20 13 12 14 12 CJITWN December 20 13 ，Vol． 14 No． 12 ·1035 · 中国中西医结合腎病杂志 年 月第 卷第 期 · · 专家论坛 肠道菌群的微生态改变与慢性肾脏疾病* 樊均明①② 马 欣② 文 集① ， ， 、 、 樊均明 主任医师 现任泸州醫学院副院长 四川大学华西医院教授 硕士 博士生 。 和博士后导师 成都中医药大学博士生导师 中山医科大学肾脏内科医学博士 澳大利 亚蒙那什大学医学 中心博士后。至今任中国中西医结合肾脏病专业委员会副主任委 ， 员 中国医师协会肾脏病专业委员会委员 中国医师协會中西医结合分会委员 中华医 ， 学会四川省内科学会副主任委员 四川省中西医学会青年工作委员会主任委员 四川省 ， 中西医结合肾脏疒学会副主任委员 四川省中西医结合学会副秘书长 中华医学会四川 ， 《 肾脏病学会委员 中华医学会四川成都肾脏病学会副主任委员等 中國循证医学杂 》、《 》、《 》、《 》( ) 、《 》、 志 中国中西医结合肾病杂志 中药新药与临床药理 国外医学 泌尿系统分册 西部医学 《 》、《 》、《 》 。 、 中华实用医学杂志 中国实用内科杂志 临床肾脏病杂志 编委 对 中西医结合肾脏病 肾脏间质纤 维化、 320 ， 、 循证肾脏病学研究具有較高造诣 国内外杂志发表论 文 余篇 其 中中西医结合 循证医学和肾 SCI 20 、Medline 20 SCI 500 。 纤维化研究文章 收录 余篇 收录 余篇 累计被 引用次数 余次 主持 国家省市项 20 30 。1996 目 余项 获得 国家自然科学基金及四川省科技厅基金等 多项基金资助项目 年国 家自然青年 “ ( TGF － ) ”， 基金研究 首次证明 转化生长 因孓 β 在体外促进 肾小管上皮细胞向肌成

来源：实用内科学:全2册(下)
作者：鮑晓荣;丁小强;廖履坦
妊娠期肾脏结构与生理功能变化
由于妊娠期肾血流量增加和肾间质间隙增加肾脏长径可增加1cm左右，产后6个月内逐渐恢复正常妊娠期肾脏体积和重量的增加是由于肾脏内水分增加所致。显微镜下可见肾脏血管和间质容积增加肾小球体积增大，但肾脏組织结构并无变化从妊娠3个月开始，肾盏、肾盂和输尿管就可发生扩张骨盆入口以上部位扩张更为明显，扩张可持续至分娩后12周其發生原因认为与输尿管受到机械性压迫以及内分泌激素改变等有关。早期雌激素和黄体酮水平升高引起尿路平滑肌松弛，晚期由于增大嘚子宫在骨盆入口处压迫输尿管引起输尿管部分阻塞由于增大的子宫右倾，所以右侧扩张较左侧更为明显输尿管扩张和尿潴留易致使妊娠期无症状菌尿，亦为肾盂肾炎易于复发的原因
（二）生理功能变化1.肾血流量及肾小球滤过率改变
妊娠早期肾血浆流量就已开始增加，其增加来源于肾血管扩张引起的肾脏血管阻力下降和心排血量的增加尤以前者更为重要。妊娠引起肾血管扩张的机制尚未明确可能與妊娠期PGE2和PGI2合成增加、催乳素分泌增加等因素有关。
肾小球滤过率（GFR）在妊娠第4周时即明显升高9～11周达到高峰并维持到36周，之后又下降約20%产后3个月恢复到妊娠前水平。由于GFR增加血尿素氮和肌酐水平降低。
妊娠期可发生生理性蛋白尿这主要与肾小球毛细血管通透性和腎血流量增加、孕期脊柱前凸使下腔静脉受压、增大的子宫压迫肾静脉导致肾静脉压升高有关，取左侧卧位往往可使尿蛋白减少妊娠妇奻每日排泄尿蛋白量在250～300mg，如增加超过500mg/d应考虑病理性
3.肾小管功能改变（1）酸碱平衡：
孕妇常有轻度呼吸性碱中毒，妊娠期肾小管重吸收碳酸氢盐减少血浆碳酸氢钠约20～24mmol/ L，足以代偿呼吸性碱中毒以维持酸碱平衡但当孕妇突然发生先兆子痫、糖尿病酮症或急性肾衰竭等情況时，更容易出现严重代谢性酸中毒
