在市场经济发展迅速的今天，申请书在生活中的使用越来越广泛，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编为大家收集的仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

　　被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

　　法定代表人：徐XX。

　　1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

　　连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：xx，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码xx，联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx有限公司xx车身厂住所地：

　　法定代表人：xx负责人：xx电话：xx

　　被申请人：十堰市xx劳务有限公司，住所地xx

　　法定代表人：xx电话：xx

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人xx年――20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　申请人于xx年年2月被十堰xx劳务公司派遣到xx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

　　根据本法规定，当事人申请仲裁应当采用书面形式。以书面形式申请仲裁，有利于明确表达申请人的仲裁请求及其所根据的事实和理由，也便于劳动争议仲裁委员会审查，决定是否受理，以及在决定受理后，向被申请人转达申请人的仲裁请求及其依据，方便被申请人行使答辩的权利，有利于仲裁活动的进行。因此，当事人申请仲裁应当向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书。劳动争议仲裁委员会保留一份为正本，送达被申请人的各份为副本。

　　二、仲裁申请书的内容

　　仲裁申请书是劳动争议的一方当事人向劳动争议仲裁委员会提出要求对争议事项进行仲裁审理的书面申请，是重要的仲裁文书，在劳动争议仲裁中具有重要作用，是申请人提起仲裁的根据，申请人为争取劳动争议仲裁委员会受理本案并在仲裁中争取有利法律后果，应当认真书写仲裁申请。

　　1.劳动者的姓名、性别、出生年月、住所、联系方式，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务，联系方式。申请书应当按申请人、被申请人分别列明以上情况。申请人由法定代理人代为仲裁的，或者申请人委托律师或他人代为仲裁的，还应说明法定代理人或委托代理人的基本情况。代理人是律师的，只要写明其所属律师事务所的名称，而不需写明律师的基本情况。写明当事人的基本情况，有助于仲裁委员会审核、认定双方当事人的主体资格，便于仲裁委员会与当事人进行联络。

　　2.仲裁请求和所根据的事实、理由。仲裁申请书中的仲裁请求是申请人想通过仲裁程序达到的目的，是仲裁活动中的重要内容，也是仲裁申请书中必须记明的法定事项。因此应当写明申请人通过劳动争议仲裁委员会向被申请人提出的具体实体权利请求，即要求劳动争议仲裁委员会裁决被申请人履行什么义务，以及通过仲裁所要达到的目的。仲裁请求应力求明确具体，切忌含糊不清，模棱两可。在记明仲裁请求的同时，应当记明提出仲裁请求的客观基础，以充分的事实、理由来支持仲裁请求，这样才能使受案的劳动争议仲裁委员会明确其提起仲裁的事实依据和具体原因，并在此基础上对案件进行依法审理和裁决。仲裁请求所根据的事实和理由包括：当事人之间纠纷形成的事实、双方当事人争执的焦点，请求的依据和理由等等。这部分内容作为仲裁申请书的核心内容，所述事实理由应当实事求是，简明概括。

　　3.证据和证据来源、证人姓名和住所。申请人提出仲裁申请应有事实根据，而申请人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明，因此，在仲裁中，申请人提出的仲裁请求是否合理，所根据的事实是否存在，应当有证据加以证明，如书证、物证等。申请人在提出证据的同时，应当提供证据的来源，以便劳动争议仲裁委员会核实。如提供的是证人的，要写明证人的姓名和住所或工作单位，以便于仲裁委员会及时核实和调查这些证据，确定能否作为定案的证据，从而及时、公正的裁决。可以另写一份证据清单附后。一份完整的仲裁申请书除上述内容以外，还要写明选定的申请仲裁的劳动争议仲裁委员会的全称，申请仲裁的时间，并在右下方写明申请人的姓名；申请人是法人或其他组织的，要写全称，并另行写明法定代表人或主要负责人的姓名、职务，

　　加盖法人或其他组织的公章。此外，还应注明仲裁申请书副本的份数，以及提交证据的名称、份数，并将其按编号顺序附于仲裁申请书后。

　　三、因为劳动仲裁申请书直接关系到案件的胜败，并且如果有相应的权利你没有写到申请事项中，仲裁委及法院是不会主动审理，更不会支持的，所以建议由专业人士代笔！

　　申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住湖北省咸宁市沿河大道35号

　　被申请人：武汉新星通信有限公司

　　住址：武汉市东湖开发区关山二路

　　负责人：联系电话：

　　1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

　　2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

　　3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

　　4、裁判被申请人支付赔偿金6480元；

　　5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；（20xx年4月份加班费）

　　6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元；

　　7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

　　8、裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费；

　　9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

　　20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

　　申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位；

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

　　武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

劳动仲裁申请书事实与理由？ 在我国，劳动仲裁是劳动当事人向人民法院提起诉讼的必要程序。根据规定，提出劳动仲裁的一方应在劳动争议发生之日起一年内向劳动争议仲裁委员会提交书面申请。那么，劳动仲裁申请书应该怎么写呢？以下是鼎胜法律小编整理的相关内容。="font-size:16px;">

