长春骨伤医院药剂科管理手册

长春骨伤医院药剂科机构的设置

1 医院药事管理委员会的职责与人员设置 1.1 职责 1.2 人员设置 2 医院药品质量管理小组崗位职责 3 药剂科各部门职责 3.1 药剂科职责 3.2 长春骨伤医院药剂科质量监控管理小组职责 3.3 科主任岗位职责 3.4 药品调剂部门职责 3.4.1 药品调剂部门配方岗位职责 3.4.2 药品调剂部门核发岗位职责 3.4.3 中草药配方岗位职责 3.4.4 药品调剂部门值班岗位职责 3.4.5 中药煎药岗位职责 3.4.6 中药炮制岗位职责 3.4.7 药品分装岗位职责 3.4.8 住院药房调剂岗位职责 3.4.9 门急诊静脉药物配置室岗位职责 3.4.10 住院病区输液配置室岗位职责 3.4.10.1 住院病区输液配置室收方、审方、摆药、核对岗位职責 3.4.10.2 住院病区输液配置室配制、复核、包装岗位职责 3.4.10.3 住院病区输液配置室工人岗位职责 4

4.1 制剂室职责 4.2 药物新剂型研究室岗位职责 5 药库职责 5.1 药品采购岗位职责 5.2 药品保管岗位职责 5.3 输液送药岗位职责 5.4 危险药品库药品调配岗位职责 5.5 消毒药品保管岗位职责 6 药品质量检验室职责 7 临床药学 7.1 临床藥师工作室岗位职责 7.2 药物咨询岗位职责 7.3 药学情报室岗位职责 7.4 治疗药物监测岗位职责 7.5 临床药理实验室岗位职责 7.6 药物不良反应监测岗位职责 8 药學专业技术职务职责 8.1 主任药师职责 8.2 主管药师职责 8.3 药师职责 8.4 药士职责 8.5 药剂员职责 8.6 实习药师（士）职责 8.6.1 实习药师职责 8.6.2 实习药士职责 8.7 进修药师（士）职责 8.7.1 进修药师职责 8.7.2 进修药士职责 8.8 临床药师工作职责 8.9 临床药学人员职责 8.10 配方人员职责 8.11 核发人员职责 8.12 分装人员职责

8.13 煎药员职责 8.14 制剂室人員职责 8.15 药品采购员职责 8.16 药品保管员职责 8.17 药检人员职责 8.18 信息资料员职责

1 医院药事管理委员会工作制度 2 药剂科工作制度 3 长春骨伤医院药品不良反应报告和监测室工作制度 4 长春骨伤医院药剂科质量监控管理小组工作制度 5 长春骨伤医院药剂科招标采购药品、使用、管理和监督的制度 6 藥品调剂部门工作制度 7 门诊中药房工作制度 8 处方审核、调配制度 9 处方制度 10 处方保管、销毁制度 11 调剂室（门（急）诊中西药房、疗区药房、 ）安全工作制度 12 中药饮片煎煮的工作制度 13 中药加工炮制室工作制度 14 静脉药物配置室（门急诊、住院）工作制度 附 静脉药物配置室更衣管理淛度 15 门诊退药管理规定 16 药品报损及销毁规定 17 调剂部门借药工作制度 18 差错事故管理和登记制度 19 病区药品基数管理办法 20 疗区药房摆药室工作制喥 21 门（急）诊药房值班工作制度 22 药库管理制度 附 1:药库安全制度 附 2:中药材和饮片库房工作制度 23 药品采购工作制度 24 科室药品损耗、报废处理制喥

25 领药及核查工作制度 26 麻醉药品、一类精神药品管理制度 27 药品有效期管理制度 28 消毒药品供应管理制度 29 危险库管理工作制度 30 临时用药申请范圍及审批权限管理制度 31 突发事件药品供应与管理预案 32 制剂室工作制度 33 药品质量检验室工作制度 34 临床药学实验室工作制度 35 临床药师参与临床笁作制度 36 临床药理研究室工作制度 37 治疗药物浓度监测室工作制度 38 特殊药品管理室（毒、麻、精神药品）工作制度 39 长春骨伤医院药物合理应鼡管理使用督察制度 40 药学情报室工作制度 41 药品不良反应监测工作制度 42 实习生管理制度 43 进修生管理制度

1 调剂操作规程 1.1 处方调配操作规程 1.2 处方調配核对操作规程 1.3 中药饮片调剂操作规程 1.4 住院药房口服制剂摆药操作规程 1.5 住院药房针剂摆药操作规程 1.6 住院静脉药物配置室药物配制操作规程 1.7 门急诊静脉药物配置室药物配制操作规程 1.8 清洁区清洁规程 2 煎药室人员岗位操作规程 3 药品采购人员岗位操作规程 4 药库管理人员岗位操作规程 5 领发输液及科室公用药岗位操作规程 6 治疗药物监测操作规程

五 长春骨伤医院药剂科岗位负责人 六 长春骨伤医院药品采购领导小组成员 七 長春骨伤医院药剂科关于成立临床药学室及其成员的决定 八 长春骨伤医院药剂科质量监控管理小组组成 九 药剂科考勤规定 附录 1 长春骨伤医院处方管理办法实施细则 附录 2 长春骨伤医院药剂科、妇产科关于终止妊娠药品的管理 规定 附录 3 处方调剂差错登记制度 附录 4 长春骨伤医院合悝用药规范 附录 5 药剂科专业技术人员工作管理办法 附录 6 药剂科药学专业技术人员管理 附录 7 药学专业技术人员资质确认办法 附录 8 长春骨伤医院药剂科网络信息系统故障应急预案 附录 9 长春骨伤医院药剂科防火、防水、防盗事件应急预案 附录 10 长春骨伤医院药剂科临床急需（短缺）藥品（特殊药品） 供应应急预案 一 组织建制

长春骨伤医院(业务院长)

药剂科（主任办公室、药劑科示教室）

药剂科质量监控管理小组

危险药品 库(易爆、 消 毒药品)

药学情报室 （新药申报、 药物咨询）

特殊药品管理室（毒、麻、精神药品）

静脉药物配置室（门急诊、住院）

药剂科教研室（实习、进修）

2.11 负责质量不合格的药品报损前的审核及报废药品处理的监督工作 2.12 负责建立药品质量档案，其内容包括：品名、规格、质量标准、生产单位、检验报告、 包装质量、临床疗效、药品检验部门抽检报告单及药品使用说奣书等并建立药品质量档案 检索系统。 2.13 负责处理各类药品质量信息收集和分析来自药监部门，药品检验部门有关药品质量 方面的文件、检验报告以及报纸、期刊提供的药品质量信息并加以编辑整理，供领导决策 并为药品采购提供信息 2.14 负责计量管理工作，对药剂科使鼡的计量器具按规定送检或定期检查并做记录。 2.15 开展药品质量知识业务培训工作并负责药品质量技术咨询。 3 药剂科各部门职责 3.1 药剂科職责 3.1.1 全面负责医院药学的行政和业务技术管理工作制定本院药学发展规划，管理制度 并组织实施，对所属各室有检查、指导、监督、栲核、奖惩权 3.1.2 药剂科的基本任务是：在医院的统一领导下科学地管理全院药品；为医疗需要及时准 确地调配处方和制备各种制剂； 供应質量合格的药物； 配合医疗需要积极开展医院药学及其 研究工作。 3.1.3 根据本院医疗和科研需要编制药品采购计划，做好药品保管、供应执荇帐卡登记、 购销帐目统计报表收方、发药、审查及核对等。 3.1.4 及时准确地调配本院处方根据临床需要按有关规定及时制备制剂及加工炮制中草 药。 3.1.5 为保证临床用药安全、有效建立、健全药品检查和检验制度。对制剂和某些可疑药 品要严格检验不合格的药品不准使用，药品检验工作接受当地药检部门业务指导 3.1.6 积极宣传用药知识，监督合理用药、科学用药并协助临床医师做好新药临床试验研究 和上市藥品的评价工作； 负责收集药品的不良反应信息 定期向国家药品不良反应监测中心 报告，同时向卫生行政部门汇报并提出需要改进和淘汰品种的意见 3.1.7 密切配合临床，积极研究中西药品的新制剂；努力进行技术革新积极运用新技术成 就，开发疗效高的新制剂 3.1.8 承担医药院校学生的实习、见习及兄弟单位进修生的带教任务。 3.1.9 制订科室人员培训计划 3.1.10 审核科室工作人员的资格准入。 3.2 长春骨伤医院药剂科质量監控管理小组职责 3.2.1.认真贯彻执行 《药品管理法》 、 《医疗机构药事管理 （暂行） 规定》 、 《处方管理条例 （试 行） 》等相关法律法规文件 3.2.2.督察各部门法律法规和规章制度的落实情况。

3.2.3.负责检查药品调剂、制剂、检验、药品贮存等工作检查科室各部门药品的使用和管 理情況，发现问题及时研究处理并向上级报告 3.2.4.督察本科人员履行职责，检查各项技术操作及规章制度执行情况检查麻醉、精神药 品和医疗蝳性药品的使用管理，预防差错的发生 3.2.5.深入科室各部门，征求意见改进工作。 3.3 科主任岗位职责 3.3.1 在院长领导下以病人为中心，遵守《藥品管理法》《医疗机构药事管理暂行办法》 、 等有关法律法规 全面管理领导药剂科各部门的工作， 制定药剂科的工作计划 并组织实施。 经常督促检查科室各部门的工作定期总结汇报。 3.3.2 研究、制定并组织实施药剂科的发展计划采用新技术并提高科室管理水平，组织臨 床药师到病房促进合理用药 提高药品制剂质量； 重点开展临床药学科研工作并重视人才的 培养； 开展药学教学工作以及医院药师规范囮教育和药学继续教育工作以提高技术素质； 同 时抓好药学道德、组织纪律和医院药学人员责任心、事业心的教育，提高技术人员的服务質 量 3.3.3 协助医院领导做好医院药事管理委员会的日常工作，认真贯彻执行《药品管理法》及 相关政策法规定期组织检查各科室麻醉药品、毒性药品的使用和管理。 3.3.4 定期召开药剂科会议讨论、决定药剂科重大事情，督促、检查所属部门工作的完成 情况充分调动药学人员嘚积极性，不断提高社会效益和经济效益 3.3.5 负责对药剂科全体人员的考核、奖惩、晋升等工作，供有关部门决策和参考 3.3.6 科副主任岗位职責 协助科主任做好科室工作，职责同上 3.4 药品调剂部门职责 3.4.1 药品调剂部门配方岗位职责 3.4.1.1 由具有一定理论知识和实践操作能力的药剂师（士）承担本岗位工作。 3.4.1.2 遵守和执行本部门工作规程、规章制度和相关规定 3.4.1.3 有适应工作需要的设备和设施，保持其正常的工作状态 3.4.1.4 负责中覀医处方及急诊处方的药品调配工作。 3.5.1.5 药品分装成常用量装袋、用药瓶、药袋、纸盒等包装材料调剂和称量用具等按序 放置，达到整齐媄观、取用方便；清查药品存量及质量及时补充、交换；新药、缺药及一 些需告示内容应及时向有关医师联系和公示。 3.4.1.6 收方及审查 收方後应详细阅读、认真审查对处方前记、处方正文、药品配伍、

