华西医院复印病历委托书该咋过写

日间手术模式的推广，改变了传统住院手术流程，并对医疗质量管理者提出了更高的要求。因此医疗机构需要有与其配套的医疗文书记录、管理规范。四川大学华西医院医务部、日间服务中心不断研究、探索适合日间手术模式诊疗特点的病历书写基本规范，以保证医疗质量、简化医疗文书的书写工作。四川大学华西医院日间手术病历书写的新规范不仅满足病历书写的基本要求，还进一步规定病历的内容细节，增加病历考核的评分细则等；而且，新的规范积极探索日间手术病历质量的管理模式，例如，通过院科两级管理模式，设置病历质量监控员岗位，调动临床科室、日间服务中心的工作积极性，来规范医务人员病历书写行为，从而保证病历质量。

引用本文： 帅冰星, 李志超, 张晓蓉, 汪勇, 马洪升, 戴燕, 陈敏, 李大江. 四川大学华西医院规范日间手术病历书写的探索与实践. 华西医学, ): 145-149. doi: 10.79. 复制

日间手术是一种按计划住院、手术、短暂的康复，并于 24 h 内出院的手术模式^[]，最早由苏格兰小儿外科医生 Nicoll^[] 在 1909 年报道。国家卫生健康委员会于 2018 年 10 月发布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）考核指标》中医疗机构考核包括了日间手术开展率、日间手术病种库^[]。作为一种全新的择期手术模式，日间手术本质上属于住院医疗服务的范畴^[]，需要按照国家规定，完成病历书写。截至目前，国家颁布的《病历书写基本规范》^[]已实施 9 年，但国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写标准^[]。四川大学华西医院日间服务中心于 2009 年成立，随着科室发展，就诊患者数量急速增加。实践发现，四川大学华西医院和国内其他医院存在同样的问题^[-]：原卫生部 2010 版《病历书写基本规范》不能适应日间手术模式的工作开展。2018 年《医疗纠纷预防和处理条例》颁布，将既往病历资料内容“部分复印”修订为“全部资料可复印”^[]，这对医疗机构的病历质量提出了更高要求。因此，四川大学华西医院医务部和日间服务中心根据日间手术的特点对病历书写基本规范进一步优化和补充，制定了《华西医院日间手术病历书写规范》，以规范和指导日间手术的开展。

病历不仅是医疗、教学、科研和信息管理的重要资料，也是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接凭证和依据，以及处理医疗纠纷和医疗事故最重要的法律依据^[]。通过病历资料分析可以客观地反映出医疗质量、技术水平、医德医风、医院管理水平^[]。为加强质量管理，除严格按照《病历书写基本规范》的基本要求执行外，四川大学华西医院日间病历基本要求新增以下管理规定：病历内容一定要客观、准确、真实、可靠，在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能只做不记，医务人员应当有举证责任意识。病历记录内容前后要一致，不得采用涂、粘、画圈或刮除等方法掩盖或除去原来字迹。日间手术病历需由手术医师和日间手术病房医师共同完成，主刀医师负责签署手术同意书及其他围手术期医疗文书，应在患者出院后 内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责；日间手术中心的医务人员负责书写其余文书、整理病历。病历归档前，病历质量监控员应检查病历有无缺失和遗漏，以保证病历质量。纸质病历一经确认归档后，任何人不得因各种原因私自篡改该病历（纸质和电子系统），以保证该病历内容的一致性。如需修改应按医疗机构管理程序进行。需要注意的是，日间手术的开展严格按照临床路径执行，因此临床路径文书记录也可纳入日间手术病历管理^[]。

日间手术病历包括：病案首页、24 h 内入出院记录、病程记录、出院证明书、辅助检查报告单、医嘱单、授权委托书、手术同意书、手术记录单、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉同意书、麻醉记录单、住院患者知情同意书、离院责任书、体温单、护理相关记录、出院评估表，必要时可包含抗菌药物使用记录表、临床路径等。

24 h 内入出院记录应结合临床路径，于患者入院后 24 h 内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、住宿、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、患方确认病史、医师签名等。日间手术患者住院时间≤24 h，可以书写《24 小时内出入院记录》，不再写《入院记录》和《出院记录》。新增加患方确认病史。患者入院前本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况由患方提供，因此患方需在《24 小时内出入院记录》“患方签名”处签名。如病史叙述者是患者本人，则由患者确认病史；如病史叙述者是患者家属或代理人，则由其家属或代理人确认病史。

患方病史确认前，日间手术病房医师需完成 24 h 内入出院记录，并将书写的内容告知患方，以便患方签名。如患方不愿签名，病房主管医师应做好解释说服工作，确保此项事宜的落实。患方确认病史以后，如患方在住院过程中要求更改病史，可提供书面说明并签名后，医师修改病历，患方重新确认病史，病房保存书面说明。患方出院后要求更改病史，告知患方已确认病史，可以拒绝其要求。

患者病情稳定，可不写病程记录。如患者出现临床路径以外的变化（如抢救、停手术、转入专科病房等），需及时记录。患者因病情变化，出现需转入专科病房住院治疗等情况，需退出临床路径，并按照《病历书写基本规范》^[]中住院病历要求书写病历。

