肢体麻木属于神经根激惹吗?

  腰痛是指腰部一侧或双侧疼痛连脊椎的一种症状,男女均有发生,女性居多.为什么会腰痛呢?以下就是学习啦小编给你做的整理,希望对你有用。

  椎间盘会发生退行性变,儿童时期椎间盘是多孔而有弹性的,并且很结实。椎间盘中间的核包含许多的水份。这使得椎间盘具有吸收震荡从而保护脊柱的能力。随着年龄增加椎间盘首先的变化是那些围绕核的环带变弱,开始有小的裂缝和磨损。机体采用瘢痕组织来修复裂缝。但瘢痕组织没有原先的组织强壮。

  撕破环带是痛的原因之一。1。在环带的外轮缘有痛感受器。当环带的外沿受到撕扯的时候就会产生疼痛;2。撕扯引起的炎症也会产生疼痛。

  随时间推移,椎间盘开始失水,它变得干瘪。结果椎骨开始相互靠近。如果椎间盘继续退化,椎骨间距缩小,这使脊柱背面的小关节受压。当这些关节被挤在一起,关节软骨就要承受额外的压力。这些额外的压力可以损害这些关节。时间久了就会导致小关节炎症。因此椎间盘、面关节和韧带的退行性病变引起脊柱变得不稳定,继而引起的脊柱的额外活动又会加重脊柱的磨损和撕扯。结果环带的受到更多更大的撕扯。

  髓核可能会经由撕破的环带被推入椎管。这称作椎间盘疝或者椎间盘破裂。挤出的椎间盘会压迫脊神经。椎间盘释放引起炎症的酶和化学物质。神经受压和椎间盘释放的化学物质引起的炎症共同引起疼痛。

  退行性变继续发展,在面关节和椎间盘周围会有骨刺生长。没有人确切地知道为什么会产生骨刺。多数大夫认为骨刺出现是机体在尝试限制脊髓节段间的过度的活动。这些骨刺压迫到穿过神经孔的神经就会引发问题。受到激惹的神经根周围的压力引起腰部、臀部、下肢和足的疼痛,麻木和无力感。

  脊髓节段最后会变硬而不灵活。变厚的韧带与面关节,有瘢痕的、失去水分的椎间盘组织与突出的骨刺阻止正常移动。相比过度运动的关节,硬的关节一般较少引起疼痛,所以这一阶段的退行性变可能会缓解部分人的疼痛。

  腰痛分为两类:力学的痛和神经源性痛。

  力学的背痛是由腰椎的劳损造成的。这种痛本质上和一台开始磨损的机器是相似的。力学的痛通常是从椎间盘的退行性变开始的。此时椎间盘开始崩解,椎间距变窄,面关节产生炎症。力学的痛一般在会活动后加重。力学的痛通常在背部,但是也可能延伸到臀部、大腿和膝部。力学的背痛通常不会引起腿和足无力感或者麻木感。

  神经源性痛意思是由神经损伤造成的疼痛。神经源性痛发生是因为脊神经发炎或受到挤压。椎间盘疝或者神经受到挤压就会发生这样的情形。近来认识到即使神经没有直接受压,当椎间盘破裂释放的化学物质使神经发生炎症也会引发疼痛。神经源性的症状比力学的痛更令人担心,因为神经源性痛会引发肢体无力感或者麻木感。神经受压引起的症状在神经支配区,而不是在腰骶部。这是因为脊神经上的压力影响脊柱外的结构,比如肌肉。因此一个人背部未必受伤,然而会觉得腿或者足疼痛、麻木、或无力。这提示身体的神经系统有问题。神经上的压力影响身体的功能。肌肉无力、反射减慢,在神经支配区感到针刺感和麻木感。

  与头发变成灰色相似,我们的椎间盘随着年龄增加发生变化,退行性变最早的阶段或许就是由于环韧带的撕裂。这些撕裂源于一段时间的磨损,也可能源自椎间盘受到突然的伤害。 环韧带的撕裂可能引起背痛直瘢痕组织修复损伤。