用法用量、有无涂改现象、医师签字、药价、特殊药品的使用等逐项审核。对不符合发药规 定、缺药或有疑问的处方应请原方医师更改，签字后方可调配不得擅自更改；应备有处 方权医生的签字样本。做好醫保处方相关的处置工作 3.4.1.7 配方 对经审查合格的处方，必须做到“四查十对”及时调配出符合治疗要求的药

品 3.4.1.7.1 思想集中，认真、有序地茬洁净的环境中进行调配防止忙乱；急诊处方随到随 配，其余按先后秩序进行装置瓶等用后要及时放回原位，防止忙中出错 3.4.1.7.2 严格遵垨操作规程，准确称量严禁用手直接取药或不经称量估计取药。 3.4.1.7.3 认真查对药名、规格与用法用量做到所取药品的名称和数量与处方一致。 3.4.1.7.4 核对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致；特殊煎法的饮片另包并 注明 3.4.1.7.5 将处方和所调配的药品放置于一个容器中。 3.4.1.7.6 配方者在处方上签字 3.4.1.7.7 配方要求准确、迅速，使取药病人等候取药时间平均不超过 7 分钟饮片取药病 人候药时间平均不超过 30 分钟。 3.4.1.8 称量器具偠定期校正有使用合格证。 3.4.1.9 做好实习生、进修生的带教工作 3.4.1.10 参加继续医学教育，不断知识更新 3.5.2 药品调剂部门核发岗位职责 3.5.2.1 由具有较紮实专业理论知识、 实际操作能力强和调剂工作经验的药剂师以上人员担 任，在部门负责人的领导下进行工作 3.5.2.2 遵守和执行本部门工作规程、规章制度和相关规定。 3.5.2.3 有适应工作需要的设备和设施保持其良好的工作状态。 3.5.2.4 接到处方和调好的药品后需反复核对处方和药品的┅致性，杜绝差错发药复核 率 100%，出门差错小于 1/万 3.5.2.5 四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性对临床诊断。 3.5.2.6 确认调配无误后发药给病人，应态度和蔼、耐心将使用方法（药品鼡量、间隔 时间及用法、注意事项等）向病人交代清楚。如遇理解有困难者请咨询窗口接待解决。 3.5.2.7 特殊药品重点说明设专用窗口调配，处方另置并做好登记、统计等工作。 3.5.2.8 在处方核对处签字 3.5.2.9 做好实习生、进修生的带教工作。 3.5.2.10 参加继续医学教育不断提高自己的业务沝平。 3.5.2.11 注意保护患者隐私权 3.5.3 中草药配方岗位职责 3.5.3.1 对待病人热情、和蔼、耐心解答病人提出的各种问题；特殊用法的饮片应向病人交 代清楚，保证病人用药的准确性 3.5.3.2 中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程

的有关规定进行审方和调劑对存在“十八反”“十九畏” 、 、妊娠禁忌、超过常用剂量等可 能引起用药安全问题的处方， 应当由处方医生确认 “双签字” 或重新開具处方后方可调配 （ ） 3.5.3.3 认真调配处方，配药正确称量准确，分剂均匀分剂量误差保持在５％以内。对 需特殊处理的药品如先煎、后下、烊化、冲服、包煎、另煎等要单包并注明用法。中药饮 片调配每剂量重量误差应当在±5%以内 3.5.3.4 复查后无误后包装药包，捆扎标紸姓名、牌号。需煎药病人的煎药标识与药包随 行 3.5.3.5 调配含有毒性中药饮片的处方， 每次处方剂量不得超过二日积量 对处方未注明 “生 鼡”的，应给付炮制品如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配 处方保存两年备查。 3.5.3.6 罂粟壳不得单方发药必須凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调 配，每张处方不得超过三日用量连续使用不得超过七天，成人一次的用量为每忝 3-6 克 处方保存三年备查。 3.5.3.7 执行双签名制度中药饮片调配后必须经复核后方可发出并签名。

3.5.3.6 熟悉饮片及格斗摆放位置 提高配药速度。 隨时注意检查饮片的质量 尤其在夏季、 潮湿季节，防止发霉、长虫、变质等对质量不合格的饮片，调剂人员有权拒绝调配并及 时汇報。 3.5.3.7 调剂用具、工作环境应经常保持清洁物件摆放整齐有序。接触毒药的用具要及时 洗刷干净 3.5.4 药品调剂部门值班岗位职责 3.5.4.1 由具有独立操作能力和值班资格的调剂人员承担本岗位工作，由部门负责人安排值 班日程 3.5.4.2 按时接班，严守工作岗位不得擅离职守，违者必须追究其责任 3.5.4.3 严格执行配方发药制度，不得违章发药 3.5.4.4 值班配方时，由本人自行核对双签字后方可发出。 3.5.4.5 交接班须认真清点值班专用麻醉药品、 精神药品、 急救药品及其他指定移交的物品 3.5.4.6 负责汇总当日处方，并检出不合格处方交给负责人保管 3.5.4.7 认真作好值班记录，将遗留的問题交接清楚 3.5.5 中药煎药岗位职责 3.5.5.1.讲究个人卫生，经常洗澡定期理发，剪指甲工作前后要洗手。 3.5.5.2 保持工作场所清洁卫生要求物件堆放整洁有序，每班工作完成后需将所用器皿擦 洗干净放回原处，并将工作场所清扫干净不得遗留到下一班。 3.5.5.3 遵守纪律按时上下班，嚴格按操作规程办事；有问题及时汇报避免差错；做好

各项登记工作，当面点清后签名 3.5.5.4 煎煮前药物应用洁净水按规定浸泡，饮片以无幹心为度 3.5.5.5 煎药前由两人严格查对，审核病区、姓名、床号正确无误后将药入锅。煎药时严 格遵守先煎、后下、包煎、冲服、烊化、急煎等要求程序常规药倒入锅中后，瓶与锅一一 对应如有另煎药应放在旁边单独处理。 3.5.5.6 将浸透饮片添水煎煮时为保证煎煮质量，应根據药物性质控制火候和时间沸前 用武火，沸后用文火一剂药应煎煮 2 次。一般情况一煎加水量至淹过药材表面 2～3ml 为度，二煎加水量以菦于药面为度煎煮过程不可随意加水或抛弃药液。 3.5.5.7 煎好后应立即出锅滤药时应压榨药渣，使药液尽量滤净如使用煎药机必须严格 遵垨操作规程，余气切实放净才能开盖擦拭时机箱中不能进水。 3.5.5.8 煎好送药前要做到“四查十对” 查数量、包装；核对病区、病人姓名、床号、日 期。 3.5.5.9.确保煎药无误后送药到病房当面清点清楚，交待注意事项并签名 3.5.5.10 节约用水、电、煤气。下班前检查水、电、煤气开关保证安全。 3.5.5.11 保持煎药机、煎药台及其他物件的清洁卫生定期维修、保养、防锈、防事故， 做好机器的使用记录与交接登记并签名负责。 3.5.6 中药炮制岗位职责 3.5.6.1 对所炮制的药品应注意检查质量、若需洗净、切制炮制人员应按中国药典炮制规 定合理操作，特殊炮制按医嘱处理 3.5.6.2 加工炮制药品时要严格领交手续，从药库领出炮制后交中药库，双方在炮制单上 签字然后由药库核算成本入帐 3.5.6.3 炮制过程合理损耗应填损耗单，经小组长批准办理报销出帐手续 3.5.6.4 浸泡药材应用新鲜自来水、不得以金属容器盛放，浸泡过程注意检查防上药物变 质。 3.5.6.5 切片應注意规格饮片需干燥时，不论用何种干燥法不得将饮片直接放在地面上 3.5.6.6 炮制过程中应严格掌握炮制程度，炮制辅料需兑水时应用開水炮制好的药品应及 时出锅。 3.5.6.7 炮制炭药要注意防火炮制后 24 小时内不准入库，下班前注意检查炭药凉透后 装入不能燃烧的容器内。 3.5.6.8 炮淛毒剧药材及有强烈刺激性的药品应与一般药品分开．炮制人员必顺穿戴防护用 品加工毒性中药材的用具要专用，用后冲洗干净 3.5.6.9 此岗位的工作应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。 3.5.7 药品分装岗位职责 3.5.7.1 负责协定处方、各类药品的分类包装

3.5.7.2 药品分装要严格執行查对制度，查品名、规格、数量正确后方可分装，并经第二 人复核在分装登记本上逐项登记、签名以示负责。 3.5.7.3 为保证药品质量莋到有计划地分装，分装前要检查有效期按有效期远近先近先 出，避免供应不足和变质霉雨季节应提前采取措施，严防药品受潮变质 3.5.7.4 分装的药品积压过多或出现质量问题，应及时报告并提出处理意见 3.5.7.5 分装室应定期消毒，保持整洁；分装用具保持清洁排放整齐。 3.5.8 住院药房调剂岗位职责 3.5.8.1 为出院带药病人发放药品过程中注意详细审查、核对处方内容，包括开方日期、 科别、病人姓名、性别、年龄、住院号、药品名称、剂量、数量、用法、医生签名盖章、收 款章等确认无误、无遗漏后方可调配。 3.5.8.2 执行双签字制度调剂人员按处方认真調配后，须经核对人核对确认无误后才能 将药品发出，调配和核对人员均在处方上签字以示负责如遇处方错误或缺药时，应请原处 方醫师更改不得擅自变更。 3.5.8.3 为病区发药时要督促护士仔细核对药品及数量并签字 发药药师要及时收回处方单 据，签字并核对处方单据数量防止处方丢失并签字。 3.5.8.4 病区退药需有处方医生开具的退药处方并注明退药理由无原因不予退药，退药时 检查退回的药品是否有破损批号是否与本药房的药品一致。检查完毕开具退药单并由电 脑操作人员核对录入并签字。 3.5.8.5 病区退回的药品不能发给出院病人或门诊病囚应继续留给病区使用。 3.5.8.6 不得无处方发药抢救病人需借药时，由护士填好借药单并签字药师签字后，方 可把药借出发药药师负责藥品或处方的催还，48 小时内催还 3.5.9 门急诊静脉药物配置室岗位职责 3.5.9.1 负责门急诊各种静脉药物的混合配置技术工作。 3.5.9.2 药剂人员：收药、审方核对处方、药品、注射单与病历内容是否一致，对不合理 处方或核对有问题的情况应通知有关人员及时纠正 3.5.9.3 药剂人员应认真检查需配置药品确认无质量问题后，写签、贴签送入配置间 3.5.9.4 护师（士）核对药品品种数目，在无菌环境下加药负责配置工作间及用具清洁卫 生。 3.5.9.5 药剂人员应检查配置好的输液成品是否有遗漏、输液袋是否有破损确认一切无误 后交护士执行输液。 3.5.9.6 工作人员要具备严格的无菌操作概念认真负责，具有慎重精神 3.5.9.7 按规定时间提前 10 分钟上岗，私人物品（书、杂志、水杯等）绝对不能带入洁净 区如喝水、休息请在更衤室进行。 3.5.9.8 进入配制室按规定洗手带好口罩和帽子，并穿好净化服

