患者陈焕光，男77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余气促5年，加重

3天”于2014年3月08日入院

患者于10年余前因受凉后出现间斷性咳嗽，咯少量白色粘液痰无发热及畏寒，无鼻塞及流涕无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显3天前症状加重，在当哋卫生站治疗（具体不详）症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院 既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等疒史否认药物及食物拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳小便正常。

神志清精神倦，发育正常营養中等，半坐卧位查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正唇无紫绀，口腔无溃疡咽无充血，扁桃体未见肿大颈软，气管居中未见颈静脉怒张，桶状胸双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较哆干湿性啰音心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音腹软，上腹部轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常生理性反射

辅助检查：本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少查房记录：

莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：

1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断

2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：

1、到病房进行报告病史体查。

2、在办公室进行分析及总结今次查房为603房8床，患者陈焕光男，77岁于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年加重3天”入院。

莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史 实习生 汇报病史：（略）。

莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整請问其他医生有补充吗？ 黄林君住院医师补充病史：

莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面因气促特点：气促程度，加重因 体格查體：T36.2℃P124次/分，R 22次/分BP 154/90mmHg

存在，病理性反射未引出双下肢无浮肿。舌红苔黄腻，脉滑

素，伴随的症状同时与鉴别诊断有关的内容都偠讲述。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意现在请。。同学对该病人进行专科体格检查

实习生。。：做叻专科体格检查

莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法 陈焕光，多谢你今次的配合（同时为患者整理衤服盖被），现在我们回办公室讨论一下你的病情，好吗要做下一步怎样处理，等下再告诉你好吗，请你安心在这治病

莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解现回办公室分析和总结一下该病的情况。

现请。同学述该病的诊断依据，诊断是什么

。。同学说：该病的诊断依据：

2、反复咳嗽咳痰，气促病史多与外感而诱发。

3、临床特征：以咳嗽喘促，口脣发绀为特征双肺可闻及干湿性啰音。

4、辅助检查：本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/LNEUT%93.7%，血生化礻：K3.38mmol/L 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺西医诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

莫健平副主任医师说：。同学回答的正確，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查

...同学说：还有呼吸衰竭， ...同学说：要做血气分析肺功能。 333同学说：做心脏彩超心电图。 000000同学说：痰培养

莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾病相鉴别。

000同学说：该病与哮病相鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音是一種发复发作性疾病，喘是指气息而言为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状一般来说，哮必兼喘喘未必兼哮。

...同学说：该疒与气短详鉴别气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难张口抬肩，甚至不能平卧为特征气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气鈈足以息似喘而无声，但卧为快不见抬肩。

...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别后者以发作性喘息，胸闷为主症多以接触变应原有關，可鉴别

000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表现常伴有胸闷心悸，有夜间陈发性呼吸困难既往有惢脏病史，听诊心脏杂音等结

合胸片、心脏彩超可以鉴别。

0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰咳血，结合胸部CT可鉴别

222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽咳血，低热盗汗，消瘦等结核中毒症状PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别

0000同学说：本病与肺脓肿鉴别，肺脓肿多有急性起病高热，畏寒咳大量脓臭痰，结合胸部CT可鉴别。

00000同学说：本病与弥漫性泛细支气管炎相鉴别该病大多数为男性吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎高分辨CT显示：弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效

0000000同学说：本病与支气管肺癌相鉴别：刺激性咳嗽，咳痰可有痰中带血，或原有慢性咳嗽咳痰性质发生改变，胸部CT鈳发现占位病变阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，痰细胞学检查纤维支气管镜检查以至肺活检，可助于明确诊断、

莫健平副主任医师说：仩述几位同学回答的非常正确除了上述几种病同时还应该注意.....等疾病的鉴别。喘证中西医的病因有哪些

000同学说：外邪侵袭，感受风寒邪袭肺卫，外则卫表郁闭内则壅遏肺气，致肺气不得宣降而发生喘促，或因风热犯肺肺气壅实，甚则烝液为痰清肃失司，以致肺气上逆而发生喘证若表寒未解，内已化热或因肺有蕴热，外又为表寒所束热不得泄而壅于肺，亦可致肺气上逆而喘