  2)内部椎间盘分裂

  多个环形的撕裂可以导致椎间盘保护变弱。椎间盘崩解会成为疼痛的根源,因为它丧失了吸收椎骨间震荡的能力。这种问题造成椎间盘与周围组织的炎症,主要引起力学的背痛。

  削弱的椎间盘可能破裂或者突出。如果环韧带破裂或者撕破,核物质就会挤出,或者突出。如果突出的椎间盘压迫到脊神经通常会引起问题。椎间盘释放的化学物质也会使神经根发生炎症,引起神经支配的区域发生疼痛。这种痛称为坐骨神经痛。即使正常的椎间盘也会破裂。重的、重复的弯曲和扭曲以及举物会对椎间盘施加过度的压力,引起环韧带撕裂和核破裂进入椎管。

  小关节沿着脊柱背面将椎骨链接在一起。它们不负担许多重量,然而如果椎间盘丢失它的高度,这个椎间盘上方的椎骨就会压向椎间盘下方的椎骨,这会导致面关节压向一起。小关节覆盖关节软骨,就像身体的其它覆盖关节软骨的关节一样,随着关节软骨不断磨损,小关节也会发展为骨关节炎。小关节上额外的压力会加速面关节的退行性变。小关节发生炎症时的肿胀和炎症会是腰痛的一个原因。

  5)脊髓节段不稳定

  脊髓节段不稳定意味着某个脊髓节段内的椎骨移动的幅度超出正常范围。通常椎骨周围的支持韧带已经被拉伸。节段不稳定也包括其中一位椎体相对于它的下一位椎体发生滑动的情况。这种情况称作滑椎症。无论是什么原因引起的,脊柱的额外运动就会产生问题。脊柱周围的组织因为移动过度而发生炎症并疼痛会引起力学疼痛,如果额外的运动挤压到脊神经就会产生神经源性痛的症状。

  狭窄意味着被封闭。脊骨的狭窄指椎管内的组织被封闭或者压迫。脊髓终止在L2低于这水平脊椎管内仅仅包含走行到骨盆和腿的脊神经。椎管狭窄症发生时,椎管内的脊神经就受到挤压。在这种情况下压力会影响到神经的功能,会引起的问题包括臀部与腿的痛与麻木感,肌肉无力感。因为这些神经支配膀胱者与直肠,肌肉的变弱会影响到对直肠和膀胱的控制。

  脊神经穿出脊椎管位于椎骨之间的隧道被称作神经孔。任何原因引起这个隧道狭窄都会挤压到脊神经,这种情况叫做椎间孔狭窄。当椎间盘崩解并被压缩,上位椎体压向下位椎体,神经根周围的空间变狭窄,就会挤压神经根。小面关节的关节炎引起骨刺形成并伸入椎孔进一步压迫刺激神经。椎间孔狭窄可以引起力学性疼痛与神经源性的痛。

  双足分开与肩同宽站立,双手叉腰,腰部作顺时针及逆时针方向旋转各1次,然后由小到大,顺逆交替回旋各8次。

  仰卧位,双侧屈肘、屈膝,以头、双足、双肘五点支撑,用力将腰拱起(可用双掌托腰拱起)。反复多次(根据个人体质,以不疲劳为宜)。

  经过五点支撑锻炼,腰部肌力较好,可把双臂置于胸前,以头及双足三点作支撑,用力作拱腰锻炼,反复多次(运动量见五点支撑)。

  即在前者的基础上,以双手、双足四点作支撑,作拱桥式锻炼,反复多次(运动量见五点支撑)。

结合网上广大病友一些人的治疗心得(包括已经治好的、治疗好转中的)以及我家多年治疗骨骼肌肉类的治疗临床经验,经过整理,梳理得出以下要点:

综合起来说,一般颈椎病患者有如下症状:

1). 头、颈、肩、背、手臂酸痛,颈脖子僵硬,活动受限。

2.) 颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢,有的伴有头晕,房屋旋转,重者伴有恶心呕吐,卧床不起,少数可有眩晕,猝倒。