3.5.9.9 操作中，严格按照配制操作程序和要求进行配置并签字并遵守洁淨室的规章制度 和要求。 3.5.9.10 在操作过程中严禁随意离开并确保所配置制剂的质量。 3.5.9.11 配置完毕的输液制品应按规定要求交于核对人员核对 3.5.9.12 隨时保持配置室、工作台的清洁和整齐、所摆放的物品不应堵塞回风口、通风口 等。 3.5.9.13 在指定的记录单上签名或记录 3.5.10 住院病区输液配置室崗位职责 3.5.10.1 住院病区输液配置室收方、审方、摆药、核对岗位职责 3.5.10.1.1 由药剂师承担本岗位工作，服从科室领导和安排及时、保质、保量完成各种 输液配制任务，保证临床使用的需要 3.5.10.1.2 遵守和执行本室的工作规程、规章制度和相关规定，没有病区处方不擅自配制 药液 3.5.10.1.3.负责审方、排药、核对、包装。贴签、发药、签字等工序审方、排药、核对 时思想集中，耐心细致发现不合理用药或其他问题及时与临床医师聯系解决。包装、贴签 时应仔细核对姓名、床号等发药时严格交接验收，双方签字 3.5.10.1.4 经审核有用药的剂量、配伍、载体不合理时，必须與相关医师联系不得擅自 更改配制或随意拒绝配制。 3.5.10.1.5 所需药品按处方用药顺序排列每张处方的药品放置于同一容器内，将贴有病 人资料的输液袋和处方置于其上 3.5.10.1.6 核对人员审查处方和病人的资料，处方内容和所配药的名称、数量等严防差 错发生。 3.5.10.1.7 每张处方配制完成后操作者、核对者签字。 3.5.10.1.8 审方人员负责每天贵重药品的清查、统计做到账物相符。 排药、贴签人员负责当日的医嘱排药处方药按冲配佽序放置。 核对、 包装人员负责配制好的输液进行核对及外包装 经质量检查后按病区及药品的储存要 求放置。 发药人员送往各病区并雙方签收。 3.5.10.1.9 清场及卫生工作；定期做菌落检查 3.5.10.1.10 做好实习生、进修生的带教工作。 3.5.10.1.11 参加药品的定期盘点工作盘点数准确，误差在允许范圍内 3.5.10.1.12 参加继续医学教育和业务学习。 3.5.10.2 住院病区输液配置室配制、复核、包装岗位职责 3.5.10.2.1 由药学工作者和护士担任本岗位的工作及时完成輸液的配制，保证临床使用

3.5.10.2.2 严格执行各项管理规章制度，没有病区处方不擅自配制药品 3.5.10.2.3 配制前严格遵守核对制度，发现问题及时反馈囷处理杜绝差错。 3.5.10.2.4 做好无菌操作的各项准备工作配制在 100 级的区域内进行，严格遵循操作规 程；配制过程中不随意离开；配制中遇到质量问题及时汇报以便及时得到妥善处理。 3.5.10.2.5 做好排药、贴签、核对等工作 3.5.10.2.6 复核处方和药品，无误后方可配制 3.5.10.2.7 配制时遵守消毒和无菌操莋规程，杜绝污染加药时注意药品的相互作用，以 免发生物化性状的改变 3.5.10.2.8 配制后的输液袋和使用后的空药瓶（每瓶）放置于同一容器內，以备核查操 作人员签字。 3.5.10.2.9 核查输液成品对照空药瓶（每瓶）的药名、规格、剂量等，无误后包装、封 口操作者签字。按病区放置于周转箱内以备及时供医疗使用。 3.5.10.2.10 做好操作场所的卫生控制及所用器具及设备的消毒处理 3.5.10.2.11 及时做好各项操作记录。 3.5.10.2.12 做好实习生、进修生的带教工作 3.5.10.2.13 参加继续医学教育和业务学习。 3.5.10.2.14 工作完毕后关闭净化系统，清场室内消毒。定期作菌落试验 3.5.10.3 住院病区输液配置室笁人岗位职责 3.5.10.3.1 在部门主任领导下进行工作。 3.5.10.3.2 遵守规章制度和道德守则爱护国家财产。 3.5.10.3.3 负责本部门的清洁卫生工作遵照规定实施相应的衛生、消毒措施。 3.5.10.3.4 协助药品领取和整理、上架等工作 3.5.10.3.5 协助外包装、分病区放置和下送工作。 3.5.10.3.6 将放置输液袋的周转箱按房区顺序排列按醫疗需要及时下送至相应的病区。 3.5.10.3.7 下送时完善交接手续双方签字以示负责。 3.5.10.3.8 交接手续单交配制室相关人员保存备查 3.5.10.3.9 清洗使用过的用具，处理一次性用品和废弃物品；对能造成环境污染的物品 需按规定处置。 3.5.10.3.10 协助领取本部门的行政、办公用品 3.5.10.3.11 不从事配制相关工作。 4 药粅制剂 4.1 制剂室职责 4.1.1 配制各种制剂必须有详细的工艺规程、 质量标准、 批准手续、 按批准的质量标准执行 操作规程由配制单位撰拟，经有關部门批准后执行

4.1.2 制剂室必须建立、健全保证制剂质量的规章制度。由主管制剂室的负责人全面负责所 在制剂室的业务、技术和制剂质量管理并负责制订各项工作管理制度和技术操作常规，审 核制剂操作规程文件检查各项技术操作常规和各级岗位责任制的执行情况。 4.1.3 配制各种制剂必须严格执行操作规程、核对和送验制度（包括半成品的检验） 。制 剂全过程中各环节的配制记录必须完整对出现的各種异常现象应如实作详细记录。 4.1.4 制剂经检验合格由质量管理小组同意后进行分装和包装工作 成品标签必须符合有关 规定 标准。并严格执荇分装、包装记录与核对检查制度 4.1.5 制剂用原料、辅料以及直接接触药品的容器和包装材料，必须符合药用要求制剂中 使用麻醉药品、蝳性药品、精神药品时，按有关法规办理 4.1.6 制剂用水根据各个工序按工艺要求制订水质标准。灭菌制剂用注射用水必须符合药典 规定的质量标准 4.1.7 自配制剂的新品种报经本院药事管理委员会，转报药品监督管理局审批同意方可在 本院进行临床研究，如需扩大至院外使用甴负责配制单位报批（注明临床协作单位） ，经 批准后方可同时在有关单位进行临床观察。 4.1.8 稳定性不好的品种应留样观察 3 个月至 1 年。 4.1.9 按照“卫生要求”有关规定制订并严格执行卫生制度。制剂人员应定期体检并建 立健全档案，制剂室内外卫生应有专人负责清扫消毒按制剂室工艺要求配备专用工作服。 4.1.10 制剂室负责人应经常深入临床了解自配制剂的质量情况（如疗效、不良反应等） 定 期进行临床疗效评价、筛选和淘汰疗效不确、不良反应大的品种，并有记录 4.2 药物新剂型研究室岗位职责 4.2.1 临床药学研究室根据医疗、教学、科研的需要，开展新药、新制剂、新剂型的研制工 作 4.2.2 结合临床进行有关药物性质、剂型、药价、药品质量、药物相互作用和配伍禁忌等方 面的研究。 4.2.3 药品研究的项目、设计方案、审批等应按“新药审批方法” 。新药或新制剂必须 取得生产批准文号或制剂注册文号后，方可进行生產、配制、用于临床 4.2.4 负责研究药物在体内吸收、分布、代谢、排泄等动态过程。对药物进行药代动力学、 生物利用度、药物毒理学研究 4.2.5 药品研究工作应建立技术操作规程，实验记录清晰、完整随时记录、不得涂改，按 时总结发现问题及时纠正。 5 药库职责 5.1 药品采购岗位职责 5.1.1 在药剂科主任领导下在药库负责人的具体指导下，负责全院医疗、教学、科研所需 药品及化学试剂的采购

5.1.2 严格遵守国家政策、法律、法令及各项规章制度，按照有关规定做好采购工作 5.1.3 根据医疗、教学、科研需要，按审批后的采购计划积极组织货源按时保质保量完成 采购任务，保证全院的药品和试剂供应确有特殊情况和困难应及时说明情况并报告领导。 5.1.4 危重病人抢救用药应及时采购尽一切努力满足抢救用药， 5.1.5 及时收集市场信息分析市场动态，对紧缺或短缺的药品做到心中有数随时向药库 负责人汇报。 5.1.6 在保证药品质量和庫存不积压的前提下个别紧缺、临床必备的品种，可建议库房负 责人适当增加库存 5.1.7 加强同其他医院的联系， 保证抢救危重病人时互通囿无 经协商可外调近期滞销药品。 紧缺药品外调时必须经药库负责人同意、部（科）主任批准后办理 5.1.8 严格执行入库手续，由保管员核對实物确认无误签字后，及时将发票交会计核算 由计算机操作人员进行计算机处理入账，发生问题应查找原因及时处理，将处理情況上报 主任 5.1.9 克已奉公，廉洁自律严格按规定采购，确保药品质量 5.2 药品保管岗位职责 5.2.1 在药剂科主任领导下，在药库负责人具体指导下負责保管、配发各调剂部门的药品、 制剂生产所需原料药品和全院各科室的化学试剂等供应工作 5.2.2 协助编制上报药品、化学试剂申请计划，对急需采购的药品应及时向药库负责人汇报 并申请购卖 5.2.3 认真执行药品管理的各项规章制度，严格遵守药品保管常规做好对毒、麻、精神药 品的特殊管理，做好对危险品、贵重药品及有效期药品的管理做到账物相符，无过期失效 药品 5.2.4 库存药品应按物理、化学性质分類保管，根据不同剂型、规格、批号等要求定位存放 妥善保管。库存药品必须做到账物相符收发有据。 5.2.5 药库保管人员应熟悉业务对庫存的药品品种、规格、数量、性质、有效期、作用等 做到心中有数。在保证临床用药的情况下减少药品积压，加快周转 5.2.6 严格入出库藥品查对、 登记制度。 入出库药品必须根据入出库单仔细查对 当面点清。 5.2.7 不得使用过期、失效、淘汰、霉烂、变质的药品遇有情况须報告药库负责人和主任， 待核实批准后妥善处理 5.2.8 对库存药品定期清点，如有不符及时查找原因并报告药库负责人或药学部（科）主 任。严禁私自借药给单位和个人 5.2.9 保持库区清洁。严禁烟火经常检查灭火器材等消防安全设备。 5.2.10 库内严禁住宿和存放私人物品离开库房巳必须关好水、电、门窗，仔细检查安全 状况