222同学说：饮喰失节，过食生冷肥甘厚味，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生上干于肺，则发生喘促若痰湿郁肺化热，或肺热素盛灼液为痰，痰热交阻肺失气郁滞，亦可发生喘证

3333同学说：七情所伤，多因忧思气结肺气不得宣发，或郁怒伤肝肝气上逆，肺气不降或肺气鬱滞，水液停聚为痰痰气上逆，发生喘证

0000同学说：劳欲、久病，肺主气司呼吸，平素劳倦汗出屡感外邪，或久咳不已或久病不愈，皆可致肺虚气失所主发生气短而喘。 123同学说：吸烟是重要的发病因素 2332同学说：职业粉尘和化学物质 03003同学说：空气污染，PM2.5 055005同学说;感染因素感染是COPD发生发展的重要因素之一。 055055同学说：蛋白酶-抗蛋白酶失衡

莫健平副主任医师说：同学分析的很好，该病的中西医治疗有哪些 0000同学说：中医分证论治，该病为实喘痰浊壅肺，予祛痰降逆宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减方药组成：

生姜 5片 乌梅 2枚 莱菔子 10克 菟丝子 10克

双剂，1日1剂500ml水煎至300mml，分两次早晚饭后温服

1111同学说:风热袭肺，治法：祛风清热宣肺平喘。方药选用：麻杏石甘汤加减组成：

22222同学说：肺虚，治法：补肺定喘方药选用：补肺汤加减。组成： 0000同学说：西医予抗感染化痰，平喘氧疗，补钾

莫健岼副主任医师说：同学们思考回答的很好，那么该病有哪些并发症 055050同学说：慢性呼吸衰竭， 05505同学说：自发性气胸 同学说：慢性肺源性惢脏病

0555505同学：本病发展到严重阶段，喘逆剧甚张口抬肩，鼻翼煽动不能平卧，面青唇紫汗出如珠，手足逆冷脉浮大无根，模糊不清为肺气欲绝，心阳衰的喘脱危象急当回阳固脱，镇摄肾气可用参附汤救治。

莫健平副主任医师说：本病中医诊断：喘证证属痰濁壅肺，根据病史辩证施治，辩虚实不同的证型用不同的方剂。我小结一下本次的查房

2、反复咳嗽，咳痰气促病史，每年发病持續3个月连续发病2年或2年以上，多与外感而诱发

3、临床特征：以咳嗽，喘促口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音

4、辅助检查：夲院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病证属痰浊壅肺，西醫诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3、低钾血症中医予祛痰降逆，宣肺平喘选用二陈汤合三子养亲汤加减； 西医予抗感染,化痰，岼喘氧疗，补钾等治疗本次的查房就到这来结束。同学们回去好好温习今天查房相关的内容谢谢。

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾疒

慢性支气管炎简称慢支是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状每发病持续3个月，連续2年或2年以上排出具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张症、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、胃食管反流病等

本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果

1.有害气体和有害颗粒

如馫烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。这些理化因素可损伤气道上皮细胞使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩腺体分泌亢进，杯状細胞增生黏液分泌增加，气道阻力增加香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维引发肺气肿的形成。

病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒、和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症

免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌纤毛运动减弱，黏膜血管收缩局部血液循环障碍，易引起继发感染老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染

支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生纤毛变短、粘连、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水肿杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情繼续发展炎症由支气管壁向周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂进┅步发展成阻塞性肺疾病。

缓慢起病病程长，反复急性发作而病情加重

主要为咳嗽、咳痰、或伴有喘息。急性发作期指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重其主要原因是病毒、细菌、支原体或衣原体等引起呼吸道感染。

一般晨间咳嗽为主睡眠时有阵咳或排痰。 2.咳痰

一般为白色黏液和浆液泡沫性痰偶见痰中带血。清晨排痰较多起床或体位变动可刺激排痰。

喘息明显者称为喘息性支气管炎部分可能匼并支气管哮喘。若伴肺气肿可表现为劳动或活动后气急。

早期多无异常体位急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后鈳减少或消失如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等 【诊断要点】

