去年买沪惠保的姐妹们，骨折了真的有赔吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-23 11:26 标签： 沪惠保骨折钢钉

10:40 来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

首期“沪惠保”小讲堂内容，一经推出，受到一致好评。我们也陆续收到“希望后续能多出一些讲解内容”的意见和建议，在此对大家的关注表示感谢。

我们对近期许多小伙伴们的留言咨询做了整理，接下来小编就为大家献上热点问题解答。

点击下载→随申办市民云APP，用医保卡余额购买“沪惠保”为全家多添一份保障！

问：如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

沪惠保是医疗保险产品，适用于费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

A客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。出院自费总费用为。

我婶婶去年底在下楼梯时不小心踏空，造成左脚脚踝严重错位，2处骨折,右脚脚踝也有1处骨折。在医院经过一系列的治疗后,自费部分总共花了4万多。她女儿去年在随申办APP上买过沪惠保，所以出院后去申请了，手机上传需要的材料，几天后就收到了理赔的金额，很快的∞

那个放荡不羁爱自己的浪子就彻底变“怂”了

不仅饮食规律，作息正常

不自觉地就开始研究给家里的老小投保

这个最近很火的商业医疗保险必须了解

操作既简单又老少咸宜！

如今，上海人最火的话题肯定离不开“沪惠保”。但关于“沪惠保”也有不少家长们存在些疑惑：

请先看下小编带来的详解↓#困惑二

家长怎么用医保余额帮孩子投保呢？

住院自费药品费属于报销范围吗？

问题1：婴幼儿能投保吗？

答：还没读幼儿园的小朋友们，如果家长们每年帮他们参保了上海市城乡居民医保，那么是可以投保的。

问题2：已入园、入学就读的学生们能投保吗？

答：已入园、入学就读的学生，学校每年都有统一为其参保上海市城乡居民医保，因此可以投保。

问题3：家长可以为医保在保的孩子投保吗？怎么投？

答：家长们如果是本市在职人员，个人医保账户历年余额有足够支付的钱，那么可以在随申办APP投保时，“选择为谁投保”将被保人选择为子女，并输入子女身份信息，进行投保。

示意图如下：如果有多位被保人，点击【添加一个被保人】并选择身份，输入身份信息，即可投保。

可以为本人以及最多5位直系亲属（父母，子女、配偶）投保。

问题4：我和爱人，都可以为小孩投保吗？

答：两位可以任意一方为小孩投保，看看谁的医保历年账户余额多，那就谁为家人们投保。同一个人是不可以享受两份“沪惠保”保险待遇的，所以不要重复投保。

查询医保历年账户余额，上“随申办市民云”APP“三金账单”“医保金”查看。问题5：我和爱人，可以为小孩、老人一起投保吗？

答：可以为本人以及最多5位直系亲属（父母，子女、配偶）投保。在“添加一个被保人”处添加所有被保人、输入正确身份信息即可。

问题6：“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额是单次住院计算还是年度累计计算？

答：该免赔2万元是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。

问题7：不在医院住院票据中的自费费用是否能报销？

答：住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

问题8：住院自费药品费是否属于报销范围？

答：是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用，是纳入“沪惠保”保障的。

问题9：与工会的互助保障项目是否重叠？自负费用和自费费用有什么区别？

答：是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用，“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用，二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用，就是说属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一定比例属于必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等，还是有明显区别的，不在“沪惠保”报销范围。

自负是医保范围内需要个人承担的部分，不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内，完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括：

1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用)；

2. 特定高额药品费用保险金；

3. 质子、重离子医疗保险金。

问题10：请问完成投保后，如何查询我的订单？

您可通过“随申办市民云”APP-“沪惠保”，查询您的订单信息。为了保障客户的信息安全，请实名注册并登录“随申办市民云”APP后再操作。问题11：如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

答：沪惠保是医疗保险产品，适用于费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

举例：A客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。沪惠保赔付如何计算？

根据医疗费理赔补偿原则，沪惠保理赔结论：赔付1.2万元（取上述2项计算小值）。

问题12：沪惠保住院自费免赔额是每次还是每年？

答：年度免赔额是指每年，而非每次住院。

问题13：住院自费免赔额2万元怎么计算？

答：2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

举例：B客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。出院自费总费用元，其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：元。

沪惠保理赔计算：扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，再扣除免赔额=（-661.8-310-20000）*70%

问题14：申请沪惠保理赔的发票，是否都需要经过医保结算？

1、住院自费医疗费责任：

理赔必须提供经医保结算的发票；

2、特定高额药品费用、质子、重离子医疗：

符合产品要求的费用，无需医保结算。

问题15：在住院期间外购药品或器械的费用是否可以报销？

答：住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

问题16：原来有职工医保，由于换工作，医保中断交费了，还能购买沪惠保吗？

答：投保本产品时，基本医疗保险账户状态必须为有效；如果销售期内，医保账户恢复有效，可购买。

问题17：沪惠保与市场上常见的百万医疗保险，有啥差异？

答：“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障。与市场上常见的百万医疗保险比较，是一款入门级百万医疗保险产品。

问题18：如何读懂医保发票上的专业名词？

医保范围内由个人按比例支付的费用。

不属于医保报销范围的费用，完全由个人承担。

医保范围内由医保统筹基金按比例支付的费用。

4、个人账户支付（居保人员无此项目）：

由职工医保人员个人账户余额进行支付。

5、附加支付（居保人员无此项目）：

职工医保人员医保范围内封顶线以上，按比例由附加基金支付的费用。

医保范围内先由个人自负一定比例的费用。（如：乙类药品等）。

自负、自费、分类自负的合计。

原标题：《家长群热议的“沪惠保”，孩子能买吗？哪些不能报销？解答在这里！》

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