5.2.11 药库钥匙除药库负责人统管备用外，只能由保管人员自己保管严禁私自交给他人 保管和私配钥匙，确保药库的安全 5.3 输液送药岗位职责 5.3.1 按照各科室需要用量在规定时间内配送。注意轻拿轻放避免药品破损。 5.3.2 输液发放单据当忝交回负责药师处理手工填写单据须由处方录入人员录入计算机， 定期统计汇总上报 5.3.3 送药同时完成输液瓶箱的回收。收回的药箱摆放整齐 5.3.4 定期将破损的品种、数量统计汇总并及时上报。 5.3.5 定期保养维护用于输液运送的工具、车辆注意保管。 5.4 危险药品库药品调配岗位职責 5.4.1 认真执行各项规章制度和操作规程及时、准确地调配处方和请领单。注意审核临床 科室的请领单检查科室、药品数量、规格、单位昰否正确。 5.4.2 发出的药品应进行核对不符合质量要求的制剂和药品，不得调配使用药师核对无 误后签名，并要求请领人员签名 5.4.3 定期检查药品有无损坏、污染、失效、短少、瓶签脱落等情况，发现问题及时请示领 导处理 5.4.4 做好药品请领、保管工作，所有药品的领入、支出凊况均由处方录入人员录入计算 机，定期统计汇总上报 5.4.5 外用药品应与易燃溶剂分库放置。 5.4.6 库内严禁烟火不准无关人员进入。下班时必须关好门窗、水、电、空调等，并保 持环境整洁 5.5 消毒药品保管岗位职责 5.5.1 在科主任领导下，负责医院消毒药品的保管、配发等供应工莋 5.5.2 编制上报消毒药品申请计划，对急需采购的药品应及时向药库负责人汇报提前申请 购买。 5.5.3 认真执行药品管理的各项规章制度严格遵守药品保管常规，做好消毒药品的特殊管 理及药品效期管理做到帐物相符、无过期失效药品。 5.5.4 库存药品应按物理、化学性质分类保管根据不同剂型、规格、批号等要求定位存放， 妥善保管库存药品必须做到帐物相符，收发有据 5.5.5 库房保管人员应熟悉业务，对库存消蝳药品品种规格、数量、性质、有效期、作用等 做到心中有数在保证临床需求的情况下，减少药品积压加快周转。 5.5.6 严格入出库查对登记制度，入出库必须根据入出库单据的查对当面点清 5.5.7 不得使用过期、失效、淘汰、霉烂、变质的药品，遇到情况需报告科主任待核實批 准后妥善处理。

5.5.8 严禁私自借药给他人 5.5.9 严禁存放私人物品，离开时候关好水、电、门窗做好安全检查无误后方可离开。 5.5.10 做好消毒药品的搬运、上架、整理、卫生清洁工作保证供应。 6 药品质量检验室职责 6.1 药品质量检查必须由经过专业训练熟悉生产过程，责任心强的藥学人员担任 6.2 药品质量检验室必须树立质量监督观念，负责调查了解药品制剂质量情况指导群众性 药品质量监督工作。并密切合作、為推行药品质量全面管理发挥监督控制作用 6.3 自配制剂必须按规定的质量标准进行检验。并作出正确判断如实反映检品质量。签发 制剂匼格证必须坚持原则检验不合格的制剂不得用于临床，应协助分析不合格的原因深 入实际了解工艺操作规程，必要时须技术复核在檢验方法上采用准确可靠，操作简便的方 法抽样或送样应有代表性，检验记录要完整必要时可留样观察，以便研究自配制剂的稳 定性 6.4 质量监测项目应根据实际情况确定需检测项目。在监测手段方面除化学滴定外必须向 仪器分析方面发展。 6.5 药检室应配备与所生产制剂楿适应的检验设备、仪器为了保证检验结果的准确性，应 定期对设备、仪器进行检修、保养 6.6 建立检验档案。检验记录由检验人记录并簽名检验原始记录必须完整齐全，按年度装 订成册保存 3 年。有效期药品制剂保存至有效期后１年临床对药品疗效评价和质量信息 反饋、留样观察记录、质量事故分析报告及返工处理等资料保存 2 年。 7 临床药学 7.1 临床药学室岗位职责 7.1.1 做好病历、处方用药情况调查分析从中發现不合理药情况。提醒医师注意以提高 用药水平。 7.1.2 定期深入临床与医师合作进行合理用药探讨。药师在临床直接了解病房用药情况、 药物疗效、不良反应等资料参加查房与医师讨论有关用药方面的疑难问题，提出建议并 为临床第一线提供药学服务。 7.1.3 开展治疗药物監测通过血药浓度测定，制定个体化给药方案促进合理使用药物。 7.1.4 做好联合用药和配伍的研究对临床合理用药起到一定的指导作用。 7.1.5 协助医师处理药物中毒急救工作药师在这项工作中的主要任务是：进行毒物分析以 明确诊 断，帮助医师设计给药方案合理选用药品，防止二次中毒提供资料和信息。 7.1.6 为临床医护人员和病人提供药物情报和咨询服务情报资料是临床药学的基础，其内 容主要包括： 7.1.6.1 了解掌握国内、外医院药学和药物治疗学等的最新研究成果和发展动态 7.1.6.2 及时收集国内、外新药的生产和临床研究报告，掌握新药动态

7.1.6.3 了解国内外新剂型、新制剂的研究、发展动态和成果应用情况。 7.1.6.4 收集药物不良反应情况和对新老药物评价的资料 7.1.6.5 收集新技术及电子计算机茬医院药学中的应用情况。 7.1.6.6 收集药学技术情报、新书、临床药讯等资料建立文献卡片。 7.1.6.7 药物评价和新药临床试验经常总结药物的疗效、副作用以及不良反应等。对药物 做出评价淘汰劣药，推广效果好、副作用小的药物 7.1.6.8 开展药物不良反应监察工作，收集药物不良反应对药品与不良反应之间的因果关 系进行分析评价。 7.2 药物咨询岗位职责 7.2.1 由药剂师以上人员承担本岗位工作 工作人员必须具有丰富的专业知识和长期的经验 积累，工作热情负责在部门主任的领导下进行工作。 7.2.2 遵守和执行本部门工作规程、规章制度和相关规定 7.2.3 配备必要的設备和设施，保证其正常的工作状态 7.2.4 咨询工作的基本任务是受理医护人员、病人及其家属和其他相关人员的药学相关问 题。 7.2.5 负责药物咨詢工作的人员应:熟悉药品的药理作用及作用机制；熟悉药品在体内的吸 收、分布、代谢、排泄等药代动力学知识；熟悉药品的不良反应及應用中的注意事项；熟悉 药品的剂量、规格、用法及各复方制剂中的药物成分；掌握儿童、老年及特殊生理、病理病 人的用药特点 并具囿根据药代动力学参数制定合理化给药方案的能力； 了解药物间的配伍 禁忌；吸取新知识，了解本学科研究与实践的最新进展 7.2.6 门诊药房設有药物咨询台或咨询窗口，由专人负责完成现场询问设有咨询专用电话 或咨询室，由专人负责电话提问和信函回复接受咨询时做到語气温和、态度和蔼，用词恰 当解答的内容要求简练易懂、正确、准确，有时需提供背景资料复杂的解答需要提供书 面材料。 7.2.7 有选择哋对一些咨询者进行追踪随访了解提供的资料是否足以解决问题，咨询者对 咨询结果是否满意有无新的问题出现等。 7.2.8 做好登记和统计笁作 7.3 药学情报室岗位职责 7.3.1 药学情报室应了解国内、外药学发展动向，负责药学信息资料的收集做好信息资料 分类、按照药物性质与作鼡不同输入电子计算机内，为临床提供咨询资料 7.3.2 对各类期刊，应按时做出文献摘要卡分类编排，为临床科室提供必要的信息资料 7.3.3 建竝新药的资料档案。对药管会讨论通过的新药进行整理、编号、建立档案，以备 查用 7.3.4 及时收集药物在临床使用情况、包括疗效，不良反应监察登记及时掌握药物临床应

用情况。为保留或淘汰药品提供科学的信息依据 7.3.5 信息资料室备有各类书刊，要建立好借书登记严格借阅制度。阅后要及时收回 7.3.6 负责药物查询工作， 对查阅有关方面的资料 提供优质服务， 帮助解决一些实际问题 7.3.7 定期修订药学电子專栏，为临床提供政策法规和药学信息 7.4 治疗药物监测岗位职责 7.4.1 熟练掌握和使用开展治疗药物监测所需的各种仪器的设备。 7.4.2 临床病人的常規监测项目必须有完善的内部质量控制制度确保检测数据的准确性。 7.4.3 使用 TDX 测定血药浓度平诊 24 小时内出报告，急诊 2 小时内出报告 7.4.4 凡血藥浓度测定结果异常，应及时通知相关医护人员并提出可行性意见。 7.4.5 严格执行相关仪器和试剂的使用和管理规定 7.4.6 制订仪器耗材和试剂等需求计划，及时上报科室负责人和有关部门订购 7.4.7 并对治疗药物监测结果进行总结和汇报。 7.4.8 协助本科室其他人员开展临床药学的各项工莋 7.4.9 对病人和医务人员做到有问必答，文明礼貌 7.4.10 积极学习和钻研专业技术，不断提高药物治疗监测的水平 7.5 临床药理实验室岗位职责 7.5.1 负責临床试验前期准备工作，与申办者共同研究、制定人体药代动力学及生物等效性 研究方案确认相关批文和资料齐全、合法。 7.5.2 负责建立准确可靠的体液浓度测定方法 编制人体药代动力学及生物等效性试验采血 （尿）时间表。 7.5.3 完成健康受试者体检表知情同意书报伦理委員会审批并同意，研究方案报审查委员 会审核 7.5.4 按程序进行人体药代动力学及生物等效性实验。 7.5.5 负责临床试验过程中质控并监督其执行 7.5.6 負责试验结束后资料复核、数据处理及总结。 7.5.7 准备审评汇报材料及幻灯片或投影胶片并回答审评委员的提问。 7.6 药物不良反应监测岗位职責 7.6.1 执行《药物不良反应监测管理办法》 负责本院使用药品的不良反应情况收集、报告 和管理工作。 7.6.2 指导临床医师填写药品不良反应报表尽早发现本院使用的各种药品的不良反应。 7.6.3 及时向医务人员通报有关药品的不良反应以保障患者用药安全。 7.6.4 组织讨论本院发生药品不良反应的典型病例研究评价不良反应因素和程度，报告并 配合本院药事管理委员会提出合理用药方案，减少不良反应的发生率 8 药学專业技术职务职责

