人民网哈尔滨2月27日电 2021年2月28日是第十四个国际罕见病日。“罕见病患者也许就在你我的身边，请多一份包容，多一份关照。”2月27日，哈医大二院从事罕见病诊疗的专家们共同呼吁大家了解、关注、善待罕见病患者这个特殊的群体。

罕见病是指那些发病率极低的疾病，其发病率从万分之一到百万分之一不等。目前，国际公认的罕见病有7000余种，约80%的罕见病为遗传性疾病。据不完全统计，目前我国罕见病患者加在一起已经超过2000多万。随着医学知识的普及，人们或许听说过其中的一些疾病，例如渐冻症、血友病、瓷娃娃、卟啉病等，但更多的是闻所未闻的病种。

14岁“瓷娃娃”的心声：我想和他们一起上学、一起玩耍

“阿姨，我的病能治好吗？我想快点回去上学，我这次在班级考了第一名呢！我想我的小伙伴们，想和他们一起玩！”14岁的小宁（化名）在医生查房时焦急地询问。小宁患有一种遗传性骨代谢障碍疾病――成骨不全症，又称为脆骨病、瓷娃娃等。

从记事起，小宁总觉得自己和其他孩子不一样，和同龄孩子玩闹时跑两步不小心就会崴脚脖，一次意外摔倒后更是造成了胸椎、腰椎骨折，在家中足足躺了40余天才能逐渐下地行走。据小宁的母亲介绍，“孩子的爷爷和爸爸都是蓝眼睛，起初我们并没有想到孩子的身体会有什么问题，直到我们慢慢发现不管怎么给他补钙，每次到医院化验还是显示缺钙，再加上他稍有不慎就会骨折，我们才开始带他到各个大医院进行更详细的检查。”

哈医大二院内分泌科主任、内分泌科五病房主任乔虹教授接诊后观察到小宁的外貌比较特殊，“蓝巩膜、大方颅、牙稀疏……”第一印象这个孩子可能患有成骨不全症。乔虹教授介绍，“蓝巩膜”是成骨不全症患者的典型表现之一，正常人的巩膜（眼白）是白颜色的，眼仁的颜色可因人种不同出现不同的颜色，而成骨不全症患者的巩膜是蓝色的。此外，成骨不全症患者因骨胶原纤维不足，结构不正常，起病时即使轻微的碰撞也会造成严重的骨折，主要表现为轻微外力下反复骨折、骨骼畸形及不同程度地活动受限，但其病变不仅限于骨骼，还常常累及其他结缔组织如眼、耳、皮肤、牙齿等，可表现为蓝巩膜、韧带松弛、牙齿稀疏、听力下降等骨骼外表现。

基于患者的疾病表现、影像学特点、实验室检查及基因检测结果，小宁被确诊为成骨不全症。但遗憾的是，目前尚无针对致病基因突变的成熟有效的治疗方法，只能暂时进行对症治疗，增加骨密度，降低骨折率，并在生活中严格保护患儿，预防骨折的发生。病痛并没有将小宁的家庭击垮，他和父母仍对生活充满着希望，并向社会呼吁“请大家关注罕见病患者，并接纳他们。”

“蝴蝶结症”患者：我渴望像蝴蝶一样美丽

“医生，您帮我想想办法救救我，大家都说我长得像个怪物，都躲着我走，让我很痛苦，备受打击。”38岁的孙女士对哈医大二院皮肤科主任栗玉珍教授哭诉着。仔细观察孙女士的外貌会发现，她的皮肤色素严重脱失，存在鲨革斑，脸部以鼻子为中心向鼻翼两侧以蝴蝶形状长出面部的血管纤维瘤。”根据相关系统检查及基因检测结果，栗玉珍教授确诊孙女士为结节性硬化症。

