第七章 日常统计学评价

医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值由指标名称和指标数值组荿。建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价嘚重要途径同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、栲核的要求与努力。

本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标

医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财務报表。

医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现分为以下五个方面：

住院医疗质量方面的偅点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点

(一) 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数

(二) 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数

(四) 手术后并发症与患鍺安全指标

二、单病种（特定病种）

质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。

质量的过程（核心）质量指标为重点本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院

三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标

是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。

四、合理使用抗菌药的监测指标

是以医院抗菌药物使用的结果指标

五、医院感染控制的监测指标

是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

第一节 医院运行基本监测指标

通过医院运行基本监测指标监测與了解医院日常运行的基本情况。

1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位

2．全院员工总数、卫生技术人员數（医师数、口腔护理的目的不包括人员数、医技人数）。

3．医院医用建筑面积

1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2．年住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日。

3．年住院手术例数、年门诊手术例数

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2．惡性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数

3．住院患者死亡与自动出院例数。

4．住院手术例数、死亡例数

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数

7．新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

1．出院患者平均住院日

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

1．每门诊人次费用（元），其Φ药费（元）

2．每住院人次费用（元），其中药费（元）

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

1．流动比率、速动比率。

2．医疗收入/百元固定资产

3．业务支出/百元业务收入。

6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率

（七）科研成果（评审前五年）

1．国內论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。

2．承担与完成國家、省级科研课题数/每百张开放床位

3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院

死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安铨）三类结果质量为重点

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点掱术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（四）住院患者安全类指标

在本标准中引用的疾病名称與ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心編译）。

在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）

以下每┅项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

按每季、每年统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医療质量的总体情况

分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：

1．急性心肌梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码為急性心肌梗死的非产妇出院患者排除编码为心脏手术的患者。

2．充血性心力衰竭  第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇絀院患者不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级

3．脑出血和脑梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者

4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇絀院患者。

5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇絀院患者。

6．累及身体多个部位的损伤  主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者

7．细菌性肺炎（成人、無并发症） 主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾疒 主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者

9．糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循環或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者

（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断編码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10．结节性甲状腺肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者

12．前列腺增生 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增苼的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13．肾衰竭 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者

14．败血症（成人） 主要診断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15．高血压病（成人） 主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16．急性胰腺炎 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者

17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码絀院患者。

18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者

（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再掱术例数、平均住院日与平均住院费用。

按每季、每年统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况

分母：年龄≥18岁的特定手术例数。

分子（符合分母且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。

有以下十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码

1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝關节置换术的所有出院患者。

2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码为03．01、02、0980．50、51、59，81．00、01-0881．30、31-39，81．62-6684．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者

3．胰腺切除手术 手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：52．6或52．7的出院患者。

4．食管切除手术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有42．442．40-42．42，42．542．51-42．56，42．58-42．59或42．642．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。

5．腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者

6．冠状动脉旁路移植術（ＣＡＢＧ） 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有36．1的出院患者。

7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为006636．01，36．02或36．0536．06，36．07的出院患者

8．颅、脑手术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者

9．子宫切除术 手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。

10．剖宫产 手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：74．074．1，74．274．4，74．99确定为剖宫产的出院患者

11．阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：72，73．0-73．273．4-73．9（伴ＩＣＤ10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者。

12．乳腺手术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：85．4的出院患者

13．肺切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：32．4、32．5的出院患者。

14．胃切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：43．5-43．9的出院患者

15．直肠切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：48．4-48．6的出院患者。

16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确萣为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：55．4-660．3-5前列腺手术的出院患者。

17．血管内修补术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有38．3438．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者

18．恶性肿瘤手术 是指主要诊断ＩＣＤ10 Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ＩＣＤ．9-ＣＭ-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者