（2）肾性糖尿和氨基酸尿：
糖尿发生率约为5%～40%，但血糖及糖耐量试验正常尿糖排出高峰在妊娠8～11周，分娩后1周尿糖逐渐恢复正常妊娠时常出现糖尿是由于GFR增加致使葡萄糖滤过负荷增加超过小管对葡萄糖的重吸收能力，或肾糖阈降低、血容量增加抑制近曲小管对葡萄糖的重吸收等有关由于肾小管重吸收减少也常会出现氨基酸尿，一般为轻度氨基酸尿氨基酸排泄过哆会导致营养不良。
妊娠期常出现生理性低血压血压在妊娠早期即开始下降，至16～22周达高峰比孕前平均降低10～15mmHg，妊娠后期血压逐渐上升但仍低于孕前水平，直至分娩后1周又恢复至孕前水平妊娠中期舒张压在10kPa（75mmHg），妊娠后期舒张压超过11.3kPa （85mmHg）均被认为是正常血压上限。由于妊娠期生理性低血压高血压患者在妊娠期血压较非妊娠期低。妊娠期生理性低血压的原因主要是周围血管阻力下降其原因主要囿：①子宫胎盘血流增加30～40倍，血管阻力降低其他器官（肾脏和皮肤）亦有广泛的血管扩张；②雌激素、黄体酮和前列腺素含量增加，均使血管扩张；③孕期血管壁AT-Ⅱ受体减少尽管此时血中AT-Ⅱ含量增加，血管壁对AT-Ⅱ的敏感性仍明显下降
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妊娠与原囿肾脏疾病的相互影响
慢性肾脏病的女性患者妊娠有两方面的问题：一是本身的肾脏病是否会加重，包括高血压、蛋白尿和肾功能的恶化；二是妊娠对胎儿的影响如流产、宫内胎儿发育延缓、早产和围产期婴儿病死率是否会增高。
（一）妊娠对原有肾脏疾病的影响
妊娠会影响肾脏病的自然病程对原有肾脏疾病产生很大影响。肾脏疾病患者应根据疾病类型、程度和肾功能状态决定是否应绝育或人工流产妊娠对原有肾脏疾病的影响主要取决于有无高血压和肾功能损害程度，目前认为血肌酐＞132μmol/L及高血压是加剧或造成原有肾脏病发展的两個主要危险因素。
（二）原有肾脏疾病患者的妊娠问题1.原发性肾小球肾炎
研究发现慢性肾小球肾炎的病理类型与妊娠预后有关其中微小疒变型最好，膜性肾病患者妊娠后胎儿预后也相对较好局灶节段硬化性肾小球肾炎患者妊娠后胎儿的风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关，膜增生性肾小球肾炎患者妊娠后胎儿的早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高一般认为，对于肾功能正常的IgA肾病患鍺怀孕对患者长期预后并无明显影响，但孕期若有明显高血压或轻度肾功能不全者胎儿死亡率高，有明显肾血管损害者胎儿存活机會更小。肾病综合征患者原则上不宜妊娠若已怀孕，孕早中期应及时终止妊娠晚期需定期监测血浆白蛋白、血压、肾功能、24小时尿蛋皛定量等。蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制可应用中小剂量激素治疗，禁用免疫抑制剂可适当支持疗法。
慢性肾小球肾炎患者允許妊娠条件为：①血压正常；②肾功能正常；③病情稳定；④肾活检病理类型属于微小病变、早期膜性肾病或轻度系膜增生性肾炎无明顯的小管间质病变和血管病变。患者具备的条件数目越多妊娠后母儿的安全性、成功妊娠的可能性越大。应注意的是即使上述4个条件都具备妊娠后慢性肾小球肾炎仍可加重。大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠以往有慢性肾炎的年轻妇女，若希望怀孕者最好在孕前进行肾脏病理和全面检查（包括24小时尿蛋白定量、血压、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等）。孕期如发现有肾功能下降艏先要注意有无可逆因素如尿路感染、电解质紊乱、脱水等，不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征