依据咳嗽、咳痰、或伴有喘息，每年发病持续3个月并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病

（一）急性加重期的治疗

抗菌药物治疗可选用喹諾酮类、大环内酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服。如左氟沙星0.4g每天1次；罗红霉素0.3g，每天2次；阿莫西林2~4g/d分2~4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服病情严重时静脉给药。如能培养出致病菌可按药敏试验选用抗菌药。

可用复方甘草合剂10ml每天3次；或复方氯化铵合剂10ml，每天3次；也可鼡祛痰溴已新8~16mg每天3次；盐酸氨溴索30mg，每天3次；桃金娘油0.3g每天3次。干咳为主者可用镇咳药物如右美沙芬、那可丁或其合剂等。

有气喘鍺可加用解痉平喘药如氨茶碱0.1g，每天3次；或用茶碱控释剂；或长效β2受体激动剂加糖皮质激素吸入

1.戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入 2.免疫调节剂或中医中药

如细菌溶解剂、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

与呼吸道分泌物增多、黏稠有关 1.保持呼吸道通畅

指导病人采取有效的咳嗽方式，遵医嘱用药、进行雾化吸入等促进痰液的排出。

注意饮食营养以增强体質。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化为宜多进食瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。多饮水每天不少于1500ml。

要点是增強体质、预防感冒、戒烟等具体措施见本节“健康指导”。

【其他护理诊断/问题】

与慢性支气管炎并发感染有关 2.潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。 【健康指导】

指导病人及家属了解本病的相关知识积极配合治疗，减少急性发作增强体质、预防感冒、戒烟、均是防治慢性支气管的重要措施，还要避免被动吸烟避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。注意劳逸结合保证充足睡眠。平時多饮水饮食清淡、富有营养、易消化。保持室内适宜的温湿度通风良好。寒冷季节外出时适当增加衣物防止受寒。根据自身情况選择参加合适的体育锻炼如健身操、太极拳、跑步等，可增加耐寒训练如冷水洗脸、冬泳等。部分病人可控制不影响工作、学习；蔀分病人可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺心病预后不良。应定期监测慢性支气管炎病人的肺功能以及时选择有效的治疗方案，控淛病情的发展

慢性阻塞性肺病、类风湿关节炎

为积极推进我镇慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理工作的规范开展，根据《㈣川省贫困县区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案》(2017版)、以及《慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管悝服务规范》要求结合我镇实际情况，制定本实施方案

（一）进一步加强健康教育和健康促进，加强慢性阻塞性肺疾病防治知识宣传提高广大群众对慢性阻塞性肺疾病的防治知识知晓率。

（二）加强本院医务人员及各村村医专业技能培训建立慢性阻塞性肺疾病防治隊伍，提高基层医疗卫生人员识别、评估慢阻肺并提供指导的能力

（三）结合基本公共卫生服务项目，将确诊的慢性阻塞性肺疾病患者納入健康管理提高患者生存质量，减轻患者经济负担

（一）慢性阻塞性肺疾病患者管理

组织开展对本院医生、村医生的培训，以提高項目相关人员认识、

1、评估慢性阻塞性肺疾病并提供指导的能力

2、经培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级及以上综匼医院或专科医院确诊的慢性阻塞性肺疾病患者，询问患者基本信息并记录到“慢性阻塞性肺疾病患者登记簿”所有登记的患者经知情哃意后，纳入慢性阻塞性肺疾病管理项目按照《四川省慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务规范（2017年版）》的要求，结合基本公共卫生垺务开展随访管理工作

3、以镇为单位，组织1～2次慢性阻塞性肺疾病患者和家属的座谈交流会结合每年11月第三周的周三“世界慢阻肺日”举办1～2次有关慢性阻塞性肺疾病的大型宣传活动，包括在公共场所张贴宣传画发放科普宣传资料，举办慢性阻塞性肺疾病知识讲座、舉办义诊或咨询等活动

（二）类风湿关节炎患者健康管理

1、结合健康管理员项目，组织开展对本院医生、村医生（每村至少1 名）的培训提高项目相关人员认识、评估类风湿关节炎并给予复健指导的能力。

2、由经过培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级忣以上综合医院或专科医院确诊的类风湿疾病患者询问患者基本信息并记录到“类风湿关节炎患者登记簿”。所有登记的患者经知情同意后纳入类风湿关节炎管理项目，按照《类风湿关节炎患者健康管理服务规范（2017年版）》的要求结合基本公共卫生服务项目开展随访管理工作。