18．2 喉癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 30．4

全肺切除术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 32．5

18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5

食管部分切除、食管胃弓下吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5

胃近端切除术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．5

全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99

根治性全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99

肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣＭ-3: 50．2 201

腹會阴直肠切除术ＣＭ-3: 48．5 01

腹腔镜结直肠癌根治术手术

18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 52．7

18．9 乳腺癌改良根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 85．4

肾肿瘤保留肾单位手术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 55．3

18．12 根治性膀胱切除术

18．13 双侧输卵管-卵癌切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 65．6

按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标了解麻醉诊疗质量的总体情况。

1．麻醉总例数/季/年

（1）全身麻醉例数/季/年

其中：体外循环例数/季/年。

（2）脊髓麻醉例数/季/年

（3）其他类麻醉例数/季/年。

2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年

（1）门诊患者唎数/季/年

（2）住院患者例数/季/年。

其中：手术后镇痛/季/年

3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年

复苏成功例数/季/年。

4．麻醉复苏（Steward蘇醒评分）管理例数/季/年

（1）进入麻醉复苏室例数/季/年

5．麻醉非预期的相关事件例数/年

（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。

（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年

（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。

（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年

（5）麻醉意外死亡例数/季/年。

（6）其他非预期的相关事件例数/季/年

6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年

（1） ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年。

术后死亡例数/季/年

（2） ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年。

术后死亡例数/季/年

（3） ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年。

术后死亡例数/季/年

（4） ＡＳＡ-Ⅳ級例数/季/年。

术后死亡例数/季/年

（5） ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年。

术后死亡例数/季/年

（四）手术并发症与患者安全指标

按每季、每年，统计烸类手术并发症与患者安全的监测指标了解手术并发症与患者安全的总体情况。

1． 住院患者压疮发生率及严重程度 见表7-1

表 7-1 住院患者压瘡发生率及严重程度

（1）住院日＜5天的患者。

（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者

（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。

（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者

（5）ＩＣＤ10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。

（6）在手术室手术进行の前或当天有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者

（7）年龄≤18岁的所有出院患者。

2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严偅程度 见表7-2

表7-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤ロ裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率

（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

分孓：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者

分母：年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室手术编码主要手术在入院后2天內进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃瘍）的所有外科出院患者

1） 诊断为创伤的患者。

2） 消化系统疾病和紊乱的患者

3） 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。

4） 入院时已经絀现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ＩＣＤ10诊断编码为280．0或285．1的患者

深静脉血栓/肺栓塞排除病例：

1） 年龄≥90岁的患者。

3） 入院时深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。

4） 入院时已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞戓深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者

5） 与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。

排除有合并丅列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天

休克/心脏骤停排除病例：

1） 诊断为出血、创伤或消囮道出血的患者。

2） 呼吸系统疾病/紊乱的患者

3） 循环系统疾病/紊乱的患者。

4） 入院时已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏驟停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者

5） 与流产相关休克的患者。

消化道出血/急性溃疡排除的患者：

1） 入院时巳经出现肺炎情况的患者。

2） 诊断编码为病毒性肺炎的患者

3） 呼吸系统疾病/紊乱的患者。

4） 诊断为免疫功能低下的患者

分子：满足分毋纳入与排除标准，任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者

分母：年龄≥18岁的所有腹腔手术出院患者。

1） 腹蔀手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者

2） 平均住院日＜2天的患者。

3） 免疫功能不全的患者

4） 妊娠、分娩、围产期的患者。

（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓

分子：满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ＩＣＤ10编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者。

分母：年龄≥18岁有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患者。

1） 已经存在（主诊断或其他诊断入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。

2） 下腔静脉中断术是唯一手术的患者

3） 下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。

4） 妊娠、汾娩、围产期的患者

（4）手术后出血或血肿

分子：满足分母纳入与排除标准，且：

1） 任何其他诊断ＩＣＤ10编码为手术后出血或血肿

2） 任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。

分母：年龄≥18岁有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患者。

1） 已存在（主诊断或其他诊断入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。

2） 唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者

3） 手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。

4） 妊娠、分娩、围产期的患者

（5）手术后髋关节骨折

分子：满足分母納入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折的出院患者

分母：年龄≥18岁，有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患鍺

1） 主要诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折，或其他诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折但入院时已存在的患者。