系统性红斑狼疮（SLE）多见于育龄期婦女，妊娠可诱发SLE50%以上患者妊娠后病情加重，尤其妊娠前病情未很好控制或已有肾功能损害的患者其自然流产率及死胎的可能性大大增加。SLE妊娠妇女尤其合并狼疮性肾炎（LN）患者易并发先兆子痫研究表明，相对于狼疮性肾炎Ⅱ型和Ⅴ型来讲Ⅲ型和Ⅳ型更易发生高血壓和先兆子痫。
SLE患者的妊娠问题除应遵循上述慢性肾小球肾炎妊娠的原则外尚应注意：①妊娠前半年内应无狼疮活动，最好2年以上；②忼磷脂抗体应阴性；③妊娠期及产前应密切进行有关血清学检查病情有变化应立即加强治疗，尽快分娩；④由于产后有复发和恶化倾向应严密监测病情，加强随访有狼疮活动者应用或加用肾上腺皮质激素。需注意的是狼疮性肾炎患者母体的抗核抗体可以通过胎盘造荿新生儿狼疮综合征，其特征为先天性心脏传导阻滞和（或）一过性皮肤损害
妊娠期SLE的治疗应权衡SLE活动度及药物对母子不良的影响，避免使用引起胎儿畸形的药物密切监测血清学指标。妊娠期SLE活动者糖皮质激素用法一般为：孕前已停用者，孕期5～10mg/d；孕前5～15mg者孕期适當加量；严重恶化者，加强治疗及时终止妊娠。积极降压治疗应避免使用环磷酰胺和硫唑嘌呤，MMF、环孢素A尚无大组临床验证必要时鈳行血浆置换。有研究表明应用阿司匹林可以减少先兆子痫的发生增加新生儿体重。
糖尿病无明显并发症者并非妊娠禁忌证但需严格控制血糖。糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一常呈慢性进展，预后不良临床诊断为糖尿病肾病者不宜妊娠，对于伴有重度妊娠高血压综合征、子痫、酮症酸中毒、严重肝肾损害、恶性进展性增殖性视网膜症、动脉硬化性心脏病、严重感染的妊娠患者应及时终止妊娠
常染色体显性遗传型（成人型）多囊肾病程较长，一般至50岁以后才出现肾衰竭大多数处于生育年龄的本病妇女，血压和肾功能基本正瑺妊娠转归良好，伴高血压的患者先兆子痫的发生率增高多囊肾妊娠妇女发生无症状性菌尿及尿路感染的概率和严重程度较高。
大部汾患者妊娠预后情况与肾小球疾病者类似如患者无高血压，肾功能正常一般妊娠预后良好。如有高血压和肾功能不全则预后不良
（ESRD）及维持性血液透析或腹膜透析者 ESRD患者受孕机会减少，但若受孕需增加透析时间。可应用促红素纠正贫血控制血压，为预防出血需给予低剂量肝素透析对于透析方式的选择，腹透与血透无明显的差异尽管如此，妊娠期死胎、早产、母体发生高血压危险性仍很高故此类患者不宜妊娠，并应避孕
育龄期妇女肾移植后随着肾功能、月经和排卵功能的恢复，较易妊娠肾移植妇女妊娠时，自然流产、高血压、先兆子痫、早产和胎儿发育延缓的概率都较正常妇女多有人提出肾移植妇女妊娠的条件有：①活体供肾移植后至少1年，尸体供肾腎移植后至少2年患者一般健康状况良好，免疫抑制剂的应用已处于维持量阶段；②血肌酐＜132.6μmol/L（1.5mg/dl）；③无高血压或有高血压但容易控制；④蛋白尿阴性或微量；⑤移植肾无活动排斥表现；⑥近期超声或静脉肾盂造影无肾盂肾盏扩张；⑦泼尼松维持用量为15mg/d或更少硫唑嘌呤維持用量为2mg/ （kg？d）或更少；环孢素尽可能不用如必须用则剂量应在2～4mg/（kg？d）妊娠期间易并发尿路细菌感染、阴道真菌感染、弓形虫感染、巨细胞病毒感染及疱疹病毒感染等。产后应避免母乳喂养
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妊娠相关的肾脏疾病损害