8.1 主任药师职责 8.1.1 在科主任领导下，负责指导本科各项业务技术工作 8.1.2 指导复杂的药品调配、制剂配制，和药品质量检验工莋 8.1.3 指导临床合理用药，确保用药安全、有效、经济 8.1.4 督促检查毒、麻、精神、贵重药品使用管理以及药品检查鉴定工作。 8.1.5 经常深入临床科室了解用药情况，征求用药情况介绍新药，必要时参加院内疑难 病例会诊及病例讨论 8.1.6 开展科学研究工作，配合临床开展新药评价合理用药，药物经济学等工作的研究 8.1.7 担负教学工作， 指导进修生、 实习生学习 做好科内各级人员业务培训提高工作水平。 8.1.8 副主任药師按照主任药师职责执行。 8.2 主管药师职责 8.2.1 在科主任领导和主任药师指导下进行工作 8.2.2 负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。 8.2.3 参与新药评价、合理用药、药物经济学等研究经常向各科室介绍新药知识。 8.2.4 负责合理用药的宣传、咨询工作 8.2.5 负责药品检验、鉴定、保证药品质量符合药典规定。 8.2.6 检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况发现问题及时处理。 8.2.7 担任教学和进修、实习人员的培训组织本科室技术人员的业务学习。 8.3 药师职责 8.3.1 在科主任领导和主管药师以上指导下进行工作 8.3.2 指导和参加药品调配、制劑工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程．严防差错 事故 8.3.3 负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定 8.3.4 参与新药评价、合理用药、药物经济学等研究，经常向各科室介绍新药知识 8.3.5 检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情況，发现问题及时处理研究 并向上级报告。 8.3.6 担任教学和进修、实习人员的培训指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。 8.4 药士职责 8.4.1 在药師以上的指导下进行工作 8.4.2 按照分工、负责药品的处方调配等工作。 8.4.3 主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作经常检查贮存药品的有效期，发 现近有效期的药品应及时向上级报告 8.4.4 担任药剂员的业务学习和技术指导。 8.4.5 认真执行各项规章制度和技术操作规程严格管理毒、麻、精神、贵重药品，严防差

错事故 8.4.6 经常检查和登记药品贮存环境的温湿度，保持天平、冰箱等设备性能良好 8.5 药剂员职责 8.5.1 在藥剂师（士）以上指导下进行工作。 8.5.2 负责处方调配工作 8.5.3 负责所在工作室的清洁卫生工作。 8.6 实习药师（士）职责 8.6.1 实习药师职责 8.6.1.1 在科主任领導和主管药师、药师指导下做好实习工作 8.6.1.2 应认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故 8.6.1.3 掌握药品检验鉴定和药检仪器使用保养工作。 8.6.1.4 在带教老师指导下参与处方的审核或调配等工作 8.6.2 实习药士职责。 8.6.2.1 在科主任领导下及药师具体指导下做好实习工作 8.6.2.2 必须认真執行各项操作规程、理论联系实际。 8.6.2.3 全面熟悉医院药房各项管理制度、工作范围及与其它科室之间的关系 8.6.2.4 在带教教师指导下参与处方的調配等工作。 8.7 进修药师（士）职责 8.7.1 进修药师职责 8.7.1.1 在科主任领导下和主管药师、药师指导下工作 8.7.1.2 参加药品调配、制剂等工作。认真执行各項规章制度和技术操作规程严防差错事 故。 8.7.1.3 参加药品检验鉴定、药检仪器的使用保养工作 8.7.2 进修药士职责 8.7.2.1 在主管药师或药师指导下进行笁作。 8.7.2.2 在带教教师指导下参与处方的调配等工作 8.7.2.3 严格执行各项规章制度和技术操作规程掌握管理毒、麻、限剧药、贵重药品，严 防差错倳故 8.7.2.4 经常检查和登记药品贮存环境的温湿度，保持天平、冰箱等设备性能良好 8.8 临床药师工作职责 8.8.1 在药剂科主任的指导下进行工作，负責临床药学的具体业务工作 8.8.2 掌握各类药物的用药动态和最新进展，熟悉各类常用药物的作用机制和正确使用方 法确保临床用药的安全、有效。 8.8.3 定期参与临床查房、会诊、抢救、和病例讨论对药物治疗提出意见和建议。

8.8.4 开展治疗药物监测根据监测结果，设计个体化给藥方案 8.8.5 积极开展病历和处方的用药情况调查，结合药物经济学的原理和方法对医院的药物 利用情况、用药趋势等进行评价，提出指导性意见 8.8.6 收集药物不良反应事件，负责或督促有关人员填写药物不良反应报告表并及时上报 给上一级药物不良反应监测中心。 8.8.7 承担药物凊报资料和信息咨询工作收集整理有关药物治疗方面的信息资料，为临床 医生和病人提供迅速、准确的药物信息 8.8.8 结合临床突出问题，開展临床药学的实验研究积极撰写论文和扩大学术交流。 8.9 临床药学人员职责 8.9.1 做好用药咨询、新药试验、药品疗效评价并结合临床做好合悝用药宣传 8.9.2 定期深入临床一线，查房及疑难病历讨论、危重病人抢救工作负责指导临床的合理 用药。 8.9.3 组织检查药品不良反应登记报告淛度执行情况及时汇总药物不良反应，定期向临床 反馈 8.9.4 积极开展处方，病历分析、血药浓度监测工作结合临床制定个体化给药方案，围绕 合理用药开展药效学、药代学、生物利用度检测药物在体内的作用 8.9.5 定期出刊“药事动态” 。 8.9.6 做好本室仪器的维修、保养、使用登記、保持卫生 8.10 配方人员职责 8.10.1 在药物调剂室主任的直接领导下工作。 8.10.2 应严格执行《处方管理办法（试行） 》的规定做到“四查十对” 。查处方对科别、 姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药 品时应按药品说明书或处方医嘱 向患者或其家属进行相应的用药交代与指导， 包括每种药 品的用法、用量、注意事项等 8.10.3 调配处方时应严格遵守规程，若标笺模糊或药品变化等须查询清楚方可调配 8.10.4 药品发出湔应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标笺、包装质量、有效期等， 调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药 8.10.5 调配人员回答疒人提出的问题时，应注意执行医疗保护制度 8.11 核发人员职责 8.11.1 在调剂室负责人领导下做好处方的审查工作。 8.11.2 应严格执行《处方管理办法（試行） 》的规定认真检查处方前记、正文和后记书写 是否完整，并确认处方的合格性 8.11.3 应对处方用药适应性进行审核。包括下列内容：對规定必须做皮试的药物处方医

师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给 药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 8.11.4 若发现处方存在问题如书写不清楚、用法或用量不当、有配伍的错誤、缺药等应 及时与书写处方的医师联系，不得自行更改或代用 8.11.5 应按规定做好麻醉药品、精神药品的控制应用。 8.11.6 超剂量的处方须经医苼重签字 8.11.7 审方者应严格按照《处方管理办法（试行） 》的有关规定执行。 8.12 分装人员职责 8.12.1 在调剂室组长的直接领导下做好药品的分装工作 8.12.2 对处方常用药品与医师协定品种、规格、数量，做好预包装工作 8.12.3 应严格执行药品的分装制度。 8.12.4 位院病人用药分装的原则是利于病人及時用药和加强药品管理保证患者的用药安 全。 8.13 煎药员职责 8.13.1 在中药房负责人直接领导下做好煎药工作 8.13.2 煎药人员收到煎剂后，应详细核查患者姓名、床号、服药时间、剂数和煎法遇有 疑问应及时与医师及调剂室等有关人员联系。 8.13.3 对所煎药物以煎出有效成分为度对单包、先煎、后入，烊化药物应按规程合理操 作 8.13.4 煎药不得过沸及途中加冷水，若将药液煎干应另配重煎。 8.13.5 应按服药日期先后顺序煎药煎药後核对煎药锅和服药瓶上姓名、日期是否相符， 确定无误后方可发药急诊药物随到随煎。 8.13.6 严格交接班制度 8.14 制剂室人员职责 8.14.1 在制剂室负責人领导下负责制剂配制工作。 8.14.2 严格执行配制制剂的操作规程及第二人核对和送检制度。制剂全过程中各环节的 配制记录必须完整对絀现的各种异常现象应如实做详细记录、并保存。 8.14.3 严格执行保证制剂质量的各项规章制度主管制剂室的药师应全面负责制剂室的业 务、技术和制剂质量管理，并负责制订各项工作管理制度和技术操作常规审核制剂检查各 项技术操作常规和各级岗位责任制的执行情况。 8.14.4 严格执行分装、包装记录与核对检查制度 8.14.5 制剂所用物料必须符合药用要求，对使用麻醉药品、毒性药品、精神药品时按有关 法规办理 8.14.6 制劑用水根据各工序按工艺要求制订水质标准。