据介绍，结节性硬化症是一种常染色体显性遗传性疾病，主要是因人体内TSC1或TSC2基因突变所致，它的发病率约为1/00，临床表现为面部皮脂腺瘤、智力低下和癫痫发作，其中癫痫最为常见。据不完全统计，我国目前有十万以上的结节性硬化症患者。因患者的脸部常常出现类似蝴蝶形状的血管纤维瘤，结节性硬化症，又称为“蝴蝶结症”。但得了这个病的患者并不像蝴蝶那样美丽而自由。结节性硬化症几乎可以累及人体所有的器官及系统，最常见的是皮肤、眼、肾脏、肺和肝脏等，导致这些脏器不同程度的损伤。患者不仅要忍受疾病带来的痛苦，还要面对周围人的歧视等各种心理压力。

专家提醒，尽管结节性硬化症可以通过规范治疗缓解症状，提高患者的生存质量和预后。但建议患有结节性硬化症的患者婚后生育时，进行遗传咨询、产前诊断及基因筛查，实现生育前针对性预防，避免悲剧重演。

20岁视神经脊髓炎患者因血压管理不当险失明

20岁的女孩小悦（化名）在6年前被确诊为视神经脊髓炎，双下肢截瘫，细心的家人带着她走上了求医之路，诊断为脊髓炎，经过糖皮质激素治疗，小悦的病情得到了控制，能够在矫形器的帮助下行走。几个月前，小悦突然失明了，核磁显示脑干弥漫长T2信号，在当地医院怀疑是视神经脊髓炎复发所致，家人带着满满的疑问赶忙带着她来到哈医大二院就诊，神经内科和眼科专家会诊后发现导致小悦眼睛失明的元凶是高血压引起的可逆性后部白质脑病综合征。细问病史，原来近两年家人发现小悦的血压增高，最严重血压高达180/100mmHg，但并没有进行规范的诊断和治疗，没有控制血压，没想到酿成大错。

据哈医大二院神经内科三病房主任付锦教授介绍，视神经脊髓炎是一种免疫因素导致的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，好发于青壮年女性。视神经脊髓炎起病较急，典型表现就像病名一样：出现急性视神经炎、急性脊髓炎等，常导致患者突然失明、截瘫，并遗留较为严重的神经功能残疾，甚至危害患者生命。

付锦教授强调，“对于视神经脊髓炎的患者，我们的治疗目标是控制急性期发作，最大限度地恢复患者的功能，在缓解期，一定要在神经免疫专科医生的指导下进行免疫修正治疗预防复发，并对患者进行长期规范的管理，以更好的控制病情。患者同时配合加强自身管理，他们由于自身抵抗力弱，生活中一定要避免感冒、过劳、外伤等因素。小悦就是由于血压管理不好，而导致的一场复发虚惊，经过有效降压治疗，患者已经基本恢复了视力，核磁检查结果转为正常，避免了不必要的大量激素冲击治疗。”

关注罕见病就是关注我们的未来

罕见病真的那么罕见吗？在我国罕见病并不罕见，很多罕见病人其实就在我们的身边，但他们却最容易被忽视，除了病痛的折磨，他们还要面对治疗难、用药贵等问题，约有30％的罕见病患者需要多位医生才能得到确诊，确诊时间需要5～30年，这一系列难题使许多已确诊的罕见病患者像“孤儿”一样孤立无援，只有重视起来，才能帮助解决他们在求医、确诊、防治、上学、就业、社会融入等方面面临的重重困难。

罕见病离我们真的那么远吗？其实，每个人的身上都可能携带有缺陷基因，只要有生命的传承就有罕见病发生的可能。因此，早筛查、早发现、早治疗是防治罕见病最低廉也是最高效的手段，完善对罕见病的规范诊疗，更要进行罕见病的预防性治疗，只有这样才能减少罕见病的致残率和致死率。（焦洋、李华虹、杨嘉安）

(责编：王艳、李忠双)

让我们先来看看七个病例的影像，哪个是真正的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）？

病例二为 MOG 抗体相关疾病。解析：A～B：眼眶增强 MRI 显示左侧视神经旁软组织强化，即所谓的神经周围强化模式。

病例三为神经结节病。解析：脊髓 MRI 可见 C3～C6 长节段髓内高信号病灶，增强后部分强化）

病例四为 NMOSD 合并干燥综合征女性患者的脊髓 MRI

病例五为脊髓淋巴瘤。解析：A：T2WI 可见长节段病变；B：T1 增强可见病灶部分强化；C：PET 提示病灶高代谢

病例六为神经白塞病。解析：A：脊髓 T2WI 可见长节段病变；B～C：FLAIR 可见脑白质高信号病灶；C：FLAIR 可见轻度脑干萎缩；D～E：4 年后复查可见脑萎缩和脑白质病变较前明显