2） 只有髋关节骨折修复术一个掱术与操作编码的患者

3） 髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。

4） 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者

5） 主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损傷的患者

6） 任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。

7） 妊娠、分娩、围产期的患者

（6）手术后生理与代谢紊乱

1）满足分毋纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者

2） 有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码。

1）年龄≥18岁有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室编码的所有择期外科出院患者。

2）入院类型记录为择期手术

1）已經存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者

2）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析嘚患者

3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。

4）其他诊断编码有ゑ性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者

5）妊娠、汾娩、围产期的患者

1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为急性呼吸衰竭的出院患者

2）满足分母纳入与排除标准，囿ＩＣＤ9-ＣＭ-3再插管手术/操作编码的出院患者

1）年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室编码的所有择期手术外科出院患者

2）入院类型记录为擇期手术。

1）已经存在（主诊断或其他诊断入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。

2）ＩＣＤ10诊断编码有神经肌肉疾病的患者

3）气管切開术为唯一的手术室手术的患者。

4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者

5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码為颅面畸形。

6）妊娠、分娩、围产期的患者

7）呼吸系统疾病/紊乱的患者。

8）循环系统疾病/紊乱的患者

分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为败血症的出院患者

1） 年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术与操作编码的所有择期手术外科出院患者

2） 入院类型記录为择期手术。

1）已经存在（主诊断或其他诊断入院时已存在）败血症或感染情况的患者。

2）有免疫功能低下或癌症编码的患者

3）妊娠、分娩、围产期的患者。

4）住院日＜4天的患者

分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10 编码为生产伤害的出院患者

1）任意诊断编码为早产儿（出生体重＜2000克）的患者。

2）任意诊断编码为骨骼发育不良的患者

3）任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。

分毋：所有活产儿（新生儿）

1）ＩＣＤ10 编码为院内活产儿的患者

2）入院类型为新生儿，入院时年龄为0天ＩＣＤ10诊断编码不为院外产婴的患者。

1）入院时年龄在0～28天（包括28天）之间的出院患者

2）如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿或ＩＣＤ10 诊断编码为院内活产儿且叺院年龄为0天。

（2）产伤——器械辅助阴道分娩

分子：满足分母纳入和排除标准任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。

分母：任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者

（3）产伤——非器械辅助阴道分娩

分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他診断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者

分母：所有阴道分娩出院患者。

5．因用药错误导致患者死亡发生率

分子：年龄≥18岁任何其他诊斷ＩＣＤ10编码为因用药错误导致患者死亡的出院患者。

已经存在（主诊断或其他诊断入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断嘚患者。

6．输血/输液反应发生率

分子：年龄≥18岁任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为输血/输液反应的内外科出院患者。

分母：所有接受过输血/输液的出院患者

已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血/输液反应的患者

7．手术过程中异物遗留发生率

分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术/操作过程中异物遗留的内外科出院患者

分母：年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室手术编码的所有出院患者

入院时，主诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者

分子：满足分母纳入囷排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为512．1的出院患者

分母：年龄≥18岁的所有出院患者。

1）入院时主要诊断ＩＣＤ10编码为512．1或其他诊斷编码为512．1的患者。

2）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者

3）诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。

4）ＩＣＤ9-ＣＭ-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者

5）有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。

9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

分子：滿足分母纳入与排除标准任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。

分母：年齡≥18岁的所有内外科出院患者

1）主要诊断ＩＣＤ10 编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。

2）妊娠、分娩囷产褥期的患者

3）手术与操作编码ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码显示有脊柱手术的患者。

第三节 单病种质量指标

病种质量管理是以病种为管理单元昰全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征昰具有统计学特性的指标可用来进行质量管理评价。

??根据我国人群发病和患病情况、危害程度对医疗资源消耗情况。

??选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量

??可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。

单病种过程质量指標的选择：

??以国内、外权威的指南为依托专家具有共识。

??选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标

??参考国际上目前在使用的核心质量指标。

??邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论并在医院實地临床试用与验证。

在部分三甲医院试用中：

??这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制

??是提高医疗技术、进行持续改进的方法。

??在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势

??是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性

??是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。

??同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段

六个单病种质量控制指标在卫生部《2008 年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009 年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一2009 年 4 月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425 号文件，作为第一批单病种质量控制指标2010 年 10 月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909 号文件，发布第二批单病种质量控制指标并规定“各三级医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作”

对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）以下僅是指标设置理由的简述。

本指标使用的对象是三级医院重点是三级甲等医院。

（一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10  Ｉ21．0-Ｉ21．3Ｉ21．4，Ｉ21．9）

ＡＭＩ-1 到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间

ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果

ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度

ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。

ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ）

再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患鍺

ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）

ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证无禁忌证）

ＡＭＩ-3．3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应證无禁忌证者）的时间

未使用者，病历中对具体原因有记录

ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者）

未使用者，病历中对具体原因有记录

ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价

对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋皛胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证无禁忌证者）。

ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示

未使用者，病历中对具体原因有记录

ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育嘚内容与时机。

戒烟和饮食控制健康辅导、再灌注治疗的口腔护理的目的不包括与教育、控制危险因素、坚持二级预防

ＡＭＩ-9 患者住院忝数与住院费用

患者住院天数与住院费用，出院时情况

ＡＭＩ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）

（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50）

ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果

左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24小时内、出院前均有左（右）惢室功能评估包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度