8.14.7 新品种和稳定性不好的品种应留样观察 3 个月至 1 年。 8.14.8 制剂人员应定期体检并建立健康档案、按制剂工艺要求穿专用工作服。 8.14.9 做好制剂室的卫生工作 8.15 药品采购员职责 8.15.1 在科主任的领导下，负责全院的药品采购工作 8.15.2 根据药品的使用凊况定期制定药品的本年，本季、月份的采购计划交科主任审 查。 8.15.3 加强资金的合理流动计划采购，计划用款避兔药品的积压和浪費。 8.15.4 自觉遵守财务管理的有关规定廉洁自律，把好药品质量关不准采购“三无”药 品、伪劣药品或非药用品。坚持从具有《药品生产許可证》《药品经营许可证》单位购进药 、 品 8.15.5 对购进、调进或退库药品，由药品采购人员会同药库管理人员对品名、规格、收 量、批准文号、生产批号、生产厂家、有效期限、外观质量、包装情况、进货价格等逐项验 收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责發现问题及时解决。 8.15.6 建立缺药登记簿对抢救急需的药品、采购人员应立即组织进货。以保抢救治疗的 需要 8.16 药品保管员职责 8.16.1 在科主任的領导下，负责全院的药品保管供应工作 8.16.2 要认真执行《药品管理法》《麻醉药品管理法》等法律法规，对麻醉药品、医疗用 、 毒性药品、精神药品、贵重药品严格管理，不断提高专业知识和管理水平 8.16.3 库存药品应按药品性质，剂型分类贮存条件等定位保管，保持库内通風干燥以 防药品霉变失效。效期药品的储存均需实行色标管理 8.16.4 建立药品分类明细帐，对入库药品应详细盘点填写药品验收记录，药品验收记录 与入库单不符时应及时查对建立药品有效期登记簿（牌） 、药品出入库单，药品缺药登记 本 8.16.5 危险药品应入危险品库，不得與其它药品同库存放危险品库应配备灭火器等消防 器材。 8.16.6 会同财务对库存药品清点一次做到帐目、帐物相符。 8.16.7 保管人员应严守药库管悝规定严禁带非药库人员进出药库。 8.17 药检人员职责 8.17.1 在主任领导下做好药检工作 8.17.2 应深入实际调查了解药品制剂质量情况，指导群众性药品质量监督工作为推行药 品质量全面管理发挥监督控制作用。 8.17.3 检验记录应正确的书写、签名、盖章检验原始记录必须完整齐全，按年喥装订成

册保存 3 年。 8.17.4 严格执行精密仪器的操作规程做好保养工作。 8.17.5 自配制剂须按规定的质量标准进行检验并做出正确判断，如实反應检品质量检 验不合格的制剂不得用于临床，应协助分析不合格原因深入实际了解工艺操作过程，必要 时应技术复核 8.17.6 在检验方法上應采用法定的方法，在监测手段上应向仪器分析方面发展 8.18 信息资料员职责 8.18.1 负责药学信息资料的收集、分类。 8.18.2 及时收集药物使用情况发現问题及时报告科主任。 8.18.3 做好有关的药物咨询工作 8.18.4 定期举办专题讲座

2.4 根据本院医疗和科研需要编制药品采购计划，做好药品保管、供应 2.5 为保证临床鼡药安全有效、建立健全药品检查和验收制度，对制剂和某些可疑药品严格 检验不合格的药品不准使用。药品检验工作接受当地药检部門业务指导 2.6 积极宣传用药知识，定期向临床介绍新药知识监督合理用药、科学用药并协助临床医 师做好新药临床试验研究和上市药品嘚疗效评价工作； 负责收集药品不良反应信息， 定期向 药品监督管理部门及卫生行政部门报告 2.7 定期组织本科职工开展法律法规及业务知識的学习或讲座，鼓励学术技术研究注重人 才培养。 2.8 负责接收各类药学专业毕业生实习、进修生学习管理工作 2.9 保证突发事件药品的供應及建立管理预案。 2.10 人员培训计划的制定 2.11 个人卫生与考勤制度的制定。 2.12 制定科室发展规划 3 长春骨伤医院药品不良反应报告和监测室工莋制度 3.1 监测室人员必须认真学习《药品管理法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律 、 法规，并积极贯彻执行 3.2 医院药品不良反應报告和监测领导小组的指导下，负责药品不良反应报告和监测的宣 传技术培训，信息的收集、整理、分析、评价与上报工作药品不良反应监测信息员的管 理。 3.3 测室必须建立药品不良反应信息库医院在用药品档案（药品说明书、厂家资料、报刊 杂志上相关资料） 。 3.4 测室对收集到的药品不良反应信息 应认真整理、 分析、 评价并查阅国内外相关的信息， 完整而正确地向省药品不良反应监测中心以电子报表的形式上报 一般药品不良反应每季度 集中上报一次。 3.5 难报告病例应及时重新进行调查并上报药品不良反应报告和监测领导小组 组织楿关专 业的专家进行分析评价，以排除不适当用药引起的药品不良反应 3.6 发现新的、严重的药品不良反应病例应立即组织相关专业的专家進行核实，并在 3 日内 向省药品不良反应监测中心报告死亡病例需在 24 小时内报告。 3.7 接到有关药品不良反应疑难病例报告时应及时到现场叻解情况，协助信息员或临床医 师、护士填报《药品不良反应/事件报告表》 3.8 为了避免不必要的纠纷， 中心对所有上报资料应予保密 所囿上报资料不作为医疗纠纷， 医疗诉讼和处理药品质量事故的依据 3.9 定期汇总我院的药品不良反应监测情况并向医院药品不良反应监测领導小组汇报，经领 导小组审核批准后向临床通报

4 长春骨伤医院药剂科质量监控管理小组工作制度 4.1 质量监控管理小组设组长一名，由分管業务院长担任副组长由药剂科主任担任，其他 成员由药剂科各部门有关专家组成 4.2 定期或不定期组织小组成员检查药品使用、贮存、管悝情况（应检查药品有效期） 。 4.3 不定期检查麻醉药品、精神药品医疗毒性药品的使用、保管和消耗情况。及时纠正管 理不善和违反制度嘚情况 4.4 检查医院自制制剂的质量控制情况和药品的检验记录、报告，了解制剂合格率 4.5 检查安全防火设施，保证各部门处于良好的工作狀态检查各部门的记录。 5 长春骨伤医院药剂科招标采购药品、使用、管理和监督的制度 根据卫生部等六个部委 《医疗机构药品集中招标采购工作规范 （试行） 卫规财发 》 ［2001］ 308 号（以下简称《工作规范》的要求和招标文件的规定及吉林省卫生厅关于全省医疗机 构药品集中招标和集中采购中标候选品种确认有关事项的通知等文件。 我院药剂科制定药品 采购使用管理和监督的制度。 我院为全省最大的专业骨科医院临床用药品品种多，数量大为确保药品集中招标采 购确标工作顺利，作到科学性、公正性和可靠性本着公开、公平、公正的原则，认真对待 药品集中招标采购的各项工作根据药品采购的基本原则，做到计划性与预见性质量与价 格、限量与周转、需要与可能選购渠道。制定如下： 5.1 药剂科药库采购组根据院专家评委会最后确认结果应及时在规定时间内更换药品招标 采购所确认的品种。 5.2 药剂科應及时将己更换确认的药品通知各临床科室以便各临床医师选择使用，为了保 证参加招标药品的合法权利 5.3 药库工作人员及各个药房工莋人员应根据招标药物的范围及时剔除属招标范围但没有 参加招标的药品。 5.4 对部分未参加招标的药品如果临床确实需要应根据吉林省卫苼厅《关于全省医疗机构 药品集中招标备案采购药品管理暂行办法的通知》 由临床医师提出申请， 药剂科进行核对， 并召开药事委员会會议进行讨论通过后提出备案采购。 5.5 药库工作人员应及时将每个月招标药物的使用数量、金额上报给有关部门并向有关部 门备案。 5.6 招標采购药品的价格严格按照国家发改委及物委有关规定执行。 5.7 药库和各药房对临床使用过程中违规的招标药品上报给科室科室根据情節及时上报省 有关部门进行处理。 6 药品调剂部门工作制度 6.1 调剂工作人员必须认真学习《中华人民共和国药品管理法》及实施细则 《麻醉藥品管 理办法》等有关法律法规依法做好本职工作。

6.2 调剂工作人员应积极参加本专业培训讲座等业务学习活动不断提高自身业务素质。 6.3 調剂工作人员必须具有全心全意为人民服务的思想和高尚的职业道德对工作认真负 责，把好药品质量关确保病人用药安全合理。 6.4 调剂笁作人员必须遵守医院各项规章制度准时上下班，不得随意脱岗请假、休假应 按有关规定办理登记批准手续。 6.5 调剂工作人员必须身体健康并按药监部门规定办理健康证。如患有传染性疾病、消化 系统或呼吸系统疾病、外伤等应及时调整其工作岗位 6.6 调剂人员负责门诊、急诊、干部及病区病人处方调配分发工作，根据正式处方或领药单 进行调配发药非本院处方不予调配。住院药房负责各病区住院病人嘚用药调配本药房处 方在其他药房调配时应填写药房间药品调剂申请单：病人姓名、处方号和所取药品名称、规 格、数量、申请调剂人忣复核调剂人的签名。 6.7 调剂室应保持整齐、清洁、严肃禁止吸烟、会客。非本科室人员未经允许不得入内 药品按不同性质、剂型或用途分类定位存放排列整齐，不得随意变动设有标志。急救药品 应放置便于应急取用位置 6.8 调剂工作人员不得私自为他人兑换药品。对已發出的药品按《医疗机构药事管理暂行 规定》执行，原则上不予退换特殊情况，须经经诊医师和科室负责人同意并签字写明原因 后方可办理。经手人填写相关记录内容包括：兑换药品名称、规格、数量兑换原因并签 名。属药物引起不良反应无法继续用药需退换药的凊况应上报不良反应监测小组 6.9 调剂工作人员不得私自借药给他人，因抢救需要、紧急或特殊情况而借药的应有记录 事后应向负责人报告。如特殊需求事后用购药处方来归还，并登记处方号 6.10 要杜绝事故，避免差错发生差错应上报质量管理小组并有详细记录，内容包括：发 生差错的时间、地点、事实、责任人、负责人、处理结果、记录人签名质量管理小组不定 期对所发生的差错进行分析讨论，以避免再次发生类似差错事故凡发生差错后不承认、不 报告、不登记的一经查实，视情节轻重分别给予处理 6.11 调剂室应有计划地请领、储备藥品，防止积压损失和浪费。请领的药品到调剂室时 应有专人验收并填写验收记录内容包括：药品名称（商品名） 、规格、数量、批號、日期、 验收人签名。 6.12 调剂工作人员应及时收集药品不良反应信息并上报药剂科不良反应监测小组保证药 品使用安全、合理。 6.13 调剂室應经常检查药品质量发现问题及时处理，不得发质量不合格的药品 6.14 调剂室应按时完成药品盘点、核算及统计工作，并按要求统一上报 6.15 门诊西药房应设药品咨询服务台，可由具有丰富理论知识的主管药师以上人员承担 配备计算机及相关新版工具书、专业书或药物咨询軟件等，并有咨询记录 6.16 各调剂室每半年或每季度对已发出药品的处方进行一次分析评估。包括：处方各项内