病例七为硬脊膜动静脉瘘。解析：A～B：颈髓 MRI 可见典型的信号留空和脊髓表面血管结构强化；C～H：78 岁男性 SDAVF 患者的胸髓 MRI；可见长节段 T2 高信号病灶，无留空或强化，但脊髓背侧表面可见明显血管结构强化，经脊髓血管造影确诊

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）

是一种主要累及视神经、脊髓和大脑特殊部位的中枢神经系统免疫相关性脱髓鞘疾病。

2015 年，国际 NMO 诊断小组制定了 NMOSD 诊断标准，以水通道蛋白 4 抗体（AQP4-IgG）作为分层，分为阳性与阴性组，列举了 6 大临床特征性表现，其中视神经炎、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最常见。

对于 AQP4-IgG 阳性的患者，其诊断相对容易，而在 AQP4-IgG 阴性或未知情况下，其诊断较为困难，因累及视神经或表现为长节段脊髓病变的疾病种类繁多。下面我们就来盘点下 NMOSD 的一些重要鉴别诊断。

2. 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

3. 特发性急性横贯性脊髓炎/特发性视神经炎：

2002 年，急性横贯性脊髓炎国际协作组提出了新的急性横贯性脊髓炎诊断标准，目前已被广泛采用。其诊断标准主要包括：

• 脊髓双侧的感觉、运动或自主神经系统功能障碍（虽然不一定对称）；

• 存在明确的感觉平面；发病以来 4 h-21d 内达高峰；

• 有通过脑脊液检查及脊髓 MRI 证实的脊髓炎症性反应；

• 排除其他已知病因后可考虑为特发性急性横贯性脊髓炎。

因 NMOSD 为一独立疾病，故从定义上而言，其所致的急性横贯性脊髓炎当属于症状相关性。同样的，脱髓鞘疾病、自身免疫性疾病，感染也均可导致视神经炎，需完善相关检查进一步明确。此外，还需与其他视神经病变，如压迫性、外伤性和遗传性等鉴别。

可能是炎性脱髓鞘疾病的新类型，此类疾病临床表现与其他类型的 脱髓鞘病变有一定的重叠，大部分患者急性期治疗后预后较好，临床需注意与 NMOSD 进行鉴别。具体见表 2。

5～15% 的结节病患者临床上可有神经系统受累，又以视神经（可为双侧）和脊髓（可表现为长节段）相对容易累及，易与 NMOSD 混淆。

因大多数神经结节病患者合并有系统性表现，需行全面评估（特别是 PET，有助于发现其他器官受累并确定活检部位），例如双侧肺门淋巴结肿大、结节性红斑、葡萄膜炎等均可能成为诊断线索。孤立性神经结节病则只能依赖活检组织学明确。

6. 系统性自身免疫性疾病中枢神经系统受累：

①干燥综合征（SS）与 NMOSD 共同出现于同一患者是比较罕见的情况，但是因为二者合并出现的情况与单纯的一种疾病的有效治疗措施有些不同（共病患者急性期除需要激素冲击外，还需要加用每个月 1 次的环磷酰胺以促进疾病更好缓解），故需要引起临床医生的重视，及时识别隐藏的另一共存疾病，以便更好地治疗。对于有脊髓炎、视神经炎症状的 SS 患者可以查 AQP4 抗体明确有无伴随的 NMO；对于以 NMO 起病的患者可关注有无口干、眼干等症状，如有则可继续寻找 SS 的证据。

②不同于 SS，系统性红斑狼疮（SLE）累及中枢神经系统相对常见，可表现为头痛（54%），癫痫发作（42%），偏瘫（24%）或记忆缺损（24%），仅少数患者可出现视神经炎（7.3%）或脊髓炎（4.9%）。尽管这些常见症状有助于和 NMOSD 的鉴别，但仍有部分 SLE 患者可合并 NMOSD。