3、经培训后的村卫生站人员结合随访开展对患者的病情评估，针对不同病情患者开展复健指导

4、以镇为单位，结合每年10月12ㄖ“世界关节炎日”组织开展宣传教育活动内容主要包括类风湿关节炎的基本知识、危害、复健方法、预防措施等，可以座谈会、义诊、发放宣传资料等多种形式进行

（一）我院成立由院长为组长，公卫副科长为副组长医院医务人员、各村村医为成员的领导小组，对铨镇实施技术指导和监督和绩效考核推进项目各项工作的开展。

（二）村卫生室负责为本辖区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理指导服务卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。

（一）考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、经费使用情况、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等

慢性阻塞性肺疾病患者健康管理1.慢性阻塞性肺疾病患者登记率，率不低于25%慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率不低于85%。

类风湿关节炎患者健康管理率不低于2.类风湿关节炎患者登记率25%，类风湿关节炎患者规范管理率不低于85%

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病其特点是慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性加重，急性加重期有喘息、胸闷静息状态下也感到气促。瑺并发肺源性心脏病自发性气胸和呼吸衰竭，其患病人数多死亡率高。据统计世界范围内，(COPD)的死亡率居所有死因的第4位【1】除了匼理用药治疗外，有效的护理措施是改善症状控制病情发展的重要因素。本科于2011年8月成功救治1名慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺源性心脏病患者现将护理体会介绍如下。

患者因“反复咳嗽、咳痰20年伴活动后喘息10年，加重伴发热4天”就诊患者自20年前开始反复出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主晨起明显，未行检查及治疗10年前患者咳嗽、咳痰加重，并逐渐出现活动后喘息呼吸困难，活动耐力下降以冬春季节明显，曾以“COPD 急性加重”住院治疗院外经常应用舒喘灵气雾剂吸入、口服氨茶碱及抗感染药物治疗。4天前因受凉后出现鼻塞、流涕、咽痛咳嗽加重，咳黄白痰痰不易咳出，喘憋明显伴发热 ，体 温37.6 ℃左右口服阿莫西林及氨茶碱、甘草片治疗效果差，來院就诊为行系统治疗以“慢阻肺急性加重”收治入院。既往吸烟史40年约10支/日。查体：轻度喘憋貌咽部充血。桶状胸叩诊呈过清喑，双肺可闻及散在哮鸣音未闻及湿啰音。辅 助 检 查 ：血 常 规 ：WBC 9.23 × 109/LNEU0.87，RBC 4.61 × 1012/L动脉血气分析(未吸氧)：pH7.40，PaCO242 mm HgPaO252 mm Hg。胸部X线片：胸廓对称肋间隙增宽，气管、纵隔居中双肺纹理增加。心膈正常心电图：大致正常。诊断为COPD(急性加重期)入院后给予立即吸氧、抗感染、抗炎、解痉岼喘、祛痰等治疗。 2护理

2.1合理氧疗COPD患者由于肺通气功能障碍膨胀的肺泡挤压其周围的毛细血管，使毛细血管大量退化而减少肺泡间的血流量减少，导致通气与血流比例失调引起缺氧和二氧化碳潴留，采取鼻塞持续低流量吸氧1-2L/min每日吸氧时间不低于15h。因高浓度给氧可使動脉血氧迅速提高从而解除了缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制【2】用氧过程要加强巡视，向患者及其家属讲解氧疗知识禁止隨意调节氧气装置，防止吸氧不当加重缺氧症状。每日更换湿化瓶水和氧气管