3.) 有的一侧面部发热,有时出汗异常。

4). 肩背部沉重感,上肢无力,手指发麻,肢体皮肤感觉减退,手握物无力,有时不自觉的握物落地。

5). 另一些病人下肢无力,行走不稳,二脚麻木,行走时如踏棉花的感觉。

6.) 当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊,二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌,胸部紧朿感,有的甚至出现胃肠胀气等症状。

7). 有少数人出现大、小便失控,性功能障碍,甚至四肢瘫痪。

8). 也有吞咽困难,发音困难等症状。

这些症状与发病程度,发病时间长短,个人的体质有一定关系。多数起病时轻且不被人们所重视,多数能自行恢复,时轻时重,只有当症状继续加重而不能逆转时,影响工作和生活时才引起重视。如果疾病久治不愈,会引起心理伤害,产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。

1、  2、颈椎病常见分类:

根据受损组织和结构的不同,颈椎病分为如下五类。如果两种以上类型同时存在,称为“混合型”。

? 病变:颈肩肌群软组织损伤、气血郁滞;

? .颈部强直、疼痛,或有整个肩背疼痛发僵;

? 点头、仰头及转头活动受限;

? 也可出现头晕的症状。

? 病 变:椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于 4-7颈椎;

? .早期症状为颈痛和颈部发僵;

? 上肢放射性疼痛或麻木,此疼痛和麻木沿着受压神经根的走向和支配区放射,有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系;

? 患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。

? 病变:由于骨刺、血管变异或病变导致供血不足;

? .发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关;

? .下肢突然无力猝倒,但是意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生。

? .偶有肢体麻木、感觉异常。

? 病变:各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢;

? 头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中;

? .眼胀、视物不清;耳鸣、耳堵、听力下降;鼻塞、“过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳等;

? 恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等;

? 心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等;

? .面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。

? 病变:颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等;

? 下肢麻木、沉重,行走困难,双脚有踩棉感;

? 上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落;

? 躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感;

出现上述情况后,还是非常有必要到医院拍片子检查,一般需要拍CT或是核磁共振,后者效果更佳,当然也更贵,X光不要拍。有的医生经验不足,建议你拍X光,但X光是不容易看出软组织的问题的,很多人拍了后,医生都告诉你骨头没有问题,很多人其实是软组织已经出了问题。当然骨质增生(骨刺)的问题,X光是能看出的。

一般都是由于工作、生活中姿势不正确(比如办公室工作人员,长期面对电脑,且颈部一般往前倾或是偏向一侧,并长时间处于紧绷状态)、颈部肌肉长期处于反复劳损状态(这几年年轻人多见,长时间玩游戏或是上网)、长期低头伏案工作、外伤、或是其他职业病引起(比如司机)。

5、颈椎病如何产生?治疗关键是什么?

颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间,颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动,容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。

这样就可能出现,颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,从而出现颈椎病。

具体该类病因产生如下:

颈椎间盘的退行性改变一般在30 岁以后即开始。髓核脱水变薄,椎间隙变狭,使纤维环及周围韧带变松弛,颈椎稳定性减弱,更易进一步劳损及退行性变。纤维环变性及椎间隙狭窄使椎间盘易于向后及侧方突出。

原因2.椎体及其附属结构

椎间盘变薄引起颈椎不稳时,其周围韧带常受异常应力的牵扯,致其附着点损伤引起骨赘增生。椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加,使其受损伤及增生。

原因3.椎间盘突出、椎体后缘增生黄韧带肥厚等可引起椎管狭窄,导致脊髓型颈椎病。钩椎关节、后关节增生,椎间盘向侧后方突出可压迫或刺激神经根、椎动脉及交感神经,引起相应症状。

原因4.血管因素及化学因素

颈椎病的发病机制和腰椎间盘突出症一样,不能单纯用机械压迫因素来解释,还有血管因素和化学因素在起作用,因而引起水肿及炎症引发或加重了神经症状。

消除已有的骨质增生或是骨刺;修复受损的软组织;让脱位(突出)的椎间盘复位,避免压迫神经根;改善动脉供血;舒经活络,改善经络气血循环。

另外非常重要的一点就是药物之外的东西,就是心态,一定要有信心和耐心,平时要保持心态平和,这点必须要做到,不然再好的药物,也不容易受到好的治疗效果。

6、若是颈椎病,该如何治疗?