容完整性及书写的正确性鈈合理用药或配伍禁忌处方等，将评估结果整理成文字材料 6.17 各对外窗口的药学人员、应着装整洁、态度和蔼、讲解得体、主动热情为病囚提供服 务，有问必答 6.18 发现医师处方差错应登记，并汇报医务部 6.19 生活区域与工作区域应严格区分。 7 门诊中药房工作制度 7.1 负责门诊中药湯剂和成药处方的调配工作接到处方后，必须对处方中各项药物审查无 误后方可调配复核无误后方可发出。 7.2 熟悉调剂操作规程、熟记鬥谱掌握药物炮制技术、配伍禁忌、能鉴别药材、饮片的真 伪优劣。保证配方药材的质量调配处方时必须细心谨慎，准确称量不得憑估计抓药，饮 片配方称量总量误差小于等于 5% 7.3 方剂中如有先煎、后下、另煎、烊化、冲服、胶类等药材必须单包注明，并向患者交代 清楚需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工煎药时按要求煎煮，以保证药效处方 中如有缺药，应征求处方医师的意见并签字更改後方可配方 7.4 中药处方的限量一般不超过 1 周，毒性中药每次处方剂量不得超过 2 日极量 7.5 加工、炮制毒性中药，必须按《药典》或有关中药炮制的规定进行符合要求后，方可 供配方处方中凡未注明“生用”的毒性中药应给炮制药。 7.6 严格执行特殊药品管理制度中药毒性药品应有专人保管，专柜加锁专方调配，建立 专门帐册处方单独保存 2 年备查。 7.7 药材饮片装斗时要清斗认真核对，装量适当不得错斗、串斗。配方时应避免撒落 防止串斗。定期检查周转库及药斗内饮片有无虫蛀、霉变并妥善处理、记录。定期盘点 做到帐物相符，藥材应分类存放 7.8 中药房的设施，用时应保持清洁整齐物品放置有序，无关人员不得进入中药房 7.9 严格执行调剂安全工作制度，禁止工莋场所吸烟下班时，切断电源关好门窗，防火、 防盗 7.10 医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不嘚使用 7.11 中药饮片调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签药品名称 应当符合 《中华人民共和国药典》 或省、 自治区、 直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。 标签和药品要相符 8 处方审核、调配制度 8.1 处方审核制度 8.1.1 接受过系统药学专业知识与技能敎育，并取得卫生部门颁发的药学专业技术职务任职 资格证书的人员有处方审核、调配权。 8.1.2 凡承担处方审核、评价、处方调配后的核对、发药与用药交待和安全用药指导等专业

技能性较强的调剂岗位应具有药师以上药学专业技术职务（职称）资格的人员担任。 8.1.3 药学专业技术人员签名式样应在本部门留样备查同样有处方权的临床医师也应在本 部门留样备查。 8.1.4 处方进行药学审核是药师的职责要对处方提供与用药有关的药学技术服务，保护病 人安全有效用药 8.1.5 药品调剂工作不准采用从收方审核到调剂发药均为一人操作完成的工作模式。 一囚值 班时应按两人值班操作程序进行工作，实行人工签名制以示负责。 8.1.6 药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书寫是否清晰、内容完 整并确认处方的合法性 8.1.7 药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，包括以下内容： 8.1.7.1 对规定必须皮试的药物处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 8.1.7.2 处方用药与临床诊断的相符性； 8.1.7.3 剂量、用法； 8.1.7.4 剂型与给药途径； 8.1.7.5 是否为重复给药现象； 8.1.7.6 是否為潜在临床意义的药物； 8.1.7.7 相互作用及配伍禁忌。 8.1.8 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。 8.1.9 药学专业技术囚员经处方审核后认为存在用药安全问题时，应告知处方医师请其 确认后重新开具处方， 并记录在处方调剂问题专用记录本上 经办藥学专业技术人员应当签 名，同时注明时间 8.1.10 药学专业技术人员发现药品滥用或用药失误，应拒绝调剂并及时告知处方医师， 但不得擅洎支改或者配发代用品 对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 药学专业技术 人员应当按有关规定报告 8.1.11 药学专业技术人员经处方审核确认签名后方可交调配人员调配，未经审核的处方不 得进行调配 8.2 处方调配制度 8.2.1 处方调配工作应由具有一定理论知识和实际操作能力的藥剂士或药师担任；处方审查 和发药审核的对外窗口应由专业理论知识扎实、 实际工作能力强和有调剂工作经验的药师以 上药学专业技术囚员承担。 8.2.2 审方时应仔细阅读逐项审核检查，发现问题立即与开具处方的医师联系解决发现 配伍禁忌的应退方， 不得调配 发现超剂量用药的应要求处方医生确认重新签名后方可调配。

8.2.3 配方人员要认真查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名并在药袋上注明药 品名称、用法、用量、有效期。确保调配的处方和发出的药准确无误 8.2.4 调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对双簽字后方可发出。 发药复核率应达 100%发生差错时，有原因分析、总结及改进处理意见并记录 8.2.5 发药时要确认处方调配无误后，查对药名、規格、剂量、用法与处方内容是否相符； 查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄、病区、床号并按药品说明书或处 方医囑向病人交代清楚每种药品的用法、用量及注意事项。 8.2.6 急诊处方优先配发 8.2.7 对取药病人以礼相待、态度和蔼、有问必答，如遇疑难问题鈳向上级药师请教协助 回答。不得与病人争吵 8.2.8 调剂工作人员不得私自录入电脑处方进行调配工作，违者按医院有关规定处理 8.2.9 调剂工作囚员应认真保管好自己的调剂工作用户名和密码，若因用户名和密码泄露而 造成的不良后果由泄密者自己负责 9 处方制度 9.1 具有处方权资格嘚医师签名式样应在药剂科留样备查，调离时要及时撤消其留样 （电 脑处方的授权由信息科掌握） 9.2 处方内容 9.2.1 处方前记：包括医疗机构名稱、病人姓名、性别、年龄，处方编号、日期、门诊号或 住院号、就诊科室 9.2.2 处方正文：以Ｒ起头，正文包括药品名称、剂型规格、数量、用法、用量 9.2.3 处方后记：包括医师、调配、核查配发、药师签字。电子处方的格式要与书写处方一 致要有处方医师代码和姓名，调配、核查配发药师的签字 9.3 药品及制剂名称、使用剂量，以《中华人民共和国药典》或药品使用说明书相关内容为 准如医嘱需要，必须超過剂量时医师需在剂量旁重签字，方可调配 9.4 麻醉药品处方：注射剂不得超过 2 天量；片剂、酊剂不得超过 3 天常用量，连续使用不 得超过 7 忝量；晚期癌症病人凭麻醉药品专用卡供应一次处方量；片剂不超过 7 天量；控释 片、贴剂不超过 15 天量；精神药品处方 ；一类精神药品不得超过 3 天常用量二类精神药 品不得超过 7 天常用量。 9.5 处方当日有效超过时限，需经医生签字方可调配 9.6 处方应妥善保管，普通处方保存 1 年精神药品处方及毒药品处方保存 2 年，麻醉药品 处方保存 3 年处方销毁要经科室批准方能执行。 9.7 空白处方临床科室应有专人负责妥善保管，防止丢失 10 处方保管、销毁制度 10.1 每日调配后的处方由各调剂部门妥善保存。

10.2 普通处方、急诊处方、儿科处方保存 1 年医疗用毒性、精鉮药品及戒毒药品处方保 留 2 年，麻醉药品处方保留 3 年 10.3 到期处方销毁应先申报并填写报告单，经分管院长、药剂科主任、科室质量监控小組 签字批准后方可由各调剂部门有关人员按销毁程序执行 10.4 销毁的方式可采取水浸、剪毁、燃烧、酸碱浸泡等方式。 10.5 被销毁的处方不可当廢品处理 10.6 做好销毁记录。 11 调剂室（门（急）诊中西药房、疗区药房、 ）安全工作制度 11.1 严格执行处方查对制度配方（含病区发药）时应精神集中，保持配方位置的整洁 不准交谈。发现有差错事故立即上报科室及负责人不隐瞒、不袒护，并对当事人按有关规 定处理 11.2 上崗人员必须经培训考核，考核合格并取得健康证后方可上岗对实习、进修生应指 定带教老师，带教者应细心指导对实习、进修生发出嘚药品必须核对，并在处方上签字以 示负责实习生不得独立调配处方。 11.3 建立药品效期管理制度定期检查库存药品是否过期，对近效期品种应上板提示 11.4 中心药房负责对病区药柜进行药物品种、数量及质量控制，指导病区药柜药品的管理 定期下病区进行检查，并对检查結果进行记录 11.5 麻醉药品、精神药品实行专方，专帐、专册、专柜专人加锁保管每日清点、登记。 11.6 每月或每季度盘点做到帐物相符。盤点情况应如实向科室负责人汇报 11.7 应保持调剂室环境清洁卫生。药品应分类、分剂型整齐摆放以利于工作人员取放。 调剂人员不得以任何理由随意变动药品摆放位置 11.8 药房内禁止娱乐活动，禁止会客、闲谈吃东西。 11.9 建立配方、发药差错事故登记制度、不定期地将所发苼的事故进行讨论、避免再次发 生类似差错事故 11.10 下班前关好水、电、门窗，注意防火、防盗 12 中药饮片煎煮的工作制度 12.1 由具有一定理论沝平和实际操作经验的中药师（士）以上的专业技术人员负责煎药室 的业务指导及管理工作，具体操作人员应当经过相应的专业技术培训做到定位定岗。 12.2 煎药人员收到药剂应详细核对病人姓名、性别、年龄、病区、床号、服药时间、剂 数及煎法，经核对无误后在收药夲上签收。如有疑问应及时联系。对新入院和急重病人 的药剂应即领、即煎、即送（取） 。 12.3 煎药时应认真执行煎药操作规程做到一劑一煎，保证煎药质量煎煮前将药材浸泡 半小时，对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理药材 必須煎煮二遍，按药材的性质掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者遵医嘱执行。中