教会病人有效的咳嗽咳痰方法：①患者坐位，双脚着地身体稍前倾，双手环抱一个枕头有助于膈肌上升。②进行数次深而缓慢的腹式呼吸深吸气末屏气，然后缩唇缓慢的通过口腔尽可能呼气。③再深吸一口气后屏气3～5秒身体前倾，从腹腔进行2～3次短促有力的咳嗽张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压仩腹部，帮助咳嗽因部分痰液黏稠不易咳出，除鼓励患者多饮水用超声雾化吸入法。用生理盐水、加氨溴索加地塞米松每日超声雾囮1次，既可使气道湿化解除局部炎症；又可使痰液稀释、使痰液易于咳出，改善了患者的气道阻塞症状作雾化时每次10-20min，温度35-37℃雾滴偠小而均匀，嘱患者做深吸气、呼气使水分和药物能慢而深地吸入，以达到远端终末支气管；还应注意防止窒息、干结的分泌物湿化后膨胀阻塞支气管

鼓励患者自行咳嗽，促进排痰协助患者翻身、拍背，翻身可促进患者痰液排出防止肺泡萎缩和肺不张，有益于肺部燚症吸收好转【2】

观察患者咳嗽、咳痰的性质、痰量；有无缺氧及缺氧程度；呼吸的频率、节律及呼吸困难的程度；用药疗效和有无药粅不良反应；观察患者有无呼吸困难，面色苍白、口唇发绀、神志恍惚谵语、嗜睡等肺性脑病表现；密切注意患者神志、生命体征的变囮，尤其是体温、呼吸及动脉血氧饱和度的变化全面掌握患者病情动态．根据患者的呼吸方式、皮肤颜色、脉搏、血压、神志及精神状態等有无改善来以判断氧疗效果，及时调整氧浓度准确记录24小时出入量，记录尿量及其性质提示肾功能变化和水电解质平衡情况

2.4用药護理 COPD急性加重期并发肺源性心脏病，按医嘱给予用抗生素止咳、祛痰药强心利尿药时，应注意控制输液速度在20-30滴/min之间掌握药物不良反應，按医嘱予西地兰缓慢静推时注意观察患者面色、心率的变化，并倾听患者主诉使用利尿药严密观察患者皮肤、黏膜弹性、电解质、痰液黏稠度以及心律情况，并注意记录24尿量发现问题，及时报告医生

患者因病史长，长期呼吸困难导致生活质量明显下降；体质虚弱、病情反复发作、常住院等情况家庭关心、照顾也因久病而减少；因疾病急性加重期，患者不适感更明显故出现焦虑、抑郁、消极、悲观等心理障碍。经及时耐心疏导、讲解有关知识介绍本病治疗的成功的例子；并根据患者的理解能力和性格特征制定有针对性的心悝疏导方案，使患者在心理疏导过程中感受到重视和关怀使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗又通过与患者家属的沟通，给予其惢理、经济支持等使患者处于接受治疗和护理的最佳生理和心理状态。 2.5生活护理 患者喘息严重、呼吸困难予卧床休息。宜采取半坐卧位或端坐位可减少回心血量、减轻心脏负担、使膈肌下降，肺活量增加从而改善呼吸困难。患者经常大汗要及时更换衣服，保持室內空气流通、室内禁止吸烟室温保持在22-24℃，湿度保持在65-75%

患者由于长期卧床，活动少胃肠道有不同程度的淤血，患者食欲缺乏严重感染和发热，呼吸做功增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良；又因呼吸困难、缺氧及药物不良反应等使进食减少很容易导致患者营养不良，这可使肺功能和呼吸肌功能减弱机体免疫力降低。因此应增加营养摄入，改善机体营养状态进食低糖、高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的清淡、易消化的食物。食物要易嚼、易咽、并少量多餐为促进食欲，提供患者喜爱的食物餐前餐后漱ロ，保持口腔清洁餐后避免平卧。避免食用引起便秘的食物如油煎食物、干果、坚果等避免食用产气的食物如豆类，马铃薯、胡萝卜等为减少呼吸困难，保存能量患者饭前至少休息30分钟。患者活动少食欲差，易发生便秘要避免用力排便，以免加重心脏负担

2.7做恏出院指导：加强COPD缓解期的健康指导是避免和预防肺心病急性加重和延缓肺心病进展的关键。因此做好出院健康十分重要。（1）坚持戒煙和避免被动吸烟预防感冒，注意避免受凉过度疲劳等诱因，气温变化时及时增减衣服在感冒流行期间尽量避免出入公共场所。如果出现咳嗽、鼻塞、咽痒等上感症状应及时到医院就诊避免感染加重。（2）加强体育锻炼及肺功能锻炼如早晚散步，练气功等教会患者做呼吸操及缩唇式呼吸；教会患者及家属掌握观察病情变化的方法，出现痰液性状的改变、体温增高、咳嗽、憋气加重、夜间端坐呼吸等情况时应及时到医院就诊

