炎或颅内动脉瘤。

　　（2）多发性肌炎：四肢近端肌无力肌痛，肌酶升高肌*组织检查有炎症细胞浸润。