签名是日间手术病房医务工作者对自己书写文书确认和负责的唯一方法。日间手术病历的各类人员手写签名是判断患者住院期间医务工作人员工作记录及责任归属的依据，也是医疗文件具备法律作用的基本条件之一^[-]。签名需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔亲笔手写签署全名。不得模仿和伪造他人签名。病历应由医务人员手写签名。未实施可靠的电子签名认证的电子病历系统，病历需打印^[]。打印前，病历书写者必须仔细检查病历内容，确认病历内容准确无误后才可打印。打印后应由相应医务人员立即手写签名。签名需清晰、可辨认。由实习医务人员书写的病历，在签名完成后，应当由本单位具备行医（护）资格（经过本医疗机构注册）的医生（护士）审阅修改并亲笔签名。《住院病人出院病情证明书》由日间手术病房医生完成，按照临床路径由病房主治医生审阅签发。同时病房应指定人员对签名进行审核，并派专人送达会计室加盖病情证明章。《手术记录单》由主刀医师审阅并亲笔签名。

日间手术运行病历是指未归档前的病历，又称“在架病历”。日间运行病历中各种记录均应在患者入院后 24 h 内完成。患者入院后根据病种或手术类型进入对应的临床路径，由病房医师（日间手术病房设有专职病房医生）和（或）手术医生按照临床路径开出术前医嘱、术后医嘱。若出现病情变化，应及时向上级医生汇报病情，积极处理，并及时、准确记录。

运行病历应当按照以下顺序排序以便于查看：体温单、医嘱单、24 h 内入出院记录、病程记录、术前小结和手术计划核准书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、授权委托书、住院患者知情同意书、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告。

在实施手术前，凡各种具有风险的检查治疗以及手术患者，必须签署知情同意书。严禁未签字就实施手术。为了符合法律程序，患方各种同意书的签署，代理人或监护人的名字必须与委托书的名字一致，如委托人发生了变更，应及时请患者重新签署委托书，以使其委托书的名字和同意书名字一致。各级医生不得擅自将病历交给患者。如患者需复印或封存病历，按照《医疗纠纷与预防处理条例》^[]执行。

病历归档以后，形成病案，日间手术病历应在患者出院后 3 个工作日提交至病案科归档，病案应按照以下顺序进行装订：住院病案首页、24 h 内入出院记录、病程记录、术前小结和手术计划核准书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、医患沟通记录、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告、体温单、医嘱单、其他各类医疗文书（包括抗菌药物使用记录表等）。

3   日间手术病历管理、监控、评价体系

病历质量管理是医疗质量管理的重要组成部分^[]，合格的病历可证实医师所采取的医疗行为的必要性、合理性、及时性、完整性、合法性，也表明医务人员认真履行职责、患者权益得到尊重。通过检查病历质量，反映医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况，反馈医疗缺陷，保障医疗安全，从而提高医疗质量。

病历质量管理体系为院、科两级^[]。医院成立病案质量管理委员会，是病案质量管理的最高权威组织，由分管院领导担任主要责任人，医疗质控科为病历质量管理部门，开展病历质量策划与控制，制定质量保证和持续病案质量改进方案等环节，定期对病历质量进行督查。

日间手术中心是日间手术病历质量管理的基础单位，成立病历质量管理监控小组，由科室主任或医疗副主任担任第一责任人，病历质量直接责任人是医疗组长。负责监控、指导、督促住院医师和实习医师按照《病历书写基本规范》要求完成每一份住院病历。各级医师对自己的病历实行自查，上级医师检查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改，从完整性、及时性、准确性、一致性等方面对病历质量严格把关。

病历质量监控是对电子病历内容和打印的纸质病历实施质量控制，主要是对病历书写质量监控，其范围涉及病案形成全过程的每个环节^[]。开展日间手术病历质量检查是病历质量监控的重要内容和方法，包含对日间病历的完整性、时限性、规范性检查。病历能全面反映患者诊疗过程中的医护质量^[]，也是重要的法律文书。尤其是现在的患者维权意识日益增强，患方律师常通过病历维护自身合法权益，因此医院病历质量管理者需加强病历监控。

四川大学华西医院制定了日间手术病历质量评分标准（），医疗质控科根据标准进行检查，检查结果作为科室医疗质量和科室医疗主任考核指标之一。日间手术病历质量总分为 100 分，≥90 分为甲级病历，≥75 分且<90 分为乙级病历，<75 分为丙级病历。对于严重的缺陷项目，设置乙级单项否决，如有发生，可直接判定为乙级病历。

近几年，四川大学华西医院日间服务中心和医务部的工作人员不断研究、探索病历书写规范，制定出四川大学华西医院日间手术病历基本要求、内容规定、评分标准，以规范和指导日间手术的开展。医院医务部医疗质控科对日间手术病历一直保持监管和质量控制工作。日间服务中心也采取一系列措施持续改善病历质量，比如：指派年轻医生担任科室病历质量监控员，检查每份病历，定期组织科室人员培训。截至目前，日间服务中心病历甲级病案率为

日间手术住院时间短、周转快，病历书写工作量较大，制定适合日间手术发展的日间手术病历书写规范、将日间病历纳入医院层面统一管理和监管，是保证日间手术病历完整性、合法性、规范性的有效措施。随着日间手术病种的不断增加，建立以病种为基础的专病病历模板是日间手术病历发展的趋势。但是专病病历模板如何满足患者疾病特征、体现医务工作者对患者提供的个性化服务，值得我们进一步去研究和探索。