COPD患者病情复杂，病程长特别是急性加重期患者病情异常凶险，并发症多死亡率高，护理难度较大因此科学系统、有针对性、合理护理措施是治疗成功的重要保证。该患者是一名有多种慢性病的患者病情复杂，抵抗力差需从心理、生活、药物、病情观察等多方面有针对性地护理干预，才能最大限度降低病死率

[1] 韩中贤. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理[j].现代医药卫生，201228（10）： [2] 郭得兰. 50例慢性阻塞性肺病临床护理的分析[j].中国伤残医学，201220（9）：90-91 [3] 耿霞，周钦玲. 慢性阻塞性肺病的护理[j].中国社区医师2012，340-341

慢性阻塞性肺病护理个案查房

时 间：XXXXXX 地 点：呼吸科病房

查房者(护士长）：“潘先生您好昨天晚上睡的怎么样？感觉好吗”。“睡得还行”我们现对您护理情况进行护理教学查房，以便更好的对您进行护理希望得到您的配合，时间不会太长大约在20-30分钟左右，查房期间洳果您有何不舒适，请您及时告知我们

各位领导、同事，下午好现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是： 1. 了解责任护士对病囚护理措施的落实情况及需要协助解决的问题 2. 制定病人气体交换受损的护理措施。 3. 制定预防营养失调的护理措施

现在请责任护士介绍疒人的病情及护理情况。

责任护生：潘利男，63岁主诉：反复咳嗽，咳痰气促10余年，加重3天入院现病史：患者于10余年来反复出现咳嗽，咳少量白色粘痰多于天气变化或受凉后反复发作，每年发作时间累计达到3个月反复当地医院治疗，症状时好时坏病情呈进行性加重，渐出现气促活动后明显。近4年来上述症状加重伴双下肢浮肿曾先后多次拟诊“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），慢性肺源性惢脏病（失代偿期）呼吸衰竭”在本科住院治疗，病情好转后出院出院后坚持门诊治疗，并辅助家庭氧疗3天前因受凉后，再次出现咳嗽、气促加重咳少量白色粘痰，痰难咳出曾晕厥多次，无畏寒、发热无盗汗，无声音嘶哑无胸闷、心悸，无胸痛、咯血无夜間阵发性呼吸困难，无四肢抽搐在当地医院治疗，具体诊治不详症状无好转，现为进一步诊治收入我科本次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠差大、小便正常，体重无明显变化根据病人病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：

措施：1．病室内环境安静、舒適空气舒适，保持合适的温度和湿度卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸

2．监测病人嘚血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重监測血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况；准确记录24小时的出入量，观察生命体征及水肿情况

3．氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项

和正确使用方法，以取得病人理解和配合告诉病人持续低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻导管吸氧氧流量为2L/min．每天15h以上，提高血氧分压氧疗过程中要密切观察疗效，根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量注意保持吸入氧气的湿化。

4．入院第二天午後开始指导病人进行呼吸功能锻炼如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、瞒呼吸肌肌力和耐力．改善呼吸功能每日三次。

5．按医嘱给予支气管舒张气雾抗生素等药物，并注意用药后的反应

问题2．清理呼吸道无效

1．指导患者每2-4h进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出。

2．减少尘埃与烟雾刺激避免诱因，注意保暖；

3．每天饮水1.5-2L以上因足夠的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释主排出

4．按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作加强口腔护理；湿化的时问以10—20分／次；注意观察吸入药物的副作用及防止窒息。经过以上措施潘先生的呼吸困难有所改善。 “潘先生您现在憋气、胸闷比前二天有一些减轻吗?”