建议采用保守的综合物理疗法(中医疗法),公认的方法主要有外敷膏药(最好是土方纯中药膏药),再根据具体病因分类,采用辅助疗法(比如,突出严重的,必须配合牵引;椎动脉供血不足,可以配合针灸缓解头昏等症状;骨质增生或是骨刺的,可以配合口服消除增生的口服中成药骨增消片;单纯肌肉紧绷疼痛严重的,还可以配合热敷、针灸缓解)。

7、治疗期要注意哪些?

首先要有信心、耐心、有乐观和积极的治疗心态。

需要按时外敷膏药,并辅以必要的方法配合。

多休息,避免劳累、熬夜、长时间使用电脑等。

8、其他常见治疗方法的说明:

1)口服药:谨慎使用:

不管是西药还是中成药,一般都是起消炎镇痛的作用,吃了后,可以临时改善疼痛感,甚至暂时消失,但也是治标不治本的方法,长期服药,对肠胃、肝肾刺激较大;并且,通过口服,麻痹中枢神经,让很多患者有已经治愈的错觉,错过最佳的治疗时间,延误并且,是的病情在不经意中继续发展。

对于有些人采用口服汤药(中药汤药),本人认为效果也有限。因为汤药服用后,先是需要脾胃的吸收、运输,传入经络,融入血液,但进入血液后,浓度被大大稀释,分配到患处的那一段经络中的有效药物已经非常少了,同时经络中的药物还需要通过毛细血管,将药物传输到受损的颈椎附近所在的软组织中。整个过程,需要很多环节,每经过一个环节就有药物损失,最终能作用到药物是很微量的。并且长期口服中药的话,对脾胃损伤也很大的。中药口服主要适合治疗脏腑及经络的毛病,自认为单独使用对软组织的问题,效果不理想。

口服药也不是完全不能使用,但只建议在该病初期,疼痛难忍时或是软化骨质增生物时,来辅助治疗一下,主要用于缓解疼痛,疼痛减轻,软化骨骼增生物。当不应该长期大剂量使用。

2)封闭疗法: 强烈反对采用。

所谓封闭治疗,是一种利用局部麻醉剂对周围神经进行麻醉以减轻该神经支配感觉区域疼痛的方法。一般利用麻醉剂(多为普鲁卡因)加激素(地塞米松)以5%葡萄糖溶液稀释成合适浓度以注射器注射到神经周围进行麻醉。该方法是治疗短期疼痛的有效方法,但对此类病例并不适合长期应用。使用后副作用较大,影响筋络气血运行,即使症状暂时消失,阴天下雨容易有酸胀感。一般有效时间一过,症状基本重现,并且以后不太容易根治,副作用太大。不提倡使用。

3)针刀疗法: 强烈反对采用。

小针刀疗法的主要作用原理是松解粘连,切开疤痕,疏松挛缩,镇痉止痛,调节阴阳,改善微循环障碍,激活呆滞的神经末梢,提高机体免疫力,恢复人体的力量平衡是针刀医学的核心理论。在使用中容易伤及经络,重者伤及神经,且该法一般只能展缓症状,副作用较大,不提倡使用。

4)按摩推拿疗法:可以作为辅助疗法,谨慎采用。

这是中医治疗各类软组织疾病的重要方法。它的治疗作用是能缓解肌肉的紧张及痉挛,缓解不适症状。但一般禁止重力按摩和复位,否则极易加重症状。使用不当的话,会加重软组织的劳损,并且容易使压迫神经的情况更加严重,另外对医生的手法要求非常高。特别提醒大家不要随意相信盲人按摩,往往他们力度特别重,对颈椎病的知识并不是特别了解。故推拿方法,要慎用,且不能作为治疗的主要方法。

