小明的妈妈是精神分裂症，在治疗中，小明给她买了沪惠保，治疗费用可以报销吗？可以投保吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-03 21:20 标签： 妈妈有精神病怎么办


今年4月份，我分析了上海市推出的沪惠保。

这款惠民保，有两个独特的优点：

自费部分也能报销，既往症也能报销。

由于比较优秀，也取得了傲人的成绩：

参保人数破739万，首年参保率高达38.5%，创造了惠民保的两个第一。


反观其他城市的惠民保，反响平平，有的参保率不足5%，低的可怜...

也许是羡慕吧，又有两个城市推出了相似的惠民保，一个是北京，一个是长沙。


今天，咱们就来分析下这两款新产品。

首先，我们说说共同的优点。

不限户籍，不限年龄，不限职业，不限健康，只要有当地医保，就能买。

医保，包括职工医保，新农合，城镇居民医保。

北京的一年195元，长沙的139元。

男女老少，都是这个价。

这些特征，也是所有惠民保的特征，不然，就配不上“惠民”二字了！

其次，我们来说共同的不足。

比如住院费用垫付，就医绿通。

惠民保本质还是商业保险，由保险公司承保，也由保险公司理赔。

资本嘛，你懂的，如果赚不到钱，或者赔穿了，可能就不卖了。

不过由于中间有zf的指导，个人觉得不会轻易停售。

在保障范围，报销比例，免赔额方面都有一定的限制。

这一点，我在下面具体说。

先来看北京的惠民保，它的名称是普惠健康保（微信搜索“北京普惠健康保”投保）。


别的就不啰嗦了，直接介绍大家最关心的部分：

哪些费用能报销？具体能报销多少钱？

这款产品的保障内容，分为三大部分：

有些人不太清楚自付和自费的区别，我简单说一下。

如果清楚，这段可以跳过。

都知道，医保是有报销上限的，被称为“封顶线”，也有免赔额，被称为“起付线”。

同时，医保是有报销比例的，比如80%，并不能100%报销。

最后，医保只报销医保内费用。


所以，我们总结出医保的三个不报销：

1）封顶线以上，起付线以下的不报；

2）超过报销比例的不报；

前2项，我们称为“自付部分”（图中黄色部分），

第3项，我们称为“自费部分”（图中红色部分）。

当然，有时候自付和自费部分会交叉重合，这个我们不做深究了。

北京普惠健康保，就是用来报销这些医保所不能报销的部分。

知道了保障范围，我们再来看一个细节：健康人群，与既往症人群。

根据这款产品的约定，既往症人群，指的是投保前有这些病的人。


虽然有病可以买，也可以赔，但是赔的钱会更少。

具体的报销额度、免赔额、赔付比例如下表。


我就不读了，直接举个简单例子。

小明，30岁，以城乡居民医保身份参保，属于健康人群。


投保后，确诊肺癌，总治疗费用60万，门诊+住院30万，其中20万属于医保内，10万属于医保外，还有癌症特效药30万，医保按照80%比例报销。

这4万块钱，就是自付部分。

自付部分报销，先扣除3.04万免赔额，再按照80%的比例报销：

自费部分，即医保外的10万元，先扣除2万免赔额，再按照70%比例报销：

特效药，30万，先扣除2万免赔额，再按照60%比例报销：

为了更直观点，我做了一份账单：


60万的医疗费，社保报销了16万，普惠健康保报销了23.168万，个人支付20.832万。

如果小明投保前就有肺癌，属于既往症人群，账单会是这样：


前面两列不变，普惠健康保报销10.284万，个人支付33.716万。

虽然报销的少一点，但对于小明来说，已经很好了：

他只花了195元，却赔了10.284万。

我们再去看下普惠健康保三项责任报销明细，可以知道：

报销主要集中在自费部分+特效药，自付部分的报销很少。

说完了北京，再来看看长沙的。

这款产品的名字就很简单：长沙惠民保。（微信搜索“长沙惠民保”投保）


保障内容上，也是自付+自费+特效药三大部分。

具体的报销规则上，也做了健康人群与既往症人群的分类。

此外，多出了一个罕见病与非罕见病的设定。


至于哪些是罕见病，咱们也不说了，直接来计算下常见大病能报销多少钱。

小明，30岁小明，30岁，以城乡居民医保身份参保，属于健康人群。

投保后，确诊肺癌， 总治疗费用60万， 门诊+住院30万，其中20万属于医保内，10万属于医保外，还有癌症特效药30万，医保按照70%比例报销。

20*70%=14万，剩余6万元，为自付部分。

自费部分共10万元，扣除1.8万元免赔额后，剩余8.2万，由于低于20万，所以按照30%比例报销。