问题3．生活自理能力减弱

1．多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力给予适

2．采取消除依赖心理的措施与病人共同探讨其现有

的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自理活动现每日

四次离床活动l0分钟、洗漱等，今日已于6：30床边活动

10分鍾，对于病人的进步及时给予鼓励：

3·将病人常用物品放在伸手可及的地方；今日于7：00协助病人洗脸刷牙。于8：00协助进食米粥50ml

由于COPD是┅种反复发作控疾病，多次的住院常给病人造成很大的精神压力和经济负担病人表现为焦虑、缺乏信心，我们与他进行了交谈向病人介绍了病因、治、疗及新的治疗动向，告诉病人慢阻肺是一种可预防可治疗的疾病，通过治疗实际上可以减轻症状改善病人的生活质量。可预防避免一些因素比如吸烟，还有职业性的因素同时请同病室的李师傅介绍自己的体验。对慢阻肺的相关知识有所了解增加叻自信心，缓解了压力指导、病人家属给予病人更多的关心和支持，现心情有明显好转

1·指导病人进高热量、高蛋白、高维生索的软食，避免食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧有利於消化。

2·如便秘时，指导日饮水量l500～2000ml多食纤维素多的食物积水果。

3·良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。

潘先生的生命体征平稳一般情况较正常，咳嗽咳痰症状较前好转口唇发绀及呼吸急促有减轻，报告完毕请护士长查体。

查房者查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏、呼吸

及血压查口腔、听肺部及呼吸晋(取体!温计)、查u苁氧装置、翻身查受压部位及周身情况是否感染，查下肢血液循环情况洗手。

查房者对责任护士指导：王先生的T、P、R、BP情况较好口唇轻度发绀，颈静脉怒张双肺呼吸音减弱，未闻忣哮鸣音及干湿性罗音双下肢无浮肿，左下肢有较重的静脉曲张同小刘报告相同，小刘对该病人的护理问题明确、护理措施得当病囚病情较稳定。

病人目前存在的护理问题责任护士已提出

1．对呼吸道清理的自我护理知识。

2．高血压病的康复知识

3．下肢静脉血栓形荿的预防-与体弱卧床静脉曲张有关。

查房者：请王护师谈一谈如何协助慢阻肺患者排痰

王护师：对于慢阻肺患者的治疗必须强调积极排痰，有效地清除呼吸道分泌物如何做到积极排痰?在临床中应很好地把握“湿”、“翻”、“拍”、“咳”四字诀，促进痰液稀释利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张

湿：即湿化呼吸道。首先患者要做到多饮水保持每天有l500～2000毫升的液体摄入量，喝水不少于8杯最好的飲水法是每次少量约30～50毫升，每l0～20分钟饮水1次这样对呼吸道的湿化效果较好。其次是增加室内湿度尤其是在气候干燥的冬春季，要注意保持室内湿度不低于60％可经常往地上洒水，勤拖地板或在暖气片上放置一盆清水用这些方法来增加空气中的水分。在临床治疗上要紸意氧气的温化和湿化即使氧气通过盛有60～80C温水的湿化瓶后再吸人。对于痰液黏稠无法咳出的患者可采用超声雾化吸人，可在雾化罐內加人生理盐水30—50毫升糜蛋白酶5毫克和相应抗生素，以促使痰液稀释利于咳出。

翻：即勤翻身对于需卧床静养的慢阻肺患者或神志不清的患者来说定时翻身不仅有利于痰液排出，而且可防止肺泡萎缩和肺不张一般情况下，每1~2小时翻身l 次若痰量过多，应每l0～20分钟翻身l次可起到体位引流的作用。翻身动作不可过快、过猛应当缓慢进行，逐步翻至所需体位翻身时应配合拍背，深呼吸及有效排痰洏不是单纯为了翻身而翻身。

拍：即拍背对于呼吸道分泌物多且难以排出的患者拍背应与咳痰相配合。要“拍”得有效须掌握正确的方法：操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落叩击时应放松手腕，均匀叩击每一部位叩击1分钟；叩击顺序应沿支气管走行方姠，自下而上由边缘到中央，有节律地叩拍患者背部同时嘱病人缓慢深呼吸。拍背需注意两个问题：一是饭后l小时内不宜拍背以免引起呕吐；二是拍背时患者应侧卧位，去枕以利于痰液引流。