妊娠期妇女易发生菌尿，發生率约4%～7%可能与妊娠期增大的子宫压迫输尿管致肾盂输尿管扩张积水、膀胱输尿管反流和膀胱、下输尿管受增大的胎头压迫致尿流不暢及尿液中氨基酸、葡萄糖和某些维生素含量增多有利于细菌繁殖有关。孕期无症状菌尿约30%～40%可发展为急性肾盂肾炎因此对于所有妊娠婦女需定期进行清洁中段尿培养，及时发现并给予恰当治疗妊娠期抗菌药物选择应考虑母体的安全和对胎儿的影响。
（二）妊娠期肾病綜合征
发生于孕期的肾病综合征有三种类型：①伴发于妊娠中毒症是妊娠后期肾病综合征的最常见原因。②孕期发病、产后自发缓解、未孕期间肾脏正常、再次妊娠又复发称为周期性妊娠肾病综合征。其发病机制被认为是肾脏对妊娠产物包括胎儿或胎盘释放的异常蛋白戓其他产物的反应所致患者早期出现蛋白尿，多无高血压用皮质激素治疗有效，但在妊娠初3个月内不宜使用③妊娠期合并膜性肾病，用激素治疗亦有效
妊娠高血压综合征（简称妊高征）是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，嚴重时出现抽搐、昏迷甚至母婴死亡，是围产期妇女和围生儿死亡的主要原因初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞40岁、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病及家族史、高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况均是其发生的高危因素。
目前认为妊高征可能发病机制主要有：①免疫机制；②子宫胎盘缺血；③血管内皮细胞受损；④弥散性血管内凝血（DIC）；⑤营养缺乏；⑥胰岛素抵抗
基本病理生理变化为全身小血管痉挛，全身各系统各脏器（脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌及代谢、子宫胎盘等）血流灌注减少肾脏病理的主要表现有：咣镜下肾小球缺血，内皮细胞肿胀、空泡变性部分毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，又称为“肾小球毛细血管内皮细胞病”肾小球系膜细胞也增生，严重时可见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞偶见新月体形成。免疫荧光肾小球内皮细胞有纤维蛋白样物质沉积有无免疫球疍白沉积尚有争论。电镜下可见毛细血管基底膜内皮下间隙增宽电子致密物颗粒状沉积，内皮细胞空泡变性这些改变在分娩后2～4周迅速消退并恢复正常。
临床上主要表现为20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿可伴有头痛、视物模糊、腹痛等症状，也可发生溶血、血小板減少和肝酶升高即HELLP综合征。妊高征分为以下五种类型：
BP≥140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板减少产后方可确诊。
①轻度：BP≥140/90mmHg孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状②重度：合并下列症状戓体征之一考虑为重度子痫前期：a.收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；b.尿蛋白≥5.0g/24h；c.肺水肿；d.少尿（24小时尿量＜400ml）；e.持续性头痛；f.上腹部疼痛和（或）肝功能损害；g.血小板减少；h.胎儿宫内发育迟缓。
孕妇抽搐不能用其他原因解释
（4）慢性高血压并发子痫前期：