总治疗费用60万，医保报销14万，长沙惠民保报销22.62万，个人支付23.38万。

如果小明投保前就有肺癌，属于既往症人群，那么账单会是这样：


前两项不变，长沙惠民保报销9.048万元，个人支付36.952万元。

对于既往症人群，还算是友好的了。

另外，我们也去看看三种保障责任的报销明细，发现这款产品：

更侧重自付+特效药的报销，自费部分少一些。

除了这些保障责任之外，长沙惠民保还提供了一些住院服务。


它和沪惠保一样，也支持用医保卡的钱扣费承保，挺好！

每次出了新的惠民保，总会有人问我：

买了这个，是不是不需要百万医疗险了？

这个问题的答案，往上翻翻那几张账单，看看个人仍需支付的十几万、几十万，你就知道了。

能买百万医疗险的，优先买百万医疗险。

不能买的，或者价格很贵的，就买惠民保。

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在看过了上百个拒赔纠纷案后，从上百份法律文书之中，

终于总结出了很多人【百万医疗险】被拒赔的真实原因：

从这份总结中我们可以发现，上面的拒赔案往往是同一原因，

三个字总结——“既往症”。

和重疾险不同，医疗险的健康告知没问到不代表一定会赔，因为它还有既往症免责条款。

这也是我们说的那个隐藏暗门。

既往症有多可怕，我们从在网上看到一则新闻说起：

太原的赵先生买了一份医疗保险，等到要理赔的时候，却遇到了麻烦。

2019年1月，赵先生买了某份“网红”百万医疗险；

2019年3月身体不适，后去医院检查，诊断后发现腰出了问题，经过了手术治疗，一周后出院，总共花费37166。

赵先生出院后，及时申请了理赔，结果等到的回复缺是拒赔。

而拒赔的原因正是既往症不赔。

保险公司给出的理由是8年前，赵先生曾有过一段时间的腰部治疗。

可正如赵先生自己所说，

在这8年间，他开车爬山游泳一个不落，中间也没出过任何问题，

而且健康告知里也说了，“2年内有没有……”，这都过去8年了，也不在健康问询范围内啊！

按理说，赵先生是符合投保的，那怎么就不赔了？

可保险公司的回更是尴尬，

一方面承认赵先生没有不符合哪一条健康告知，一方面又说旦有既往症一律不赔。

至于最后保险公司赔没赔，新闻最后并没有给出答案。

这个案例的焦点就出在既往症免赔条款，

医疗险和重疾险还不同，医疗险即使健康告知没问到，也不等于一定会赔付。

在保险拒赔案例中，因既往症拒赔的概率非常高，

所以今天，我们来讲讲既往症拒赔的问题。

在赵先生的案例中，保险公司拿出了8年前赵先生的医疗记录，以此拒赔。

很多人说，这不是欺负人吗？

我们先把赵先生的案子放在一边，

既往症是什么？以及既往症为什么不赔？

首先，保险必须保的是“可保风险”，

可保风险其中最重要的一条标准是：不确定性

即风险必须是偶然的、未知的。

而既往症属于切切实实存在的疾病，对保险公司来说就是“确定的风险”，所以不赔。

保险公司是盈利公司，总不能让它赔穿做慈善，明明知道有某某疾病还允许投保，莫不是脑子进水了……

也只有像社保这种不以盈利为目的的公益性保险才能保障。

既往症不赔的原理很好说，

但什么是既往症，里面的门道可就大了。

既往症官方定义是：指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

既往症在【医疗险】的免责条款中，一般这三种情况都属既往症范围：

1. 医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

一般来说，慢性病难以痊愈，需要长期治疗，如高血压、慢性胃炎、哮喘等。

2. 医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况。

像一旦患重大疾病，那就是一场持久战，不仅难以治愈，还可能会留下严重的后遗症；

3、未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

比如长期头痛且症状明显，该不该理赔就要看当下理赔的疾病和头痛有没有因果关系，有，不赔，没有，赔。

三句话翻译成大白话就是：

没根治且不断反复的疾病；

没去医院看，但症状已经明显到普通人应该了解的疾病。

有些医疗险，除了普通的三条免责外，有些定义会更为苛刻，有4条，

1、医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；（但像感冒、发烧这种短暂性不严重的疾病，未经治疗也不在既往症范围）