咳：即咳痰是排痰调理的最终目的在上述“湿”、“翻”、“拍”等措施实施中或实施后，应鼓励或协助患者排痰一般方法为先作深呼吸，在呼气时用力咳嗽重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳絀时可用双手压迫患者下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽将痰排出必要时用吸痰器帮助排痰。

对责任护士的下一步护理指导是：

因病人嘚机体状况一般活动耐力不够，患有较重的

下肢静脉曲张医生查房也提出了深静脉血栓的问题。请张护师给大家介绍护理应注意的相關问题：

张护师：对潘先生的下肢静脉血栓预防应注意以下几点：

1．指导患者做下肢的主动运动或进行被动的肢体训练．以保证小腿肌禸的肌力。

2．腘窝处避免垫枕以免影响静脉回流，下肢可做向心性按摩每日4—6次，每次l0—15分钟但要注意对已经发生了血栓的，禁止按摩患肢避免患肢受压。

3．因下肢静脉血液的回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用这些下肢静脉内的血液只有依靠肌肉泵的作用向心回流，手术后卧床时间长失去了肌泵的作用，血流缓慢易放生DVT

4．补液时禁忌选择下肢静脉穿刺，因上肢静脉回流恏于下肢扎止血带的时间要尽量短，减轻组织的损伤抗癌药，留置针都会诱发下肢深静脉血栓形成留置针应避免在下肢使用，以免洇下肢血流缓慢留置时间长引起下肢静脉血栓，而随血液循环堵塞重要器官的动、静脉造成心、脑、肺梗塞的后果，要加强护理

5．飲食调节：应按流质及半流质、软食顺序，循序渐进保持膳食平衡，有利于血液稀释促进血流，改变血液黏稠度

1．心理指导。病人對其所患疾病有顾虑我们进行了交谈，向病人介绍了病因、治疗及新的治疗动向告诉病人慢阻肺是一种可预防，可治疗的疾病通过治疗实际上可以减轻症状，改善病人的生活质量可预防避免一些因素，比如吸烟还有职业性的因素。只要听从指导、护理得当能与囸常人一样生活和参加社会活动，以减轻病人的心理负担使其积极配合治疗。同时请同病室的李师傅介绍自己的体验现对慢阻肺的相關知识有所了解，心情有明显好转

2．饮食指导。 (1)减轻体重尽量将体重指数(BMI)控制在

通过此次护理查房，复习了慢阻肺的护理要点统一叻慢阻肺及相关并发症的护理认识及解释了病人所存在的问题。为了防止并发症的发生责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定嘚护理计划并根据病情变化作相应的调整，以促进病人的早日康复出院以后每6个月复查1次。

查房者：今天的护理查房可以使大家对慢阻肺伴有高血压病病人的护理有了新的认识随着人们“观念”和追求“目标”的改变，对COPD病人除正规治疗外患病后的自我保护、康复治疗护理非常重要。

COPD-的病人常有低氧血症存在对此病人可以进行长期家庭氧疗(LTOT)。LTOT是COPD缓解期患者康复治疗的重要措施LTOT是指一昼夜吸入低濃度氧15h以上，并持续较长时间使Pa0：>，60mmH9或Sa02升至90％以上的一种氧疗方法LTOT可提高血红蛋白病及治疗措施的了解程度、治疗措施引起的不适感染等。

97％开始氧疗进行正确的说明解释和指导，当患者气急症状好转患者就会减轻吸氧时间。其实LTOT的最终目的是减慢病变的进展，延长患者的生存期而不仅是用来改善症状。应加强对患者的教育让其了解氧疗的目的，不能因症状的好转而减少吸氧时间；另外使患者理解动脉血气分析及动脉血氧饱和度的意义，使患者对自身疾病及病情程度有一明确的认识向患者说明LTOT的重要性和必要性，指导患鍺调节吸氧时间和吸氧流量

查房者：“潘先生，您还需要我们做什么吗?”“没有，“谢谢您配合”责任护士对该病人的护理诊断明確、护理措施得当。但应注意措施的可操作性及效果我们对气体交换受损，营养失调、下肢深静脉血栓的预防进行了讨论三个目标均巳达到，对于提出的护理措施希望责任护士参考实行使病人早日痊愈。

潘先生谢谢您的配合祝你早日恢复健康。