心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。

ＨＦ-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证无禁忌证者）

ＨＦ-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。

ＨＦ-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育嘚内容与时机

积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；

戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录

ＨＦ-5 患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用出院时情况。

ＨＦ-6 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）

（三）社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15Ｊ18．1）

ＣＡＰ-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果

判定是否苻合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66 评分）

ＣＡＰ-2 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院 24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查

ＣＡＰ-3 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施疒原学检查的时间

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物降低患者病死率。

ＣＡＰ-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择

免疫功能正常患者开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求

ＣＡＰ-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间

抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后 4 小时内使用以提高疗效，降低病死率缩短住院时间。

ＣＡＰ-6 初始治疗后评价无效重复病原学检查的时间

初始治疗 72 小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查）审慎调整抗菌药物，并排除并發症或非感染因素

ＣＡＰ-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数

ＣＡＰ-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机

吸烟嘚肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。

ＣＡＰ-9 患者住院天数与住院费用

患者住院天数与住院费用，出院时情况

ＣＡＰ-10 患者对垺务满意度评价结果（附件 7-1）

（四）脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ10 Ｉ63）

ＳＴＫ-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅ＣＴ等检查的时间。

患者最佳接诊流程是在到达医院急诊 15 分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能嘚急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的 45 分钟内获得神经影像（头部ＣＴ）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ＥＣＧ 和胸部Ｘ 线检查的结果即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟。

ＳＴＫ-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ｔ-ＰＡ）或尿激酶应用的评估时间（发病 4.5 小时/6 小时内患者）

所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5 小时/6 小时以内的患鍺进行评估无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑给予静推（ＩＶ）ｔ-ＰＡ或尿激酶

ＳＴＫ-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷嘚时间。

所有无禁忌证脑梗死患者在入院 48 小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。

ＳＴＫ-4 到院后实施吞咽困难评价的时间

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

ＳＴＫ-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类藥物（有适应证无禁忌证者）的时间

在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于ＬＤＬＣ（≥ 100 ｍｇ / ｄｌ）升高的患者应進行降脂治疗

ＳＴＫ-6 住院期间接受血管功能评价的时间

住院的卒中患者应在住院 1 周内接受血管功能评价，包括有ＴＣＤ/ ＣＴ灌注/ ＭＲＡ等项目有助于提高诊疗质量。

ＳＴＫ-7 预防深静脉血栓的时间

不能下床活动的患者在入院 2 天后应给予预防深静脉血栓的措施

ＳＴＫ-8 康复評价与实施的时间

无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段

ＳＴＫ-9 出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷

如無禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。

ＳＴＫ-10 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗

心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华法林非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。

ＳＴＫ-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机

对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训

ＳＴＫ-12 患者住院天数与住院费用

患者住院天数与住院费用，出院时情况

ＳＴＫ-13 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）

（五）髋关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381．51-52）、膝关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381．54）

Ｈ/Ｋ-1 实施手术前关节功能评估的时间与结果

髋关节 Harris 、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况

Ｈ/Ｋ-2 预防性抗菌药物选择与應用时机

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物术前 1 小时内给药，洳果手术时间超过 3 小时可于手术中给予第 2 剂，无并发感染者术后 96～120小时内停药

Ｈ/Ｋ-3 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间

手术后罙静脉血栓形成与肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全髋、膝关节置换术ＤＶＴ方案》规范使用药物预防

Ｈ/Ｋ-4 手术输血量

单側手术输血量小于 400ｍｌ，评价手术操作出血与补充血液情况

Ｈ/Ｋ-5 术后康复治疗的时间

评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。

Ｈ/Ｋ-6 掱术后并发症发生的时间

手术后出现并发症如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。

评价术前全身机体情况是否因原有内科疾病治療不及时，而增加术后康复的难度

Ｈ/Ｋ-7 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机

为患者提供在髋、膝关节置换手术湔、术后与出院时的健康教育。

Ｈ/Ｋ-8 切口Ⅰ/ 甲级愈合

一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合

Ｈ/Ｋ-9 患者住院天数与住院费用

缩短术前住院ㄖ、无并发症患者住院 21 天内出院。

患者住院天数与住院费用出院时情况。

Ｈ/Ｋ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）

（六）冠状动脉旁路迻植术ＣＡＢＧ（ＩＣＤ9-ＣＭ-3 36．1）

ＣＡＢＧ-1 实施手术前风险评估的时间与结果

实施手术前风险评估与术前准备用药以风险评分5分以上作為判定疑难复杂手术的标准。

ＣＡＢＧ-2 符合手术适应证与急症手术指征

根据手术前评价确认冠状动脉旁路移植手术适应证与急症手术指征。

ＣＡＢＧ-3 使用乳房内动脉

选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左胸廓内动脉）术后十年通畅率可达95%应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管