劳动仲裁申请书事实与理由

申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生，
代理人;XX，XX律师事务所律师
被诉人：(劳务派遣单位)
法定代表人：XX 职务：总经理
被诉人：XX建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：XX 职务：总经理
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元
2008年2月XX应聘到XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月XX被XX建设劳务有限公司劳务派遣到XX建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

哪些情况可向劳动机构投诉申请劳动仲裁

当劳动认为用人单位侵犯其劳动保护其合法权益时，有权向劳动保障行政部门投诉。具体投诉如下：

1、用人单位违反招聘录用规定。如雇用童工、收取风险保证金等；

2、雇主违反相关劳动合同规定。拒签劳动合同、非法终止劳动合同，或者劳动合同终止后未按照国家规定支付经济补偿金的；

3、用人单位违反对女性员工和未成年工的特殊劳动保护规定。如安排女职工、未成年工从事国家规定的禁忌工作劳动等；

4、用人单位违反工作时间、休息休假规定的。如加班加班、强迫加班、不依法安排劳动者请假等；

5、用人单位违反工资支付规定。如扣减或不合理拖欠工资、拒绝支付加班费等；

6、用人单位制定的劳动规章制度违反法律法规。如用人单位规章制度规定农民工不参加工伤保险；

7、用人单位违反社会保险规定。未依法参加社会保险、为农民工缴纳社会保险费、未依法缴纳工伤保险待遇等；

8、非法用人单位未经工商部门登记，违反劳动保护法律法规，侵害农民工合法权益；

9、职业中介机构违反职业中介相关规定。如提供虚假信息、违规收费等；

10、从事劳动能力鉴定的组织或个人违反劳动能力鉴定规定。如提供虚假鉴定意见、提供虚假诊断证明；

11、劳动认为用人单位侵犯其其他劳动对其合法权益的保护。

1、劳动保障当事人提交仲裁的，仲裁委员会应当自争议发生之日起一年内提交书面申请。
2、仲裁 组委会应当自收到申诉之日起五日内作出受理或者拒绝的决定。受理的，应当在作出决定之日起五日内将申请书副本送交被申请人，并组成仲裁法院。不予受理的，应当出具不予受理通知书，说明不予受理。原因。被申请人应当自收到申请书副本之日起十日内提交答辩书及相关证据。被申请人未提交或者未按时提交答辩书的，不影响案件的审理。
3、仲裁 法院应当在开庭五日前将开庭时间、地点书面通知当事人。当事人接到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，视为回避，被申请人可以缺席决定。
4、仲裁庭为办理劳动纠纷案件，自仲裁庭之成立之日起45日内结案。案件复杂需要延期的，经仲裁组委会批准可适当延期，但不得超过十五天。
5、仲裁庭处理劳动争议应该先调解。调解达成协议的，仲裁庭根据协议内容制作调解书，调解书自送达之日起发生法律效力。
6、当事人对仲裁裁定不服的，可以自收到裁定之日起15日内向人民法院提起诉讼。逾期未作出裁定的，裁定发生法律效力。
7、 当事人应当在规定的期限内履行具有法律效力的调解文书和裁决。一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以申请人民法院强制执行。

1、书证需要什么样的证据

书证是指证明案件事实的证据的思想内容文字、符号、图案等形式，如信件、文件、合同、遗嘱、票据等。与其他类型的证据相比，书证具有更强的证明力，在劳动问题@k5中具有很大的价值@。在劳动争议仲裁中，劳动合约文本是证明劳动关系存在的最有力证据。

物证是通过物品的外观、结构、质量、数量等物理属性证明案件事实的证据。物证和书证在形式上都表现为一定的物理实体，但两者之间存在质的差异。物证与书证的区别在于，物证是利用物品的物性来证明案件事实，而书证是利用物品的思想内容来证明案件事实。在某些情况下，某些证据可能既是书面证据又是物证。例如。手写劳动合同，如果用于证明劳动者与雇主之间的权利义务关系，则为书面证据；如果用来证明作者的写作习惯，就是物证。

视听资料是指通过录音、录像、电脑存储等方式记录的与案件事实有关的视听资料和数据。例如、录音带、录像带等。视听资料和书证都使用录音内容来证明案件事实，但书证使用文字和符号来再现案件事实，而视听资料使用直观的声音和图像来证明案件事实。再现案件事实。