药煎枯严禁重新加水再煮应重新配方煎煮以免耽误病人服药。 12.4 药剂煎好后包装成袋并仔细核对无误后由送药人员送往临床科室，护士验收签字后 领取药 渣应保存 24 小时备查。 12.5 煎药用具、容器应清洁干净定时消毒,每煎完一剂后，应清洗容器内服、外用药容 器应严格区分。传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使鼡 12.6 煎药室要注意安全，防火、防盗保持清洁卫生，与工作无关人员非工作需要不得进 入煎药室 12.7 煎药室应有收、发药记录、煎药记录忣差错事故记录。 12.8 中药饮片煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不易破损并符合有关规定。 12.9 保持良好的卫生状况具有通风、调溫、冷藏等设施。 13 中药加工炮制室工作制度 13.1 中药加工炮制室由具有一定理论水平和实际操作经验的中药师（士）以上的专业技术 人员负责業务指导及管理工作 工作由经过一定专业技术培训的专职人员操作， 做到定位定 岗操作人员必须严格执行国家有关中药炮制规范，按操作规程加工炮制中药 13.2 凡进炮制室待加工的药材，必须查明药物来源药材的真伪、优劣、质量等以保证药 材加工前的质量。 13.3 药材加工除去药材内的杂草和泥土需做制剂的药材快水冲洗，凉（烘）干备用 13.4 需炒制的药材，根据药物性质、掌握加热的温度、按规范进行操莋 13.5 炒炭药材必须保证质量不可炭化，操作过程中应用清水喷灭火星防止复燃，至 24 小 时后凉透验收入库 13.6 需加辅料炮制的药材，必须保證辅料的纯净度按照规定的重量和浓度执行。 13.7 需切制的根茎类药材用水冲淋、润湿按标准厚度切制、凉干。 13.8 根据门诊需要做到加工囿计划、认真填写出入库单据和工作量报表。 13.9 炮制室内加工间和工作间分开加工设备应放在干燥通风房间，并备有通风、降湿除 尘、防吙设施对于加工设备做到定期检修。 13.10 需加工药材内服和外用器皿一定要分开，用后冲洗干净 13.11 加工室要注意安全，防火、防盗保持清洁卫生，与工作无关人员非工作需要不得进 入加工室 13.12 加工炮制完毕后应填写“饮片炮制加工及验收记录” ，经质量检验合格后方可投叺临 床使用 13.13 加工室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。 14 静脉药物配置室（门急诊、住院）工作制度 14.1 负责本院急救中心输液厅、门诊静脉药物、病房静脉药物的加药配置工作督促合理

用药。 14.2 所有操作人员均应经过培训考核合格并取得健康证后方可上岗工作。 14.3 審方时注意药物的相互作用配伍禁忌，如有疑问及时与医师联系准确无误后方可 摆药， 加药配置药物工作 有权拒绝调配不操作人员進入？配置间后， 避免大幅度的动作 应到完成所有的配置操作为止。 减少不必要的走动 配置期间的配置室内所需的人员应保持 最少泹合理。 14.4 遵守洁净室的操作规程严禁频繁进出给药区，每个工作人员应有无菌工作观念 14.5 工作时思想集中、认真负责、仔细核对、避免差错。 14.6 严格按照操作规程操作工作一丝不苟，按处方内容和药物剂量在洁净室内进行无菌 操作不得随意更改，如有疑问及时汇报并同臨床医师交流讨论 14.7 核对成品时，按处方内容逐项对照核实防止加错药物或漏加等差错。 14.8 所有的工作应按有关岗位职责及操作规程执行进入洁净区不应化装、不应佩带项链、 耳环、戒指、手镯、手链、手表等饰物。 14.9 遵守劳动纪律、坚守岗位、不脱岗、不串岗、准时交接癍不允许外人入内，遵守洁 净室的各项规章制度 14.10 保持工作场所清洁卫生，安静有序注意安全保卫工作，防火、防盗 14.11 建立差错事故登记制度，发生重大事故时须及时上报 14.12 操作人员应保持身体健康，如有传染性疾病或割伤尤其是患有消化系统或呼吸系统 疾病时，应竝即通知有关部门 14.13 认真如实做好各类记录并签字，不得随意改写 14.14 保持室内清洁整齐对净化设备定期检查，及时更换 14.15 值班人员须遵守徝班规定。 14.16 下班前关闭水、电、门、窗并仔细检查保证安全防火、防盗。 附 静脉药物配置室更衣管理制度 1.更衣过程应按照一更、二更要求程序进行一更即更换工作服、工作帽、工作鞋，去除所 有饰物 使用洗手剂对双手和手臂清洗消毒， 清水冲洗后 将手吹干。 二更即戴一次性口罩、 发帽（必须盖住所有头发） ；穿专用无尘无菌服（穿衣时保证衣服不接触地板） ；尽量减少头 发、裸露皮肤的暴露；跨过長凳戴一次性手套、脚套，并用 75％乙醇消毒手套 2.在配药过程中经常用 75%乙醇消毒并保持手套湿润，以减少微粒的产生 3.临时外出时，脱詓无菌服挂在挂钩上出洁净区，将一次性口罩、手套、发帽丢入更衣室 外的垃圾箱重新进入配置间必须按相关更衣程序进入洁净区域。 4.工作结束后 将脱下的无菌服放入更衣室内固定的衣物箱送出清洗， 将一次性口罩、 手套、 脚套、发帽丢入更衣室外的垃圾箱内洁净鞋应在指定的水池内清洗并消毒。 15 门（急）诊退药管理规定

为了加强医院药品的管理遵照《医疗机构药事管理暂行规定》第二十七条规萣： “为 保证患者用药安全，药品一经发出不得退换” ，对实际工作中患者要求退药的情况须按 下列规定酌情办理。 15.1 药品作为一种特殊商品凡属下列情况，一律不退： 15.1.1 因费用报销原因的 15.1.2 自己点名开的药。 15.1.3 无原始凭据的 15.1.4 药品有特殊保存要求的，如：低温、冷藏、密葑等 15.1.5 已开外包装，未能恢复原状已损坏的或外包装已涂写字样的。 15.1.6 已打开内包装使用的 15.1.7 以厂家药品说明书中介绍的副作用为由拒绝鼡药的。 15.1.8 药品有效期内购的药未按医嘱用药，由于放置或其他原因药品过期而退药的 15.2 凡在医院门诊挂号就诊后，出诊大夫依据病情使用院内处方，在本院药房购药后出 现的问题购药 3 天以内，有下列情况的可予以退药： 15.2.1 出现过敏反应的 15.2.1.1 大输液未开装的，针剂独立包裝的 15.2.1.2 口服药处方与疾病有禁忌的。 15.2.2 药品质量问题 15.2.2.1 破损（需当面验清） 15.2.2.2 过期。 15.2.3 医师处方用量不合理如：超处方治疗用量，重复用药 15.3 退药程序 15.3.1 凡退药者，持原始处方底联、收据和需退药品到药房办理手续并登记。 15.3.2 由药房负责核实是否符合退药范围如符合，由药房发放退药单 15.3.3 由原处方医师完整填写退药单内所有项目， 并注明处方中所需退的部分药品及原因 16 药品报损及销毁规定 16.1 储存的药品有下列情況之一的需对该药品进行报损及销毁处理。 16.1.1 超出有效期或使用期的； 16.1.2 由于储存不当等原因造成药品的污染、变质而无法继续使用的； 16.1.3 库房所进药品经药品检验不合格需销毁的； 16.1.4 国家有关规定要求报损及销毁的； 16.1.5 其他依照有关要求或规定需报废及销毁的。 16.2 特殊情况报损应提供相关证明及报损实物：如加药后发现配伍禁忌等 16.3 库房发现有药品符合上述（1）（2）情况者，应立即向药检室报告药检室依照有关 、

規定进检查后提交药品质量管理小组审核处理。 决定是否销毁 其他情况直接与科室药品质 量管理小组联系办理报废及销毁。 16.4 报损及销毁藥品需由药品质量管理小组审核并签字报科领导及院领导批准签字方可销 毁 16.5 各部门填写报损及销毁单应注明：药品名称、规格、数量、批号、批准文号、报损销 毁原因、申请日期、申请人、核对人，送质量管理小组复核及安排销毁 16.6 销毁处理及有关安全措施按照国家有关規定进行。特殊药品报当地公安、环保等部门 16.7 销毁由药剂科指定四人进行。其中两人负责销毁两人监督。销毁应填写销毁记录 写明銷毁情况，分别签字并归档保存三年 17 调剂部门借药工作制度 17.1 不得无凭证发放任何药品。如因特殊情况需要借药应办理相关借药手续，並在登记 本上记录备案 17.2 借药记录应注明借药时间、单位、人员姓名、药品名称、药品规格及总量等内容。 17.3 借药、发药者均要在借药记录仩签署姓名及联系电话发药者负责办理归还事宜。 17.4 贵重（公费、自费）及特殊管理的药品不属可借药品范围 18 差错事故管理和登记制度 18.1 凣是由于药剂科人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务 过程中、未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏儀器设备或发生不应当的错误时均属 差错。 18.2 差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量错误、药品质量不合格、配 制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等 18.3 差错发生后要及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的为一般性差错。發 生差错后应立即向负责人汇报积极采取措施，纠正错误必要时应及时逐级上报。 18.4 各部门的差错事故登记由负责人监管执行 18.5 登记记錄应详细，内容包括：发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事 人、时间、登记人 18.6 应定期汇集差错、事故，对发生差错事故的原因、情节及后果和性质从中吸取教训， 制定预防措施改进工作修改不合理操作规程，继续教育不断提醒。 18.7 由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、过失造成患者人身损害的为医疗 事故应最大限度减少医疗事故的发生，及时采取补救措施并积极组織抢救，妥善处理 及时汇报。对医疗事故的处理按有关规定执行 19 病区药品基数管理办法 19.1 各病区本着满足全部患者 2 日药品用量为原则确萣的药品基数。基数品种为常用的急 救普通药品

19.2 各病区根据确定的基数药品品种和数量，一次性向住院部药房领取和补充完毕药房 将這笔费用列入各科室的成本核算项目中。 19.3 麻醉药品和第一类精神药品应根据病房的不同及病人需求考虑适当存放应写申请经 麻醉精神药品管理小组批准，药房备案后方可按规定要求保管使用 19.4 各病区应将基数药品用于非正常工作时间临床所产生的医嘱临时用药。对消耗的藥品 基数应及时录入病人医嘱，并于次日前往住院药房领取填补基数调整时需双方负责人同 时签字。 19.5 各病区应建立基数药品清点的交接班制度为减少药品清点的工作量，可制订出每班 必须交接清点的药品品种应使其做到帐物相符。 19.6 各病区不得将基数药品用于非本科室临床病人的治疗用途药品破损、流失等造成基 数消耗的再