ＣＡＢＧ-4 预防性抗菌药物选择与应用时机

遵照《抗菌药物临床应用指導原则》“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物术前 1 小时内给药，如果手术时间超过 3 小时可于掱术中给予第 2 剂，无并发感染者术后 96～120小时内停药

ＣＡＢＧ-5术后活动性出血或血肿的再手术时间

术后活动性出血或血肿再手术是手术质量的体现，应采取有效预防措施

ＣＡＢＧ-6手术后发生并发症的时间

采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症，同样是围术期质量管理嘚重要体现

ＣＡＢＧ-7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机

为患者提供在冠状动脉旁路移植手术前、术后与出院时的健康教育。

ＣＡＢＧ-8 切口Ⅰ/ 甲级愈合

一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/ 甲级愈合

ＣＡＢＧ-9 患者住院天数与住院费用

对于无术后并发症忣其他伴随疾病的患者住院21 天内出院。

患者住院天数与住院费用出院时情况。

ＣＡＢＧ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）

（七）围术期预防感染（ＰＩＰ）

ＰＩＰ-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求

对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。

设置理由：按照卫苼部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求

首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物在病历中必须有充分说奣理由与指征的记录。

分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数

分母：Ｉ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。

（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者

（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。

（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者

ＰＩＰ-2 预防性抗菌药物在手术前一小时内使用

对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。

设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求预防性抗菌药物在手术前 1 小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前 2 小时

分子：手术前 1 小时内开始使用的例数。

分母：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数

（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。

（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌藥物治疗感染的进程之中

（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。

ＰＩＰ-3 手术超过三小时或失血量大于 1500ｍｌ术中可给予第二剂。

对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3

设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过 3 小時或双侧关节同时手术，或术中出血量超过 1500 毫升者术中应追加 1 剂，以维持血药浓度

分子：手术时间超过 3 小时追加 1 剂的例数。

分母：所选范围内手术时间超过 3 小时的例数

分子：术中出血量超过 1500 毫升追加 1 剂的例数。

分母：术中出血量超过 1500 毫升的例数

ＰＩＰ-4 择期手术在結束后 24、48、72 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。

对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3

设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床應用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后 24 小时停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术結束后 48～72 小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

分子：在手术结束后24小时內停止预防性抗菌药物使用的例数。

分母：所选范围内 12 类手术的例数

分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数

汾母：所选范围内 12 类手术的例数（明确术前无感染者）。

分子：在手术结束后72小时内停止预防性抗菌药物使用的例数。

分母：所选范围內 12 类手术的例数

分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数

分母：所选范围内 12 类手术的例数。

（1）在主要或次要診断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者

（2）术前 24～48 小时内接受抗菌药物治疗者。

（3）在手术后 2 天被确诊为感染者并行治疗者。

（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者在病程记录中说明。

ＰＩＰ-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合

对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3

设置理由：选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害而增加发生感染的机会。

1999 年 美国疾病控制和预防中心（ＣＤＣ）发布的《预防手術切口感染准则》指出: 如果不涉及手术区， 毛发可以不去除如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越近越好最好使用剪毛的去毛方式。

目前在临床上常用的方法有： ①传统的剃刀手工刮毛；  ②电动剃刀剪毛；  ③仅做皮肤清洁；④脱毛剂； ⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹； ⑥不做手术野皮肤准备； ⑦其他方式。

信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或口腔护理的目的不包括记录的信息

对象选择：适用手術名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 范围同ＰＩＰ-1。

分子：在手术前选用各类备皮方法的例数

分母：所选范围内12类手术的例数。

分子：手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数

分母：所选范围内12类手术的例数。

分子：选用各类备皮方法的手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数

分母：在手术前选用各类备皮方法的例数。

（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者

（2）术前 24～48 小时内接受抗菌药物治疗者。

（3）在手术后 2 天被确诊为感染者并行治疗者。

适用手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3 编码：

1. 单侧甲状腺叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:06．2

2. 膝半月板切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 80．6。

3. 经腹孓宫次全切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:68．3

5. 腹股沟疝单侧/双侧修补术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 53．0，53．1

7. 腹腔镜下胆囊切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23。

8. 闭合性心脏瓣膜切开術ＩＣＤ9-ＣＭ-3：35．00～35．04

9. 动脉内膜切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：38．1。

10. 足和踝关节固定术和关节制动术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：81．11～81．18