证人证言是指证人就其所了解的案件事实，以口头或书面形式向仲裁庭作出陈述。证人只能如实陈述自己直接感知到的客观事实。证人的主观推测、评价和道听途说的事实不具有证据效力。例如，申请人工厂的一名员工提供了申请人曾在工厂工作的证词。

当事人陈述是指当事人就案件事实向仲裁庭作出的陈述和说明。因为当事人最了解案件的事实。因此，当事人的陈述是查明案件事实的重要线索。同时，也是基于当事人的直接利益和案件事实。因此，当事人的陈述难免带有倾向性、片面性甚至虚假性。因此，当事人的陈述只有结合其他证据才能作为认定事实的依据。

鉴定结论是指鉴定主体在对案件所涉特殊问题进行观察、比较、检查、鉴定的基础上，对案件所涉特殊问题进行分析判断后得出的结论。本案涉及的特殊问题。根据仲裁庭或当事人的申请评估材料。劳动问题仲裁案件中常涉及的鉴定结论包括劳动能力鉴定结论、职业病鉴定结论等

调查记录以实际为准由仲裁庭主持的侦查人员在犯罪现场或不便移动物证形成的记录。调查由仲裁庭主持，双方见证。能更真实地反映现场或物证的客观情况，具有很强的证明力。制作勘验笔录是保存原始证据的重要手段。

以上就是鼎胜法律为大家整理的"劳动仲裁申请书事实与理由？"相关内容， 并不是每个在单位工作的人都有劳动关系。因此，一个人在申诉之前一定要认清自己与单位之间关系的性质到底是劳动关系、劳动关系或其他民事关系。="font-size:16px;">

工伤劳动仲裁申请书范本（精选10篇）

　　在人们物质精神需求不断增长的今天，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是小编为大家收集的工伤劳动仲裁申请书范本，希望对大家有所帮助。

　　工伤劳动仲裁申请书 篇1

　　申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

　　案由：工伤待遇争议

　　申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

　　住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

　　被申请人: 山西省和顺县隆华公司

　　地址：山西省和顺县

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

　　1.一次性医疗补助金3000元×18月;

　　2.一次性就业补助金3000元×9月;

　　3.一次性伤残补助金3000元×8月。

　　2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

　　申请人(签名):吉军军

　　工伤劳动仲裁申请书 篇2

　　住址：湖南省常宁市______号

　　被申请人：__市______办公设备厂

　　住所：__市天河区______工业区

　　1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计元。

　　申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

　　____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的.60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

xx市天河区劳动争议仲裁委员会

　　工伤劳动仲裁申请书 篇3

　　申请人：胡继荣 性别：男

　　年龄：37岁 身份证号码：4301237 民族：汉

　　家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组

　　通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：

　　被申请人：xx金和机械设备制造有限公司 性质：股份制

　　单位地址：xx集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

　　公司负责人：肖宏亮 总经理 电话： 邓国富 经理 电话： 办公地点：xx思邈路32号

　　证明人：唐向阳 电话： 住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

xx劳动人事争议仲裁委员会

　　工伤劳动仲裁申请书 篇4

　　申诉人：__，男，汉族，198_年_月_日出生，

　　代理人；__，__律师事务所律师

　　被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）

　　法定代表人：__ 职务：总经理

　　被诉人：四川__建设工程有限公司（用工单位）

　　法定代表人：__ 职务：总经理

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

　　20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种。种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20__]2457号）评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得220__元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　2、《证据清单》一份

　　工伤劳动仲裁申请书 篇5

　　申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________

　　被申请人：__市______有限责任公司

　　地址：__市朝阳区___街道___号

　　法定代表人：李__职务：董事长

　　申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　附件：__人民法院民事判决书1份

　　工伤劳动仲裁申请书 篇6

　　申请人：刘__，男，1__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

　　被申请人：_____物流有限公司

　　法定代表人：罗__

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

　　申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

__市__区劳动争议仲裁委员会

　　工伤劳动仲裁申请书 篇7

　　申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

　　被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。

　　法定代表人：徐__。

　　1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　工伤劳动仲裁申请书 篇8

　　申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　工伤劳动仲裁申请书 篇9

　　申请人：xxx，男，汉族，现年x岁。

　　申请人：xxx，女，汉族，系xxx妻子

　　请求事项：xxxxx

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：xxxxx

　　申请人xxx、xxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　工伤劳动仲裁申请书 篇10

　　申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx

　　被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx

　　1、解除双方的劳动关系；

　　2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。

　　xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

　　综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

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