5)针灸疗法:可以作为辅助疗法。

我们一般是采用“针”较多,一般多是毫针疗法,又称"体针疗法",是以毫针为针刺工具,通过在人体十四经络上的腧穴施行一定的操作方法,以通调营卫气血,调整经络、脏腑功能而治疗相关疾病的一种方法。毫针疗法,是我国传统针刺医术中最主要、最常用的一种疗法,是刺疗法的主体。

该法可以短时缓解肌肉疼痛,令肌肉松弛,改善筋络供血,对急性的疼痛,扭伤,具有暂时的缓解作用或是很好的治疗作用。对于慢性的肌肉劳损,单一使用该法的话,效果不显著,难以根治。对于椎动脉行的颈椎病,可以辅助治疗,改善供血,缓解头痛效果不错。

“灸”法,一般就是指艾灸,艾灸的作用主要有六种:通经活络、行气活血、去湿逐寒、调节阴阳、回阳救逆、防病保健。但在发作期,作为主要方法单独使用,效果有限。可以在作为辅助治疗,特别是寒冷天气,效果很不错。

6)罐疗法:可以作为辅助疗法

是传统中医常用的一种治疗疾病的方法,这种疗法可以逐寒祛湿、疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泻热,具有调整人体的阴阳平衡,解除疲劳、增强体质的功能,从而达到扶正祛邪,治愈疾病的目的。所以,许多疾病都可以采用拔罐进行治疗。但该法单独使用时,治疗效果有限。对于有明显的肿胀血瘀的情况,可以用针灸后,结合拔罐拔出血瘀(也可以成为放血疗法)的方法,对于消除淤肿,疏通经络,非常有帮助的。

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脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎,在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性(包括高度发育不良性及低度发育不良性)、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学(一) 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的4.7~5%;峡部崩裂引起的滑脱约占15%,退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多,占85%;发病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰5椎体发生率为82~90% 。(二) 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确,大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis);也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常,而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析,人体处于站立时,下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于L4,其次是L5椎体,滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪切力尤为明显。因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时,L5椎体后下方位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,从而使L5~S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长,椎间盘的髓核水分吸收,纤维环松弛,间隙变窄,椎间不稳,小关节突退变,椎间盘的缓冲作用消失,下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节,且站立位时腰椎前滑力增大,椎间活动增加,小关节突过度活动及所受的负荷增加,关节面重新塑形,关节间隙前移,其间小关节软骨剥离,软骨下骨裸露,使骨小梁顺应力的排列异常,L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑,小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大,关节囊松弛,出现椎体前移。在中立位时,尚可维持正常排列,但在过度屈伸时,可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经,引起不同的临床症状。根据病变部位不同,产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱,因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症:椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变,主要发生在上下关节突间的峡部,90%累及L5,但椎弓断裂不一定都伴有滑脱,其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时,可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根,也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小,压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉,但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症:退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段:腰椎不稳(尤以L4及L5明显) 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛(伴关节磨损) 前移。向前滑脱多发生于L4平面,因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趋势,故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下,可向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小,黄韧带肥厚,关节突周围增厚及骨赘形成,可加重椎管狭窄,卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间,峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲,因而退行性滑脱程度虽小,但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断(一) 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。(二) 腰椎滑脱的影象学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。1前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。2侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度。Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ= 10+10。 3斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o,正位片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。(三) 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状,检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病,但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗(一) 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条:①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状,未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。(二) 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者,单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括:休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后,大多数患者症状能够缓解。(三) 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状;滑脱大于50%; 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重,再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘,这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位;,如不能完全复位,部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效;还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术;按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小,手术创伤小,操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症,特别要注意以下两点: ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱,即使是轻度椎体滑脱;合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析,椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高,损伤大,易造成性功能障碍及术后粘连等并发症,不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合,其优点是:(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单,植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 (5)术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑,较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带,对椎体植骨有张力带的作用,压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节,保留了椎板及另一侧的小关节,对椎骨的完整性破坏相对较少,而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根,不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术(PLF)的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血液循环丰富,利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用,作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力,长期反复剪切应力作用下,可出现融合区拉长或疲劳骨折,使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外,还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK;现在各种入路均有专用的融合器,甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。查看原图

李永刚  副主任医师  首都医科大学附属复兴医院  骨科

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