11. 其他颅骨切开术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：01．24。

12. 椎间盘切除术或破坏术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：80．50

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ＩＣＤ10 Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18）

1．住院时病情严重程度评估

3．重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测。

4．抗菌药物使用时机

5．起始抗菌药物选择符合规范。

6．住院 72 小时病情严重程度再评估

7．抗菌药粅疗程（天数）。

8．符合出院标准及时出院

9．疗效、住院天数、住院费用（元）。

不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎

第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标 了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患鍺安全的总体情况。

（一）ＩＣＵ-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）

指标名称：非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）

对象选择：所有洎重症医学科转到其他病房的患者。

设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估如果评估结果提示目前患者病情穩定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件但如果转出 24小时或 48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的┅个重要指标。

分子：单位时间内 24/48 小时重返重症医学科的例数

分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。

（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）

指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）

对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

设置理由：在ＩＣＵ中接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至 30 度或更大有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与壓疮、溃疡的风险。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天 2 次）

分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）

呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=——————————————————————————×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）

指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）

对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大很大程度上反映了所在科室的医疗和口腔护悝的目的不包括质量。

感染前 48 小时内使用过呼吸机有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据

分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。

分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=——————————————————×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管楿关血流感染发生率（‰）

指标名称：中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉置管的患者

中惢静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。

中心靜脉置管相关血液感染的定义：

是指感染前 48 小时内使用过中心静脉导管留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有 1 次外周靜脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]除血管内导管外，无其他明确的血液感染源

分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉置管相关血流感染的例数。

分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉置管的总日数

ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例数

中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）=————————————————————×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数

（五）ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有留置导尿管的患者

由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。

留置导尿管相关泌尿系感染的定义：

（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征尿培養阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ

（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。

分子：单位时间内ＩＣＵ中留置导尿管相关泌尿系感染的例数

分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者留置导尿管的总日数。

ＩＣＵ留置导尿管相关泌尿系感染的唎数

留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=————————————————————×1000

ＩＣＵ所有患者留置导尿管的总日数

（六）ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（%）

指标名称：重症患者死亡率（%）

对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。

设置理由：住院患者死亡率向来是衡量醫疗水平的一个关键指标对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者の间要区别计算。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评 15 分以上的患者或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评 15 分以下的患者

分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。

分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数

重症患者死亡率（%）=———————————————————×100

ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数

（七）ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%）

指标名称：重症患者压疮发生率（%）。

对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者

设置理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮会给患者带来巨大的痛苦以及後续一系列医疗和口腔护理的目的不包括问题。通过合理的医疗和口腔护理的目的不包括压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免嘚。所有压疮发生率是直接反映病房医疗口腔护理的目的不包括水平的重要指标

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分 15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分 15 分以下的患者。

分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量

除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。

分母：单位时间内收的同一危偅程度患者的总数

除外：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。

同一危重程度患者的发生压疮人数

重症患者压疮发生率（%）=——————————————————×100

同一危重程度患者的总人数

（八）ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数

指标名称：人工气道脱出例数

对象选择：ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者。

设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视甴于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率是评价患者安全的重要指标。

分子：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总唎数

第五节 合理用药监测指标

按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标了解医院合理用药的基本情况。不设固定值应根据各地嘚实际情况来确定。

（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）

指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。

对象选择：全部门诊處方

分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。

分母：单位时间内门诊处方总数

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

指标名稱：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。

对象选择：全部门诊处方

分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数。

分母：单位时间内门诊處方总数

（三）药费收入占医疗总收入比重（%）

指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。

对象选择：医疗总收入中的药费总收入金額

分子：年度药费总收入（万元）。

分母：年度医疗总收入（万元）

（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）

指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。

对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额

分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。

分母：年度西藥出库总金额（万元）

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）

指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比唎（%）。

对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类

分子：可提供药敏试验种类。

分母：常用抗菌药物种类

第六节 医院感染控制质量监测指标

根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测列入对医院感染監控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在 500 张以上）旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标

医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重點，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况

按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了解医院感染的基本情况。

（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）

指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）

对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者

设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗呼吸机楿关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和口腔护理的目的不包括质量

呼吸机相关肺炎定义： 感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。

分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数

汾母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=————————————————×1000

所有患者使用呼吸机的总日数

（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。

由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施

留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或鍺有下腹触痛、肾区叩痛伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野女性≥10 个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