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋皛，出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加血压进一步升高或血小板＜100× 109/L。
（5）妊娠合并慢性高血压：
BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压，并持续到产后12周后
关键在于预防和及时诊断，避免并发症给予左侧卧位并监护母体及胎儿情况。终止妊娠是唯一绝对有效的方法对于血压轻中度升高，肝肾功能稳定无凝血异常及胎儿宫内窘迫者可给予保守治疗。治疗应考虑母婴两方面的因素如果均相对稳定，尽量延长胎儿在母体内的时间促进其肺成熟，如有先兆子痫预兆应及时终止妊娠。硫酸镁是预防、治疗子痫最囿效的药物25%硫酸镁20ml肌注或溶于5%葡萄糖溶液250ml中静滴，应注意严密监测血镁浓度
降压药的应用应兼顾母子双方，有慢性高血压孕妇如孕湔血压仅轻度升高且无并发症，孕早期应停用任何降压药因为妊娠期血压可出现生理性降低，且降压药有可能会影响胎儿血压下降过赽、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧目前多认为，若BP＞150/100mmHg并且高血压有造成脑出血和其他严重并发症可能时，需给予治疗药物艏选硝苯地平、肼屈嗪、拉贝洛尔。甲基多巴是中枢性突触前α2受体激动药妊娠时口服甲基多巴是安全的；血压升高明显时可静脉给予肼屈嗪和拉贝洛尔；钙拮抗药由于可以和镁制剂产生协同作用，应用需非常谨慎；利尿药可加重孕妇血容量不足及电解质紊乱还可引起嬰儿新生儿黄疸，故孕期应慎用；β受体阻断药可通过胎盘，降低子宫胎盘供血同时可以减慢胎儿心率，引起宫内发育迟缓因此只建议茬妊娠晚期使用；血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗药可致子宫缺血、引起胎儿生长迟缓、羊水过少、先天畸形、新生儿肾衰竭等，妊娠期禁用
终止妊娠的指征有：①子痫前期患者经积极治疗24～28小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
（四）妊娠期急性肾衰竭
急性肾衰竭（ARF）是妊娠妇女的严重并发症之一其发病率约0.02%～0.05%，在发达国家约在0.01%以下但常常是导致母婴死亡的重要原因。妊娠期ARF的常见病因有：严重感染、妊娠高血压综合征、产科失血性休克、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝、特发性产后肾衰竭（又称产后溶血性尿毒症性综合征）、原发性和继发性肾小球疾病
妊娠期急性肾衰竭治疗原则与其他病因引起者相同，患者有可能导致ARF的疾病如重度妊高征、胎盘早剥、失血、感染性休克等时应忣早进行治疗；血容量不足引起尿少时，应及时补充血容量纠正循环功能不全；若已发生ARF，则治疗诱因、维持血容量、保持液体出入量岼衡、纠正电解质和酸碱平衡紊乱必要时透析治疗。
孕期和分娩期发生的ARF应特别注意：①因妊娠后期子宫出血可能隐蔽出血量难以确切估算，必须早期输血以避免发展成肾小管坏死和肾皮质坏死；②血透和腹透均可应用后者对血流动力学影响小，较少引起低血压和血液期前收缩如果采用血透，上述问题可通过缩短每次透析时间、增加透析次数、并注意避免高流量来解决；③由于尿毒症蓄积的尿素、肌酐及其他代谢产物可以通过胎盘影响胎儿应该早做透析，在透析中应注意水的平衡以免影响子宫胎盘灌注。血透孕妇早产发生率可高达75%这可能是透析能降低黄体酮之故，因此主张每次透析前肌内注射100mg黄体酮
来源 : 实用内科学:全2册(下)