7. 中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）：

CNSL 有时可误诊为 NMOSD，可能由于以下原因：

（1）CNSL 的脑内病灶变化多样，可貌似 NMOSD；

（2）CNSL 可表现为长节段脊髓病变，且 40% 的脊髓淋巴瘤患者病灶水肿不明显，而被认为是炎性改变；

（3）激素治疗后，至少在早期，CNSL 的临床症状与影像学表现可有一定程度改善。

PET 有助于 CNSL 与 NMOSD 的鉴别，最终确诊需活检组织学。对于免疫治疗效果欠佳，或强化病灶持续时间超过 3 月，或 PET 上存在高代谢病灶的长节段脊髓病变患者，需高度怀疑 CNSL。

神经白塞病临床不常见，脑干是典型的好发位置，通常累及脑桥，可向上蔓延至中脑、基底节、间脑，病程长者可有萎缩，累及脊髓者更少，大部分（约 80%）为长节段病变，需与 NMOSD。

存在其他系统性症状，如口腔溃疡、生殖器溃疡和葡萄膜炎，有助于诊断。脑脊液 IL-6 升高是神经白塞病疾病活动性的指标，可与其他疾病鉴别。

9. 硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）：

SDAVF 是最常见的脊髓血管畸形，常见于 50-60 岁男性，表现为自下向上缓慢进展的脊髓感觉、运动和括约肌功能障碍。

其典型的影像学特征为胸腰段脊髓中心性水肿，髓周血管扩张、迂曲和流空，提示静脉淤血，以脊髓背侧更常见，有时可有脊髓萎缩。增强的脊髓磁共振血管成像有助于确定瘘口位置，DSA 则为发现 SDAVF 的金标准。

3. 中国免疫学会神经免疫学分会, 中华医学会神经病学分会神经免疫学组, 中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南. 中国神经免疫学和神经病学杂志. ):155-166.

4. 刘峥, 董会卿. 急性播散性脑脊髓炎的研究进展. 中国现代神经疾病杂志. ):816-820.

5. 董琦, 王利平, 高宇. 急性横贯性脊髓炎的再认识. 中国老年学杂志. ):.

6. 中华医学会眼科学分会神经眼科学组. 视神经炎诊断和治疗专家共识（2014 年）. 中华眼科杂志. ):459-463.

7. 董会卿. MOG 抗体介导的特发性炎性脱髓鞘疾病. 中国神经免疫学和神经病学杂志. ):88-91.

8. 罗妍, 乔琳, 张丽丽, 王迁, 徐雁, 赵岩. 原发性干燥综合征与视神经脊髓炎. 中华风湿病学杂志. ):354-356.

10. 齐向前, 黄承光, 卢亦成. 硬脊膜动静脉瘘的诊断和治疗进展. 中国脊柱脊髓杂志. ):574-576.

中枢神经系统脱髓鞘疾病
中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体与其轴索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获得性两大类。
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是一种主要累与视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。
以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程。
女性患病率高于男性并且更容易复发。
性别比在单时相病例接近1:1，在复发病例中女:男>4:1。
平均发病年龄接近40岁，比典型多发性硬化晚10年，亦有婴儿和80岁人群发病。
可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎等病毒感染与结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关，免疫接种也可引发NMO。
NMO-IgG特异性靶点为位于CNS血脑屏障上的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白-4（AQP-4）。
病变主要累与视神经和脊髓。而CNS其他部位较少受累。
视神经损害多位于视神经和视交叉部位，偶累与视束，表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。
脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。
脊髓病灶可累与多个节段，大体观可见肿胀、软化和空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。
典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞与淋巴细胞浸润。
临床表现---视神经损害
多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开始时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动时更为明显。
急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视力丧失。
视野改变主要表现为中心暗点与视野向心性缩小，也可出现偏盲或象限盲。
急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数周后显著恢复，尤其是单时相病程者。
复发型病例则可导致不断累积的视力损伤。
临床表现---视神经损害
眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。
早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎缩。
以球后视神经炎形式发病者
临床表现---脊髓损害
典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。
若病变在颈段，继而出现Lhermitte征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵发性抽搐。
少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征或脊髓中央综合征。