2、医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

3、医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况

4、未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续 存在，以普通人医学常识应当知晓。

增加了一条，“不管有没有治疗，只要一经确诊的疾病，保险公司不赔”，

这一类既往症条款则相较差一点。

当然还有更差的，比如这个：

1、医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

2、医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

3、医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；

4、医生已有明确诊断，且已治愈的；（比如甲状腺癌已经治愈了，但依然属于既往症）

5、未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续 存在，以普通人医学常识应当知晓。

在前面的基础上，又增加了一条，“即使疾病已经治愈，依然还是属于既往症”，

这样的条款就相当严了，大家最好能避开这类产品。

不同条款，对于既往症定义是有差别的，

但无论怎样，既往症的范围是很广的，可以用下面这张表总结：

（2）哪些情况不算既往症？

从前面的表格我们看到，什么是既往症。

所以反过来说，疾病经过治疗后，中间无反复、无症状、无用药情况，就算不上既往症。

比如得了肾炎，但是已经治愈了，就不能算既往症了。

另外还有一种情况，如果投保前患有感冒、肺炎、急性肺肠胃炎等急性且短期可完全被治愈的疾病，也不属于既往症范围。

但是既往症这个概念几乎无所不包，这样引发了我们消费者更大的担心。

我们买得百万医疗险，还靠谱吗？

正如前所述，既然“既往症”包含的范围这么广，那就不由得让我们的担心：

我之前得过的小毛病，会不会导致最后的拒赔呢？

我有个甲状腺结节，后面甲状腺癌会不会不赔？

我有个轻度脂肪肝，后面肝癌会不会不赔？

更为夸张的像前面赵先生的案例，八年前的腰部治疗，最后都拒赔了不是？

天杀的，这年头还有几个“健康人”，大家谁没有各种各样的小毛病？

面对着既往症，我们消费者到底该如何处理呢？

大家也不必过分担心，中国的司法、监管是不允许有这么模糊的东西一直存在的。

凡是有定义，就一定有范围，

接下来，我们就去讨论讨论这个范围。

（1）正常理解下，既往症包括的范围

作为从业近10年的保险人，可以负责任告诉大家。

我所接触到的对既往症免责的范围，通常指的就是【健康告知】里对既往症的要求。

保险公司通常会把存在理赔风险的既往症，都会在健康告知里一项一项列出来。

我们可以随便拿一款产品，看一下它的“既往症告知”：

（超越保2020健康告知既往症情况）

以上疾病只要问到了，就要如实告知。

发现自己的身体状况哪一样不符合，就进入产品的智能核保系统，选择需要告知的疾病，根据问题如实作答。

确认后，就会给出核保结论。

有五种核保结果：正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

第一种正常承保，最理想；

第二种加费承保，需要比正常情况每年多交点钱，多交多少钱看具体的病情；

第三种除外责任，是除了该疾病外，其他的病都可以正常承保。

第四种延期受理，保险公司观察一段时间病情后，也可能正常承保；

第五种拒保，这是最坏的情况，想买这款保险基本无望。

就代表不影响该病的出险概率，

后续即便发展为更严重的病，也不得以此为理由拒赔。

也就是说，免责里指的既往症跟健康告知里的对具体既往症的要求是相一致的。

如果正常健康告知，正常核保，那么保险公司100%是不能拒赔的。

（2）极端状况下，既往症包括的范围

但是，也存在极端情况，也就是上面案例中赵先生的情况。

赵先生8年前进行的治疗，已经超出了健康告知问询的范围。

明明健康告知没有询问这个疾病，凭什么还是以“既往症”的为由拒赔呢？

大家不要怕，如果遭遇了这种情况，刚它！

首先，健康告知其中有一条原则叫“有限告知”原则，即问了才答，不问不答。

所以即使有某项疾病，但只要健康告知没问到，就可以直接投保。

其次，保险合同的订立有一条叫做“弃权与禁止反言”原则：

在保险合同的订立过程中，如果合同的一方已经放弃其在合同中可以主张的某种权利，则不得再向对方主张这种权利。

大白话就是，保险公司既然选择了主动不问询，也就意味着放弃了以后拒赔的权利，不能以此为由而拒赔。

既往症免责的范围，就应该以健康告知问询的范围为限。

所以如果不在健康告知里，但是保险公司还是拒赔了，那么就纯属于保险公司耍流氓。

（赵先生的案例起码从目前掌握证据来说，没有任何拒赔的理由）

（3）如果遭遇“既往症”拒赔，该怎么办？

我整理了一些司法案例及判决结果，供大家参考：

（i）健康告知已提及，被拒赔。

这种情况真没办法，这属于投保人的问题，

一般来说，即便告上法庭，也不会判赔的。

除非你有足够证据证明，保险公司没有要求你进行过健康告知，你对健康告知完全不知情，否则都是不赔的。

（ii）健康告知未提及，被拒赔

上法庭吧，100%能赢。

像是赵先生如果愿意上法院的话，如果保司拿不出购买前两年内的腰部治疗记录，赵先生赢定了。

（iii）理赔金额很小

像是几百几千块的治疗费用，

即便涉及到既往症，保司一般就懒得纠缠，直接通融理赔了。

但如果保司做出了拒赔决定，而你也懒得去打官司，就像赵先生的情况，可以试试找电视台曝光。

保司是不愿意因为这点钱就影响自己名声的，一般就会通融。

今天专门拿篇文章说既往症，因为它真的太容易拒赔了。

通过这介绍既往症，希望提醒大家两点：

1. 买保险，一定要看保险条款，尤其是保障责任和责任免除部分，不可不看；

2. 买保险，一定要老老实实进行健康告知，既往症的问题说到底还是健康告知的问题，健康告知出问题，理赔就会很麻烦。

保险很专业，一个既往症就有这么多花花绕绕，

还有问题可以问专业人士，比如我。

保险信息不对称非常严重，十买九坑，买保险前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。

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2. 如果想诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，，我定知无不言言无不尽。

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